Tcc

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

FACULDADE DE TECNOLOGIA IPUC - FATIPUC

CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

Correção de Atenuação na Cintilografia Miocárdica Através
de Fontes Lineares Externas de Gadolínio-153

por

Cristofer Pereira Almeida

Trabalho de Conclusão de Curso para Obtenção do Título de

Tecnólogo em Radiologia

Canoas, Dezembro de 2011

i

Correção de Atenuação na Cintilografia Miocárdica Através de Fontes Lineares Externas de
Gadolínio-153

por

Cristofer Pereira Almeida

Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao Corpo Docente do Curso
Superior de Tecnologia em Radiologia da Faculdade de Tecnologia IPUC, como parte dos
requisitos necessários para a obtenção do Título de

Tecnólogo em Radiologia

Orientador: Prof. Ilo de Souza Batista

Comissão de Avaliação:

Prof. Carolina Storck Mazzola – PUC – Canoas/RS

Prof. Anderson Araújo de Lima – UFRGS – Porto Alegre/RS

Prof. Me. Anderson Araújo de Lima

Coordenador

Canoas, Dezembro de 2011

ii

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho primeiramente a Deus por ter sido meu companheiro
neste tempo todo.

Aos meus pais, pelo patrocínio que me proporcionou a oportunidade de fazer
este trabalho.

Gostaria de dedicá-lo também a todas as pessoas que de alguma maneira me
ajudaram a concluir mais essa etapa da minha vida.

iii

AGRADECIMENTOS

Primeiramente gostaria de agradecer ao meu orientador Ilo de Souza Baptista
pelo tempo dedicado, pela paciência e cooperação, proporcionando um trabalho
tranqüilo e contínuo.

Ao coordenador Anderson Araújo de Lima pelo tempo dedicado nas aulas
aperfeiçoando o trabalho.

Ao Tecnólogo Marco Aurélio Streb pelo apoio moral e os ensinamentos no meu
estágio na área relacionada ao trabalho.

Ao Dr. Gabriel Grossman pela oportunidade de estágio, conhecendo assim a área
que deu origem ao trabalho.

A Tecnóloga Viviane Zanini pelo grande apoio com o material utilizado neste
trabalho.

Agradeço também as amigas Enilda e Andréia pela atenção dada no estágio, pelos
ensinamentos passados, pela paciência e dedicação aplicadas a mim no período em que
fomos colegas se serviço.

E a todas as outras pessoas que de uma forma ou de outra contribuíram para o
término deste trabalho.

iv

RESUMO

A correção de atenuação tem sido útil na avaliação de imagens de medicina nuclear
em exames do miocárdio, tanto no que se refere às técnicas Single Photon Emission
Computed Tomography – SPECT (tomografia computadorizada com emissão de fóton
único) como na a Positron Emission Tomography – PET (tomografia por emissão de
pósitron). Imagens planares que são adquiridas em um arco de 180° ao redor do tórax do
paciente desde a projeção obliqua anterior direita até a projeção obliqua posterior esquerda,
irão demonstrar a distribuição tridimensional do radiotraçador. A atenuação mamária, a
atenuação pela parede torácica lateral (pacientes obesos), pelo abdômen e pelo diafragma
pode esconder alterações significativas da perfusão miocárdica, sugerindo uma
anormalidade inexistente no exame. Um significativo número de estudos literários relatam
um aumento na normalidade dos estudos de perfusão miocárdica com o uso de técnicas de
correção de atenuação em relação à estes mesmos estudos sem o uso de técnicas de
correção de atenuação, sem perda de sensibilidade para a detecção de cardiopatias
isquêmicas. Utilizando-se fontes lineares externas de gadolínio-153 (Gd-153) ou mesmo de
raios X, pode se obter mapas de correção bastante precisos que possibilitam corrigir falsas
distribuições causadas por atenuação de tecidos moles. O radioisótopo mais utilizado na
Medicina Nuclear no País e no mundo é o tecnécio-99m (99m Tc). O sestamibi é uma solução
estéril e apirogênica, que é marcada com tecnécio-99m dando origem ao radiofármaco
99m
sestamibi - Tc adequado para a administração intravenosa. O objetivo das imagens de
transmissão é realizar a estimativa especifica dos coeficientes de atenuação de um
paciente. O principal fator de degradação do diagnóstico de perfusão miocárdica em SPECT
é a presença de tecido atenuador ao redor e nas proximidades do coração. Adicionalmente
à aplicação diagnóstica dos estudos de perfusão miocárdica, tais informações mostram-se
extremamente valiosas na classificação da gravidade da doença e do risco para o
desenvolvimento de eventos cardíacos, tornando de menor valor as informações simplistas
adotadas nas conclusões normais ou “anormais” dos laudos em Cardiologia Nuclear.

vi

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO........................................................................................................................ 1

INTRODUÇÃO........................................................................................................................ 1

1.1. Justificativa................................................................................................................... 1

1.2. Objetivo Geral............................................................................................................... 2

1.3. Objetivos Específicos................................................................................................... 2

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................................................................................... 3

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................................................................................... 3

1.4. Anatomia e Fisiologia do Coração................................................................................ 3

1.4.1. Pericárdio............................................................................................................... 3

1.4.2. Válvulas................................................................................................................. 5

1.4.3. Miocárdio............................................................................................................... 7

1.4.4. Ciclo cardíaco........................................................................................................ 9

1.4.5. Controle Nervoso................................................................................................. 10

1.4.6. Batimento cardíaco.............................................................................................. 13

1.5. Medicina Nuclear........................................................................................................ 15

1.6. Instrumentação........................................................................................................... 16

1.6.1. Preparo do Paciente............................................................................................. 17

vii

1.6.2. Aquisição de Imagens ................................................................................... 18

1.6.3. Processamento.................................................................................................... 18

1.7. Fármacos e Radiofármacos........................................................................................ 19

Cintilografia Miocárdica......................................................................................................... 20

Cintilografia Miocárdica......................................................................................................... 20

1.8. Radiofármacos Utilizados na Cintilografia Miocárdica................................................ 20

1.8.1. Tecnécio-99m + Sestamibi (Sestamibi 99m Tc)................................................... 21

1.8.2. Cloreto de Tálio-201............................................................................................. 21

1.9. Marcação do Radiofármaco........................................................................................ 21

1.10. Protocolos de Aquisição........................................................................................... 23

1.10.1. Cloreto de Tálio-201 (201Tl). ............................................................................. 23

Na Cintilografia Miocárdica realizara com Tálio-201 (201Ti) é importante um jejum de 4
horas, a fim de minimizar a captação pelas vísceras abdominais. A administração
intravenosa é aconselhada, para prevenir interação entre drogas e para minimizar a
perda de dose por aderência do traçador por absorção ao tubo de escaple ou aderência
a estruturas venosas expostas a medicação. [1.13]....................................................... 23

1.10.2. Resumo do protocolo......................................................................................... 24

1.10.3. Tecnécio-99m-sestamibi e Tecnécio-99m-tetrofosmim..................................... 24

1.10.4. Resumo do protocolo......................................................................................... 25

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM CORREÇÃO DE ATENUAÇÃO............................... 25

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM CORREÇÃO DE ATENUAÇÃO............................... 25

1.11. Métodos de Correção de Atenuação........................................................................ 26

1.12. Fontes Lineares Externas de Gadolínio-153............................................................. 28

1.13. Correção de Atenuação com Fontes Lineares Externas de Gadolíneo-153.............29

vii

CONCLUSÃO....................................................................................................................... 33

CONCLUSÃO....................................................................................................................... 33

REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 33

REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 33

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Saco Pericárdio........................................................................................................5

Figura 2: Válvulas Cardíacas..................................................................................................7

Figura 3: Artérias Coronárias..................................................................................................9

