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- 2. Wirkung Lokalanästhetika • Impulsweiterleitung in einer Nervenzelle erfolgt durch Depolarisation • Eintritt von Natriumionen, Austritt von Kaliumionen • LA führen zu Membranstabilisierung verhindern • Blockade von Natriumkanälen und Natriumeinstrom und damit Depolarisierung und Impulsweiterleitung • LA diffundieren in die Nerven und binden von innen an die Rezeptoren der Natriumkanäle • LA liegen in Dissoziationsgleichgewicht vor je nach pH und Dissoziationskonstante • Ein Teil ionisiert durch Bindung eines H+-Ions, ein Teil nicht ionisiert • Nicht ionisierte LA können in den Nerv diffundieren, dort findet Ionisierung statt • Ionisierte LA können an Rezeptoren binden und wirken • In entzündetem Gewebe viele H+-Ionen (Azidose): Ionisierung von LA im Gewebe • Wenig Diffusion, schlechte Wirkung
- 3. Einteilung der Lokalanästhetika • Chemische Unterscheidung in Amid- und Estertyp • Amidtyp: „i“ im Namen vor der Endung -cain • Weitgehend gebräuchlich heute sind Amidtyp-LA • Abbau • Amidtyp über Leber • Estertyp über Pseudocholinesterase
- 4. Einteilung der Lokalanästhetika • Wirkungsverbesserung • Je lipidlöslicher (potenter) • Je größer die Proteinbindung (länger) • Je näher Dissoziationskonstante am pH 7,4 (schneller) • Wirkung abhängig von Gewebebeschaffenheit und Durchblutung (Alter und Schwangerschaft haben keinen Einfluss)
- 5. Gebräuchliche Lokalanästhetika • Prilocain • Schnell • Wirkdauer ca. 60-120 min • EGD 8 mg/kgKG • Bupivacain • Langsam • Wirkdauer ca. 240-480 min • EGD 2-3 mg/kgKG • Ropivacain • Langsam • Wirkdauer 240-360 min • EGD 3-4 mg/kgKG
- 6. Gebräuchliche Lokalanästhetika • Bis auf Ropivacain liegen alle Lokalanästhetika als Razemate mit unterschiedlicher Wirksamkeit, Toxizität und Kinetik vor • Vorteile Ropivacain vs. Bupivacain • Ausgeprägte sensomotorische Differentialblockade • Geringere Neurotoxizität • Reduktion der Kardiotoxizität • Größerer therapeutische Breite • Größere Latenz zwischen neurotoxischen und kardiotoxischen Symptomen (leichteres Erkennen einer Komplikation)
- 7. Nebenwirkungen von Lokalanästhetika • Wirkung an allen erregbaren Zellen • Auch Gehirn, Herz • Zentralnervöse Symptome vor kardiozirkulatorischen Symptomen (Warnsignale) • NW bei Erreichen einer toxischen Plasmakonzentration • Versehentliche intravasale Injektion • Überschreitung der Maximaldosis (absolute Überdosierung) • Schneller Resorption (relative Überdosierung)
- 8. Nebenwirkungen von Lokalanästhetika • Gehirn: • Hemmende Neuron werden früher als erregende Neurone blockiert • Zuerst Symptome der Erregung: • Parästhesien von Zunge und Mund, metallischer Geschmack • Schwindel, Seh-, Sprach-, Hörstörung • Unruhe, Erregungszustände, • Muskelzuckungen, Tremor • Krämpfe • Später hemmende Wirkung: • Grand-Mal-Anfälle • Eintrübung, Bewusstlosigkeit, Atemdepression
- 9. Nebenwirkungen von Lokalanästhetika • Gehirn: • Therapie: • Zufuhr von LA beenden, dann symptomatisch nach Schweregrad • Hyperventilation (Erhöhung der Krampfschwelle) • Barbiturat (Thiopental 1-2mg/kg KG) oder Benzodiazepin (Midazolam 0,1-0,2mg/kg KG (Erhöhung der Krampfschwelle) • O2-Gabe, ggf. Beatmung, ggf. Kreislaufstabilisierung
- 10. Nebenwirkungen von Lokalanästhetika • Herz: • Negativ inotrop, chronotrop, bathmotrop, dromotrop • Bradykardie, AV-Blockierung, RR-Abfall, Arrhythmie Auslösung, Asystolie • Therapie: • Zufuhr von LA beenden, dann symptomatisch nach Schweregrad • O2-Gabe, Volumengabe, Vasokonstriktion (Akrinor, Noradrenalin, Suprarenin) • Reanimation
