VALORACION PREOPERATORIA

1. ESCALAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR
PREOPERATORIO

2. EPIDEMIOLOGÌA
Se estima que
anualmente se
realizan más de 300
millones de cirugías
mayores en todo el
mundo (alrededor
del 5 % de la
población mundial).
Casi el 85 % de las
operaciones
principales son
procedimientos
quirúrgicos no
cardíacos.

3. EPIDEMIOLOGÌA
Aprox. 17,2 millones de cirugías se realizan
anualmente en los EE. UU.
45 % pacientes de 45 años o más sometidos a
cirugía no cardíaca presentan factores de riesgo
cardiovascular, como hipertensión y dislipidemia
25% tiene antecedentes de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica

4. • Adultos ≥75 años tienen un
mayor riesgo de eventos
adversos cardiovasculares
mayores perioperatorios
(MACE) (9,5% frente a 4,8 %
para adultos más jóvenes [P <
0,001]).

5. EVALUACIÒN DE RIESGOS
CLÌNICOS
--Interacción del
paciente
(Edad,
comorbilidades,
capacidad
funcional)
--Factores
específicos de la
cirugía
(Tipo, momento y
duración de la
cirugía, duración
de la anestesia)

6. EVALUACIÒN DE RIESGOS CLÌNICOS
Cambio Tº corporal se inicia
mediante lesión tisular y está
mediada por factores
neuroendocrinos, puede
inducir un desequilibrio
simpatico-vagal.
Cambios de fluido en
el perioperatorio se
suman al estrés
quirúrgico.
Estrés aumenta la
demanda de O2 del
miocardio
Alteraciones en el equilibrio
entre factores protrombóticos
y fibrinolíticos, aumento de la
trombogenicidad coronaria.

7. RIESGO RELACIONADO CON LA CIRUGÍA
Determinado por el tipo, duración
de la cirugía,urgencia del
procedimiento.
Estimación del riesgo quirúrgico es
una aproximación amplia del riesgo
de muerte a los 30 dìas por CV,
infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular, que solo tiene en
cuenta la intervención quirúrgica
específica sin tener en cuenta las
comorbilidades del paciente

8. MOMENTO DE LA CIRUGÍA
EMERGENCIA (se realizará dentro de las 6 horas)
URGENCIA (se realizará dentro de las 6 a las 24
horas)
ELECTIVA (se realizará en días o incluso
planificada)

9. MOMENTO DE LA CIRUGÌA
Inmediato: cirugía/intervención debe realizarse sin demora para salvar la vida o la
función de los órganos.
Urgente: cirugía/intervención debe realizarse sin demoras innecesarias para salvar la
vida, la función de las extremidades o los órganos.
Sensible al tiempo: cirugía/intervención debe realizarse lo antes posible, ya que existe
un riesgo dependiente del tiempo de perder la función de las extremidades u órganos,
o un mayor riesgo de complicaciones. Ejem. cirugía de cáncer suele ser sensible al
tiempo.
Electivo: cirugía/intervención se puede realizar de forma electiva (no más definida) sin
riesgo significativo de pérdida de la función de las extremidades u órganos, o sin un
mayor riesgo de complicaciones.

10. RIESGO CARDIACO ACUERDO AL TIPO DE
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
• Tipo de intervención con tasa
estimada de muerte de origen
cardiaco a los 30 días:
• Riesgo bajo (menos del 1%)
• Riesgo intermedio (del 1-5%)
• Riesgo alto (mayor del 5%)

11. ESTIMACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO SEGÚN EL
TIPO DE CIRUGÍA
• CAS = stent de la arteria carótida; CEA = endarterectomía carótida. Estimación del riesgo quirúrgico es una amplia aproximación del riesgo de 30 días de muerte
cardiovascular e infarto de miocardio que solo tiene en cuenta la intervención quirúrgica específica, sin tener en cuenta las comorbilidades del paciente.

12. CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CIRUGÍA
Categoría Descripcion Ejemplos
1
Procedimiento de minimo riesgo, minima o nula
perdida de sangre
Biopsia de mama, miringotomia con
colocación de tubos de ventilación,
vasectomía.
2
Procedimiento invasivo de mínimo a moderado
riesgo, perdida sanguínea menor de 500 ml
LaparoscopÍa diagnóstica,
artroscopía, plastía inguinal.
3
Procedimiento invasivo de riesgo moderado a
significativo, perdida sanguínea de 500 a 1500 ml
Tiroidectomía, histerectomía,
laminectomía.
4
Procedimiento altamente invasivo, perdida
sanguínea mayor de 1500ml
Cirugía mayor ortopédica,
reconstrucción gasto intestinal,
reconstrucción intestinal, cirugía
genitourinaria.
5
Procedimiento altamente invasivo, perdida
sanguínea mayor de 1500ml, riesgo critico,
postoperatorio en ICU
Procedimientos intracraneales,
cirugía intracraneal.

13. Riesgo relacionado con el
paciente
Edad
Presencia o ausencia de
factores de riesgo CV
Enfermedad CV
establecida y
comorbilidades
Medir pruebas de
laboratorio estándar
(hemoglobina y función
renal) en todos los
pacientes sometidos a
cirugía de alto riesgo

14. Evaluación
preoperatoria
antes
de
la
cirugía
no
cardíaca.

15. Evaluaciòn inicial
Paciente ≤ 65 años sin
antecedentes de enfermedad
cardiovascular o factores de
riesgo cardiovascular
Cirugía de bajo y
moderado
Proceder sin una
evaluación adicional
del riesgo
preoperatorio
Antes de la cirugía
de alto riesgo, se
deben considerar el
ECG y los
biomarcadores

16. Evaluaciòn inicial
Paciente sin signos o síntomas de ECV
Con antecedentes familiares de miocardiopatía
genética (es decir, cardiomiopatía dilatada,
hipertrófica o restrictiva del VI)
Deben ser evaluados con ECG y un examen
ecocardiográfico para descartar la presencia de la
enfermedad, independientemente de la edad.

17. Pacientes de ≥65 años o con factores de riesgo cardiovascular
Pacientes de 65 ≥ años y con
factores de riesgo de ECV,
hipertensión, dislipidemia o
tabaquismo, tienen un mayor
riesgo de tener ECV no
detectada.
Herramienta de predicción
de riesgo SCORE2 se puede
utilizar para estimar su
riesgo de ECV a 10 años
fuera del entorno de NCS.
Necesitan
evaluación
adicional antes
de la cirugía
También es el caso de
pacientes con otras
enfermedades que se sabe
están asociadas con un alto
riesgo ECV concomitante no
detectada o conocida

18. Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida
El procedimiento quirúrgico tiene el
potencial de agravar enfermedad y ⬆︎
morbilidad y mortalidad en pacientes
con ECV establecida.
Prevenir mediante estratificación de
riesgo CV adecuada antes del NCS y
adaptación individual de la terapia
Se recomienda optimizar el tratamiento

19. IDENTIFICAR AFECCIONES CARDÍACAS INESTABLES
Y REVASCULARIZACIÓN CORONARIA RECIENTE
• Pacientes sometidos a cirugía electiva deben ser cuidadosamente
evaluados para excluir la presencia de afecciones cardíacas inestables,
en este caso la cirugía debe retrasarse para evaluar y tratar al
paciente según corresponda.

