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  1. 1. MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO FACULDADE DE TECNOLOGIA IPUC - FATIPUC CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIACorreção de Atenuação na Cintilografia Miocárdica Através de Fontes Lineares Externas de Gadolínio-153 por Cristofer Pereira Almeida Trabalho de Conclusão de Curso para Obtenção do Título de Tecnólogo em Radiologia Canoas, Dezembro de 2011
  2. 2. iCorreção de Atenuação na Cintilografia Miocárdica Através de Fontes Lineares Externas de Gadolínio-153 por Cristofer Pereira Almeida Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao Corpo Docente do CursoSuperior de Tecnologia em Radiologia da Faculdade de Tecnologia IPUC, como parte dosrequisitos necessários para a obtenção do Título de Tecnólogo em RadiologiaOrientador: Prof. Ilo de Souza BatistaComissão de Avaliação: Prof. Carolina Storck Mazzola – PUC – Canoas/RS Prof. Anderson Araújo de Lima – UFRGS – Porto Alegre/RS Prof. Me. Anderson Araújo de Lima Coordenador Canoas, Dezembro de 2011
  3. 3. iiDEDICATÓRIA Dedico este trabalho primeiramente a Deus por ter sido meu companheironeste tempo todo. Aos meus pais, pelo patrocínio que me proporcionou a oportunidade de fazereste trabalho. Gostaria de dedicá-lo também a todas as pessoas que de alguma maneira meajudaram a concluir mais essa etapa da minha vida.
  4. 4. iiiAGRADECIMENTOS Primeiramente gostaria de agradecer ao meu orientador Ilo de Souza Baptistapelo tempo dedicado, pela paciência e cooperação, proporcionando um trabalhotranqüilo e contínuo. Ao coordenador Anderson Araújo de Lima pelo tempo dedicado nas aulasaperfeiçoando o trabalho. Ao Tecnólogo Marco Aurélio Streb pelo apoio moral e os ensinamentos no meuestágio na área relacionada ao trabalho. Ao Dr. Gabriel Grossman pela oportunidade de estágio, conhecendo assim a áreaque deu origem ao trabalho. A Tecnóloga Viviane Zanini pelo grande apoio com o material utilizado nestetrabalho. Agradeço também as amigas Enilda e Andréia pela atenção dada no estágio, pelosensinamentos passados, pela paciência e dedicação aplicadas a mim no período em quefomos colegas se serviço. E a todas as outras pessoas que de uma forma ou de outra contribuíram para otérmino deste trabalho.
  5. 5. ivRESUMO A correção de atenuação tem sido útil na avaliação de imagens de medicina nuclearem exames do miocárdio, tanto no que se refere às técnicas Single Photon EmissionComputed Tomography – SPECT (tomografia computadorizada com emissão de fótonúnico) como na a Positron Emission Tomography – PET (tomografia por emissão depósitron). Imagens planares que são adquiridas em um arco de 180° ao redor do tórax dopaciente desde a projeção obliqua anterior direita até a projeção obliqua posterior esquerda,irão demonstrar a distribuição tridimensional do radiotraçador. A atenuação mamária, aatenuação pela parede torácica lateral (pacientes obesos), pelo abdômen e pelo diafragmapode esconder alterações significativas da perfusão miocárdica, sugerindo umaanormalidade inexistente no exame. Um significativo número de estudos literários relatamum aumento na normalidade dos estudos de perfusão miocárdica com o uso de técnicas decorreção de atenuação em relação à estes mesmos estudos sem o uso de técnicas decorreção de atenuação, sem perda de sensibilidade para a detecção de cardiopatiasisquêmicas. Utilizando-se fontes lineares externas de gadolínio-153 (Gd-153) ou mesmo deraios X, pode se obter mapas de correção bastante precisos que possibilitam corrigir falsasdistribuições causadas por atenuação de tecidos moles. O radioisótopo mais utilizado naMedicina Nuclear no País e no mundo é o tecnécio-99m (99m Tc). O sestamibi é uma soluçãoestéril e apirogênica, que é marcada com tecnécio-99m dando origem ao radiofármaco 99msestamibi - Tc adequado para a administração intravenosa. O objetivo das imagens detransmissão é realizar a estimativa especifica dos coeficientes de atenuação de umpaciente. O principal fator de degradação do diagnóstico de perfusão miocárdica em SPECTé a presença de tecido atenuador ao redor e nas proximidades do coração. Adicionalmenteà aplicação diagnóstica dos estudos de perfusão miocárdica, tais informações mostram-seextremamente valiosas na classificação da gravidade da doença e do risco para odesenvolvimento de eventos cardíacos, tornando de menor valor as informações simplistasadotadas nas conclusões normais ou “anormais” dos laudos em Cardiologia Nuclear.
  6. 6. v
  7. 7. viSUMÁRIOINTRODUÇÃO........................................................................................................................ 1INTRODUÇÃO........................................................................................................................ 1 1.1. Justificativa................................................................................................................... 1 1.2. Objetivo Geral............................................................................................................... 2 1.3. Objetivos Específicos................................................................................................... 2FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................................................................................... 3FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................................................................................... 3 1.4. Anatomia e Fisiologia do Coração................................................................................ 3 1.4.1. Pericárdio............................................................................................................... 3 1.4.2. Válvulas................................................................................................................. 5 1.4.3. Miocárdio............................................................................................................... 7 1.4.4. Ciclo cardíaco........................................................................................................ 9 1.4.5. Controle Nervoso................................................................................................. 10 1.4.6. Batimento cardíaco.............................................................................................. 13 1.5. Medicina Nuclear........................................................................................................ 15 1.6. Instrumentação........................................................................................................... 16 1.6.1. Preparo do Paciente............................................................................................. 17
  8. 8. vii 1.6.2. Aquisição de Imagens ................................................................................... 18 1.6.3. Processamento.................................................................................................... 18 1.7. Fármacos e Radiofármacos........................................................................................ 19Cintilografia Miocárdica......................................................................................................... 20Cintilografia Miocárdica......................................................................................................... 20 1.8. Radiofármacos Utilizados na Cintilografia Miocárdica................................................ 20 1.8.1. Tecnécio-99m + Sestamibi (Sestamibi 99m Tc)................................................... 21 1.8.2. Cloreto de Tálio-201............................................................................................. 21 1.9. Marcação do Radiofármaco........................................................................................ 21 1.10. Protocolos de Aquisição........................................................................................... 23 1.10.1. Cloreto de Tálio-201 (201Tl). ............................................................................. 23 Na Cintilografia Miocárdica realizara com Tálio-201 (201Ti) é importante um jejum de 4 horas, a fim de minimizar a captação pelas vísceras abdominais. A administração intravenosa é aconselhada, para prevenir interação entre drogas e para minimizar a perda de dose por aderência do traçador por absorção ao tubo de escaple ou aderência a estruturas venosas expostas a medicação. [1.13]....................................................... 23 1.10.2. Resumo do protocolo......................................................................................... 24 1.10.3. Tecnécio-99m-sestamibi e Tecnécio-99m-tetrofosmim..................................... 24 1.10.4. Resumo do protocolo......................................................................................... 25CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM CORREÇÃO DE ATENUAÇÃO............................... 25CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM CORREÇÃO DE ATENUAÇÃO............................... 25 1.11. Métodos de Correção de Atenuação........................................................................ 26 1.12. Fontes Lineares Externas de Gadolínio-153............................................................. 28 1.13. Correção de Atenuação com Fontes Lineares Externas de Gadolíneo-153.............29