- 11. Nebenwirkungen • Anaphylaxie (durch LA oder Zusätze) • Urtikaria, Bronchospasmen, Kreislaufdepression, Schock • Ester-LA lösen häufiger Anaphylaxie aus • Therapie • je nach Schweregrad • H1- und H2-Blockade • Volumen • ß2-Mimetika • Glukokortikoide • Katecholamine (Adrenalin)
- 12. Nebenwirkungen von Lokalanästhetika • Lipidlösung 20% 1,5ml/kg KG Bolus, 0,1ml/kg KG/min über 30min • Biologische Inaktivierung durch Lösung der fettlöslichen LA in der entstehenden Lipidphase • Insbesondere bei Reanimationsituation
- 13. Nebenwirkungen von Lokalanästhetika • Prilocain: Abbauprodukt ortho-Toluidin: Bildung von Methämoglobin • Therapie: Methylenblau 2%: 1-3mg/kg KG
- 14. Nebenwirkungen von Lokalanästhetika • Neurotoxizität (Irreversible Leitungsblockade mit morphologisch fassbarem Nervenschaden) • Auslösbar durch alle Lokalanästhetika • Abhängig von Konzentration und Einwirkdauer
- 15. Nervenfasertypen • Die meisten peripheren Nerven sind gemischte Nerven • Blockadereihenfolge der Fasertypen • B: Gefäßtonus • C: Schmerzreduktion • A-Delta: Schmerzreduktion, Temperatur • A-Gamma: Muskeltonus • A-Beta: Berührungsempfindlichkeit • A-Alpha: Motorik • Einfachere Blockade von dünneren und /oder besser myelinisierten Nervenfasern • Selektive sensible Blockade dosis- (konzentrations-) abhängig
- 16. • Ziel der RA: Unterbrechung der Schmerzweiterleitung von der Peripherie ins Gehirn • Lokalanästhesie: Blockade von sensiblen Nervenenden in der Schleimhaut • Infiltrationsanästhesie: Blockade von sensiblen Nervenenden intradermal, subcutan, intramuskulär • Leitungsanästhesie: Blockade eines peripheren Nerven
- 17. Voraussetzungen • Einverständniserklärung • „Erfolgreiche Regionalanästhesie beginnt mit einem sachlichen Aufklärungsgespräch und einer adäquaten Prämedikation“ • Gerinnung • Gerinnungsanamnese (Standardisierter Fragenkatalog) • (Abstand zu) Gerinnungsmedikamenten • Labor
- 18. Indikationen • Postoperative Schmerztherapie (Schmerzfreies Krankenhaus) • Überlegene Qualität der postop. Regionalanalgesie vs. Intravenöse Analgesie (auch PCA) • Wunsch des Patienten wenn als Anästhesievariante indiziert • Alternativenaufklärung obligat • Erleichterte Frührehabilitation, -mobilisation und verbessertes Outcome (Orthopädie) • Perioperative Versorgung chronischer Schmerzpatienten • „Desaster im Aufwachraum“ • Vermeidung einer Vollnarkose bei entsprechenden Risiken (Nüchternheit, Herz-Kreislauf- Risiko, pulmonales Risiko, Difficult Airway…) • Reduktion der Narkosetiefe, der Opiatdosis • Sympathikolyse (Gefäßchirurgie, REPL) • Prophylaxe von Stumpf- und Phantomschmerzen
- 19. Kontraindikationen • Absolute Kontraindikationen • Fehlende Aufklärung • Aktuelle Ablehnung des Verfahrens • Infektionen, Hämatome im Punktionsgebiet • Gerinnungsproblematik (Labor, Anamnese, Medikamente) • Lokalanästhetika-Unverträglichkeit • Relative Kontraindikationen • Fehlende Kooperativität/Lagerungsproblematik • Anlage mit Sono in Sedierung/Narkose? • Vorbestehende neurologische Defizite • sorgfältige Dokumentation nötig • Kollision mit OP-Gebiet
- 20. Allgemeine Komplikationen • Infektion, Hämatom • Nervenläsion • Verletzung von umliegenden Organen/Strukturen • Unzureichende Wirkung • Intoxikation • Methämoglobinämie • Allergie
