1. Aspetti clinici e riabilitativi
dell’aprassia
Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione
Università degli Studi di Verona
Nicola Smania
Servizio di Rieducazione Funzionale
Policlinico G.B. Rossi
Azienda Ospedaliera di Verona
2. Aprassia degli arti
E’ necessario escludere:
deficit sensitivo-motori
deterioramento intellettivo
scarsa comprensione verbale
scarsa collaborazione
Difficoltà o incapacità di eseguire gesti
su comando verbale o su imitazione
Il disturbo:
consegue frequentemente a
lesioni dell’emisfero sinistro
coinvolge entrambi gli arti sup.
3. SUBSTRATI ANATOMOFUNZIONALI DEL MOVIMENTO
VOLONTARIO
Leiguarda e Marsden, 2000
Circuiti parieto-frontali: integrazione sensorimotoria in “reaching” e grasping”
Sistemi fronto-striatali e fronto-parietali: sequenzialità delle azioni
Sistema temporoparietale-frontale: riconoscimento e imitazione delle azioni
4. Movimenti e gesti
Movimento Gesto
Parametri fisici
Normali
•Velocità
•Ampiezza
•Forza
•Etc
Patologici
•Bradicinesia
•Dismetria
•Ipostenia
•Etc
Contesto
Movimento
•Abduzione spalla
•Flessione gomito
•Dita estese e addotte
5. Aprassia Ideativa
• Esempi di errore gestuale:
1) il paziente non è in grado di pianificare
un’azione (es: tenta di versare l’acqua senza
aver tolto il tappo),
2) il gesto è inappropriato al contesto (es: il
paziente muove l’apribottiglie dentro al
bicchiere come se stesse mescolando)
• Ipotesi patogenetiche:
1) disturbo di conoscenza concettuale
riguardo l’uso di utensili o oggetti, 2) disturbo
di memoria semantica
Comunemente viene
diagnosticata richiedendo
l’uso di oggetti o utensili
6. Aprassia ideomotoria
• Esempi di errore gestuale:
1) distorsione spaziale, 2) configurazione
del gesto (orientamento), 3) scarsa
coordinazione tra diverse articolazioni,
4) errato “timing” del gesto (es.: eccessiva
lentezza)
• Ipotesi patogenetiche:
disturbo di “memoria motoria”
Comunemente viene
diagnosticata richiedendo di
effettuare gesti su imitazione
(il paziente, pur essendo in grado di pianificare l’azione,
esegue in maniera difettosa il programma motore)
7. Ricostruzione tridimensionale del movimento
durante il gesto di “affettare il pane”
Anomalie di movimento:
1. Caratteristiche spazio-temporali traiettoria
del polso (disaccoppiamento)
2. Coordinazione dei movimenti articolari
(> controllo prossimale)
3. Orientamento planare del movimento (non
orientato rispetto al corpo)
4. Profili di velocità delle traiettorie del polso
irregolari e non-sinusoidali
Le anomalie si verificano sia su comando
verbale che con l’uso di oggetti
8. Epidemiologia dell’aprassia degli arti
• L’aprassia ideativa è presente nel 28% dei cerebrolesi
sinistri e nel 13% dei destri (De Renzi et al, 1968)
• L’aprassia ideomotoria è presente nel 57% dei cerebrolesi
sinistri e nel 34% dei destri (Barbieri e De Renzi, 1988)
• L’aprassia ideomotoria persiste a 1 anno dall’ictus nel
45% dei pazienti (Basso et al, 1987)
9. Valutazione: aprassia ideativa e ideomotoria
• AI: Compiti di utilizzazione
(De Renzi e Lucchelli, 1988)
• AIM: imitazione gesti prossimali-distali,
simbolici-non simbolici
(De Renzi, Motti, Nichelli, 1980)
• Florida Apraxia Battery: gesti e
pantomime su comando verbale
(Rothi et al, 1992)
12. Aprassia e contesto
Il paziente che non è in grado di effettuare un
determinato gesto (es.: segno della croce)
durante il test può essere in grado di effettuarlo
in situazioni contestuali più facilitanti (es.:
entrando in chiesa)
DISSOCIAZIONE AUTOMATICO-VOLONTARIA
13. Dibattito su relazioni tra
“aprassia e disabilità” (1)
In situazioni contestuali Con l'uso di oggetti reali? Recupera spontaneamente
L'aprassia migliora
•Apraxia shows only under testing conditions. It does not prevent the patient from using
limb spontaneously…This makes therapy in most instances unnecessary (Poeck, 1985)
•Limb apraxia has been considered to be of theoretical and localising value rather than
practical significance (Basso et al, 1987)
•Apraxia has no independent negative influence on functional outcome (Pedersen et al,
2001)
14. Dibattito su relazioni tra
“aprassia e disabilità” (2)
• I pazienti aprassici richiedono maggior assistenza nelle ADL (Sundet et al,
1988)
• Paziente che usava utensili in maniera inappropriata nella vita di tutti i giorni
(Ochipa et al, 1989)
• L’aprassia ritarda il reinserimento al lavoro dei pazienti cerebrolesi (Saeki et
al, 1993)
• Pazienti cerebrolesi sinistri durante il pranzo appaiono disorganizzati
nell’esecuzione delle azioni (Foundas et al, 1995)
• Paziente che nella vita quotidiana commetteva errori di natura aprassica in
numerose azioni, sottoposto a training riabilitativo (Corato et al, 2002)
• Fattore prognostico sfavorevole per recupero ADL: review (Meijer et al,
2003)
• Gravità IMA correla con Physical Self-Maintenance Scale (Hanna-Pladdy et
al, 2003)