  9. 9. viiCONCLUSÃO....................................................................................................................... 33CONCLUSÃO....................................................................................................................... 33REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 33REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 33
  10. 10. LISTA DE FIGURASFigura 1: Saco Pericárdio........................................................................................................5Figura 2: Válvulas Cardíacas..................................................................................................7Figura 3: Artérias Coronárias..................................................................................................9Figura 4: Sistema Nervoso Cardíaco....................................................................................12Figura 5: Etapas no processo de marcação de um radiofármaco.........................................22Figura 6: Mapa de transmissão em indivíduo do sexo masculino.........................................27Figura 7: Sistema de Correção de Atenuação com Fontes Lineares Externas de Gadolíneo-153 que utiliza gama-câmara de dois detectores a 90° com aquisição simultânea dasimagens de transmissão e emissão. Fonte: [1.13]...............................................................30Figura 8: (A) Estudo sugestivo de isquemia nas regiões inferior, ínfero-lateral e infero-septal,mas não precisos devido à possível atenuação subdiafragmática. (B) Depois da Correção deAtenuação o estudo demonstra isquemia definitiva na distribuição referente à artériacoronária direita. Fonte: [1.13]...............................................................................................31Figura 9: (A) Estudo de um homem grande, com redução da atividade nas regiões inferior eínfero-lateral do ventrículo esquerdo. Sugere infarto prévio. (B) Após a Correção deAtenuação as imagens revelam perfusão normal em todas as regiões. Fonte: [1.13]...........32
  11. 11. INTRODUÇÃO As técnicas de correção de atenuação aplicada à cardiologia nuclear têm semostrado úteis na avaliação de imagens do miocárdio através da medicina nuclear, tanto noque se refere às técnicas de SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) atomografia computadorizada com emissão de fóton único, como no PET (Positron EmissionTomography) a tomografia por emissão de pósitron. Na Medicina Nuclear convencional, umaseqüência de imagens planares são adquiridas em um arco de 180° ao redor do tórax dopaciente desde a projeção obliqua anterior direita até a projeção obliqua posterior esquerda,que demonstrarão a biodistribuição tridimensional do radiotraçador que foi captado peloventrículo esquerdo. A sobreposição de tecidos anatômicos causa artefatos na imagem,como a atenuação mamária, a atenuação pela parede torácica lateral (pacientes obesos) epelo diafragma, pois pode esconder alterações significativas da perfusão miocárdica,sugerindo uma anormalidade perfusional. Um significativo número de artigos científicossugere um aumento na normalidade dos estudos de perfusão miocárdica com o uso detécnicas de correção de atenuação em relação àqueles sem o emprego desta técnica.Utilizando-se fontes lineares externas de gadolínio-153 (Gd-153) podem-se obter mapas decorreção bastante precisos que possibilitam corrigir falsas distribuições causadas pelaatenuação de tecidos moles que sobrepõe o órgão-alvo1.1. Justificativa Considerando que a atenuação mamária, a atenuação pela parede torácica lateral(pacientes obesos), pelo abdômen e pelo diafragma pode esconder alterações significativasda perfusão miocárdica, sugerindo uma anormalidade perfusional inexistente, oconhecimento técnico sobre o uso de técnicas de correção de atenuação nos estudos deperfusão miocárdica torna-se fundamental.
  12. 12. 1.2. Objetivo Geral Descrever o método de correção de atenuação, através de fontes lineares de Gd-153, utilizado na cintilografia miocárdica perfusional. 1.3. Objetivos Específicos Descrever tecnicamente a instrumentação utilizada nos sistemas de correção de atenuação, através de fontes lineares de Gadolínio-153. Descrever as possibilidades clínicas que esta técnica pode proporcionar.
  13. 13. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA1.4. Anatomia e Fisiologia do Coração O coração é uma câmara oca com quatro cavidades, é um órgão muscular localizadoanatomicamente entre os pulmões, no mediastino médio, sendo que dois terços de suamassa estão à esquerda da linha mediana. Apresenta peso médio de 250 a 300g nasmulheres e de 300 a 350g nos homens. Tem a forma de um cone invertido, com seu ápicevoltado para baixo. As estruturas do coração incluem o pericárdio (o saco que envolve as câmaras), asválvulas e as artérias, as quais suprem de sangue o músculo cardíaco. A parede do coração consiste de três camadas distintas: o epicárdio (camada externa,o pericárdio visceral), o miocárdio (camada média muscular) e o endocárdio (camada internade endotélio). [Error: Reference source not found,1.13]1.4.1. Pericárdio É um saco consistindo de uma capa fibrosa externa e de uma membrana serosa(chamada de pericárdio parietal) que reveste a capa fibrosa. A camada interna, ou visceral,da membrana serosa (o pericárdio visceral) adere ao coração e torna-se a camada maisexterna do mesmo, o epicárdio. De 10 a 15 ml de líquido pericárdico é normalmente encontrado entre os pericárdiosparietal e visceral. Com cada batimento cardíaco, este líquido seroso lubrifica as duasmembranas à medida que as superfícies deslizam sobre si mesmas.
  14. 14. O coração é dividido em duas metades: esquerda e direita, cada uma delas subdivididaem duas câmaras. As câmaras superiores, os átrios, estão separadas pelo septo interatrial;as câmaras inferiores, os ventrículos, estão separadas pelo septo interventricular. Os átrios funcionam como câmaras receptoras do sangue das várias partes do corpo;os ventrículos funcionam como câmaras bombeadoras. O átrio direito constitui a porção superior direita do coração. É uma câmara de paredefina que recebe sangue de todos os tecidos, exceto dos pulmões. Três veias desembocamno átrio direito: as veias cavas superiores e inferiores do corpo; o seio coronário que drena osangue do próprio coração. O sangue flui do átrio para o ventrículo direito. O ventrículo direito constitui a porção direita inferior do coração. A artéria pulmonar queleva o sangue para os pulmões deixa a superfície superior do ventrículo direito.Normalmente a espessura do ventrículo direito é de 0,3 a 0,5 cm. O átrio esquerdo constitui a porção superior esquerda do coração. Ele é ligeiramentemenor do que o átrio direito, com uma parede mais espessa. O átrio esquerdo recebe asquatro veias pulmonares que drenam o sangue oxigenado dos pulmões. O sangue flui doátrio para o ventrículo esquerdo. O ventrículo esquerdo constitui a porção esquerda do coração. As paredes dessacâmara são três vezes mais espessas do que as paredes do ventrículo direito. O sangue éforçado através da aorta para todas as partes do corpo. Normalmente a espessura doventrículo esquerdo é de 1,3 a 1,5 cm. [Error: Reference source not found,1.13]
  15. 15. Figura 1: Saco PericárdioFonte: [1.13]1.4.2. Válvulas Existem dois tipos de válvulas localizadas no coração: as válvulas atrioventriculares,localizadas entre os átrios e os ventrículos (tricúspide no lado direito e bicúspide ou mitral,no esquerdo) e as válvulas semilunares (pulmonar e aórtica), localizadas entre osventrículos e a artéria pulmonar (lado direito) e aorta (lado esquerdo). Como o coração personifica uma bomba que dirige o sangue através dos vasossangüíneos, as válvulas atrioventriculares são válvulas de fluxo interno. Elas se abrem paraos ventrículos, permitindo que o sangue entre nessas câmaras bombeadoras quando suasparedes musculares relaxam. As valvulas semilunares são de fluxo externo. Quando osventrículos se contraem, elas abrem para dentro das artérias pulmonar e aórtica, e o sangueé propelido para esses vasos.