- 21. Vorbereitung • Frühzeitiges Bestellen • Anwesenheit einer Anästhesiepflegekraft • Monitoring (EKG, sO2, RR) • Intravenöser Zugang • Komplett vorbereitete Intubation mit Medikamenten und Zubehör • Atropin, Akrinor, Adrenalin?, Noradrenalin? • Ggf. O2-Gabe • Ggf. Analgosedierung • Rasur • Kopfhaube, Mundschutz (auch Pflege), sterile Handschuhe, bei Katheteranlage steriler Mantel
- 22. Vorgehen • Punktion unter Sono-Kontrolle und/oder Nervenstimulation • Kontinuierliche Aspiration • Ggf. passive Rücklaufprobe • Injektion nach negativer Aspiration • Intermittierend Aspirationskontrolle • Benötigten Injektionsdruck kommunizieren • Punktion von bereits anästhesierten Arealen vermeiden • Sorgfältige und sichere Lagerung der anästhesierten Extremität
- 23. Nervenstimulator vs. Ultraschall • Nur so viel • Sono ist heute Goldstandard • Keine eindeutige Studienlage • Sono vs. NS oder eher Sono UND NS • Wenn man macht was man gut kann, hat man guten Erfolg • Nichts ist sicher
- 24. Dokumentation • Anästhesist • Nadel- und Kathetertyp • Punktionsort • Punktionshäufigkeit • Probleme und Komplikationen • Bei Nervenstimulation: minimale Impulsamplitude, Muskelantwort • Cave: Impulsamplituden unter 0,3mA können eine intraneurale Kanülenlage bedeuten • Minimale Reizstärken von 0,7mA bei 0,1ms reichen aus • Bei Katheteranlage: Fixierungsart, Kathetervorschub
- 25. Beurteilung der Regionalanästhesie • Qualität der Blockade • A: Eingriff in Regionalanästhesie möglich • B: Supplementierung nötig • C: Kein Erfolg, Alternativverfahren nötig • Beurteilung nach Pinprick: • Sensible Blockade • 1. Sensibilität vollständig erhalten • 2. Stumpf/Spitz Unterscheidung nicht mehr möglich • Vollständiger Sensibilitätsverlust • Motorische Blockade • Intakte Motorik • Kraftminderung im Seitenvergleich • Keine aktive Bewegung mehr möglich
- 26. • Cervicalblock • Indikation • Carotis-TEA • Komplikationen • Dysphagie • Heiserkeit • Stellatumblockade
- 27. Interskalenäre Blockade • Indikation • Eingriffe an Schultergelenk, proximaler Oberarm • Kontraindikation • Kontralaterale Phrenikusparese/Zwerchfellhochstand • Komplikationen • Horner-Syndrom • Phrenicusparese • Recurrensparese
- 28. Axilläre Plexusblockade • Indikation • Eingriffe an Ellenbogen, Unterarm, Hand • Komplikationen • Relativ häufig inkomplette Anästhesie • Tourniquetschmerz • Alternative: Infraklavikuläre Blockade • Komplikationen: • Horner-Syndrom • Pneumothorax
- 29. Femoralisblockade • Indikation • Eingriffe untere Extremität in Kombination • Frakturen von Schenkelhals bis Tibia • Operationen am Oberschenkel
- 30. Ischiadicusblockade • Punktionsmöglichkeit transgluteal, proximaler OS, distaler OS • Indikation • Sympathikolyse: Gefäßchirurgie • Eingriffe untere Extremität in Kombination
- 31. Fußblock • Indikation • Eingriffe am Fuß • Komplikationen • inkomplette Wirkung
- 32. Fascia iliaca Compartment Block • Landmarkenblockade • Verteilung des LA im subfaszialen Raum • Wirkung v.a. an N. femoralis und N. Cutaneus femoris lateralis • Indikation • Hüftgelenksnahe Frakturen
- 33. Intravenöse Regionalanästhesie • OP an distaler Extremität • maximal distalen venösen Zugang • Extremität auswickeln • Blutsperre anlegen (2-Kammermanschette) • LA injizieren • OP bis max. 90 min • Gefahr der systemischen Wirkung/Nebenwirkung • Kurzwirksames LA (Lidocain 0,5% oder Prilocain 0,5%) 0,4-0,6mg/kgKG • Ablassen der Blutsperre frühestens nach ca. 45 min • Tourniquet-Schmerz