Figura 4: Sistema Nervoso Cardíaco....................................................................................12

Figura 5: Etapas no processo de marcação de um radiofármaco.........................................22

Figura 6: Mapa de transmissão em indivíduo do sexo masculino.........................................27

Figura 7: Sistema de Correção de Atenuação com Fontes Lineares Externas de Gadolíneo-
153 que utiliza gama-câmara de dois detectores a 90° com aquisição simultânea das
imagens de transmissão e emissão. Fonte: [1.13]...............................................................30

Figura 8: (A) Estudo sugestivo de isquemia nas regiões inferior, ínfero-lateral e infero-septal,
mas não precisos devido à possível atenuação subdiafragmática. (B) Depois da Correção de
Atenuação o estudo demonstra isquemia definitiva na distribuição referente à artéria
coronária direita. Fonte: [1.13]...............................................................................................31

Figura 9: (A) Estudo de um homem grande, com redução da atividade nas regiões inferior e
ínfero-lateral do ventrículo esquerdo. Sugere infarto prévio. (B) Após a Correção de
Atenuação as imagens revelam perfusão normal em todas as regiões. Fonte: [1.13]...........32

INTRODUÇÃO

As técnicas de correção de atenuação aplicada à cardiologia nuclear têm se
mostrado úteis na avaliação de imagens do miocárdio através da medicina nuclear, tanto no
que se refere às técnicas de SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) a
tomografia computadorizada com emissão de fóton único, como no PET (Positron Emission
Tomography) a tomografia por emissão de pósitron. Na Medicina Nuclear convencional, uma
seqüência de imagens planares são adquiridas em um arco de 180° ao redor do tórax do
paciente desde a projeção obliqua anterior direita até a projeção obliqua posterior esquerda,
que demonstrarão a biodistribuição tridimensional do radiotraçador que foi captado pelo
ventrículo esquerdo. A sobreposição de tecidos anatômicos causa artefatos na imagem,
como a atenuação mamária, a atenuação pela parede torácica lateral (pacientes obesos) e
pelo diafragma, pois pode esconder alterações significativas da perfusão miocárdica,
sugerindo uma anormalidade perfusional. Um significativo número de artigos científicos
sugere um aumento na normalidade dos estudos de perfusão miocárdica com o uso de
técnicas de correção de atenuação em relação àqueles sem o emprego desta técnica.
Utilizando-se fontes lineares externas de gadolínio-153 (Gd-153) podem-se obter mapas de
correção bastante precisos que possibilitam corrigir falsas distribuições causadas pela
atenuação de tecidos moles que sobrepõe o órgão-alvo

1.1. Justificativa

Considerando que a atenuação mamária, a atenuação pela parede torácica lateral
(pacientes obesos), pelo abdômen e pelo diafragma pode esconder alterações significativas
da perfusão miocárdica, sugerindo uma anormalidade perfusional inexistente, o
conhecimento técnico sobre o uso de técnicas de correção de atenuação nos estudos de
perfusão miocárdica torna-se fundamental.

1.2. Objetivo Geral

Descrever o método de correção de atenuação, através de fontes lineares de Gd-
153, utilizado na cintilografia miocárdica perfusional.

1.3. Objetivos Específicos

Descrever tecnicamente a instrumentação utilizada nos sistemas de correção de
atenuação, através de fontes lineares de Gadolínio-153.
Descrever as possibilidades clínicas que esta técnica pode proporcionar.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

1.4. Anatomia e Fisiologia do Coração

O coração é uma câmara oca com quatro cavidades, é um órgão muscular localizado
anatomicamente entre os pulmões, no mediastino médio, sendo que dois terços de sua
massa estão à esquerda da linha mediana. Apresenta peso médio de 250 a 300g nas
mulheres e de 300 a 350g nos homens. Tem a forma de um cone invertido, com seu ápice
voltado para baixo.

As estruturas do coração incluem o pericárdio (o saco que envolve as câmaras), as
válvulas e as artérias, as quais suprem de sangue o músculo cardíaco.

A parede do coração consiste de três camadas distintas: o epicárdio (camada externa,
o pericárdio visceral), o miocárdio (camada média muscular) e o endocárdio (camada interna
de endotélio). [Error: Reference source not found,1.13]

1.4.1. Pericárdio
É um saco consistindo de uma capa fibrosa externa e de uma membrana serosa
(chamada de pericárdio parietal) que reveste a capa fibrosa. A camada interna, ou visceral,
da membrana serosa (o pericárdio visceral) adere ao coração e torna-se a camada mais
externa do mesmo, o epicárdio.

De 10 a 15 ml de líquido pericárdico é normalmente encontrado entre os pericárdios
parietal e visceral. Com cada batimento cardíaco, este líquido seroso lubrifica as duas
membranas à medida que as superfícies deslizam sobre si mesmas.

O coração é dividido em duas metades: esquerda e direita, cada uma delas subdividida
em duas câmaras. As câmaras superiores, os átrios, estão separadas pelo septo interatrial;
as câmaras inferiores, os ventrículos, estão separadas pelo septo interventricular.

Os átrios funcionam como câmaras receptoras do sangue das várias partes do corpo;
os ventrículos funcionam como câmaras bombeadoras.

O átrio direito constitui a porção superior direita do coração. É uma câmara de parede
fina que recebe sangue de todos os tecidos, exceto dos pulmões. Três veias desembocam
no átrio direito: as veias cavas superiores e inferiores do corpo; o seio coronário que drena o
sangue do próprio coração. O sangue flui do átrio para o ventrículo direito.

O ventrículo direito constitui a porção direita inferior do coração. A artéria pulmonar que
leva o sangue para os pulmões deixa a superfície superior do ventrículo direito.
Normalmente a espessura do ventrículo direito é de 0,3 a 0,5 cm.

O átrio esquerdo constitui a porção superior esquerda do coração. Ele é ligeiramente
menor do que o átrio direito, com uma parede mais espessa. O átrio esquerdo recebe as
quatro veias pulmonares que drenam o sangue oxigenado dos pulmões. O sangue flui do
átrio para o ventrículo esquerdo.

O ventrículo esquerdo constitui a porção esquerda do coração. As paredes dessa
câmara são três vezes mais espessas do que as paredes do ventrículo direito. O sangue é
forçado através da aorta para todas as partes do corpo. Normalmente a espessura do
ventrículo esquerdo é de 1,3 a 1,5 cm. [Error: Reference source not found,1.13]

Figura 1: Saco Pericárdio

Fonte: [1.13]

1.4.2. Válvulas

Existem dois tipos de válvulas localizadas no coração: as válvulas atrioventriculares,
localizadas entre os átrios e os ventrículos (tricúspide no lado direito e bicúspide ou mitral,
no esquerdo) e as válvulas semilunares (pulmonar e aórtica), localizadas entre os
ventrículos e a artéria pulmonar (lado direito) e aorta (lado esquerdo).

Como o coração personifica uma bomba que dirige o sangue através dos vasos
sangüíneos, as válvulas atrioventriculares são válvulas de fluxo interno. Elas se abrem para
os ventrículos, permitindo que o sangue entre nessas câmaras bombeadoras quando suas
paredes musculares relaxam. As valvulas semilunares são de fluxo externo. Quando os
ventrículos se contraem, elas abrem para dentro das artérias pulmonar e aórtica, e o sangue
é propelido para esses vasos.

Quando o ventrículo contrai, o sangue é forçado para trás, passando entre as cúspides
e paredes dos ventrículos. As cúspides são então empurradas para cima até que se
encontrem, formando uma divisão completa entre os átrios e os ventrículos. As cúspides das
válvulas expandidas resistem a qualquer pressão do sangue, a qual poderia forçá-las a se
abrir para dentro dos átrios, o que é evitado pelas cordas tendíneas e pelos músculos
papilares.

