Fortbildung
Periphere Regionalanästhesie
Johannes Naser

Wirkung Lokalanästhetika
• Impulsweiterleitung in einer Nervenzelle erfolgt durch Depolarisation
• Eintritt von Natriumionen, Austritt von Kaliumionen
• LA führen zu Membranstabilisierung verhindern
• Blockade von Natriumkanälen und Natriumeinstrom und damit Depolarisierung und
Impulsweiterleitung
• LA diffundieren in die Nerven und binden von innen an die Rezeptoren der Natriumkanäle
• LA liegen in Dissoziationsgleichgewicht vor je nach pH und Dissoziationskonstante
• Ein Teil ionisiert durch Bindung eines H+-Ions, ein Teil nicht ionisiert
• Nicht ionisierte LA können in den Nerv diffundieren, dort findet Ionisierung statt
• Ionisierte LA können an Rezeptoren binden und wirken
• In entzündetem Gewebe viele H+-Ionen (Azidose): Ionisierung von LA im Gewebe
• Wenig Diffusion, schlechte Wirkung

Einteilung der Lokalanästhetika
• Chemische Unterscheidung in Amid- und Estertyp
• Amidtyp: „i“ im Namen vor der Endung -cain
• Weitgehend gebräuchlich heute sind Amidtyp-LA
• Abbau
• Amidtyp über Leber
• Estertyp über Pseudocholinesterase

Einteilung der Lokalanästhetika
• Wirkungsverbesserung
• Je lipidlöslicher (potenter)
• Je größer die Proteinbindung (länger)
• Je näher Dissoziationskonstante am pH 7,4 (schneller)
• Wirkung abhängig von Gewebebeschaffenheit und Durchblutung
(Alter und Schwangerschaft haben keinen Einfluss)

Gebräuchliche Lokalanästhetika
• Prilocain
• Schnell
• Wirkdauer ca. 60-120 min
• EGD 8 mg/kgKG
• Bupivacain
• Langsam
• Wirkdauer ca. 240-480 min
• EGD 2-3 mg/kgKG
• Ropivacain
• Langsam
• Wirkdauer 240-360 min
• EGD 3-4 mg/kgKG

Gebräuchliche Lokalanästhetika
• Bis auf Ropivacain liegen alle Lokalanästhetika als Razemate mit
unterschiedlicher Wirksamkeit, Toxizität und Kinetik vor
• Vorteile Ropivacain vs. Bupivacain
• Ausgeprägte sensomotorische Differentialblockade
• Geringere Neurotoxizität
• Reduktion der Kardiotoxizität
• Größerer therapeutische Breite
• Größere Latenz zwischen neurotoxischen und kardiotoxischen Symptomen
(leichteres Erkennen einer Komplikation)

Nebenwirkungen von Lokalanästhetika
• Wirkung an allen erregbaren Zellen
• Auch Gehirn, Herz
• Zentralnervöse Symptome vor kardiozirkulatorischen Symptomen
(Warnsignale)
• NW bei Erreichen einer toxischen Plasmakonzentration
• Versehentliche intravasale Injektion
• Überschreitung der Maximaldosis (absolute Überdosierung)
• Schneller Resorption (relative Überdosierung)

Nebenwirkungen von Lokalanästhetika
• Gehirn:
• Hemmende Neuron werden früher als erregende Neurone blockiert
• Zuerst Symptome der Erregung:
• Parästhesien von Zunge und Mund, metallischer Geschmack
• Schwindel, Seh-, Sprach-, Hörstörung
• Unruhe, Erregungszustände,
• Muskelzuckungen, Tremor
• Krämpfe
• Später hemmende Wirkung:
• Grand-Mal-Anfälle
• Eintrübung, Bewusstlosigkeit, Atemdepression

Nebenwirkungen von Lokalanästhetika
• Gehirn:
• Therapie:
• Zufuhr von LA beenden, dann symptomatisch nach Schweregrad
• Hyperventilation (Erhöhung der Krampfschwelle)
• Barbiturat (Thiopental 1-2mg/kg KG) oder Benzodiazepin (Midazolam 0,1-0,2mg/kg KG
(Erhöhung der Krampfschwelle)
• O2-Gabe, ggf. Beatmung, ggf. Kreislaufstabilisierung

Nebenwirkungen von Lokalanästhetika
• Herz:
• Negativ inotrop, chronotrop, bathmotrop, dromotrop
• Bradykardie, AV-Blockierung, RR-Abfall, Arrhythmie Auslösung, Asystolie
• Therapie:
• Zufuhr von LA beenden, dann symptomatisch nach Schweregrad
• O2-Gabe, Volumengabe, Vasokonstriktion (Akrinor, Noradrenalin, Suprarenin)
• Reanimation