20. Afecciones cardíacas inestables
Condición Ejemplo
Síndromes coronarios inestables Angina severa (clase funcional III-IV) o angina
inestable Infarto de miocardio reciente (7-30 días)
Falla cardiaca descompensada Clase funcional IV, empeoramiento de síntomas o
falla de aparición reciente
Arritmias significativas Bloqueo auriculoventricular de alto grado Bloqueo AV
Mobitz IIBloqueo AV de tercer gradoArritmias
supraventriculares con respuesta ventricular no
controlada (ej.: fibrilación auricular, aleteo
auricular)Bradicardia sintomáticaTaquicardia
ventricular recientemente reconocida
Enfermedad valvular severa Estenosis aórtica severa (gradiente medio de
presión>40mm Hg, área valvular aórtica<1,0 cm2, o
sintomática)Estenosis mitral severa (disnea progresiva
o con el esfuerzo, presíncope con el esfuerzo, falla
cardiaca)

21. Evaluar la capacidad funcional y el riesgo cardiovascular perioperatorio
La capacidad funcional como marcador de la reserva
cardiopulmonar afecta a la capacidad de soportar el
estrés fisiológico que se produce durante la cirugía.
Capacidad funcional se define con base en los niveles
de equivalentes metabólicos (MET= consumo de
oxígeno en mL/min por cada kg de peso en reposo).
MET es equivalente a 3,5mL O2/kg de peso
corporal/min o 1 Kcal/kg de peso corporal/hora.

22. VALORACIÒN
DE LA
CAPACIDAD
FUNCIONAL
MET pueden calcularse con exactitud mediante una prueba
de esfuerzo en banda, pero para efectos de valoración
preoperatoria hay que hacer las siguientes preguntas:
¿Puede el paciente caminar cuatro cuadras sin detenerse
por síntomas limitantes?
¿Puede el paciente subir dos pisos por escaleras sin
detenerse por síntomas limitantes?
Cualquier respuesta afirmativa a alguna de estas preguntas
indica un estado funcional óptimo (al menos un consumo
mayor a 4 MET) y es equivalente al estrés fisiológico que
representan la mayoría de los procedimientos quirúrgicos
que requieren anestesia general.

23. Evaluaciòn de la capacidad
funcional
Se ha cuestionado la validez en la evaluación
de la capacidad funcional basada en
entrevistas, un estudio de cohorte prospectivo
realizado en pacientes de alto riesgo
sometidos a NCS, mencionaban por medio de
autoinformes la incapacidad para subir 2 pisos
de escaleras, incrementa el valor de predecir
tasa de eventos cardiacos a los 30 dìas al
agrega al índice de riesgo cardíaco revisado
(RCRI).

25. Actividades Altura (MET)
• ¿Puedes cuidarte (comer, vestirte, bañarte o usar el baño)? 2,75
• ¿Puedes caminar en el interior, como por tu casa? 1,75
• ¿Puedes caminar una o dos cuadras en el suelo nivelado? 2,75
• ¿Puedes subir un tramo de escaleras o subir una colina? 5,50
• ¿Puedes correr una distancia corta? 8.00
• ¿Puedes realizar trabajos ligeros alrededor de la casa, como quitar el polvo o lavar los platos? 2,70
• ¿Puedes realizar trabajos moderados en la casa, como pasar la aspiradora, barrer pisos o
llevar comestibles?
3,50
• ¿Puedes realizar trabajos pesados en la casa, como fregar pisos o levantar y mover muebles pesados? 8.00
• ¿Puedes realizar trabajos de jardín, como rastrillar hojas, desmalezar o empujar una
cortadora eléctrica?
4,50
• ¿Puedes tener relaciones sexuales? 5,25
• ¿Puedes participar en actividades recreativas moderadas, como golf, bolos, baile, tenis de
dobles o jugar al béisbol o al fútbol?
6.00
• ¿Puedes participar en deportes extenuantes, como natación, tenis individual, fútbol, baloncesto o esquí? 7,50
Evaluación de la capacidad funcional

26. Índice de estado de actividad de Duke (DASI)
(https://www.mdcal
c.com/duke-activity-
status-index-
dasi#evidence)
Tuvo una estimación màs precisa
de riesgo cardíaco que la
capacidad funcional evaluada
subjetivamente, lo que mejora la
estimación del riesgo mediante
índice de riesgo cardíaco revisado
(RCRI).
Puntuación DASI <34 se asoció
con mayores probabilidades de
muerte a los 30 días o IM.
Cuanto mayor sea la puntuación
(máximo 58,2), mayor será el
estado funcional.