As quatro válvulas cardíacas respondem, de forma passiva, às alterações de pressão e
de fluxo dentro do coração. Elas funcionam com “flaps” (folhetos ou cúspides) frouxos,
selando os orifícios valvulares contra a regurgitação do sangue, quando fechadas, mas que
se retiram do trajeto, quando abertas, de modo a proporcionar um orifício isento de
obstrução. Durante a fase fechada, as três cúspides das válvulas semilunares (aórtica e
pulmonar) superpõem-se ao longo de uma área (a lúnula) entre a borda livre a uma linha
marcada por uma crista esbranquiçada na superfície ventricular da cúspide (linha alba). A
superposição é substancial; na válvula aórtica, por exemplo, a área total da cúspide é cerca
de 40% maior que a área do orifício valvular. Como apenas a porção das cúspides abaixo
da linha alba separa o sangue aórtico da cavidade ventricular esquerda, os defeitos ou
fenestrações da cúspide na lúnula usualmente não comprometem a competência valvular.
Cada cúspide aórtica apresenta um pequeno nódulo (nódulos de Arantius ou nódulos de
Morgagni) no centro da borda livre, o que facilita o fechamento. Na inspeção macroscópica,
os folhetos valvulares normais parecem finos e translúcidos.

As bordas livres das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide) estão fixadas à
parede ventricular por meio de muitas cordoalhas tendinosas delicadas, presas aos
músculos papilares, que se encontram contiguas as paredes ventriculares subjacentes.
Cada um dos folhetos da válvula mitral está conectado, através da cordoalha, aos músculos
papilares ventriculares esquerdos.

Desta maneira, a função da válvula mitral normal depende de ações coordenadas das
cúspides, cordoalha tendinosa, músculos papilares e parede ventricular esquerda associada
(coletivamente, o aparelho mitral). A função da válvula tricúspide depende de estruturas
análogas. De modo semelhante, a função das válvulas semilunares depende da integridade
e dos movimentos coordenados das cúspides e suas inserções.

As válvulas cardíacas são revestidas por endotélio: todas exibem uma arquitetura
similar, em camadas, consistindo predominantemente em um núcleo colagenoso denso (a
fibrosa), próximo e contínuo com as estruturas de sustentação da válvula, e tecido

conjuntivo frouxo (a esponjosa), próximo a superfície de influxo. Em geral, os folhetos e
cúspides valvulares normais não apresentam vasos sangüíneos, porque eles são
suficientemente delgados para serem nutridos por difusão a partir do sangue dentro do
coração. [Error: Reference source not found,1.13]

Figura 2: Válvulas Cardíacas

Fonte: [1.13]

1.4.3. Miocárdio

O coração humano é extremamente eficiente, durável e confiável. Na base desta
função encontra-se o quase infatigável músculo cardíaco, o miocárdio, uma coleção de
fibras ramificadas e anastomosadas, composta de células individualizadas (miócitos
cardíacos). O miocárdio é dividido em subunidades estruturais e funcionais; os sarcômeros,
que apresentam filamentos de miosina (espessos) e actina (finos) parcialmente superpostos,
cujas variações variam de 1,6 a 2,2um, dependendo do estado de contração. A contração
cardíaca envolve o encurtamento coletivo dos sarcômeros através do deslizamento dos
filamentos de actina entre os filamentos de miosina, no sentido do centro de cada

sarcômero. Os sarcômeros mais curtos apresentam considerável superposição dos
filamentos de actina nos seus centros, mesmo durante a diástole, e a conseqüente redução
na força de contração, enquanto as distensões mais longas, até um grau, estimulam a
contractilidade (mecanismo de Frank - Starling).

Desta maneira, a dilatação ventricular moderada aumenta a força de contração.
Contudo, existe um ponto, com a dilatação progressiva, no qual a superposição dos
filamentos de actina e miosina é reduzida, e a força de contração diminui prontamente,
como acontece na insuficiência cardíaca.

Embora quase todo o volume do miocárdio seja ocupado por células musculares
cardíacas, os miócitos compõem apenas cerca de 25% do número total de células. O
restante é de células endoteliais, associadas aos capilares, e de células do tecido
conjuntivo. Em geral, as células inflamatórias são raras, e o colágeno é escasso no
miocárdio normal.

Ademais, os miócitos excitatórios e condutores especializados, contendo apenas
alguns micro filamentos contráteis, estão envolvidos na regulação da freqüência e do ritmo
do coração (células de Purkinje). Estas miofibras são abundantes no marcapasso sinoatrial
do coração, o nódulo sinoatrial, localizado na junção do apêndice atrial direito com a
abertura da veia cava superior; no nódulo AV, localizado na junção da parede medial do
átrio direito com o septo interventricular; e no feixe de His, que percorre o septo
interventricular para baixo, no sentido do ápice, para se dividir nos ramos direito e esquerdo,
que posteriormente se ramificam nos respectivos ventrículos. [Error: Reference source not
found,1.13]

Figura 3: Artérias Coronárias

Fonte: [1.13]

1.4.4. Ciclo cardíaco

O coração exibe um ritmo definido de contração (sístole) e relaxamento (diástole). O
ciclo está geralmente dividido em oito fases: contração isovolumétrica, ejeção máxima,
ejeção reduzida, protodiástole, relaxamento isovolumétrico, enchimento rápido, enchimento
reduzido e contração atrial.

A fase isovolumétrica (o início da sístole) é iniciada pela difusão dos impulsos elétricos
excitatórios através do ventrículo, levando-o à contração. A pressão ventricular aumenta e,
tão logo ela exceda a pressão atrial, a válvula atrioventricular (já quase fechada pelas
correntes turbilhantes refletidas da parede ventricular) fecha-se. (O abaulamento da válvula
AV para o interior do átrio durante o fechamento é responsável pela onda “C” da curva de
pressão atrial). A pressão no ventrículo, contraindo-se como uma câmara fechada, eleva-se
subitamente e, quando ele excede a pressão aórtica, a válvula aórtica se abre. O sangue flui

do ventrículo esquerdo para a aorta, primeiro rapidamente (fase de ejeção máxima) e então
mais lentamente (fase de ejeção reduzida). A saída do sangue começa lentamente e
seguindo a queda na pressão ventricular e baixa a pressão aórtica, com o gradiente de
pressão negativa gradualmente reduzindo a velocidade do fluxo. O fluxo sangüíneo torna-se
estacionário na fase sistólica do final do ciclo.

A parte distólica do ciclo é geralmente estimada como começando quando a ejeção do
sangue a partir do ventrículo cessa pouco antes do fechamento da válvula aórtica. Essa fase
do ciclo é chamada protodiástole. O fechamento da válvula aórtica é interrompido por uma
reversão momentânea do fluxo sangüíneo e o início da próxima fase, relaxamento
isovolumétrico, é marcado pela incisura, uma chanfradura na curva de pressão aórtica
resultando do aumento transitório de pressão como fluxo sangüíneo reverso para fora da
válvula aórtica. Durante a fase isovolumétrica a pressão no ventrículo, relaxando como uma
câmara fechada cai abruptamente. Quando a pressão ventricular cai abaixo da atrial, a
válvula atrioventricular abre-se e o enchimento ventricular começa rapidamente no início
(fase de enchimento rápido), então mais lentamente (fase de enchimento reduzido ou
diástase). A contração atrial (a fase final da diástole) produz um discreto aumento da
pressão nas duas câmaras (notada como a onda “A” na curva de pressão atrial).

