Trastorno Autista

1. Dr. Gastón Schmidt Vacaflores Neurólogo Pediatra Caja Nacional de Salud Hospital Materno Infantil ESPECTRO AUTISTA

2. Espectro autista Antecedentes: El término autismo fue originalmente acuñado por el psiquiatra Eugen Bleuler en 1911 para describir lo que él percibía como uno de los síntomas más importantes de la esquizofrenia: el aislamiento social.

3. Espectro autista Antecedentes: Autismo quiere decir “retirada a uno mismo” lo que parece describir el desapego activo que afectaba a alguno de sus pacientes.

4. Espectro autista Antecedentes: En 1940 cuando Leo Kanner en América y Hans Asperger en Austria, empezaron a identificar la presencia del “autismo” separadamente, atribuyeron a este término lo que ellos sentían que describía lo que estaban viendo en los niños que trataban.

5. Espectro autista Antecedentes: Leo Kanner, psiquiatra de la Universidad John Hopkins escribe una ponencia aplicando el término de “autismo” describiendo a un grupo de 11 niños ensimismados y con severos problemas de índole social, de comportamiento y comunicación.

6. Espectro autista Antecedentes: Leo Kanner describe un grupo de 11 niños autistas con un rasgo patognomónico que es la “ineptitud para establecer relaciones normales con las personas desde el principio mismo de la vida” “ Auristic distubances in children”, Nervous Child. Vol 2.

7. Espectro autista Antecedentes: Leo Kanner descarta todo confusión con la esquizofrenia adulta o infantil, “hay desde el principio una extrema soledad autista, que siempre que es posible desdeña, ignora, excluye todo lo que viene hacia el niño desde el exterior” “ Auristic distubances in children”, Nervous Child. Vol 2.

8. Espectro autista Todo contacto físico directo, todo movimiento o ruido es vivido como una amenaza de romper esta soledad. Será tratado “como si no existiera”, o se lo sentirá dolorosamente como una interferencia desoladora. Cada aporte del exterior representa una “intrusión espantosa”.

9. Espectro autista Kanner supone una etiología biológica innata: “que estos niños han venido al mundo con una incapacidad innata, biológica, de construir un contacto afectivo con la gente”.

10. Espectro autista Antecedentes: El artículo de Kanner fue publicado en Inglaterra ganó atención, el término autismo infantil fue utilizado ampliamente en los años 50 y los 60. Muchos niños fueron diagnosticados con esta condición.

11. Espectro autista Antecedentes: Hans Asperger identificó un trastorno de personalidad que afectaba a alguno de los niños referidos por la clínica psiquiátrica infantil, pero él sentía que estaban imperfectamente descritos por el término autismo.

12. Espectro autista Kanner en 1971 , escribe “Follow up study of eleven children originally reported in 1943 ” reitera su convicción de una etiología biológica innata, y rechaza cualquier psicogénesis postnatal, para él todo esta ya jugado en el nacimiento.

13. Espectro autista Antecedentes: En Camberwell, Judith Gould y Lorna Wing en los años 70 llegaron a la conclusión de que existe un “continuo autista”. En 1981 Lorna Wing usó la frase de Síndrome de Asperger para describir un sub grupo de pacientes autistas.

14. Espectro autista Desde el punto de vista del psicoanálisis, el abordaje es completamente diferente. La escuela post kleiniana, en Tavistock, a la cabeza de Frances Tustin, se dedica al estudio de niños autistas desde los años 50, y considera que los niños autistas son prematuros psicológicos.

15. Espectro autista “ El niño autista no es capaz de mantener el mínimo vínculo afectivo, ni siquiera en el mínimo grado biológicamente necesario, lo cual le imposibilita no solo de aprender, sino incluso de responder a los estímulos del ambiente, en consecuencia vive en un nivel infrahumano...

16. Espectro autista “ ... mas exactamente vegetativo, hasta el punto que muy a menudo no llega a desarrollar ninguna forma de lenguaje y apenas dispone de los mecanismos primarios indispensables para subsistir.” Frances Tustin

17. Espectro autista “ La toma de conciencia de la separación del objeto ha ocurrido antes de que sus capacidades de integración fueran suficientes en el plano neuro fisiológico” Frances Tustin

18. Espectro autista Donald Winnicott plantea el concepto de depresión psicótica que remite a un “fantasma de arrancamiento del objeto”, con pérdida de la parte correspondiente del propio cuerpo, por ejemplo perdida del seno con una parte de la boca.