  16. 16. Quando o ventrículo contrai, o sangue é forçado para trás, passando entre as cúspidese paredes dos ventrículos. As cúspides são então empurradas para cima até que seencontrem, formando uma divisão completa entre os átrios e os ventrículos. As cúspides dasválvulas expandidas resistem a qualquer pressão do sangue, a qual poderia forçá-las a seabrir para dentro dos átrios, o que é evitado pelas cordas tendíneas e pelos músculospapilares. As quatro válvulas cardíacas respondem, de forma passiva, às alterações de pressão ede fluxo dentro do coração. Elas funcionam com “flaps” (folhetos ou cúspides) frouxos,selando os orifícios valvulares contra a regurgitação do sangue, quando fechadas, mas quese retiram do trajeto, quando abertas, de modo a proporcionar um orifício isento deobstrução. Durante a fase fechada, as três cúspides das válvulas semilunares (aórtica epulmonar) superpõem-se ao longo de uma área (a lúnula) entre a borda livre a uma linhamarcada por uma crista esbranquiçada na superfície ventricular da cúspide (linha alba). Asuperposição é substancial; na válvula aórtica, por exemplo, a área total da cúspide é cercade 40% maior que a área do orifício valvular. Como apenas a porção das cúspides abaixoda linha alba separa o sangue aórtico da cavidade ventricular esquerda, os defeitos oufenestrações da cúspide na lúnula usualmente não comprometem a competência valvular.Cada cúspide aórtica apresenta um pequeno nódulo (nódulos de Arantius ou nódulos deMorgagni) no centro da borda livre, o que facilita o fechamento. Na inspeção macroscópica,os folhetos valvulares normais parecem finos e translúcidos. As bordas livres das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide) estão fixadas àparede ventricular por meio de muitas cordoalhas tendinosas delicadas, presas aosmúsculos papilares, que se encontram contiguas as paredes ventriculares subjacentes.Cada um dos folhetos da válvula mitral está conectado, através da cordoalha, aos músculospapilares ventriculares esquerdos. Desta maneira, a função da válvula mitral normal depende de ações coordenadas dascúspides, cordoalha tendinosa, músculos papilares e parede ventricular esquerda associada(coletivamente, o aparelho mitral). A função da válvula tricúspide depende de estruturasanálogas. De modo semelhante, a função das válvulas semilunares depende da integridadee dos movimentos coordenados das cúspides e suas inserções. As válvulas cardíacas são revestidas por endotélio: todas exibem uma arquiteturasimilar, em camadas, consistindo predominantemente em um núcleo colagenoso denso (afibrosa), próximo e contínuo com as estruturas de sustentação da válvula, e tecido
  17. 17. conjuntivo frouxo (a esponjosa), próximo a superfície de influxo. Em geral, os folhetos ecúspides valvulares normais não apresentam vasos sangüíneos, porque eles sãosuficientemente delgados para serem nutridos por difusão a partir do sangue dentro docoração. [Error: Reference source not found,1.13]Figura 2: Válvulas CardíacasFonte: [1.13]1.4.3. Miocárdio O coração humano é extremamente eficiente, durável e confiável. Na base destafunção encontra-se o quase infatigável músculo cardíaco, o miocárdio, uma coleção defibras ramificadas e anastomosadas, composta de células individualizadas (miócitoscardíacos). O miocárdio é dividido em subunidades estruturais e funcionais; os sarcômeros,que apresentam filamentos de miosina (espessos) e actina (finos) parcialmente superpostos,cujas variações variam de 1,6 a 2,2um, dependendo do estado de contração. A contraçãocardíaca envolve o encurtamento coletivo dos sarcômeros através do deslizamento dosfilamentos de actina entre os filamentos de miosina, no sentido do centro de cada
  18. 18. sarcômero. Os sarcômeros mais curtos apresentam considerável superposição dosfilamentos de actina nos seus centros, mesmo durante a diástole, e a conseqüente reduçãona força de contração, enquanto as distensões mais longas, até um grau, estimulam acontractilidade (mecanismo de Frank - Starling). Desta maneira, a dilatação ventricular moderada aumenta a força de contração.Contudo, existe um ponto, com a dilatação progressiva, no qual a superposição dosfilamentos de actina e miosina é reduzida, e a força de contração diminui prontamente,como acontece na insuficiência cardíaca. Embora quase todo o volume do miocárdio seja ocupado por células muscularescardíacas, os miócitos compõem apenas cerca de 25% do número total de células. Orestante é de células endoteliais, associadas aos capilares, e de células do tecidoconjuntivo. Em geral, as células inflamatórias são raras, e o colágeno é escasso nomiocárdio normal. Ademais, os miócitos excitatórios e condutores especializados, contendo apenasalguns micro filamentos contráteis, estão envolvidos na regulação da freqüência e do ritmodo coração (células de Purkinje). Estas miofibras são abundantes no marcapasso sinoatrialdo coração, o nódulo sinoatrial, localizado na junção do apêndice atrial direito com aabertura da veia cava superior; no nódulo AV, localizado na junção da parede medial doátrio direito com o septo interventricular; e no feixe de His, que percorre o septointerventricular para baixo, no sentido do ápice, para se dividir nos ramos direito e esquerdo,que posteriormente se ramificam nos respectivos ventrículos. [Error: Reference source notfound,1.13]
  19. 19. Figura 3: Artérias CoronáriasFonte: [1.13]1.4.4. Ciclo cardíaco O coração exibe um ritmo definido de contração (sístole) e relaxamento (diástole). Ociclo está geralmente dividido em oito fases: contração isovolumétrica, ejeção máxima,ejeção reduzida, protodiástole, relaxamento isovolumétrico, enchimento rápido, enchimentoreduzido e contração atrial. A fase isovolumétrica (o início da sístole) é iniciada pela difusão dos impulsos elétricosexcitatórios através do ventrículo, levando-o à contração. A pressão ventricular aumenta e,tão logo ela exceda a pressão atrial, a válvula atrioventricular (já quase fechada pelascorrentes turbilhantes refletidas da parede ventricular) fecha-se. (O abaulamento da válvulaAV para o interior do átrio durante o fechamento é responsável pela onda “C” da curva depressão atrial). A pressão no ventrículo, contraindo-se como uma câmara fechada, eleva-sesubitamente e, quando ele excede a pressão aórtica, a válvula aórtica se abre. O sangue flui
  20. 20. do ventrículo esquerdo para a aorta, primeiro rapidamente (fase de ejeção máxima) e entãomais lentamente (fase de ejeção reduzida). A saída do sangue começa lentamente eseguindo a queda na pressão ventricular e baixa a pressão aórtica, com o gradiente depressão negativa gradualmente reduzindo a velocidade do fluxo. O fluxo sangüíneo torna-seestacionário na fase sistólica do final do ciclo. A parte distólica do ciclo é geralmente estimada como começando quando a ejeção dosangue a partir do ventrículo cessa pouco antes do fechamento da válvula aórtica. Essa fasedo ciclo é chamada protodiástole. O fechamento da válvula aórtica é interrompido por umareversão momentânea do fluxo sangüíneo e o início da próxima fase, relaxamentoisovolumétrico, é marcado pela incisura, uma chanfradura na curva de pressão aórticaresultando do aumento transitório de pressão como fluxo sangüíneo reverso para fora daválvula aórtica. Durante a fase isovolumétrica a pressão no ventrículo, relaxando como umacâmara fechada cai abruptamente. Quando a pressão ventricular cai abaixo da atrial, aválvula atrioventricular abre-se e o enchimento ventricular começa rapidamente no início(fase de enchimento rápido), então mais lentamente (fase de enchimento reduzido oudiástase). A contração atrial (a fase final da diástole) produz um discreto aumento dapressão nas duas câmaras (notada como a onda “A” na curva de pressão atrial). Sob condições normais, a contração atrial produz uma contribuição menor para oenchimento ventricular, a maior parte ocorrendo próximo à diástole, quando o sangueacumulado no átrio rapidamente flui para o ventrículo após a abertura da válvula AV.Contudo, se o enchimento ventricular é incompleto devido a um óstio valvar atrioventricularestreitado, o bombeamento do sangue por aí, pela contração atrial, fornece uma margem desegurança. Todo o ciclo cardíaco dura cerca de 0,8 segundos. A sístole normalmente ocupa cercade 30 por cento do ciclo. O efeito principal do aumento do aumento do ritmo cardíaco nociclo é de diminuir a duração da diástole. [Error: Reference source not found,1.13]1.4.5. Controle Nervoso Ajustes no ritmo cardíaco, a fim de manter a homeostase e atender à demanda decondições variáveis, são possíveis pela inervação do nodo SA pelas divisões simpática eparassimpática do sistema nervoso autônomo.