Sob condições normais, a contração atrial produz uma contribuição menor para o
enchimento ventricular, a maior parte ocorrendo próximo à diástole, quando o sangue
acumulado no átrio rapidamente flui para o ventrículo após a abertura da válvula AV.
Contudo, se o enchimento ventricular é incompleto devido a um óstio valvar atrioventricular
estreitado, o bombeamento do sangue por aí, pela contração atrial, fornece uma margem de
segurança.

Todo o ciclo cardíaco dura cerca de 0,8 segundos. A sístole normalmente ocupa cerca
de 30 por cento do ciclo. O efeito principal do aumento do aumento do ritmo cardíaco no
ciclo é de diminuir a duração da diástole. [Error: Reference source not found,1.13]

1.4.5. Controle Nervoso

Ajustes no ritmo cardíaco, a fim de manter a homeostase e atender à demanda de
condições variáveis, são possíveis pela inervação do nodo SA pelas divisões simpática e
parassimpática do sistema nervoso autônomo.

Embora o coração possua sistema de controle que lhe é intrínseco, podendo continuar
a funcionar sem quaisquer influências nervosas, a eficácia da ação cardíaca pode ser muito
melhorada por meio de impulsos reguladores com origem no sistema nervoso central.

O sistema nervoso é ligado ao coração por dois grupos distintos de nervos
parassimpáticos e os nervos simpáticos.

A estimulação dos nervos parassimpáticos produz três efeitos importantes sobre o
coração: freqüência diminuída dos batimentos cardíacos, força de contração diminuída do
músculo cardíaco e condução retardada dos impulsos pelo nodo AV, o que alonga o retardo
entre as contrações atrial e ventricular. Todos esses efeitos podem ser sumariados na
expressão a estimulação parassimpática diminui todas as atividades cardíacas

Usualmente, a atividade cardíaca é reduzida pelo parassimpático durante os períodos
de repouso, o que permite que o coração descanse ao mesmo tempo em que o resto do
corpo está repousando. Isso conserva as reservas cardíacas; sem esses períodos de
repouso, o coração, fora de qualquer dúvida, ficaria esgotado muito antes do que acontece
normalmente.

A estimulação dos nervos simpáticos exerce, em essência, efeitos quase que opostos
sobre o coração: freqüência cardíaca aumentada, força aumentada, velocidade aumentada
da condução do impulso cardíaco pelo coração. A estimulação simpática aumenta a
atividade cardíaca do coração como bomba, algumas vezes aumentando a capacidade de
bombeamento em até 100%. Essa estimulação cardíaca é necessária quando a pessoa é
submetida a situações estressantes, como exercício, doença, calor excessivo e outras
condições que exigem um fluxo sangüíneo muito rápido pelo sistema circulatório. Por
conseguinte, os efeitos simpáticos sobre o coração representam mecanismo de reserva,
mantido em prontidão, para fazer com que o coração contraia com extremo vigor, sempre
que for necessário.

O aumento na estimulação dos nervos simpáticos aumenta a liberação de
noradrenalina pelas terminações nervosas e o ritmo do nodo SA. O aumento na estimulação
do nervo vago (parassimpático) aumenta a liberação de acetilcolina pelas terminações
nervosas e diminui o ritmo do impulso do nodo SA.

O nervo vago exerce uma forte e contínua ação repressora sobre o coração. Em cães,
isto pode ser demonstrado pelo bloqueio da ação do nervo vago com atropina. O resultado é

um aumento de cerca de duas vezes e meia no ritmo cardíaco. A estimulação vagal maciça
pode parar o coração por vários segundos

A estimulação do nervo vago também retarda a condução através do nodo AV; a
estimulação simpática tem efeito inverso. Os átrios são supridos pelos nervos simpático e
parassimpático e os ventrículos mais amplamente pelos nervos simpáticos.
Conseqüentemente, o controle sobre a força de contração do coração é exercido
primariamente pelo sistema simpático. Essa ação é especialmente importante durante o
exercício. [Error: Reference source not found,1.13]

Figura 4: Sistema Nervoso Cardíaco

Fonte: [1.13]

1.4.6. Batimento cardíaco

O coração é inerentemente rítmico. Tal fato foi reconhecido pelo anatomista grego
Erasistratus no terceiro século a.C. Em 1890, Newell Martin, da Johns Hopkins University,
demonstrou que o coração de um mamífero continua bater (ainda que em ritmo diferente)
quando desconectado completamente de seu suprimento nervoso. A função do suprimento
nervoso é regular o batimento e tornar possível o controle homeostático do ritmo cardíaco.

O batimento cardíaco é gerado pelo tecido neuromuscular especializado do coração.
Foi demonstrado por técnicas de cultura de células que o tecido cardíaco é composto de
dois tipos de células funcionalmente diferentes, correspondendo no coração intacto a células
musculares especializadas para a contração e células neuromusculares especializadas na
iniciação e condução de impulsos elétricos que causam a contração do coração.

Células isoladas do último tipo batem ritmicamente em cultura. O tecido
neuromuscular do coração consiste do nodo sinoatrial (SA) chamado de marcapasso devido
ao batimento cardíaco ser gerado por impulsos elétricos nascendo espontaneamente dele;
do nodo atrioventricular (AV) e do sistema de Purkinje, o qual inclui os ramos direito e
esquerdo do feixe AV (feixe de His) e a rede periférica de Purkinje.

O nodo sinoatrial é uma pequena massa de tecido, situada na parede do átrio direito,
próximo ao local de entrada da veia cava superior. À medida que o impulso é gerado no
nodo SA, ele imediatamente se propaga através do músculo atrial num padrão ondulatório
similar às ondas geradas quando uma pedra é atirada n’água, e inicia sua contração.

Impulsos do nodo SA para o AV são preferencialmente conduzidos por vias (chamadas
de tratos internodais) que consistem de uma mistura de fibras similares às fibras de Purkinje
e fibras musculares comuns.

O nodo AV está localizado sob o endocárdio do átrio direito na base do septo
interatrial. A fim de permitir tempo suficiente para a contração atrial completa, antes da
contração subseqüente simultânea dos ventrículos, o impulso é atrasado ligeiramente na
sua passagem através do nodo AV.

As fibras que deixam este nodo constituem o sistema de Purkinje. Consiste num
sistema especial que transmite impulsos com velocidade cerca de 5 vezes maior que a do
músculo cardíaco normal: aproximadamente 2m/s para apenas 0,4 m/s, no músculo
cardíaco. Essas fibras atravessam o septo interventricular onde os ramos direito e esquerdo

do feixe projetam-se para baixo, sob o endocárdio, em ambos os lados deste septo. Eles,
então, curvam-se em torno das paredes das câmaras ventriculares e para trás em direção
aos átrios ao longo das paredes laterais.

A principal função do sistema de Purkinje é a de transmitir o impulso cardíaco com
muita rapidez pelos átrios e, após pequena pausa no nodo AV, também com muita rapidez,
pelos ventrículos. A condução rápida do impulso fará com que todas as porções de cada
sincício de músculo cardíaco - o sincício atrial e o sincício ventricular - contraiam ao mesmo
tempo, de modo a exercerem esforço coordenado de bombeamento. Se não fosse o sistema
de Purkinje, o impulso seria propagado, muito mais lentamente, pelo músculo cardíaco, o
que permitiria que algumas fibras musculares contraíssem muito antes das outras e,
também, relaxassem antes das outras. Obviamente, isso resultaria em compressão reduzida
do sangue e, por conseguinte, em eficácia diminuída do bombeamento.

O ritmo cardíaco médio normal é de cerca de 70 batimentos por minuto. Ritmos de 60
a 100 são considerados normais. Um ritmo muito rápido é chamado de taquicardia; um ritmo
muito lento é chamado de bradicardia.

A origem espontânea dos impulsos elétricos no nodo SA pode ser explicada pelo
potencial de membrana, instável, das células nodais associadas a uma perda de sódio
nessas células.