27. Actividad
Valor
Estimado
1. ¿Puede Usted realizar sus actividades de autocuidado, tales como alimentarse, vestirse, bañarse, o usar
el baño?
2,75
2. ¿Puede Usted caminar dentro de su casa y alrededor de ésta? 1,75
3. ¿Puede Usted caminar una o dos cuadras, sin pendiente? 2,75
4. ¿Puede subir un tramo de escalones ( ej: dos pisos de escaleras) sin detenerse? 5,50
5. ¿Puede correr una pequeña distancia? 8,00
6. ¿Puede realizar trabajos livianos en su casa tales como sacudir el polvo, o lavar platos? 2,70
7. ¿Puede realizar trabajo moderado en su casa tal como pasar la aspiradora, barrer los pisos, o acarrear
comestibles desde una tienda o mercado?
3,50

28. 8. ¿Puede realizar trabajo pesado en su casa tal como el fregado de piso, o levantar o desplazar muebles
pesados?
8,00
9. ¿Puede hacer trabajos en el jardín tales como rastrillar las hojas, desmalezar o empujar una cortadora de
pasto?
4,50
10. ¿Puede tener relaciones sexuales? 5,25
11. ¿Puede participar en actividades recreacionales físicas de intensidad moderada como baile entretenido,
zumba, jugar tenis (en dobles), jugar golf o lanzar pelotas?
6,00
12. ¿Puede participar en deportes intensos como natación, tenis individual, fútbol, baloncesto o esquí? 7,50
PUNTAJE TOTAL SUMATORIO
Cálculo VO2max =
puntaje total DASI
x 0.43 + 9.6 / METs
= puntaje total
DASI x 0.43 + 9.6 /
3.5

29. Herramientas de evaluación
preoperatoria
• La mayoría de las calculadoras de riesgo integran factores de
riesgo relacionados con el paciente y relacionados con la
cirugía, pero ninguno de ellos incluye biomarcadores entre sus
variables.

30. ESCALAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
La valoración cardiovascular se apoya de escalas que predicen la
probabilidad de complicaciones durante el perìodo perioperatorio.
Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, American Society of
Anesthesiologists) 1941
Goldman 1977
Detsky 1986
Lee 1999
Gupta 2011

31. Sistema de clasificación del estado físico de la
American Society of Anesthesiologists (ASA-PS)
• La clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
(ASA) se creó en 1941 con el objetivo de simplemente
determinar el estado clínico de los pacientes quirúrgicos.
• La herramienta fue revisada en 1963 y se utilizó ampliamente
en el período preoperatorio, debido a su simplicidad y
reproducibilidad.
Estado clínico del paciente se le asigna una escala entre I y VI
Buen predictor de riesgo de muerte en condiciones de baja
mortalidad, y es un predictor independiente de complicaciones
postoperatorias y mortalidad.

32. Sistema de clasificación del estado físico de la American Society
of Anesthesiologists (ASA-PS)
Clase Descripciòn Complicaciones (%) Mortalidad (%)
I Paciente sano que requiere cirugía sin antecedente o patología agregada. 2 0,02
II Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica, pero compensada. 5 0,14
III Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica descompensada o severa. 14 1,41
IV Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica severa
incapacitante o con peligro de muerte.
37 11.14
V Paciente que, se le opere o no, tiene el riesgo inminente de fallecer
dentro de las 24 horas posteriores a la valoración
71 50,87
VI Se ha declarado con muerte cerebral y que donará sus órganos con el
propósito de trasplante
E La adición de la letra "E" denota una emergencia quirúrgica

33. Calculadora de riesgos del Programa Nacional de
Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio
Americano de Cirujanos (ACS NSQIP)
• Esta calculadora se desarrolló inicialmente entre 2009 y 2012
en los Estados Unidos sobre la base de datos de 393
hospitales y alrededor de 1,4 millones de pacientes, con el
objetivo de convertirse en una herramienta universal para
estimar el riesgo quirúrgico.
• Utiliza 21 variables de pacientes, incluido el tipo de operación
prevista, y ofrece el riesgo de nueve resultados principales
dentro de los 30 días posteriores al procedimiento.