Evidenze a favore del
ruolo disabilitante
dell’aprassia nelle ADL
15. Nome paziente M.V.
Eta’ 73
Sesso M
Scolarita’ 13 anni
Preferenza manuale Destrimane
Distanza dall’ictus 45 giorni
Sede della lesione Temporo-insulare
cortico-sottocorticale sx
Gravita’ neurologica
(European stroke scale)
96
• Token test: 28/77
• Raven test: 15/36
• Aprassia bucco-facciale: 1/20
• Aprassia costruttiva: 13/14
• Aprassia ideo-motoria: 11/72
• Aprassia ideativa: 2/14
RELAZIONE TRAAPRASSIA E DISABILITA’: STUDIO SU UN
PAZIENTE AFFETTO DA LESIONE EMISFERICA SINISTRA
E. Corato, M. Benelle, A. Fiaschi, L. Favretti, S. M. Aglioti, C. Galvani, N. Smania.
•Radersi
•Lavarsi
•Sbucciare frutta
•Uso posate
•Fare caffè
•Aprire yogurt
•Aprire-chiudere cerniera
•Mettere cintura
•Mettere cravatta
•Giocare carte
Società Italiana di Riabilitazione Neurologica
Secondo Congresso Nazionale
Lerici (La Spezia)
10-12 ottobre 2002
16. Elementi a favore della riabilitazione
dell’aprassia
• L’aprassia può essere un disturbo disabilitante
• L’aprassia rende difficoltoso il trattamento
riabilitativo motorio dei pazienti con emiparesi
• L’aprassia riduce il potenziale di comunicazione
gestuale dei pazienti gravemente afasici
17. Approcci riabilitativi all’aprassia
degli arti
1. di specifici errori gestuali
2. generale delle anomalie di produzione di gesti
(transitivi, intransitivi, simbolici e non)
3. di anomalie di esecuzione di attività della vita
quotidiana
Mirati alla correzione:
18. Maher L.M. and Ochipa C. (1997). Management and treatment of limb apraxia.
In LJG Rothi and KL Heilman (Eds.); Apraxia: the neuropsychology of action.
Hove, UK: Lawrence Erlbaum Associates Ltd.
Trattamento di specifici errori gestuali
19. The Rehabilitation of Limb Apraxia: A Study in
Left-Brain Damaged Patients
Nicola Smania MD, Flavia Girardi SP, Chiara Domenicali PT, Elisa Lora PT, Salvatore Aglioti MD
Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88
OBJECTIVE: To assess the effectiveness of a rehabilitative training program for patients with limb apraxia. DESIGN: Randomized,
controlled trial. SETTING: Neurologic rehabilitation unit of a university hospital. PATIENTS: Thirteen patients with acquired brain
injury and limb apraxia (lasting more than 2months) as a result of lesions involving the left cerebral hemisphere. Patients were assigned
to a study group or to a control group following a randomization scheme. The study group underwent an experimental training for limb
apraxia. The control group received conventional treatment for aphasia. INTERVENTION: A behavioral training program consisting of
gesture-production exercises. The rehabilitative program was made up of 3 sections dedicated to the treatment of gestures with or
without symbolic value and related or nonrelated to the use of objects. Thirty-five experimental sessions, each lasting 50 minutes, were
given. MAIN OUTCOME MEASURES: Neuropsychologic tests for assessment of aphasia, verbal comprehension, "general
intelligence," oral apraxia, constructional apraxia, and 3 tests concerning limb praxic function (ideational apraxia, ideomotor apraxia,
gesture recognition). Scores related to each test were used to measure the outcome. Video recordings of ideational and ideomotor apraxia
tests allowed us to register type and number of praxic errors. All outcome measures, except the aphasia test, were recorded before and
after the experimental (or control) treatment time interval. RESULTS: The patients in the study group achieved a significant
improvement of performance in both ideational (p = .039) and ideomotor (p = .043) apraxia tests. They also showed a significant
reduction of errors in ideational (p = .001) and ideomotor (p < .001) apraxia tests. A trend toward improvement was found in the gesture
comprehension test (p = .058), while other outcome measures did not show any significant amelioration. Control patients did not show
any significant change in performance. CONCLUSIONS: The results show the possible effectiveness of a specific training program for
the treatment of limb apraxia.