Nebenwirkungen
• Anaphylaxie (durch LA oder Zusätze)
• Urtikaria, Bronchospasmen, Kreislaufdepression, Schock
• Ester-LA lösen häufiger Anaphylaxie aus
• Therapie
• je nach Schweregrad
• H1- und H2-Blockade
• Volumen
• ß2-Mimetika
• Glukokortikoide
• Katecholamine (Adrenalin)

Nebenwirkungen von Lokalanästhetika
• Lipidlösung 20% 1,5ml/kg KG Bolus, 0,1ml/kg KG/min über 30min
• Biologische Inaktivierung durch Lösung der fettlöslichen LA in der
entstehenden Lipidphase
• Insbesondere bei Reanimationsituation

Nebenwirkungen von Lokalanästhetika
• Prilocain: Abbauprodukt ortho-Toluidin: Bildung von Methämoglobin
• Therapie: Methylenblau 2%: 1-3mg/kg KG

Nebenwirkungen von Lokalanästhetika
• Neurotoxizität (Irreversible Leitungsblockade mit morphologisch fassbarem
Nervenschaden)
• Auslösbar durch alle Lokalanästhetika
• Abhängig von Konzentration und Einwirkdauer

Nervenfasertypen
• Die meisten peripheren Nerven sind gemischte Nerven
• Blockadereihenfolge der Fasertypen
• B: Gefäßtonus
• C: Schmerzreduktion
• A-Delta: Schmerzreduktion, Temperatur
• A-Gamma: Muskeltonus
• A-Beta: Berührungsempfindlichkeit
• A-Alpha: Motorik
• Einfachere Blockade von dünneren und /oder besser myelinisierten
Nervenfasern
• Selektive sensible Blockade dosis- (konzentrations-) abhängig

• Ziel der RA: Unterbrechung der Schmerzweiterleitung von der
Peripherie ins Gehirn
• Lokalanästhesie: Blockade von sensiblen Nervenenden in der Schleimhaut
• Infiltrationsanästhesie: Blockade von sensiblen Nervenenden intradermal,
subcutan, intramuskulär
• Leitungsanästhesie: Blockade eines peripheren Nerven

Voraussetzungen
• Einverständniserklärung
• „Erfolgreiche Regionalanästhesie beginnt mit einem sachlichen
Aufklärungsgespräch und einer adäquaten Prämedikation“
• Gerinnung
• Gerinnungsanamnese (Standardisierter Fragenkatalog)
• (Abstand zu) Gerinnungsmedikamenten
• Labor

Indikationen
• Postoperative Schmerztherapie (Schmerzfreies Krankenhaus)
• Überlegene Qualität der postop. Regionalanalgesie vs. Intravenöse Analgesie (auch PCA)
• Wunsch des Patienten wenn als Anästhesievariante indiziert
• Alternativenaufklärung obligat
• Erleichterte Frührehabilitation, -mobilisation und verbessertes Outcome (Orthopädie)
• Perioperative Versorgung chronischer Schmerzpatienten
• „Desaster im Aufwachraum“
• Vermeidung einer Vollnarkose bei entsprechenden Risiken (Nüchternheit, Herz-Kreislauf-
Risiko, pulmonales Risiko, Difficult Airway…)
• Reduktion der Narkosetiefe, der Opiatdosis
• Sympathikolyse (Gefäßchirurgie, REPL)
• Prophylaxe von Stumpf- und Phantomschmerzen

Kontraindikationen
• Absolute Kontraindikationen
• Fehlende Aufklärung
• Aktuelle Ablehnung des Verfahrens
• Infektionen, Hämatome im Punktionsgebiet
• Gerinnungsproblematik (Labor, Anamnese, Medikamente)
• Lokalanästhetika-Unverträglichkeit
• Relative Kontraindikationen
• Fehlende Kooperativität/Lagerungsproblematik
• Anlage mit Sono in Sedierung/Narkose?
• Vorbestehende neurologische Defizite
• sorgfältige Dokumentation nötig
• Kollision mit OP-Gebiet

Allgemeine Komplikationen
• Infektion, Hämatom
• Nervenläsion
• Verletzung von umliegenden Organen/Strukturen
• Unzureichende Wirkung
• Intoxikation
• Methämoglobinämie
• Allergie