34. Calculadora de riesgos del Programa Nacional de
Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio
Americano de Cirujanos (ACS NSQIP)
• El punto final principal fue el infarto de miocardio
intraoperatorio/postoperatorio o el paro cardíaco hasta 30 días
después de la cirugía.
• Se identificaron cinco predictores de infarto de miocardio
perioperatorio/parada cardíaca: tipo de cirugía, estado funcional,
creatinina elevada (>130 μmol/L o >1,5 mg/dL), clase de la Sociedad
Americana de Anestesiólogos (ASA) (Clase I, el paciente está
completamente sano; Clase II, el paciente tiene una enfermedad
sistémica leve)
• A diferencia de otras puntuaciones de riesgo, el modelo NSQIP no
estableció un sistema de puntuación, sino que proporciona una
estimación basada en modelos de la probabilidad de infarto de
miocardio/parada cardíaca para un paciente individual.

35. Calculadora de riesgos del Programa Nacional de
Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio
Americano de Cirujanos (ACS NSQIP)

36. Calculadora de riesgos del Programa Nacional de
Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio
Americano de Cirujanos (ACS NSQIP)
• Este modelo NSQIP no establece una puntuación, sino que
proporciona una estimación del riesgo según el modelo de
probabilidad de infarto de miocardio o paro cardiaco para un
paciente individual.
• Aunque más fiable que el índice de riesgo de Lee, su
comportamiento fue inferior en los pacientes vasculares y obvió
algunas situaciones clínicas como el edema pulmonar y el
bloqueo cardiaco completo.
• Por esta razón se recomienda el índice de riesgo cardiaco de
Lee (recomendación I, nivel de evidencia B) que es la
modificación actualizada del índice de Goldman desarrollado
por Lee et al y resumido en seis componentes esenciales.

37. Índice de riesgo cardíaco - Índice Goldman
• El Índice de Riesgo Cardíaco (CRI) se describió en 1977 como
el primer modelo multifactorial específico para las
complicaciones cardíacas perioperatorias en procedimientos no
cardíacos.
• Este modelo clasifica al paciente en cuatro clases (I a IV)
basadas en puntuaciones predefinidas para factores clínicos,
electrocardiográficos y de laboratorio, así como en el tipo de
operación.
• Los resultados considerados son el infarto de miocardio, el
edema pulmonar, la taquicardia ventricular dentro de los seis
días posteriores a la cirugía y la muerte por causas cardíacas.

38. Índice de riesgo cardíaco - Índice Goldman

40. Clases de CRI y riesgos respectivos de
complicaciones y muerte cardíaca.
CLASE
SIGNO DE
PUNTUACIÓN COMPLICACIONES* (%)
MORTALIDAD
CARDÍACA (%)
I 0-5 0,7 0,2
II 6-12 5 2
III 13-25 11 2
IV >26 22 56
•*Complicaciones
potencialmente mortales
(infarto de miocardio, edema
pulmonar o taquicardia
ventricular, intraoperatoria o
postoperatoria, sin progresión
a muerte cardíaca).

41. ÌNDICE DE GOLDMAN
• El índice de Goldman sirve para descartar enfermedad arterial
coronaria, no tanto para detectarla (valor predictivo negativo de
96.8 %, valor predictivo positivo de 21.6 %).
• Su uso junto con la escala de ASA aumenta su certeza
diagnóstica.

42. Índice Detsky
• Desarrollado en 1986 como una adaptación al riesgo de
Goldman (CRI)
• El tipo de operación también se eliminó del índice, ya que no
era una característica del paciente, y la validación incluyó
procedimientos menores, como la extracción de cataratas o la
resección de próstata.
• Los resultados esperados son infarto de miocardio, edema
pulmonar agudo, taquicardia o fibrilación ventricular que
requiere cardioversión eléctrica, muerte por causas cardíacas y
empeoramiento o inicio de insuficiencia cardíaca o coronaria.