Trattamento generale delle anomalie gestuali
20. Demographic and Clinical Features of the
Patient Groups
Study group
• Age 69.3
• Sex 5M, 1M
• Education (yrs) 5.8
• Hand Pref. (-24, +24) 23.3
• Neur. Sev. (0-18) 6.5
• Duration of stroke 14.7
Control group
• Age 62.1
• Sex 5M, 2M
• Education (yrs) 6.3
• Hand Pref. (-24, +24)23.7
• Neur. Sev. (0-18) 7.1
• Duration of stroke 12.1
Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88
21. Training riabilitativo
I sezione II sezione III sezione
Gesti intransitivi
simbolici
Gesti intransitivi
non-simbolici
Gesti di utilizzazione
I fase II fase III fase I fase II fase III fase
Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88
22. I Fase
II Fase III Fase
Training:
“gesti transitivi”
Contesto 1 Gesto
Foto gesto Pantomima gesto Pantomima gesto
Foto oggetto
23. I Fase
II Fase III Fase
Training:
“gesti simbolici”
Contesto 1
Gesto
Contesto 1 Contesto 2
25. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Number
of
gestures
No cues Verbal cues Any cue
Transitive Intransitive symbolic
A B C A B C
Phase
changing
level
Meaningless
17
PERFORMANCE DI UN PAZIENTE APRASSICO
DURANTE IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO
Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88
27. REHABILITATION OF LIMB APRAXIA IN PATIENTS WITH
BRAIN DAMAGE
N. Smania , S. M. Aglioti, E. Corato, F. Girardi, S. Schena, A. Fiaschi
Objectives: To assess the effectiveness of a rehabilitative training program for patients with limb apraxia.
Methods: Twenty-six patients with acquired brain injury and limb apraxia (lasting more than 2 months) as a result of lesions involving the left cerebral
hemisphere participated in the study. Patients were assigned to a study group or to a control group following a simple randomization procedure. The
study group underwent an experimental rehabilitative training for limb apraxia. The control group received conventional treatment for aphasia. The
experimental program consisted of gesture–production exercises. There were three sections dedicated to the treatment of gestures with or without
symbolic value and related or non-related to the use of objects. Thirty-five experimental sessions, each lasting 50 minutes, were given. Main outcome
measures consisted of neuropsychologic tests for assessment of aphasia, verbal comprehension, “general intelligence”, oral apraxia, constructional
apraxia, activities of daily living, and three tests concerning limb praxic function (ideational apraxia, ideomotor apraxia, gesture recognition). Scores
related to each test were used to measure the outcome. Video recordings of ideational and ideomotor apraxia test allowed us to register type and number
of praxic errors. All outcome measures, except the aphasia test, were recorded before and after the experimental (or control) treatment time interval.
Results: The patients in the study group achieved a significant improvement of performance in both ideational ( p = .045) and ideomotor (p = .022)
apraxia test. They also showed a significant reduction of errors in ideational ( p = .005) and ideomotor (p = .003) apraxia test. A significant improvement
was also found in the gesture comprehension test (p = .010) and in the activities of daily living test (p = .005). The patients in the control group showed a
significant improvement in performance only in the Raven (p = .036) and Token (p = .027) test.
Conclusions: The results show the effectiveness of a specific training program for the treatment of limb apraxia.