Vorbereitung
• Frühzeitiges Bestellen
• Anwesenheit einer Anästhesiepflegekraft
• Monitoring (EKG, sO2, RR)
• Intravenöser Zugang
• Komplett vorbereitete Intubation mit Medikamenten und Zubehör
• Atropin, Akrinor, Adrenalin?, Noradrenalin?
• Ggf. O2-Gabe
• Ggf. Analgosedierung
• Rasur
• Kopfhaube, Mundschutz (auch Pflege), sterile Handschuhe, bei Katheteranlage
steriler Mantel

Vorgehen
• Punktion unter Sono-Kontrolle und/oder Nervenstimulation
• Kontinuierliche Aspiration
• Ggf. passive Rücklaufprobe
• Injektion nach negativer Aspiration
• Intermittierend Aspirationskontrolle
• Benötigten Injektionsdruck kommunizieren
• Punktion von bereits anästhesierten Arealen vermeiden
• Sorgfältige und sichere Lagerung der anästhesierten Extremität

Nervenstimulator vs. Ultraschall
• Nur so viel
• Sono ist heute Goldstandard
• Keine eindeutige Studienlage
• Sono vs. NS oder eher Sono UND NS
• Wenn man macht was man gut kann, hat man guten Erfolg
• Nichts ist sicher

Dokumentation
• Anästhesist
• Nadel- und Kathetertyp
• Punktionsort
• Punktionshäufigkeit
• Probleme und Komplikationen
• Bei Nervenstimulation: minimale Impulsamplitude, Muskelantwort
• Cave: Impulsamplituden unter 0,3mA können eine intraneurale Kanülenlage
bedeuten
• Minimale Reizstärken von 0,7mA bei 0,1ms reichen aus
• Bei Katheteranlage: Fixierungsart, Kathetervorschub

Beurteilung der Regionalanästhesie
• Qualität der Blockade
• A: Eingriff in Regionalanästhesie möglich
• B: Supplementierung nötig
• C: Kein Erfolg, Alternativverfahren nötig
• Beurteilung nach Pinprick:
• Sensible Blockade
• 1. Sensibilität vollständig erhalten
• 2. Stumpf/Spitz Unterscheidung nicht mehr möglich
• Vollständiger Sensibilitätsverlust
• Motorische Blockade
• Intakte Motorik
• Kraftminderung im Seitenvergleich
• Keine aktive Bewegung mehr möglich

• Cervicalblock
• Indikation
• Carotis-TEA
• Komplikationen
• Dysphagie
• Heiserkeit
• Stellatumblockade

Interskalenäre Blockade
• Indikation
• Eingriffe an Schultergelenk, proximaler Oberarm
• Kontraindikation
• Kontralaterale Phrenikusparese/Zwerchfellhochstand
• Komplikationen
• Horner-Syndrom
• Phrenicusparese
• Recurrensparese

Axilläre Plexusblockade
• Indikation
• Eingriffe an Ellenbogen, Unterarm, Hand
• Komplikationen
• Relativ häufig inkomplette Anästhesie
• Tourniquetschmerz
• Alternative: Infraklavikuläre Blockade
• Komplikationen:
• Horner-Syndrom
• Pneumothorax

Femoralisblockade
• Indikation
• Eingriffe untere Extremität in Kombination
• Frakturen von Schenkelhals bis Tibia
• Operationen am Oberschenkel

Ischiadicusblockade
• Punktionsmöglichkeit transgluteal, proximaler OS, distaler OS
• Indikation
• Sympathikolyse: Gefäßchirurgie
• Eingriffe untere Extremität in Kombination

Fußblock
• Indikation
• Eingriffe am Fuß
• Komplikationen
• inkomplette Wirkung

Fascia iliaca Compartment Block
• Landmarkenblockade
• Verteilung des LA im subfaszialen Raum
• Wirkung v.a. an N. femoralis und N. Cutaneus femoris lateralis
• Indikation
• Hüftgelenksnahe Frakturen

Intravenöse Regionalanästhesie
• OP an distaler Extremität
• maximal distalen venösen Zugang
• Extremität auswickeln
• Blutsperre anlegen (2-Kammermanschette)
• LA injizieren
• OP bis max. 90 min
• Gefahr der systemischen Wirkung/Nebenwirkung
• Kurzwirksames LA (Lidocain 0,5% oder Prilocain 0,5%) 0,4-0,6mg/kgKG
• Ablassen der Blutsperre frühestens nach ca. 45 min
• Tourniquet-Schmerz