Em gravações do potencial elétrico do nodo SA, isto é visto como uma deflexão
gradualmente crescente de voltagem, chamada de prepotencial. Cada vez que o limiar de
voltagem é atingido, um impulso é iniciado.

Se o nodo SA não está funcionando normalmente, há outros marca-passos potentes
disponíveis (focos ectópicos). Estão no nodo AV o marcapasso ventricular e o marcapasso
atrial. Geralmente, é o nodo AV que comanda os impulsos, estabelecendo uma freqüência
cardíaca de cerca de 60 batimentos por minuto, com átrios e os ventrículos se contraindo
simultaneamente.

Período refratário: normalmente, quando um impulso é propagado ao longo das
membranas das fibras musculares cardíacas um novo impulso não pode ser propagado por
essas membranas até cerca de 0,3 segundos após, uma vez que essa é a duração do
potencial de ação do músculo cardíaco. Durante este tempo, diz-se que o coração é
refratário a novos impulsos.

Após um impulso ter atingido os ventrículos, vindo dos átrios, ele é propagado para
todas as partes dos ventrículos em cerca de 0,06 segundos. Como as fibras ventriculares
não podem conduzir de novo por 0,3 segundos, o impulso cessa de forma completa. [Error:
Reference source not found,1.13]

1.5. Medicina Nuclear

A Medicina Nuclear (MN) difere-se dos demais métodos de diagnóstico por imagem
em muitos aspectos, como a utilização de radiotraçadores ou radiofármacos, o que permite
uma avaliação do comportamento funcional do órgão em interesse. Além de ser um método
de diagnóstico, ele também é opção de tratamento para algumas doenças, incluindo
cânceres e metástases. A vantagem da MN baseia-se na capacidade de demonstrar o
estado anátomo-funcional de diversos órgãos e sistemas. Sua principal limitação ainda é
apresentar uma resolução espacial inferior à dos outros métodos de diagnóstico por
imagem. Estudos radiológicos convencionais utilizam a radiação ionizante na forma de
transmissão, a Medicina Nuclear baseia-se na identificação do órgão alvo, utilizando
radiação ionizante na forma de emissão, visualiza-se o órgão alvo, de dentro pra fora. O
radiotraçador pode estar acoplado a uma substância chamada fármaco, compondo um
radiofármaco.

A MN descreve a biodistribuição corpórea dos radiotraçadores/radiofármacos
administrados ao paciente. Radiotraçadores são moléculas radioativas que seguem o curso
semelhante ao de moléculas naturais que compões nossos órgãos e sistemas. Eles agem
da mesma forma que a substância natural, ou seja, podem ser captados, produzidos ou
secretados pelo órgão. As imagens obtidas após a administração do radiotraçador mostram
a sua distribuição de forma natural nos exames sem alteração, ou anormal nos exames
alterados, qualquer modificação da fisiologia normal ou da anatomia do órgão alvo será
99m
detectada. Por exemplo, a molécula determinada como Tc, uma vez administrada ao
corpo humano, comporta-se como íon Iodo (Iodeto). Depois essa molécula é seqüestrada
pela glândula tireóide (da mesma forma que o Iodeto). A glândula tireóide irá concentrar o
999mTc de forma semelhante ao Iodeto. Por meio da MN é possível observar a biodistribuição
99m
do Tc e determinar a morfologia tireoidiana, sua localização, além de identificar o
comportamento funcional das células tireoidianas.

Nem todos os elementos radioativos podem ser utilizados pela MN, entre os
parâmetros que determinam os radionuclídeos que podem ser utilizados para fins médicos
incluem-se, principalmente, a meia vida, o tipo de radiação produzida e a energia emitida
por essa radiação. Dentre todos o mais utilizado é o Tecnécio. Os tipos de radiação mais
úteis na MN são Gama e Beta.

Os elementos radioativos que emitem partículas do tipo Beta são utilizados com
finalidade terapêutica, o que representa uma porção menor em MN, porém de grande
importância desta especialidade. Este tipo de partícula é indicada para o tratamento devido
ao fato de haver a interação com a matéria, o que ocorre apenas com partículas Beta. A
interação ocorre devido à transferência de energia para o tecido, causando a morte
localizada deste tecido. As indicações mais comuns para terapia são as disfunções
benignas da tireóide. Os radiotraçadores utilizados para terapia tendem a se concentrar em
uma determinada parte e não se difundir pelo corpo. Por exemplo, iodo-radioativo na tireóide
e fosfato nos ossos.

Como na MN a radiação está geralmente percorrendo a corrente sanguínea do
paciente, não existe a possibilidade de uma gestante realizar um exame, pois não podemos
controlar o radiofármaco na corrente sanguínea, o exame deve ser agendado para após o
término da gestação. Lactantes apresentam um problema semelhante, alguns tipos de
radiofármacos apresentam excreção no leite materno, nestes casos é aconselhável
suspender a lactação por certo período após a realização do exame. Tempo este que é
determinado pela meia-vida do elemento radioativo. [1.13]

1.6. Instrumentação

As imagens de perfusão do miocárdio utilizam um radiofármaco administrado via
intravenosa para descrever a distribuição do fluxo sanguíneo no miocárdio. A cintilografia
identifica áreas de fluxo sanguíneo reduzido associado à isquemia ou cicatriz. A distribuição
regional relativa pode ser avaliada em repouso ou durante o estresse cardiovascular. As
imagens também podem ser realizadas durante alguns procedimentos especiais como
injeção do radiofármaco durante dor no peito e na CTI. As imagens de perfusão podem ser
adquiridas com técnicas planares ou tomográficas de fótons únicos ou de pósitrons, usando
radiofármacos que são absorvidos e retidos por um tempo variável no tecido miocárdico. Os
dados podem ser analisados por inspeção visual ou por técnicas quantitativas.

Pacientes com estreitamento da artéria coronária ou reserva de fluxo coronário
anormal terão uma zona de diminuição de concentração do radiofármaco na área com
relativa diminuição de perfusão. Se a concentração do marcador em qualquer área onde o
marcador está localizado é menor durante o estresse do que durante o repouso, a
concentração diminuiu muito provavelmente devido a uma isquemia. Se a área com a
concentração diminuída permanece inalterada de repouso para estresse é provavelmente
relacionado a uma cicatriz. Além disso, a gravação da perfusão miocárdica conta com dados
de um eletrocardiograma (ECG) que permite o cálculo da função ventricular e avaliação da
relação entre a perfusão e a função regional. [Error: Reference source not found]

1.6.1. Preparo do Paciente

Os pacientes devem estar em jejum de no mínimo 4h antes de realizar as imagens
de repouso, medicamentos cardíacos devem ser suspensos se o exame é realizado para
detectar doenças coronarianas. Já quando o exame é de rotina, as medicações devem ser
tomadas normalmente. Objetos radiopacos que podem atenuar a radiação devem ser
removidos da área das imagens, no caso de objetos internos (como silicone, implantes
cirúrgicos e etc...), os mesmos devem ser observados na ficha do paciente. Em pacientes
com grave doença coronariana, é aconselhável administração de nitroglicerina sublingual
cerca de 3 minutos antes da injeção do radiofármaco.