  21. 21. Embora o coração possua sistema de controle que lhe é intrínseco, podendo continuara funcionar sem quaisquer influências nervosas, a eficácia da ação cardíaca pode ser muitomelhorada por meio de impulsos reguladores com origem no sistema nervoso central. O sistema nervoso é ligado ao coração por dois grupos distintos de nervosparassimpáticos e os nervos simpáticos. A estimulação dos nervos parassimpáticos produz três efeitos importantes sobre ocoração: freqüência diminuída dos batimentos cardíacos, força de contração diminuída domúsculo cardíaco e condução retardada dos impulsos pelo nodo AV, o que alonga o retardoentre as contrações atrial e ventricular. Todos esses efeitos podem ser sumariados naexpressão a estimulação parassimpática diminui todas as atividades cardíacas Usualmente, a atividade cardíaca é reduzida pelo parassimpático durante os períodosde repouso, o que permite que o coração descanse ao mesmo tempo em que o resto docorpo está repousando. Isso conserva as reservas cardíacas; sem esses períodos derepouso, o coração, fora de qualquer dúvida, ficaria esgotado muito antes do que acontecenormalmente. A estimulação dos nervos simpáticos exerce, em essência, efeitos quase que opostossobre o coração: freqüência cardíaca aumentada, força aumentada, velocidade aumentadada condução do impulso cardíaco pelo coração. A estimulação simpática aumenta aatividade cardíaca do coração como bomba, algumas vezes aumentando a capacidade debombeamento em até 100%. Essa estimulação cardíaca é necessária quando a pessoa ésubmetida a situações estressantes, como exercício, doença, calor excessivo e outrascondições que exigem um fluxo sangüíneo muito rápido pelo sistema circulatório. Porconseguinte, os efeitos simpáticos sobre o coração representam mecanismo de reserva,mantido em prontidão, para fazer com que o coração contraia com extremo vigor, sempreque for necessário. O aumento na estimulação dos nervos simpáticos aumenta a liberação denoradrenalina pelas terminações nervosas e o ritmo do nodo SA. O aumento na estimulaçãodo nervo vago (parassimpático) aumenta a liberação de acetilcolina pelas terminaçõesnervosas e diminui o ritmo do impulso do nodo SA. O nervo vago exerce uma forte e contínua ação repressora sobre o coração. Em cães,isto pode ser demonstrado pelo bloqueio da ação do nervo vago com atropina. O resultado é
  22. 22. um aumento de cerca de duas vezes e meia no ritmo cardíaco. A estimulação vagal maciçapode parar o coração por vários segundos A estimulação do nervo vago também retarda a condução através do nodo AV; aestimulação simpática tem efeito inverso. Os átrios são supridos pelos nervos simpático eparassimpático e os ventrículos mais amplamente pelos nervos simpáticos.Conseqüentemente, o controle sobre a força de contração do coração é exercidoprimariamente pelo sistema simpático. Essa ação é especialmente importante durante oexercício. [Error: Reference source not found,1.13]Figura 4: Sistema Nervoso CardíacoFonte: [1.13]
  23. 23. 1.4.6. Batimento cardíaco O coração é inerentemente rítmico. Tal fato foi reconhecido pelo anatomista gregoErasistratus no terceiro século a.C. Em 1890, Newell Martin, da Johns Hopkins University,demonstrou que o coração de um mamífero continua bater (ainda que em ritmo diferente)quando desconectado completamente de seu suprimento nervoso. A função do suprimentonervoso é regular o batimento e tornar possível o controle homeostático do ritmo cardíaco. O batimento cardíaco é gerado pelo tecido neuromuscular especializado do coração.Foi demonstrado por técnicas de cultura de células que o tecido cardíaco é composto dedois tipos de células funcionalmente diferentes, correspondendo no coração intacto a célulasmusculares especializadas para a contração e células neuromusculares especializadas nainiciação e condução de impulsos elétricos que causam a contração do coração. Células isoladas do último tipo batem ritmicamente em cultura. O tecidoneuromuscular do coração consiste do nodo sinoatrial (SA) chamado de marcapasso devidoao batimento cardíaco ser gerado por impulsos elétricos nascendo espontaneamente dele;do nodo atrioventricular (AV) e do sistema de Purkinje, o qual inclui os ramos direito eesquerdo do feixe AV (feixe de His) e a rede periférica de Purkinje. O nodo sinoatrial é uma pequena massa de tecido, situada na parede do átrio direito,próximo ao local de entrada da veia cava superior. À medida que o impulso é gerado nonodo SA, ele imediatamente se propaga através do músculo atrial num padrão ondulatóriosimilar às ondas geradas quando uma pedra é atirada n’água, e inicia sua contração. Impulsos do nodo SA para o AV são preferencialmente conduzidos por vias (chamadasde tratos internodais) que consistem de uma mistura de fibras similares às fibras de Purkinjee fibras musculares comuns. O nodo AV está localizado sob o endocárdio do átrio direito na base do septointeratrial. A fim de permitir tempo suficiente para a contração atrial completa, antes dacontração subseqüente simultânea dos ventrículos, o impulso é atrasado ligeiramente nasua passagem através do nodo AV. As fibras que deixam este nodo constituem o sistema de Purkinje. Consiste numsistema especial que transmite impulsos com velocidade cerca de 5 vezes maior que a domúsculo cardíaco normal: aproximadamente 2m/s para apenas 0,4 m/s, no músculocardíaco. Essas fibras atravessam o septo interventricular onde os ramos direito e esquerdo
  24. 24. do feixe projetam-se para baixo, sob o endocárdio, em ambos os lados deste septo. Eles,então, curvam-se em torno das paredes das câmaras ventriculares e para trás em direçãoaos átrios ao longo das paredes laterais. A principal função do sistema de Purkinje é a de transmitir o impulso cardíaco commuita rapidez pelos átrios e, após pequena pausa no nodo AV, também com muita rapidez,pelos ventrículos. A condução rápida do impulso fará com que todas as porções de cadasincício de músculo cardíaco - o sincício atrial e o sincício ventricular - contraiam ao mesmotempo, de modo a exercerem esforço coordenado de bombeamento. Se não fosse o sistemade Purkinje, o impulso seria propagado, muito mais lentamente, pelo músculo cardíaco, oque permitiria que algumas fibras musculares contraíssem muito antes das outras e,também, relaxassem antes das outras. Obviamente, isso resultaria em compressão reduzidado sangue e, por conseguinte, em eficácia diminuída do bombeamento. O ritmo cardíaco médio normal é de cerca de 70 batimentos por minuto. Ritmos de 60a 100 são considerados normais. Um ritmo muito rápido é chamado de taquicardia; um ritmomuito lento é chamado de bradicardia. A origem espontânea dos impulsos elétricos no nodo SA pode ser explicada pelopotencial de membrana, instável, das células nodais associadas a uma perda de sódionessas células. Em gravações do potencial elétrico do nodo SA, isto é visto como uma deflexãogradualmente crescente de voltagem, chamada de prepotencial. Cada vez que o limiar devoltagem é atingido, um impulso é iniciado. Se o nodo SA não está funcionando normalmente, há outros marca-passos potentesdisponíveis (focos ectópicos). Estão no nodo AV o marcapasso ventricular e o marcapassoatrial. Geralmente, é o nodo AV que comanda os impulsos, estabelecendo uma freqüênciacardíaca de cerca de 60 batimentos por minuto, com átrios e os ventrículos se contraindosimultaneamente. Período refratário: normalmente, quando um impulso é propagado ao longo dasmembranas das fibras musculares cardíacas um novo impulso não pode ser propagado poressas membranas até cerca de 0,3 segundos após, uma vez que essa é a duração dopotencial de ação do músculo cardíaco. Durante este tempo, diz-se que o coração érefratário a novos impulsos.