3rd Word Congress in
Neurological Rehabilitation
Venice, 2-6 april 2002
28. ADL TEST
• IGIENE PERSONALE (7 items)
• ALIMENTAZIONE (4 items)
• ABBIGLIAMENTO (9 items)
O – Assenza di funzione
1 – Funzione con assistenza
2 – Funzione autonoma con supervisione
3 – Funzione autonoma con difficoltà
4 – Funzione autonoma completa
29. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sper Cont Sper Cont Sper Cont Sper Cont SperCont Sper Cont
Valori
percentuali
PRIMA
DOPO
BEFORE
AFTER
BEFORE
AFTER
BEFORE
AFTER
BEFORE
AFTER
BEFORE
AFTER
AIM
COMPR GESTO
APR ORALE
ADL
*
*
* *
AI
APR COSTR
%
TEST AI; AIM; COMPRENSIONE DEL GESTO;
APRASSIA ORALE; APRASSIA COSTRUTTIVA; ADL
Risultati
30. Trattamento di specifiche attività della vita quotidiana
Therapy of Activities of Daily Living in Patients with Apraxia
G. Goldenberg and S. Hagmann
Neuropsychological Rehabil 1998; 8 (2), 123-41
31. Obiettivi: Valutare il grado di disabilità generato dalla presenza di aprassia e l’efficacia di un trattamento riabilitativo mirato al
miglioramento dell’abilità di pianificazione ed esecuzione di azioni nel contesto delle attività quotidiane (AQ).
Metodi: Un paziente, MV, destrimane, affetto da afasia globale e da aprassia degli arti, in seguito ad una lesione ischemica in regione
temporo-insulare cortico-sottocorticale sx (età 73 anni), è stato oggetto del nostro studio. A distanza di 45 giorni dall’evento ictale è stato
preso in carico presso il servizio di Logopedia del Policlinico GB Rossi di Verona. Il paziente, alla valutazione neuropsicologica iniziale,
mostrava le seguenti prestazioni: Token test, 28/77; Raven, 15/36; aprassia bucco-facciale, 1/20; aprassia costruttiva, 13/14; aprassia ideo-
motoria, 11/72 e aprassia ideativi, 2/14. Un’intervista alla moglie del paziente evidenziava che MV presentava notevoli difficoltà nello
svolgimento delle AQ palesemente legate al disturbo prassico. Nell’ambito delle AQ sono state selezionate 10 attività la cui esecuzione
risultava particolarmente difficoltosa per MV. La moglie del paziente è stata sottoposta ad un questionario in cui per ognuna delle suddette
attività doveva essere indicato il grado di difficoltà incontrato da MV secondo una scala visuo-analogica (VAS). Una “baseline” della
performance del paziente è stata ottenuta ripetendo il suddetto test per 4 volte in 4 giorni consecutivi. Successivamente la moglie del
paziente è stata addestrata a seguire MV nello svolgimento di ognuna delle suddette attività, aiutandolo tramite facilitazioni verbali, o
correggendolo passivamente, manualmente, nel corso delle azioni eseguite in maniera deficitaria. Quotidianamente venivano dedicati 10
minuti di training per ognuna delle attività. In totale sono stati effettuati 20 giorni di training. Alla conclusione del periodo di trattamento
domiciliare la moglie è stata sottoposta nuovamente al questionario di valutazione della disabilità.
Risultati: La baseline pre-trattamento era stabile. Al termine del trattamento il paziente ha mostrato un miglioramento delle prestazioni in
tutte le attività sottoposte a training. La moglie riferiva che il miglioramento non si estendeva ad altre attività della vita quotidiana.
Conclusioni: I risultati mostrano una relazione tra disturbo aprassico e disabilità e la possibile efficacia di un trattamento mirato alla
riabilitazione dell’abilità di pianificazione ed esecuzione delle attività maggiormente rilevanti per la vita di relazione e l’autonomia
personale del paziente.
Società Italiana di Riabilitazione Neurologica
Secondo Congresso Nazionale
Lerici (La Spezia)
10-12 ottobre 2002
RELAZIONE TRAAPRASSIA E DISABILITA’: STUDIO SU UN
PAZIENTE AFFETTO DA LESIONE EMISFERICA SINISTRA
E. Corato, M. Benelle, A. Fiaschi, L. Favretti, S. M. Aglioti, C. Galvani, N. Smania.
33. Conclusioni
Il trattamento riabilitativo dell’aprassia dovrebbe essere incluso tra le
comuni procedure di riabilitazione neuropsicologica
Possono essere utili:
1) trattamenti mirati a correggere in maniera estensiva gli errori prassici
2) trattamenti mirati a rendere il paziente autonomo in specifiche ADL
Ulteriori sviluppi della ricerca:
•Valutare mantenimento a distanza delle abilità acquisite
•Valutare se la riabilitazione dell’aprassia migliora le
abilità comunicative del paziente afasico
•Valutare se la riabilitazione dell’ aprassia migliora
l’outcome del paziente con ictus cerebrale