A ergometria graduada é normalmente realizada com uma esteira ou bicicleta
ergométrica com o monitoramento contínuo do paciente. Todos os procedimentos de
estresse devem ser supervisionados por um profissional da saúde qualificado e realizado de
acordo com as diretrizes da American Heart Association and American College of
Cardiology. Um jejum de 4h é recomendado antes do estudo de estresse, em geral os
pacientes submetidos a um estudo de estresse devem estar hemodinamicamente e
clinicamente estáveis por no mínimo 48h antes dos testes. Embora os pacientes que são
incapazes de exercer por razões não cardíacas (por exemplo, doenças pulmonares graves,
artrite, amputação, doença neurológica, etc...), pode ser realizado uma injeção intravenosa
de medicamentos que causam hiperemia coronária ou que aumentam os trabalhos
cardíacos, porém o estresse de exercício é preferido por que fornece informações
prognósticas adicionais. Se não for medicamente contra-indicado, recomenda-se que os
medicamentos, tais como bloqueadores de canais de cálcio, drogas e medicamentos b-
bloqueadores que podem alterar a taxa de resposta da pressão arterial, sejam retidos no dia

dos estudos. Uma linha intravenosa segura deve ser estabelecida para a administração do
radiofármaco durante o estresse. [Error: Reference source not found]

1.6.2. Aquisição de Imagens

Imagens em SPECT podem ser adquiridas em 180° e 360°, sendo que a aquisição
em 180° é preferida para equipamentos sem correção de atenuação por causa da melhor
resolução espacial e maior contraste.

As imagens com Tálio-201 devem começar de 5 à 10 minutos após a injeção ou
logo que a taxa cardíaca do paciente voltar aos níveis normais, para maximizar a
capacidade de detectar disfunção ventricular esquerda.

Imagens com 99mTC-sestamibi devem começar depois do fígado estar
suficientemente limpo da atividade do radiofármaco, geralmente de 15 à 30 minutos após
uma injeção de estresse e de 45 à 60 minutos após uma injeção de repouso.

O paciente deve ser colocado em uma posição confortável na mesa de SPECT, o
braço esquerdo deve ser posicionado longe do campo de aquisição. Os dados geralmente
são adquiridos com o paciente deitado, no entanto, em pacientes que possam apresentar
significativa atenuação abdominal ou mamária, o exame pode ser feito em prone ou ainda
em decúbito lateral. Para reduzir os artefatos de atenuação, uma câmara de cintilação com
hardwares e softwares de correção de atenuação pode ser usada. Sempre que possível um
gating de ECG deve ser usado para a aquisição da função cardíaca. [Error: Reference
source not found]

1.6.3. Processamento

Após reconstrução, as imagens de perfusão do miocárdio podem ser analisadas em
cada segmento do miocárdio e comparadas com um bando de dados normal. Antes que os
dados sejam quantificados, os artefatos de atenuação e as zonas de aumento de atividade
devem ser revistas. Sem estes, as zonas do miocárdio para serem quantificadas são
selecionadas, as bordas do miocárdio são definidas, e em seguida cabe ao software calcular
e mostrar a distribuição relativa da atividade. [Error: Reference source not found]

1.7. Fármacos e Radiofármacos

Técnécio-99m (Tc99m) – O tecnécio-99m é o isótopo que reúne as melhores
características físicas para obtenção de imagens em câmaras de cintilação. Pode estar
prontamente disponível através de um gerador de molibdênio-99 a um custo reduzido, tem
meia vida de apenas 6 horas, e a emissão energética predominante no seu processo de
decaimento é de 140 keV. Eluído do gerador sob a forma de pertecnetato-99Tc, a sua
utilização direta restringe-se aos estudos de primeira passagem, uma vez que, administrado
por via venosa, rapidamente se difunde através das membranas capilares para o espaço
intersticial. Entretanto, o pertecnetato99mTc pode ser utilizado para marcar uma grande
variedade de moléculas com o objetivo de obter imagens das mais variadas estruturas ou
órgãos, o que lhe destaca na medicina nuclear. Especificamente em cardiologia, sempre
houve grande interesse no desenvolvimento de agentes marcados com Tc99m para o
estudo da perfusão miocárdica. [1.13]

Sestamibi (MIBI) – Desenvolvido em 1982, esse cátion lipofílico do grupo das
isonitrilas é o fármaco marcado com Tc99m mais amplamente utilizado nos estudos de
perfusão miocárdica. Uma vez administrado por via venosa, o sestamibi-99mTc é captado
pelo miócito em processo de difusão passiva dependente do potencial elétrico
transmembrana, concentrando-se predominantemente nas mitocôndrias. É excretado pelo
sistema hepatobiliar e, por esta razão, a concentração hepática é alta logo após a sua
administração. [1.13]

Tálio-201 (Ti-201) – Produzido em cíclotron, o Ti-201 tem meia-vida de 73 horas,
emitindo em seu processo radiação gama com 135 keV e 166 keV. Como um traçador de
fluxo, uma vez injetado por via venosa, o Ti-201 distribui-se por quase todos os tecidos do
corpo, exceto no cérebro devido à sua incapacidade de transpor a barreira hemato-
encefálica, proporcionalmente ao fluxo sanguíneo, acumulando-se principalmente no
miocárdio, rins, fígado, intestinos e musculatura esquelética. Uma característica marcante
do Ti-201 é a sua capacidade de redistribuição. Essa propriedade torna possível avaliar
alterações de fluxo induzidas pelo estresse, com imagens obtidas imediatamente após a
administração do agente nesta etapa, e compará-las com imagens obtidas algumas horas
depois. [1.13]

Gálio-67 – O gálio-67 é utilizado em medicina nuclear para a detecção de processos
neoplásicos ou inflamatórios, sendo que esta última e principal aplicação em cardiologia,
para a confirmação de suspeita de miocardite ou para a detecção de rejeição após

transplante cardíaco. Trata-se de um isótopo com meia-vida física de 78 horas que emite
radiação gama de múltiplas energias, das quais as mais emitidas são 93 keV, 184 keV e 296
keV. [1.13]

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA

1.8. Radiofármacos Utilizados na Cintilografia Miocárdica

1.8.1. Tecnécio-99m + Sestamibi (Sestamibi 99m Tc)
99m
O Tc sestamibi, é uma solução aquosa e estéril, límpida e incolor, que é marcada
com tecnécio-99m e é apropriada para a administração intravenosa. Este radiofármaco é
usado com a finalidade diagnóstica na avaliação de doenças das artérias coronarianas, que
ao ser injetado acumula-se no tecido miocárdico. A sua principal via de excreção é o
sistema hepatobiliar, criando atividade na vesícula biliar e no intestino dentro das primeiras
horas após a injeção. Além disso, um terço da dose será eliminada pela urina. [1.13]

1.8.2. Cloreto de Tálio-201
O tálio-201 tem meia-vida física de 73 horas. Uma vez injetado por via venosa, ele se
distribui por quase todos os tecidos do corpo proporcionalmente ao fluxo sanguíneo,
acumulando-se principalmente no miocárdio, intestinos e musculatura esquelética. É um
radiotraçador de fluxo. Ao ser administrado em um indivíduo em repouso, a captação do
tálio-201 pelo tecido miocárdico é rápida. Uma característica marcante do Tálio-201 é a sua
característica de redistribuição. Tem sido menos empregado em estudos de perfusão
miocárdica em função do seu perfil energético menos favorável e da sua meia-vida física
longa, o que limita a dose utilizada. No entanto, ainda é empregado na cardiopatia
isquêmica, em função da grande experiência acumulada. [1.13]

1.9. Marcação do Radiofármaco

99m
O Tc é o radionuclídeo mais empregado por sua fácil disponibilidade. Outro fator
relevante nessa preferência é o seu fóton gama único e de energia adequada. A sua
dosimetria é favorável, meia-vida curta. O estado final de oxidação do tecnécio, em vários
radiofármacos, é desconhecido ou sujeito a debates. Alguns compostos de tecnécio são
quelatos e outros são usados em bases empíricas, sem que se saiba exatamente de que
forma ele forma complexo em algumas moléculas. [1.13]

A descoberta da introdução do íon estanoso para a redução do tecnécio-99m nos
procedimentos de marcação revolucionou a Medicina Nuclear. Hoje em dia, os kits vendidos
no comércio contêm uma quantidade apropriada do íon estanoso, também uma quantidade
do radiofármaco não-radioativo, assim como outros agentes estabilizadores. Os frascos são
nitrogenados para evitar a entrada de ar, não prejudicando a marcação. A figura 5 ilustra
sequência de passos no processo de marcação. [1.13]

Figura 5: Etapas no processo de marcação de um radiofármaco.