  25. 25. Após um impulso ter atingido os ventrículos, vindo dos átrios, ele é propagado paratodas as partes dos ventrículos em cerca de 0,06 segundos. Como as fibras ventricularesnão podem conduzir de novo por 0,3 segundos, o impulso cessa de forma completa. [Error:Reference source not found,1.13]1.5. Medicina Nuclear A Medicina Nuclear (MN) difere-se dos demais métodos de diagnóstico por imagemem muitos aspectos, como a utilização de radiotraçadores ou radiofármacos, o que permiteuma avaliação do comportamento funcional do órgão em interesse. Além de ser um métodode diagnóstico, ele também é opção de tratamento para algumas doenças, incluindocânceres e metástases. A vantagem da MN baseia-se na capacidade de demonstrar oestado anátomo-funcional de diversos órgãos e sistemas. Sua principal limitação ainda éapresentar uma resolução espacial inferior à dos outros métodos de diagnóstico porimagem. Estudos radiológicos convencionais utilizam a radiação ionizante na forma detransmissão, a Medicina Nuclear baseia-se na identificação do órgão alvo, utilizandoradiação ionizante na forma de emissão, visualiza-se o órgão alvo, de dentro pra fora. Oradiotraçador pode estar acoplado a uma substância chamada fármaco, compondo umradiofármaco. A MN descreve a biodistribuição corpórea dos radiotraçadores/radiofármacosadministrados ao paciente. Radiotraçadores são moléculas radioativas que seguem o cursosemelhante ao de moléculas naturais que compões nossos órgãos e sistemas. Eles agemda mesma forma que a substância natural, ou seja, podem ser captados, produzidos ousecretados pelo órgão. As imagens obtidas após a administração do radiotraçador mostrama sua distribuição de forma natural nos exames sem alteração, ou anormal nos examesalterados, qualquer modificação da fisiologia normal ou da anatomia do órgão alvo será 99mdetectada. Por exemplo, a molécula determinada como Tc, uma vez administrada aocorpo humano, comporta-se como íon Iodo (Iodeto). Depois essa molécula é seqüestradapela glândula tireóide (da mesma forma que o Iodeto). A glândula tireóide irá concentrar o999mTc de forma semelhante ao Iodeto. Por meio da MN é possível observar a biodistribuição 99mdo Tc e determinar a morfologia tireoidiana, sua localização, além de identificar ocomportamento funcional das células tireoidianas.
  26. 26. Nem todos os elementos radioativos podem ser utilizados pela MN, entre osparâmetros que determinam os radionuclídeos que podem ser utilizados para fins médicosincluem-se, principalmente, a meia vida, o tipo de radiação produzida e a energia emitidapor essa radiação. Dentre todos o mais utilizado é o Tecnécio. Os tipos de radiação maisúteis na MN são Gama e Beta. Os elementos radioativos que emitem partículas do tipo Beta são utilizados comfinalidade terapêutica, o que representa uma porção menor em MN, porém de grandeimportância desta especialidade. Este tipo de partícula é indicada para o tratamento devidoao fato de haver a interação com a matéria, o que ocorre apenas com partículas Beta. Ainteração ocorre devido à transferência de energia para o tecido, causando a mortelocalizada deste tecido. As indicações mais comuns para terapia são as disfunçõesbenignas da tireóide. Os radiotraçadores utilizados para terapia tendem a se concentrar emuma determinada parte e não se difundir pelo corpo. Por exemplo, iodo-radioativo na tireóidee fosfato nos ossos. Como na MN a radiação está geralmente percorrendo a corrente sanguínea dopaciente, não existe a possibilidade de uma gestante realizar um exame, pois não podemoscontrolar o radiofármaco na corrente sanguínea, o exame deve ser agendado para após otérmino da gestação. Lactantes apresentam um problema semelhante, alguns tipos deradiofármacos apresentam excreção no leite materno, nestes casos é aconselhávelsuspender a lactação por certo período após a realização do exame. Tempo este que édeterminado pela meia-vida do elemento radioativo. [1.13]1.6. Instrumentação As imagens de perfusão do miocárdio utilizam um radiofármaco administrado viaintravenosa para descrever a distribuição do fluxo sanguíneo no miocárdio. A cintilografiaidentifica áreas de fluxo sanguíneo reduzido associado à isquemia ou cicatriz. A distribuiçãoregional relativa pode ser avaliada em repouso ou durante o estresse cardiovascular. Asimagens também podem ser realizadas durante alguns procedimentos especiais comoinjeção do radiofármaco durante dor no peito e na CTI. As imagens de perfusão podem seradquiridas com técnicas planares ou tomográficas de fótons únicos ou de pósitrons, usandoradiofármacos que são absorvidos e retidos por um tempo variável no tecido miocárdico. Osdados podem ser analisados por inspeção visual ou por técnicas quantitativas.