19. Espectro autista Esto produciría el “agujero negro de la psiquis” (concepto de Frances Tustin) y el autista para defenderse de ello, desarrollaría defensas masivas, con el propósito de negar toda separación, toda alteridad, construyendo un caparazón, en el que, invistiendo...

20. Espectro autista .. sus propias sensaciones internas produciría las “figuras autistas que están en la raíz de los “objetos autistas” constituidos por partes del cuerpo del niño o por objetos del mundo exterior percibidos como cuerpo propio.

21. Espectro autista Donald Melzter describe dos mecanismos específicos del autista, cuyo propósito es “aniquilar toda distancia entre el propio-ser y el objeto”, y por consiguiente toda posibilidad de separación de este objeto: el desmantelamiento y la identificación adhesiva.

22. Espectro autista E. Bick en 1967 , plantea un fracaso muy temprano en la experiencia del niño de la función holding que deja un defecto residual en la integración básica del self, que se manifiesta a través de una debilidad general de los vínculos integrativos en los niveles somáticos del self y una fragilidad de la experiencia de realidad psíquica.

23. Espectro autista John Bolby secuelas de la separación madre - hijo. -Margateth Mahler plantea una ruptura psicótica con la realidad. -Mark Spits sostiene el deterioro del vinculo afectivo con la persona que cuida al niño (hospitalismo)

24. Espectro autista Incidencia: Debido a la clasificación que se utiliza varia entre: 10 - 20 por 10000 hasta 30 - 50 por 10000.

25. Espectro autista Incidencia: Es tres a cuatro veces más probable que autismo afecte a los hombres que a las mujeres, esta tendencia también se repite en las incapacidades del desarrollo.

26. Espectro autista Características principales: El autismo no es una enfermedad sino mas bien un desorden del desarrollo de las funciones del cerebro.

27. Espectro autista Características principales: Es un trastorno grave de comienzo en el lactante, con profundo trastorno de las relaciones sociales, actitud indiferente y distante, alteración de la comunicación, anomalías motoras, afectividad atípica.

28. Espectro autista Características principales: Además se encuentran trastornos cognitivos masivos, múltiples singularidades de la conducta, percepción distorsionada y pensamientos extraños.

29. Espectro autista Características principales: Se considerada como una falla del desarrollo del Yo, o una grave regresión. Los pensamientos y los comportamientos extraños hacían pensar en una psicosis.

30. Espectro autista Características principales: La noción del trastorno autista como una variante de la esquizofrenia o de otros trastornos psicóticos ha sido abandonada, particularmente por la escuela anglo sajona.

31. Espectro autista Características principales: Existe un gran trastorno en la inteligencia, en la integración de las funciones cerebrales - un tipo de desorganización casi caótico - una confusión cognitiva y emocional.

32. Espectro autista Características principales: El trastorno autista no se asocia a delirios, alucinaciones o pérdida de asociaciones. Actualmente ya no se considera un trastorno psicótico y se insiste en las características neuro integrativas de la desorganización del sujeto.

33. Espectro autista Características principales: Muchos niños autistas son diferentes desde su nacimiento: *tendencia a arquear la espalda alejándose de su cuidador, (evitando el contacto físico) * anticipar cuando lo van a cargar. (se pone inquieto)

34. Espectro autista Características principales: Los describen como bebés pasivos callados la mayor parte del tiempo, exigiendo poco o nada a sus padres. Bebes agitados que lloran bastante sin parar durante las horas que permanece despierto.

35. Espectro autista Características principales: Durante su infancia muchos comienzan a mecerse y/o golpear su cabeza, por este no siempre es el caso.

36. Espectro autista Características principales: Algunos niños autistas alcanzan puntos clave del desarrollo, hablar, gatear, caminar mucho antes que el promedio, otros están considerablemente retrasados. Un 30 % se desarrollan normalmente desde los 18 a los 36 meses.

37. Espectro autista Características principales: Durante la infancia los niños autistas pueden quedarse atrás del grupo de niños de la misma edad respecto a la comunicación, las habilidades sociales y la cognición.

