Este documento describe la microangiopatía trombótica (MAT), que se refiere a la trombosis de pequeños vasos. Discuten dos enfermedades, el síndrome urémico hemolítico (SHU) y la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), que comparten muchas características comunes. También se proporciona información sobre la fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la PTT y el SHU.
3. • Un Megacariocito produce
5.000 a 10.000 / mm3 plaquetas
• Vida media 7 – 10 días
• 1/3 son secuestradas en el bazo
• 2/3 ingresan a la circulación
• Trombocitopenia
<150.000/mm3
• Trombocitopenia clínicamente
significativa <100.000/mm3
• Conteo <30.000/mm3 – riesgo
de sangrado espontáneo
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6. Púrpura trombocitopénica
trombótica (PTT)
Enfermedad sistémica caracterizada por la
agregación de plaquetaria sistémica con
formación de trombos y oclusión de la
microvasculatura.
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7. PTT
3.7 /1.000.000 Personas
4ta década de la vida
Mujeres
Mortalidad 90% sin
tratamiento
◦Disminuye a 10-20% con
tratamiento temprano
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9. Manifestaciones clínicas
Neurológico: cefalea, convulsiones, déficit focal, Alteración del estado
mental, Cambios visuales, afasia, Debilidad
Gastrointestinal: Dolor abdominal, náuseas, vómito o diarrea
Dolor torácico
Disnea
Fiebre
Sangrado: Hematuria, Epistaxis, Petequias, púrpura, Menorragia,
Sangrado intestinal
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10. Fisiopatología:
Deficiencia de una factor de von Willebrand (vWF) de la
proteasa de escisión conocido como ADAMTS-13
Sin ADAMTS-13 al desglose estos grandes multímeros, la
acumulación de vWF atrae y une las plaquetas.
Cabe destacar que esta deficiencia de ADAMTS-13 puede
ser heredada o adquirida a través de un mecanismo
autoinmune (a menudo inmunoglobulina G [IgG] mediada)
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11. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 649–671
Causas de PTT
Idiopático
VIH
Embarazo
Malignidad
Transplante de médula ósea
Medicamentos. Quinida, ACO, clopidogrel,
Trimetropin, Simvastatina
Quimioterapia
Pancreatitis
Autoinmune: LES, SAF
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Laboratorios Hallazgo
Hemograma Anemia, esquistocitos, células rojas fragmentada,
trombocitopenia
LDH Elevado
Reticulocitos Elevados
Bilirrubina indirecta Elevada
Perfil de coagulación PT/PTT normal
Coombs directo Negativo en PTT
Dímero D/ fibrinógeno Normal
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Tratamiento de PTT
Terapia primaria:
Terapia de reemplazo plasmático
1 recambio de volumen de plasma al día
1 – 1,5 recambio de volumen de plasma al día
En casos refractarios intercambiar a 2 unidades
Segunda línea:
Plasma fresco congelado
15-30cc/kg
Manejo coadyuvante
Glucocorticoides
Metilprednisolona 1 gr/día
Prednisolona 1mg/kg/dpia
Rituximab
375 mg/m2 a la semana por 4 semanas
15. Nefrologia 2013;33(1):27-45
Clasificación de Kaplan
1.Idiopático
2.Secundario
a) Infecciones asociadas con SHU: E.coli
0157:H7, Shigella dysenteriae tipo I, Streptococus
pneumoniae.
b) Infecciones circunstanciales: Salmonella
tiphy, Campylobacter fetus jejuni Yersinia
pseudotuberculosa, Bacterioides , virus
Portillo, Cocksackie virus, ECHO virus, influenza,
Epstein Barr, rotavirus ,VIH, Microtabiotes, etc.
c) Forma genética: herencia autosómica recesiva
y formas dominantes.
d) Asociado con drogas: anticonceptivos orales,
ciclosporina A, mitomicina.
e) Durante el embarazo, postrasplante de
médula y riñón, asociado con glomerulopatías y
procesos malignos.
f) Formas recurrentes esporádicas autosómicas
recesivas o dominantes.
16. Clasificación de Neil
a) Causas infecciosas:
Asociada con diarreas (E. coli 0157H7)
Asociada con Shigella dysenteryae tipo 1
Asociada con neuraminidasa (Streptococcus
pneumoniae)
Asociada con otras infecciones circunstanciales
(Salmonella typhi Campylobacter fetus
jejuni, Yersinia pseudotuberculosis, bacterioides,
virus Portillo, Cocksackie, ECHO virus, influenza,
Epstein Barr, rotavirus, HVI,
microtatobiotos)
b) Causas no infecciosas (esporádico):
Familiar (herencia autosómica recesiva y formas dominantes).
Tumores.