  27. 27. Pacientes com estreitamento da artéria coronária ou reserva de fluxo coronárioanormal terão uma zona de diminuição de concentração do radiofármaco na área comrelativa diminuição de perfusão. Se a concentração do marcador em qualquer área onde omarcador está localizado é menor durante o estresse do que durante o repouso, aconcentração diminuiu muito provavelmente devido a uma isquemia. Se a área com aconcentração diminuída permanece inalterada de repouso para estresse é provavelmenterelacionado a uma cicatriz. Além disso, a gravação da perfusão miocárdica conta com dadosde um eletrocardiograma (ECG) que permite o cálculo da função ventricular e avaliação darelação entre a perfusão e a função regional. [Error: Reference source not found]1.6.1. Preparo do Paciente Os pacientes devem estar em jejum de no mínimo 4h antes de realizar as imagensde repouso, medicamentos cardíacos devem ser suspensos se o exame é realizado paradetectar doenças coronarianas. Já quando o exame é de rotina, as medicações devem sertomadas normalmente. Objetos radiopacos que podem atenuar a radiação devem serremovidos da área das imagens, no caso de objetos internos (como silicone, implantescirúrgicos e etc...), os mesmos devem ser observados na ficha do paciente. Em pacientescom grave doença coronariana, é aconselhável administração de nitroglicerina sublingualcerca de 3 minutos antes da injeção do radiofármaco. A ergometria graduada é normalmente realizada com uma esteira ou bicicletaergométrica com o monitoramento contínuo do paciente. Todos os procedimentos deestresse devem ser supervisionados por um profissional da saúde qualificado e realizado deacordo com as diretrizes da American Heart Association and American College ofCardiology. Um jejum de 4h é recomendado antes do estudo de estresse, em geral ospacientes submetidos a um estudo de estresse devem estar hemodinamicamente eclinicamente estáveis por no mínimo 48h antes dos testes. Embora os pacientes que sãoincapazes de exercer por razões não cardíacas (por exemplo, doenças pulmonares graves,artrite, amputação, doença neurológica, etc...), pode ser realizado uma injeção intravenosade medicamentos que causam hiperemia coronária ou que aumentam os trabalhoscardíacos, porém o estresse de exercício é preferido por que fornece informaçõesprognósticas adicionais. Se não for medicamente contra-indicado, recomenda-se que osmedicamentos, tais como bloqueadores de canais de cálcio, drogas e medicamentos b-bloqueadores que podem alterar a taxa de resposta da pressão arterial, sejam retidos no dia
  28. 28. dos estudos. Uma linha intravenosa segura deve ser estabelecida para a administração doradiofármaco durante o estresse. [Error: Reference source not found]1.6.2. Aquisição de Imagens Imagens em SPECT podem ser adquiridas em 180° e 360°, sendo que a aquisiçãoem 180° é preferida para equipamentos sem correção de atenuação por causa da melhorresolução espacial e maior contraste. As imagens com Tálio-201 devem começar de 5 à 10 minutos após a injeção oulogo que a taxa cardíaca do paciente voltar aos níveis normais, para maximizar acapacidade de detectar disfunção ventricular esquerda. Imagens com 99mTC-sestamibi devem começar depois do fígado estarsuficientemente limpo da atividade do radiofármaco, geralmente de 15 à 30 minutos apósuma injeção de estresse e de 45 à 60 minutos após uma injeção de repouso. O paciente deve ser colocado em uma posição confortável na mesa de SPECT, obraço esquerdo deve ser posicionado longe do campo de aquisição. Os dados geralmentesão adquiridos com o paciente deitado, no entanto, em pacientes que possam apresentarsignificativa atenuação abdominal ou mamária, o exame pode ser feito em prone ou aindaem decúbito lateral. Para reduzir os artefatos de atenuação, uma câmara de cintilação comhardwares e softwares de correção de atenuação pode ser usada. Sempre que possível umgating de ECG deve ser usado para a aquisição da função cardíaca. [Error: Referencesource not found]1.6.3. Processamento Após reconstrução, as imagens de perfusão do miocárdio podem ser analisadas emcada segmento do miocárdio e comparadas com um bando de dados normal. Antes que osdados sejam quantificados, os artefatos de atenuação e as zonas de aumento de atividadedevem ser revistas. Sem estes, as zonas do miocárdio para serem quantificadas sãoselecionadas, as bordas do miocárdio são definidas, e em seguida cabe ao software calculare mostrar a distribuição relativa da atividade. [Error: Reference source not found]
  29. 29. 1.7. Fármacos e Radiofármacos Técnécio-99m (Tc99m) – O tecnécio-99m é o isótopo que reúne as melhorescaracterísticas físicas para obtenção de imagens em câmaras de cintilação. Pode estarprontamente disponível através de um gerador de molibdênio-99 a um custo reduzido, temmeia vida de apenas 6 horas, e a emissão energética predominante no seu processo dedecaimento é de 140 keV. Eluído do gerador sob a forma de pertecnetato-99Tc, a suautilização direta restringe-se aos estudos de primeira passagem, uma vez que, administradopor via venosa, rapidamente se difunde através das membranas capilares para o espaçointersticial. Entretanto, o pertecnetato99mTc pode ser utilizado para marcar uma grandevariedade de moléculas com o objetivo de obter imagens das mais variadas estruturas ouórgãos, o que lhe destaca na medicina nuclear. Especificamente em cardiologia, semprehouve grande interesse no desenvolvimento de agentes marcados com Tc99m para oestudo da perfusão miocárdica. [1.13] Sestamibi (MIBI) – Desenvolvido em 1982, esse cátion lipofílico do grupo dasisonitrilas é o fármaco marcado com Tc99m mais amplamente utilizado nos estudos deperfusão miocárdica. Uma vez administrado por via venosa, o sestamibi-99mTc é captadopelo miócito em processo de difusão passiva dependente do potencial elétricotransmembrana, concentrando-se predominantemente nas mitocôndrias. É excretado pelosistema hepatobiliar e, por esta razão, a concentração hepática é alta logo após a suaadministração. [1.13] Tálio-201 (Ti-201) – Produzido em cíclotron, o Ti-201 tem meia-vida de 73 horas,emitindo em seu processo radiação gama com 135 keV e 166 keV. Como um traçador defluxo, uma vez injetado por via venosa, o Ti-201 distribui-se por quase todos os tecidos docorpo, exceto no cérebro devido à sua incapacidade de transpor a barreira hemato-encefálica, proporcionalmente ao fluxo sanguíneo, acumulando-se principalmente nomiocárdio, rins, fígado, intestinos e musculatura esquelética. Uma característica marcantedo Ti-201 é a sua capacidade de redistribuição. Essa propriedade torna possível avaliaralterações de fluxo induzidas pelo estresse, com imagens obtidas imediatamente após aadministração do agente nesta etapa, e compará-las com imagens obtidas algumas horasdepois. [1.13] Gálio-67 – O gálio-67 é utilizado em medicina nuclear para a detecção de processosneoplásicos ou inflamatórios, sendo que esta última e principal aplicação em cardiologia,para a confirmação de suspeita de miocardite ou para a detecção de rejeição após
  30. 30. transplante cardíaco. Trata-se de um isótopo com meia-vida física de 78 horas que emiteradiação gama de múltiplas energias, das quais as mais emitidas são 93 keV, 184 keV e 296keV. [1.13]CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA1.8. Radiofármacos Utilizados na Cintilografia Miocárdica