Fonte: Medicina Nuclear [1.13]

1.10. Protocolos de Aquisição

1.10.1. Cloreto de Tálio-201 (201Tl).

Na Cintilografia Miocárdica realizara com Tálio-201 (201Ti) é importante um jejum de 4 horas,
a fim de minimizar a captação pelas vísceras abdominais. A administração intravenosa é
aconselhada, para prevenir interação entre drogas e para minimizar a perda de dose por
aderência do traçador por absorção ao tubo de escaple ou aderência a estruturas venosas
expostas a medicação. [1.13].

A dose recomendada é de 1 a 2 mCi, recomendação que foi baseada na economia
201
do Tl na época de sua aprovação pela FDA e não nos fatores de dosimetria e nem nas
condições ideais de imagem. Hoje em dia, doses entre 2 e 3,5 mCi são preferidas por
alguns laboratórios.

Existem vários fatores para fixar os parâmetros da gama - câmara para trabalhar
com o 201Tl. Um deles é centrar o pico de energia em 80 keV e usar de 20 a 25% da janela.

A aquisição da imagem pode começar 10 minutos após a dose, tanto no esforço
quanto no repouso. Para obter a imagem plana, uma gama – câmara com campo de visão
padrão ou amplo, com colimador de baixa energia, de alta resolução pode ser empregada.

Um mínimo de 4 incidências devem ser adquiridas: anterior, oblíqua anterior
esquerda (O.A.E.) de 35° a 45°, uma O.A.E. de 60° a 70° e a projeção lateral esquerda
(L.E.). Cada projeção é obtida com 300.000 contagens para as câmaras com campo de
visão padrão, e 500.000 contagens no caso do campo de visão ser amplo. Existem duas
formas de obterem-se as imagens: uma delas é adquirir a incidência anterior em contagens
e as outras com o mesmo tempo da anterior. A outra é adquirir todas as incidências em
tempo, frequentemente de 8 a 10 minutos.

201
Geralmente o estudo com Tl é feito na forma tomográfica, contudo a baixa taxa de
contagens e a energia subnótima tornam as imagens menos satisfatórias e menos estéticas
que as obtidas com agentes de perfusão miocárdica marcados com 99mTc. [1.13]

1.10.2. Resumo do protocolo

Preparo do paciente, e acompanhamento: Pacientes devem fazer jejum de 4
horas; eletrodos devem ser removidos do campo de visão.

Dose e via de administração dos radiofármacos: 2 a 3,5 mCi de Tálio-201 na
forma de cloreto. Administração intravenosa, se possível com o paciente em pé.

Tempo de imagem: 10 minutos após a administração.

Parâmetros de aquisição de imagem SPECT: Colimador de uso geral, com janela
de 20% centrada em 80 keV; Posição do paciente: supina, com o braço esquerdo levantado;
Órbita de rotação: circular ou elíptica; Matriz: 64 x 64 modo word; Arco de imagens: 64
tomadas, 180° (45° O.A.D., 135° O.P.E.) 20 segundos por tomada.

1.10.3. Tecnécio-99m-sestamibi e Tecnécio-99m-tetrofosmim
Imagens de alta qualidade com estes dois radiotraçadores podem ser obtidas tanto
com a câmara planar quanto com a técnica tomográfica (SPECT) (figura 2). Para imagem
201
SPECT um colimador de uso geral é usado para imagem com Tl e outro de alta resolução
para o tecnécio-99m (figura 3). Os detalhes da aquisição são ditados pelo sistema em uso.
As variações incluem: aquisição contínua ou descontínua, comprimento do arco e forma da
órbita. Na prática, são usados: o arco de 180° com câmara de uma cabe ou mais
normalmente com a de duas cabeças, e arco iniciado em 45° na posição O.P.E.. O arco de
180° é preferido para o 201Tl, devido aos artefatos de atenuação produzidos pela coluna se o
arco de 360° for usado. Outra vantagem do arco 180° é a possibilidade do paciente
posicionar os seus braços acima da cabeça durante o exame.

99m
A alta taxa de contagem fornecida pelos agentes marcados com Tc fornecem a
oportunidade de fazer protocolos de SPECT de perfusão miocárdica sincronizados com o
ECG (figura 3). A importância deste estudo tomográfico gatilhado (gated-SPECT) é a
possibilidade de se ter imagens sequenciais relacionadas ao ECG, as quais permitem o
estudo da motilidade da parede d coração de forma global e também regional. O gated-
SPECT permite o cálculo da fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo, medida do
espessamento da parede, melhor análise da distribuição do radiotraçador, além de exibir na
tela a imagem tridimensional do miocárdio. [1.13]

1.10.4. Resumo do protocolo

Preparo do paciente: Preparo padrão e cuidados para os estudos de esforço.

Dose e via de administração dos radiofármacos: 10 a 30 mCi para cada dose.
Administração intravenosa.

Protocolo de imagem – SPECT: Protocolo de 1 dia, esforço/repouso: Repouso: 8 a
10 mCi de 99mTc-sestamibi. Imagens após 30/90 min; Esforço: 20 a 30 mCi de 99mTc-
sestamibi. Imagens após 15/30 min.

SPECT – Parâmetros de aquisição: Posição do paciente: supina, braço esquerdo
levantado; Rotação: sentido horário; Matriz: 64 x 64 modo word.

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM CORREÇÃO DE ATENUAÇÃO

1.11. Métodos de Correção de Atenuação

Vários tipos de sistemas com hardwares de correção de atenuação surgiram para
implementações clínicas. Eles usam predominantemente gadolínio 153 como fonte externa,
mas podem usar cobalto 57, bário 133, amerício 241 e tecnécio 99m.

Os principais sistemas são; fonte de linha fixa com colimação convergente em um
sistema detector triplo; fontes de varredura de linha com buracos paralelos em um sistema
de dupla colimação em 90°; múltiplas linhas de abordagem paralela com dupla colimação
em 90°; fontes de ponto de leitura em sistemas de duplos ou triplos detectores e tubo de
raios-x rotativos baseado na tecnologia de duplos detectores. Cada sistema tem limitações e
atributos únicos.

O sistema com fonte de linha fixa com colimação convergente fornece uma aquisição
de transmissão de imagem que permite o uso de uma fonte com baixa intensidade. Os
campos de visão limitados dos colimadores convergentes podem excluir regiões do corpo
em algumas projeções, levando a aparição de artefatos que podem limitar a precisão da
correção de atenuação, a menos que algoritmos de reconstrução interativa sejam utilizados
minimizando estes efeitos.

O sistema mais aplicado para fins comerciais fontes de varredura de linha com
buracos paralelos em um sistema de dupla colimação em 90°. Este sistema tem fontes de
linhas colimadas que fazem a varredura mecânica em todo o campo de visão e em cada
ângulo e projeta para o detector oposto onde uma janela eletrônica se move opostamente a
fonte afim de aceitar a transmissão de fótons. A janela eletrônica permite a separação
máxima entre a emissão e a separação das imagens.

O sistema com múltiplas linhas de abordagem paralela com dupla colimação em 90°
grupos de linhas colimadas em frente aos detectores para aquisição de imagens de
transmissão. Este método fornece geometria de medição altamente eficiente sem a
necessidade de movimento mecânico adicional. O fluxo de fótons nos vetores de linhas
colimadas atravessa o campo de visão de cada detector oposto. A incidência da
transmissão de fótons sobre os campos de visão de ambos os detectores com este sistema
pode causar interferência indesejada com imagens utilizando tálio-201.