38. Espectro autista Características principales: Aparecen conductas disfuncionales, probablemente la más llamativa sea la autoestimulación entendida como conducta repetitiva no dirigida a una meta, meceos, gesticulaciones, movimientos especiales con las manos.

39. Espectro autista Características principales: La auto agresión (morderse la mano, golpearse la cabeza); problemas al dormir o comer, pobre contacto ocular, insensibilidad al dolor, hiperactividad, inatención.

40. Espectro autista Características principales: Insistencia del individuo en la uniformidad, esto es, conducta perseverante, repetición de rutinas (al beber, comer, uso de la ropa, hábitos)

41. Espectro autista No existe ningún adjetivo que se pueda utilizar para describir a cada tipo de persona con el autismo porque existen muchas formas de este trastorno. “ Cada uno es cada uno con sus cadaunadas”

42. Espectro autista Algunos sujetos son antisociales, retraídos, y otros son sociales. Algunos son agresivos para consigo mismos y/o agresivos con los otros. La mitad de ellos habla poco ó no pueden hablar. Algunos repiten palabras y/o frases y otros pueden tener un lenguaje normal.

43. Espectro autista Como no existen marcadores fisiológicos, el diagnósticos de autismo se da cuando un sujeto muestra una variedad de características de conducta, es por eso que se habla de “espectro autista”.

44. Espectro autista Instrumentos de diagnóstico: - The Early Languaje Milestone Screnning Test - 2d Ed. - The Pervasive Developmental Disorders Screening Test. - Cheklist for Autism and Toddlers (CHAT). - Chilhood Austism Rating Scale (CARS).

45. Espectro autista Instrumentos de diagnóstico: - The Autism Diagnostic Interview. Revised (ADI-R). -The Autism Diagnostic Observation Schedule General (ADO-G)

46. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - No existen correlaciones con factores prenatales, perinatales y neonatales. - El examen mental debe incluir la evaluación de la interacción social, juego, lenguaje y funciones comunicativas.

47. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - Se debe evaluar el contacto del niño con sus padres y las otras personas. - La deficiencia del juego simbólico es una característica fundamental y es independiente del nivel cognitivo.

48. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - Se debe a hacer un periodo adecuado de observación, valorar el manejo de los juguetes, distinguir entre la manipulación y la estereotipia. . Evaluación del nivel del lenguaje.

49. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - El perímetro cefálico, es mas grande que en otras afecciones del desarrollo, pero solo un pequeño porcentaje tiene una macrocefalia o megalo encefalia francas. - La mayoría esta por encima de la centila 50.

50. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - En los nervios craneales las respuestas oculo vestibulares son anormales. - Puede existir un nistagmus optocinético atípico. - Existe una apraxia oro- motora de los labios y la lengua.

51. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - En la exploración motora el 25% tiene hipotonia, apraxia de tronco ( 33 %) y estereotipias motoras ( 40 % ). - Pueden existir alteraciones de la motricidad fina.

52. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - En el sistema senso perceptual muestran algunas anormalidades significativas en respuesta a una variedad de estímulos sensoriales. - Existen conductas autoagresivas y automutilación. - Manejan mejor la modalidad visual.

53. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - Serios trastornos de la atención, se molestan si se interrumpen sus rutinas y pueden estar mucho tiempo realizando alguna de ellas. - Rigidez, insistencia en la repetición, dificultad al cambio. - Alternan insomnio y hipersomnia.

54. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - Las habilidades cognitivas varían desde deficiencia mental profunda hasta talentos excepcionales “Síndrome savant” capacidades especiales para la música, el dibujo, los cálculos, la memoria mecánica (memoristas, calculadores de calendarios, adivinadores de acertijos)

55. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: -Memoria verbal y viso espacial superiores, hiperlexia, facilidad para reconocer caminos. - “Teoría de la mente” (incapacidad de imaginar lo que una persona esta imaginando y pensando).

56. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - Se debe realizar una evaluación audiológica lo mas completa posible, (EOA, PEA , audiometrías. - El cariotipo en búsqueda de Síndrome de X frágil. - Se debe descatar fenilcetonuria, hiperlisinemia y otras acidopatías.

57. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - El E.E.G. puede ser anormal y se debe realizar en sueño, generalmente, existen paroxismos en los lóbulos temporales. - La frecuencia de convulsiones es baja, pero mayor que en la población general.

58. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - Neuroimágenes: en I.R.M. Se han encontrado trastornos de migración cortical en Asperger al alto funcionamiento. - La T.A.C e I.R.M. no están en la ruta diagnóstica. - P.E.T. y S.P.E.C.T. solo se usan con fines de investigación.

59. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - Se han descrito alteraciones en el sistema limbico y el vermis y hemisferios cerebelosos. - Las neuroimágenes funcionales han demostrado ligera hipo perfusion de los lóbulos frontales.

60. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - Una evaluación psicológica es fundamental para determinar el nivel de la función cognitiva. Además con vistas a establecer un plan de trabajo con el paciente.

61. Espectro autista EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: - Se suponen alteraciones en la metabolismo de la serotonina, además de disfunciones en la sistema dopaminérgico. - Existen niveles plasmáticos altos de nor epinefrina. - Hiper función del sistema opioide endógeno (betaendorfinas altas)

62. Espectro autista TRATAMIENTO: - Intervención educativa. - Intervención en la lenguaje. - Intervención farmacológica: Neurolépticos (Haloperidol) Inhibidores de la recaptación de serotonina: fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina , clomipramina. Risperidona. Naltrexona

63. Espectro autista OTROS TRATAMIENTOS: - Vitamino terapia (Piridoxina) (B 6 ) - Secretina. - Entrenamiento de integración auditiva (música) -Terapia anti alérgica e inmunológica

64. Trastornos generalizados del desarrollo Los trastornos generalizados del desarrollo componen un grupo de procesos neuro biológicamente diversos que se caracterizan por la existencia de déficit en múltiples áreas funcionales, que conducen a una alteración difusa y generalizada de los procesos del desarrollo. (Hales - Yudofsky)

65. Trastornos generalizados del desarrollo 1. Trastorno autista 2. Trastorno desintegrativo infantil 3. Trastorno de Rett 4. Trastorno de Asperger 5. Trastorno generalizado del desarrollo no especificado.

66. Trastorno autista Criterios: (A) Un total de 6 (o mas) ítems de (1) (2) y (3). Con por lo menos dos de (1) , y un o de (2) y de (3).

67. Trastorno autista (1) Alteración cualitativa de la interacción social manifestada al menos por seis de las siguientes características: (a) importante alteración del uso de comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social

68. Trastorno autista (b) Incapacidad para desarrollar con compañeros conductas adecuadas al nivel del desarrollo. (c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos. (d) falta de reciprocidad social o emocional.

69. Trastorno autista (2) Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características. (a) retraso a ausencia total del desarrollo del lenguaje (no acompañando de modo alternativos de comunicación). (b) en sujetos con el habla adecuada alteración de la capacidad para iniciar o mantener una conversación.

70. Trastorno autista (c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico. (d) ausencia de juego realista espontaneo, variado, o de juego imitativo propio del nivel del desarrollo.

71. Trastorno autista (3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por una de las siguientes características: (a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y res- trictivos de interés que resulte anormal en su intensidad y objetivo.

72. Trastorno autista (b) adhesión aparentente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales. (c)manierismo motores estereotipados (sacudir, girar los dedos o movimientos complejos de todo el cuerpo). (d) preocupación persistente por partes de objetos.

73. Trastorno autista (B) Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas: - interacción social. - lenguaje utilizado en comunicación social. - juego simbólico o imaginativo.

74. Trastorno autista (C) El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o desintegrativo infantil

75. Trastorno desintegrativo infantil A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los dos primeros años, manifestado por la presencia de manifestación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativos a la edad del sujeto.

76. Trastorno desintegrativo infantil B. Perdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas: - lenguaje expresivo -habilidades sociales o comportamiento adaptativo. - control intestinal o vesical - juego - habilidades motoras

77. Trastorno desintegrativo infantil C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas: (1) alteración cualitativa de la interacción social: alteración de comportamiento no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional.

78. Trastorno desintegrativo infantil (2) alteraciones cualitativas de la comunicación: retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar sostener una conversación , utilización estereotiopada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado.

79. Trastorno desintegrativo infantil (3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos.

80. Trastorno desintegrativo infantil (D) El trastorno no se explica por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o esquizofrenia.