Drogas (contraceptivos orales, ciclosporina A, mitomicina C, FK
506, OKT3, metronidazol, penicilina, cisplatino, daunorubicina,
arabinósido de citosina, deoxycoformicina, ticlopidina, quinina).
Embarazo.
Enfermedades sistémicas.
Trasplantes (médula ósea, riñón).
Glomerulonefritis.
Formas recurrentes esporádicas autosómica recesiva o
dominante.
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17. CLASIFICACIÓN
TIPICO
D(+)
Asociado a infección
bacteriana ( E. coli 0157:H7
enterohemorrágica
productora de toxina
Shiga)
ATIPICO
D (-)
Shiguela, Neumococo, Salmonela Tiphy,
Campylobacter yeyuni (SHU atípico)
Medicamentos: cicosporinas, cocaina,
clopidrogel, tacrolimus.
Transplante de riñón, médula ósea,
intestino, hígado
Otras: cáncer, lupus, embarazo,
posparto.
Familiar
Pediatric Nephrology in the ICU. 2009
19. SHU TÍPICO
◦90% de los casos asociada a Echerichia Coli serotipo
O157:h7 (Entero hemorrágica)
◦5–10% de pacientes con infección por E. coli
productor de toxina Shiga progresa a SHU
Pediatric Nephrology in the ICU. 2009 J Pediatr 1998. 132:777–82
20. Mecanismos de transmisión
Carne contaminada: 52%
Persona a persona 14%
Piscinas 9%
Contacto con animales: 3%
Laboratorios: menos de 1%
Desconocido: 21%
N Engl J Med 2009;361:1560-9.
22. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Periodo de incubación: 3 - 8 días
9 de cada 10 niños presentan diarrea
En más del 50% de los casos diarrea con sangre entre 2 – 3 días
Grupo de mayor riesgo entre 6meses y 4 años
Pico: 12 – 24 meses
Clinical Pediatric Nephrology, p 235-242. 2008.
23. Toxina Shiga
Verotoxina:
◦ Células vero renales del mono
verde africano
Posteriormente llamada
Toxina Shiga por su similitud a
la toxina producida por
Shigella
Pediatric Nephrology in the ICU. 2009
28. Alteraciones de la coagulación
Por 4 mecanismos
1. Daño endotelial
2. Activación plaquetaria
3. Patrón alterado de multímeros del Factor de Von
Willebrand
4. Anomalías del sistema fibrinolítico
29. SHUa
Inicio súbito
20% progresivo : semanas y meses
◦ Sintomatología y compromiso renal y extra-renal
◦ 48% compromiso neurológico
◦ 3% IAM (muerte súbita)
◦ La variabilidad de la clínica hace difícil el dx diferencial de otras
causas de MAT
Nefrologia 2013;33(1):27-45
30. Terapia plasmática
Infusión de plasma (IP)
Recambio plasmático (RP)
◦Complicaciones del RP
◦ Obstrucción de la vía venosa (6 %)
◦ Hipotensión (5 %)
◦ Alergia (4 %)
Nefrologia 2013;33(1):27-45
32. Desregulación del complemento en el SHU atípico
MAC: membrane attack complex (complejo de ataque a la membrana)
MCP: proteína cofactor de membrana; SHUa: síndrome hemolítico urémico atípico.
33. Ac IgG monoclonal se
une a la proteína C5
bloqueando la
escisión a C5a y C5b e
impidiendo la
generación del
complejo C5b-9 del
complemento
terminal
Eculizumab
Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011 ElsevierNefrologia 2013;33(1):27-45
34. Pronóstico 60% • RESOLUCION
30%
• SECUELAS
MENORES
(Proteinuria)
5%
• SECUELAS
MAYORES
(ERC)
3-5% • Muerte
SHU
Pediatr Nephrol 2008 23: 1749-1760
This toxin, originally named Verotoxin because of its ability to kill Vero cells (grown from African green monkey kidneys), was renamed Shigalike toxin because of its close structural relation to the toxin produced by Shigella
En la IP el paciente recibe plasma
fresco congelado viroinactivado ajeno (FFP: fresh frozen plasma)
con reguladores del complemento funcionales61. En el RP
se remplaza el plasma del paciente con SHUa por FFP, por lo
que no solo se administran dosis elevadas de proteínas reguladoras
del complemento funcionales, sino que también se eliminan
los inhibidores solubles del complemento disfuncionales
endógenos, con menor riesgo de sobrecarga de volumen
Aunque no se dispone de ensayos clínicos prospectivos, la TP ha sido empíricamente el tratamiento de elección para el SHUa durante años, tras observarse hace más de tres décadas que disminuía la mortalidad en pacientes con PTT-SHU.