Um sistema que usa um tubo de raios-x convencional utiliza um fluxo de fótons muito
alto, gerando mapas de atenuação com alta qualidade, este estudo foi desenvolvido para o
registro anatômico com imagens de emissão em estudos oncológicos, mas deve ser

aplicado na correção de atenuação em imagens cardíacas. [Error: Reference source not
found]

A técnica de Correção de Atenuação requer uma estimativa da distribuição dos
coeficientes de atenuação não uniformes no tórax e no abdômen, o que possibilita o cálculo
da atenuação que ocorre sobre um fóton quando é emitido de certo órgão a um determinado
ângulo, o que posteriormente possibilitará a criação de um mapa de transmissão. (Figura 6).
Para a realização de todas estas correções, três tipos de janelas de energia são
necessários: uma para emissão, outra para a transmissão, e uma terceira para o
espalhamento. Enquanto as imagens de emissão são emitidas do órgão que emite radiação
sendo captadas pela gama-câmara, as imagens de transmissão são formadas pelas
medidas da atenuação que uma fonte radioativa externa sofre através do paciente. O
objetivo primário das imagens de transmissão é realizar uma estimativa específica dos
coeficientes de atenuação do paciente. Uma fonte radiativa externa é posicionada
lateralmente ao paciente e o detector está em posição contrária à fonte para a realização da
medida da intensidade transmitida, após estas projeções são comparadas à uma aquisição
sem nenhum objeto atenuador entre a fonte interna e o detector (chamada “Blank scan”).
Esta aquisição é realizada diariamente no início do dia, e se faz necessária para calcular os
coeficientes de atenuação e minimizar as variações do detector e da fonte radioativa
externa.

Figura 6: Mapa de transmissão em indivíduo do sexo masculino

Fonte: [1.13]

1.12. Fontes Lineares Externas de Gadolínio-153

Fontes lineares de gadolínio-153 (Gd-153) são utilizadas para obtenção de imagens
de transmissão em sistemas SPECT, visando a obtenção de mapas de correção para
atenuação de tecidos que sobrepõem o órgão-alvo.

As janelas de energia devem ser ajustadas conforme as energias dos fótons de
transmissão e emissão. A fonte de transmissão mais utilizada é o gadolínio-153, com duas
energias de interesse.

Os sistemas com fonte linear de varredura são os mais empregados, já avaliados por
estudo clínico. A varredura de transmissão abrange praticamente todo o campo visual da
câmara de cintilação, com a movimentação mecânica da fonte colimada de gadolínio-153 a
cada ângulo, para a aquisição das imagens de transmissão. Uma janela eletrônica em
sincronia com a linha de varredura percorre o campo visual para aceitar apenas os fótons no
fotopico do gadolínio-153 que estejam sendo detectados naquele local. Estes sistemas, com
colimador paralelo, requerem o uso de fontes com atividade alta, para adequada estatística
de contagem nas imagens de transmissão e estão mais sujeitos à instabilidade mecânica no
hardware de varredura.

O número de contagens no mapa de transmissão depende da intensidade radioativa
da fonte de transmissão e deve-se levar em conta a meia-vida da fonte radioativa externa,
usualmente o gadolínio-153. Este aspecto pode ser controlado pela revisão sistemática da
qualidade das fontes e conseqüentemente trocar quando necessário. Outros fatores devem
ser analisados para a obtenção de estudos com boa qualidade, como a ocorrência de
movimento do paciente e o registro adequado das imagens de transmissão. [1.13,Error:
Reference source not found]

1.13. Correção de Atenuação com Fontes Lineares Externas de Gadolíneo-
153

O sistema de Correção de Atenuação mais utilizado é o que utiliza gama – câmara
de 2 detectores a 90° com aquisição simultânea das imagens de transmissão e emissão.
Este sistema utiliza fontes radioativas externas de Gadolíneo-153 que se movem em
posição oposta aos detectores, proporcionando uma varredura do corpo do paciente para a
obtenção das imagens de transmissão e geração do mapa de atenuação. Este sistema pode
ser utilizado com campos de visão de diferentes dimensões., fazendo com que as chances
de truncagem diminuam. A sua sensibilidade geométrica está reduzida pela fonte externa,
que permanece sobre o paciente por certo período de tempo.

A varredura de transmissão abrange praticamente todo o campo visual da câmara
de cintilação, com movimentação mecânica da fonte colimada de Gadolíneo-153 a cada
ângulo, para a aquisição das imagens de transmissão. Uma janela eletrônica em sincronia
com a linha de varredura percorre o campo visual para aceitar apenas os fótons do fotopico
do Gadolíneo-153 que estejam sendo detectados naquele local. [1.13,Error: Reference
source not found]

Figura 7: Sistema de Correção de Atenuação com Fontes Lineares Externas de Gadolíneo-153 que
utiliza gama-câmara de dois detectores a 90° com aquisição simultânea das imagens de transmissão
e emissão. Fonte: [1.13]

Figura 8: (A) Estudo sugestivo de isquemia nas regiões inferior, ínfero-lateral e infero-septal, mas
não precisos devido à possível atenuação subdiafragmática. (B) Depois da Correção de Atenuação o
estudo demonstra isquemia definitiva na distribuição referente à artéria coronária direita. Fonte: [1.13]

Figura 9: (A) Estudo de um homem grande, com redução da atividade nas regiões inferior e ínfero-
lateral do ventrículo esquerdo. Sugere infarto prévio. (B) Após a Correção de Atenuação as imagens
revelam perfusão normal em todas as regiões. Fonte: [1.13]

CONCLUSÃO

O uso da Correção de Atenuação aperfeiçoa os resultados da análise quantitativa,
com incremento significativo da taxa de normalidade e especificidade, sem perda
significativa de sensibilidade. Existe a necessidade de integrar a Correção de Atenuação
nos programas de análise quantitativa e criar ferramentas que facilitem a visualização dos
estudos sem a mesma. Este método de quantificação, quando utilizado na rotina clínica,
deve incrementar a interpretação clínica e melhorar o grau de certeza diagnóstica.

REFERÊNCIAS

1. STREB, Marco Aurélio. Trabalho de Conclusão de Curso. Canoas, Julho de 2000

2. Baptista , Ilo de Souza; Medicina Nuclear – O método e suas indicações

3. H. William Strauss; D. Douglas Miller, et al. Procedure Guideline for Myocardial
Perfusion Imaging 3.3. J. Nucl Med 2008;36

4. Radiofármacos Miocárdica. (Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 86,
Suplemento I, Abril 2006)

5. CAROLINA; Stock Mazzola, Radiofarmacos , Porto Alegre / RS – 2005.

6. JAMES; H. Thrall, Medicina Nuclear 2ª edição. 2001.

7. Robert C. Hendel, MD; James R. Corbett, MD, et al. The Value and Practice of
Attenuation Correction for Myocardial Perfusion SPECT Imaging: A Joint Position
Statement from the American Society of Nuclear Cardiology and the Societyof
Nuclear Medicine. J. Nucl Med 2002;33

8. GROSSMAM, Gabriel L. Blacher, Tese de doutorado. Porto Alegre, Outubro de 2004

9. Baptista , Ilo de Souza ; Física Aplicada a Medicina – Aula Prática I ; Gama Câmara
e imagens cíntilograficas;2009.

10. GUYTON, Arthur Fisiologia humana. 6 .ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1998.

11. FRANSISCO, Viviane Zanini. Trabalho de Conclusão de Curso. Canoas,
Dezembro de 2010

12. http://portalenfermagem.webnode.com/sistema-cardiovascular/

Tcc

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Semelhante a Tcc

Semelhante a Tcc (20)

Tcc