  31. 31. 1.8.1. Tecnécio-99m + Sestamibi (Sestamibi 99m Tc) 99m O Tc sestamibi, é uma solução aquosa e estéril, límpida e incolor, que é marcadacom tecnécio-99m e é apropriada para a administração intravenosa. Este radiofármaco éusado com a finalidade diagnóstica na avaliação de doenças das artérias coronarianas, queao ser injetado acumula-se no tecido miocárdico. A sua principal via de excreção é osistema hepatobiliar, criando atividade na vesícula biliar e no intestino dentro das primeirashoras após a injeção. Além disso, um terço da dose será eliminada pela urina. [1.13]1.8.2. Cloreto de Tálio-201 O tálio-201 tem meia-vida física de 73 horas. Uma vez injetado por via venosa, ele sedistribui por quase todos os tecidos do corpo proporcionalmente ao fluxo sanguíneo,acumulando-se principalmente no miocárdio, intestinos e musculatura esquelética. É umradiotraçador de fluxo. Ao ser administrado em um indivíduo em repouso, a captação dotálio-201 pelo tecido miocárdico é rápida. Uma característica marcante do Tálio-201 é a suacaracterística de redistribuição. Tem sido menos empregado em estudos de perfusãomiocárdica em função do seu perfil energético menos favorável e da sua meia-vida físicalonga, o que limita a dose utilizada. No entanto, ainda é empregado na cardiopatiaisquêmica, em função da grande experiência acumulada. [1.13]1.9. Marcação do Radiofármaco 99m O Tc é o radionuclídeo mais empregado por sua fácil disponibilidade. Outro fatorrelevante nessa preferência é o seu fóton gama único e de energia adequada. A suadosimetria é favorável, meia-vida curta. O estado final de oxidação do tecnécio, em váriosradiofármacos, é desconhecido ou sujeito a debates. Alguns compostos de tecnécio sãoquelatos e outros são usados em bases empíricas, sem que se saiba exatamente de queforma ele forma complexo em algumas moléculas. [1.13] A descoberta da introdução do íon estanoso para a redução do tecnécio-99m nosprocedimentos de marcação revolucionou a Medicina Nuclear. Hoje em dia, os kits vendidosno comércio contêm uma quantidade apropriada do íon estanoso, também uma quantidadedo radiofármaco não-radioativo, assim como outros agentes estabilizadores. Os frascos sãonitrogenados para evitar a entrada de ar, não prejudicando a marcação. A figura 5 ilustrasequência de passos no processo de marcação. [1.13]
  32. 32. Figura 5: Etapas no processo de marcação de um radiofármaco. Fonte: Medicina Nuclear [1.13]
  33. 33. 1.10. Protocolos de Aquisição1.10.1. Cloreto de Tálio-201 (201Tl).Na Cintilografia Miocárdica realizara com Tálio-201 (201Ti) é importante um jejum de 4 horas,a fim de minimizar a captação pelas vísceras abdominais. A administração intravenosa éaconselhada, para prevenir interação entre drogas e para minimizar a perda de dose poraderência do traçador por absorção ao tubo de escaple ou aderência a estruturas venosasexpostas a medicação. [1.13]. A dose recomendada é de 1 a 2 mCi, recomendação que foi baseada na economia 201do Tl na época de sua aprovação pela FDA e não nos fatores de dosimetria e nem nascondições ideais de imagem. Hoje em dia, doses entre 2 e 3,5 mCi são preferidas poralguns laboratórios. Existem vários fatores para fixar os parâmetros da gama - câmara para trabalharcom o 201Tl. Um deles é centrar o pico de energia em 80 keV e usar de 20 a 25% da janela. A aquisição da imagem pode começar 10 minutos após a dose, tanto no esforçoquanto no repouso. Para obter a imagem plana, uma gama – câmara com campo de visãopadrão ou amplo, com colimador de baixa energia, de alta resolução pode ser empregada. Um mínimo de 4 incidências devem ser adquiridas: anterior, oblíqua anterioresquerda (O.A.E.) de 35° a 45°, uma O.A.E. de 60° a 70° e a projeção lateral esquerda(L.E.). Cada projeção é obtida com 300.000 contagens para as câmaras com campo devisão padrão, e 500.000 contagens no caso do campo de visão ser amplo. Existem duasformas de obterem-se as imagens: uma delas é adquirir a incidência anterior em contagense as outras com o mesmo tempo da anterior. A outra é adquirir todas as incidências emtempo, frequentemente de 8 a 10 minutos. 201 Geralmente o estudo com Tl é feito na forma tomográfica, contudo a baixa taxa decontagens e a energia subnótima tornam as imagens menos satisfatórias e menos estéticasque as obtidas com agentes de perfusão miocárdica marcados com 99mTc. [1.13]
  34. 34. 1.10.2. Resumo do protocolo Preparo do paciente, e acompanhamento: Pacientes devem fazer jejum de 4horas; eletrodos devem ser removidos do campo de visão. Dose e via de administração dos radiofármacos: 2 a 3,5 mCi de Tálio-201 naforma de cloreto. Administração intravenosa, se possível com o paciente em pé. Tempo de imagem: 10 minutos após a administração. Parâmetros de aquisição de imagem SPECT: Colimador de uso geral, com janelade 20% centrada em 80 keV; Posição do paciente: supina, com o braço esquerdo levantado;Órbita de rotação: circular ou elíptica; Matriz: 64 x 64 modo word; Arco de imagens: 64tomadas, 180° (45° O.A.D., 135° O.P.E.) 20 segundos por tomada.1.10.3. Tecnécio-99m-sestamibi e Tecnécio-99m-tetrofosmim Imagens de alta qualidade com estes dois radiotraçadores podem ser obtidas tantocom a câmara planar quanto com a técnica tomográfica (SPECT) (figura 2). Para imagem 201SPECT um colimador de uso geral é usado para imagem com Tl e outro de alta resoluçãopara o tecnécio-99m (figura 3). Os detalhes da aquisição são ditados pelo sistema em uso.As variações incluem: aquisição contínua ou descontínua, comprimento do arco e forma daórbita. Na prática, são usados: o arco de 180° com câmara de uma cabe ou maisnormalmente com a de duas cabeças, e arco iniciado em 45° na posição O.P.E.. O arco de180° é preferido para o 201Tl, devido aos artefatos de atenuação produzidos pela coluna se oarco de 360° for usado. Outra vantagem do arco 180° é a possibilidade do pacienteposicionar os seus braços acima da cabeça durante o exame. 99m A alta taxa de contagem fornecida pelos agentes marcados com Tc fornecem aoportunidade de fazer protocolos de SPECT de perfusão miocárdica sincronizados com oECG (figura 3). A importância deste estudo tomográfico gatilhado (gated-SPECT) é apossibilidade de se ter imagens sequenciais relacionadas ao ECG, as quais permitem oestudo da motilidade da parede d coração de forma global e também regional. O gated-SPECT permite o cálculo da fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo, medida doespessamento da parede, melhor análise da distribuição do radiotraçador, além de exibir natela a imagem tridimensional do miocárdio. [1.13]
  35. 35. 1.10.4. Resumo do protocolo Preparo do paciente: Preparo padrão e cuidados para os estudos de esforço. Dose e via de administração dos radiofármacos: 10 a 30 mCi para cada dose.Administração intravenosa. Protocolo de imagem – SPECT: Protocolo de 1 dia, esforço/repouso: Repouso: 8 a10 mCi de 99mTc-sestamibi. Imagens após 30/90 min; Esforço: 20 a 30 mCi de 99mTc-sestamibi. Imagens após 15/30 min. SPECT – Parâmetros de aquisição: Posição do paciente: supina, braço esquerdolevantado; Rotação: sentido horário; Matriz: 64 x 64 modo word.CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM CORREÇÃO DE ATENUAÇÃO
  36. 36. 1.11. Métodos de Correção de Atenuação Vários tipos de sistemas com hardwares de correção de atenuação surgiram paraimplementações clínicas. Eles usam predominantemente gadolínio 153 como fonte externa,mas podem usar cobalto 57, bário 133, amerício 241 e tecnécio 99m. Os principais sistemas são; fonte de linha fixa com colimação convergente em umsistema detector triplo; fontes de varredura de linha com buracos paralelos em um sistemade dupla colimação em 90°; múltiplas linhas de abordagem paralela com dupla colimaçãoem 90°; fontes de ponto de leitura em sistemas de duplos ou triplos detectores e tubo deraios-x rotativos baseado na tecnologia de duplos detectores. Cada sistema tem limitações eatributos únicos. O sistema com fonte de linha fixa com colimação convergente fornece uma aquisiçãode transmissão de imagem que permite o uso de uma fonte com baixa intensidade. Oscampos de visão limitados dos colimadores convergentes podem excluir regiões do corpoem algumas projeções, levando a aparição de artefatos que podem limitar a precisão dacorreção de atenuação, a menos que algoritmos de reconstrução interativa sejam utilizadosminimizando estes efeitos. O sistema mais aplicado para fins comerciais fontes de varredura de linha comburacos paralelos em um sistema de dupla colimação em 90°. Este sistema tem fontes delinhas colimadas que fazem a varredura mecânica em todo o campo de visão e em cadaângulo e projeta para o detector oposto onde uma janela eletrônica se move opostamente afonte afim de aceitar a transmissão de fótons. A janela eletrônica permite a separaçãomáxima entre a emissão e a separação das imagens. O sistema com múltiplas linhas de abordagem paralela com dupla colimação em 90°grupos de linhas colimadas em frente aos detectores para aquisição de imagens detransmissão. Este método fornece geometria de medição altamente eficiente sem anecessidade de movimento mecânico adicional. O fluxo de fótons nos vetores de linhascolimadas atravessa o campo de visão de cada detector oposto. A incidência datransmissão de fótons sobre os campos de visão de ambos os detectores com este sistemapode causar interferência indesejada com imagens utilizando tálio-201. Um sistema que usa um tubo de raios-x convencional utiliza um fluxo de fótons muitoalto, gerando mapas de atenuação com alta qualidade, este estudo foi desenvolvido para oregistro anatômico com imagens de emissão em estudos oncológicos, mas deve ser