81. Trastorno de Rett A. Todos las características (1) Desarrollo prenatal - perinatal aparentemente normales. (2) Desarrollo psicomotor al parecer normal durante los primeros 5 meses. (3) Perímetro cefálico normal.

82. Trastorno de Rett B. Aparición de todas las características siguientes luego del periodo de desarrollo normal. (1) Desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses. (2) Pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses y desarrollo de movimientos manuales estereotipados

83. Trastorno de Rett (3) Pérdida de implicación social en el inicio del trastorno. (4) mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco. (5) desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.

84. Trastorno de Asperger A. Alteración cualitativa de la interacción social manifestada al menos por dos de las siguientes características: (1) importante alteración del uso de comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.

85. Trastorno de Asperger (2) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas a nivel del desarrollo del sujeto. (3) Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas. (4) Ausencia de reciprocidad social o emocional.

86. Trastorno de Asperger B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos y estereotipados, manifestadas al menos por una de las siguientes características: (1) Preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo.

87. Trastorno de Asperger (2) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales. (3) Manierismos motores estereotipa- dos y repetitivos (sacudir o girar las manos o dedos o movimientos complejos de todo el cuerpo). (4) preocupación persistente por partes de objetos.

88. Trastorno de Asperger C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo en la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo.

89. Trastorno de Asperger D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo, a los 2 años de edad usa palabras sencillas, a los 3 frases comunicativas.

90. Trastorno de Asperger E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de auto ayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad a cerca del ambiente durante la infancia.

91. Trastorno de Asperger F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni esquizofrenia.

92. Trastorno generalizado del desarrollo no especificado El diagnóstico se realiza cuando clínicamente existe sintomatología autista significativa , incluyendo falla de la interacción social, comunicación verbal o no verbal, comportamientos estereotipados en intereses o actividades y no se cumplen los criterios ya mencionados

93. Espectro autista Diagnósticos de DSM - IV CIE - 10 Trastorno autístico. Autismo infantil. Trastorno de Asperger. Síndrome de Asperger. Trastorno desintegrativo Otros trastornos desin- infantil. tegrativos infantiles. Trastorno de Rett. Síndrome de Rett Trastornos pervasivos del Autismos atípicos desarrollo no especificados Autismos atípicos Otros trastornos perva sivos del desarrollo no especificados

94. Espectro autista - Sindrome “X” frágil. (3- 25%) - Sindrome de Landau Kleffner. - Complejo esclerosis tuberosa ( 17-60%)

95. Cierta vez me encontré con un duendecillo Allá donde florecen las azucenas. Le pregunté por qué era tan pequeño Y por que no había crecido más. Él frunció el ceño ligeramente, Entornó sus ojos para mirarme De arriba abajo y me respondió: Yo estoy bastante grande para mí, De la misma forma que tú lo estás para ti. John Kendrick Bangs

96. Gracias

97. Aproximacion lacaniana ¿Es posible diferenciar autismo de psicosis? Lacan en el SEM XI, el psicotico no estaría fuera del lenguaje, sino fuera del discurso.

98. Aproximación lacaniana “ Si la inscripción en el discurso esta condicionada, por esta operación de separación, a su vez condicionada por el Nombre-del-Padre, hay que decir que el fuera-de-discurso de la psicosis es su instalación en el campo de la alineación ...

99. Aproximación lacaniana ... Se puede situar al autismo en un mas acá de la alienación, es un rechazo a entrar en ella, es un detenerse en el borde” Colete soler

100. Aproximación lacaniana La falla en la constitución de la imagen del cuerpo en el niño autista. La no mirada entre una madre y su hijo marca una dificultad importante en el nivel de la relación especular con el otro. Son niños en los que el estadio del espejo no se constituirá convenientemente.

101. Aproximación lacaniana La no constitución de la relación especular, una no constitución de la relación simbólica fundamental, la presencia / ausencia materna pero no por un déficit del tiempo de ausencia, sino por un déficit fundamental de la presencia original misma del otro

102. Aproximación lacaniana La consecuencia es la falla en la constitución de la imagen del cuerpo (a través de la relación especular con el otro) y en la constitución del yo. Esto correspondería al fracaso del tiempo de la “alienación” en la constitución del sujeto.