  37. 37. aplicado na correção de atenuação em imagens cardíacas. [Error: Reference source notfound] A técnica de Correção de Atenuação requer uma estimativa da distribuição doscoeficientes de atenuação não uniformes no tórax e no abdômen, o que possibilita o cálculoda atenuação que ocorre sobre um fóton quando é emitido de certo órgão a um determinadoângulo, o que posteriormente possibilitará a criação de um mapa de transmissão. (Figura 6).Para a realização de todas estas correções, três tipos de janelas de energia sãonecessários: uma para emissão, outra para a transmissão, e uma terceira para oespalhamento. Enquanto as imagens de emissão são emitidas do órgão que emite radiaçãosendo captadas pela gama-câmara, as imagens de transmissão são formadas pelasmedidas da atenuação que uma fonte radioativa externa sofre através do paciente. Oobjetivo primário das imagens de transmissão é realizar uma estimativa específica doscoeficientes de atenuação do paciente. Uma fonte radiativa externa é posicionadalateralmente ao paciente e o detector está em posição contrária à fonte para a realização damedida da intensidade transmitida, após estas projeções são comparadas à uma aquisiçãosem nenhum objeto atenuador entre a fonte interna e o detector (chamada “Blank scan”).Esta aquisição é realizada diariamente no início do dia, e se faz necessária para calcular oscoeficientes de atenuação e minimizar as variações do detector e da fonte radioativaexterna.Figura 6: Mapa de transmissão em indivíduo do sexo masculino
  38. 38. Fonte: [1.13]1.12. Fontes Lineares Externas de Gadolínio-153 Fontes lineares de gadolínio-153 (Gd-153) são utilizadas para obtenção de imagensde transmissão em sistemas SPECT, visando a obtenção de mapas de correção paraatenuação de tecidos que sobrepõem o órgão-alvo. As janelas de energia devem ser ajustadas conforme as energias dos fótons detransmissão e emissão. A fonte de transmissão mais utilizada é o gadolínio-153, com duasenergias de interesse. Os sistemas com fonte linear de varredura são os mais empregados, já avaliados porestudo clínico. A varredura de transmissão abrange praticamente todo o campo visual dacâmara de cintilação, com a movimentação mecânica da fonte colimada de gadolínio-153 acada ângulo, para a aquisição das imagens de transmissão. Uma janela eletrônica emsincronia com a linha de varredura percorre o campo visual para aceitar apenas os fótons nofotopico do gadolínio-153 que estejam sendo detectados naquele local. Estes sistemas, comcolimador paralelo, requerem o uso de fontes com atividade alta, para adequada estatísticade contagem nas imagens de transmissão e estão mais sujeitos à instabilidade mecânica nohardware de varredura. O número de contagens no mapa de transmissão depende da intensidade radioativada fonte de transmissão e deve-se levar em conta a meia-vida da fonte radioativa externa,usualmente o gadolínio-153. Este aspecto pode ser controlado pela revisão sistemática daqualidade das fontes e conseqüentemente trocar quando necessário. Outros fatores devemser analisados para a obtenção de estudos com boa qualidade, como a ocorrência demovimento do paciente e o registro adequado das imagens de transmissão. [1.13,Error:Reference source not found]
  39. 39. 1.13. Correção de Atenuação com Fontes Lineares Externas de Gadolíneo-153 O sistema de Correção de Atenuação mais utilizado é o que utiliza gama – câmarade 2 detectores a 90° com aquisição simultânea das imagens de transmissão e emissão.Este sistema utiliza fontes radioativas externas de Gadolíneo-153 que se movem emposição oposta aos detectores, proporcionando uma varredura do corpo do paciente para aobtenção das imagens de transmissão e geração do mapa de atenuação. Este sistema podeser utilizado com campos de visão de diferentes dimensões., fazendo com que as chancesde truncagem diminuam. A sua sensibilidade geométrica está reduzida pela fonte externa,que permanece sobre o paciente por certo período de tempo. A varredura de transmissão abrange praticamente todo o campo visual da câmarade cintilação, com movimentação mecânica da fonte colimada de Gadolíneo-153 a cadaângulo, para a aquisição das imagens de transmissão. Uma janela eletrônica em sincroniacom a linha de varredura percorre o campo visual para aceitar apenas os fótons do fotopicodo Gadolíneo-153 que estejam sendo detectados naquele local. [1.13,Error: Referencesource not found]
  40. 40. Figura 7: Sistema de Correção de Atenuação com Fontes Lineares Externas de Gadolíneo-153 queutiliza gama-câmara de dois detectores a 90° com aquisição simultânea das imagens de transmissãoe emissão. Fonte: [1.13]
  41. 41. Figura 8: (A) Estudo sugestivo de isquemia nas regiões inferior, ínfero-lateral e infero-septal, masnão precisos devido à possível atenuação subdiafragmática. (B) Depois da Correção de Atenuação oestudo demonstra isquemia definitiva na distribuição referente à artéria coronária direita. Fonte: [1.13]
  42. 42. Figura 9: (A) Estudo de um homem grande, com redução da atividade nas regiões inferior e ínfero-lateral do ventrículo esquerdo. Sugere infarto prévio. (B) Após a Correção de Atenuação as imagensrevelam perfusão normal em todas as regiões. Fonte: [1.13]
  43. 43. CONCLUSÃO O uso da Correção de Atenuação aperfeiçoa os resultados da análise quantitativa,com incremento significativo da taxa de normalidade e especificidade, sem perdasignificativa de sensibilidade. Existe a necessidade de integrar a Correção de Atenuaçãonos programas de análise quantitativa e criar ferramentas que facilitem a visualização dosestudos sem a mesma. Este método de quantificação, quando utilizado na rotina clínica,deve incrementar a interpretação clínica e melhorar o grau de certeza diagnóstica.REFERÊNCIAS 1. STREB, Marco Aurélio. Trabalho de Conclusão de Curso. Canoas, Julho de 2000 2. Baptista , Ilo de Souza; Medicina Nuclear – O método e suas indicações 3. H. William Strauss; D. Douglas Miller, et al. Procedure Guideline for Myocardial Perfusion Imaging 3.3. J. Nucl Med 2008;36 4. Radiofármacos Miocárdica. (Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 86, Suplemento I, Abril 2006) 5. CAROLINA; Stock Mazzola, Radiofarmacos , Porto Alegre / RS – 2005. 6. JAMES; H. Thrall, Medicina Nuclear 2ª edição. 2001. 7. Robert C. Hendel, MD; James R. Corbett, MD, et al. The Value and Practice of Attenuation Correction for Myocardial Perfusion SPECT Imaging: A Joint Position Statement from the American Society of Nuclear Cardiology and the Societyof Nuclear Medicine. J. Nucl Med 2002;33 8. GROSSMAM, Gabriel L. Blacher, Tese de doutorado. Porto Alegre, Outubro de 2004
  44. 44. 9. Baptista , Ilo de Souza ; Física Aplicada a Medicina – Aula Prática I ; Gama Câmara e imagens cíntilograficas;2009.10. GUYTON, Arthur Fisiologia humana. 6 .ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.11. FRANSISCO, Viviane Zanini. Trabalho de Conclusão de Curso. Canoas, Dezembro de 201012. http://portalenfermagem.webnode.com/sistema-cardiovascular/

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