43. Índice de riesgo cardíaco Detsky
Variables Puntos
Enfermedad arterial coronaria
Infarto de miocardio en los últimos 6 meses 10
Infarto de miocardio antes de los 6 meses 5
Angina (Sociedad Cardiovascular Canadiense -
Clasificación CCS)
Clase III 10
Clase IV 20
Angina inestable en los últimos 6 meses 10
edema pulmonar alveolar
La semana pasada 10
En cualquier momento 5
Enfermedad de la válvula
Sospecha de estenosis aórtica grave 20
Arritmias
Ritmo no sinusal o sinusal con ritmo auricular
prematuro en el último ECG preoperatorio
5
Más de 5 extrasístoles ventriculares en cualquier
momento antes de la cirugía
5
Mala condición general* 5
Edad superior a 70 años 5
Cirugía de emergencia 10

44. ÌNDICE DE LEE
• El índice de Lee o “riesgo cardiaco revisado” tiene mejor
sensibilidad y especificidad para morbilidad cardiovascular

45. Índice de riesgo cardíaco revisado
(ÌNDICE DE LEE)
• El índice propuesto en 1999 se basó en el Índice de Riesgo
Cardíaco y tiene como objetivo llevar a cabo una evaluación simple
del riesgo perioperatorio de complicaciones cardíacas mayores en
pacientes de 50 años o más sometidos a cirugías mayores no
cardíacas.
• Las complicaciones cardíacas mayores se definieron como infarto
agudo de miocardio, edema pulmonar agudo, fibrilación ventricular o
paro cardíaco primario y bloqueo auriculoventricular completo.
• Las operaciones de alto riesgo se definieron como procedimientos
vasculares intraperitoneales, intratorácicos o suprainguinales.

46. Índice de riesgo cardíaco revisado (ÌNDICE
DE LEE)
Variables (la presencia de
cada una añade 1 punto) Clase
Riesgo de complicaciones
(%)
Operación de alto riesgo I (0 puntos) 0,4
Cardiopatía isquémica II (1 punto) 0,9
Insuficiencia cardíaca III (2 puntos) 7
Antecedentes de
enfermedad
cerebrovascular
IV (3 puntos o más) 11
Diabetes insulino-
dependiente
Creatinina sérica >2 mg/dL

48. Pruebas cardiovasculares preoperatorias
• Un algoritmo para la estratificación del riesgo cardiovascular
perioperatorio aparece en la Figura 1,16,18, pero no se ha
probado en un ensayo clínico aleatorizado. Las
recomendaciones de directrices perioperatorias de la
Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de
Cardiología (AHA/ACC), la Sociedad Cardiovascular
Canadiense y la Sociedad Europea de Cardiología aparecen en
la tabla electrónica 2 del Suplemento.

50. Combinación de la capacidad funcional y la puntuación de riesgo
perioperatorio cardiovascular

51. IMPLEMENTACIÒN DE ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
• Con base en los resultados de las escalas de riesgo quirúrgico cardiaco, el tipo de cirugía y la
valoración funcional del paciente pueden decidirse los estudios complementarios que se requieren
(electrocardiograma, ecocardiograma en reposo o pruebas de esfuerzo con o sin fármacos —en
banda, bicicleta ergométrica, ECO- TT dobutamina, medicina nuclear, resonancia magnéti- ca—
)7,32 (Tabla 3)

52. Electrocardiografía
ECG de 12 derivaciones es una herramienta ampliamente disponible, simple
y económica que es capaz de evaluar el riesgo cardíaco de forma
semicuantitativa (p. ej. ondas Q indicativas de IM previa), y detectar
condiciones CV desconocidas que requieren terapia (por ejemplo, fibrilación
auricular [FA] o bloque AV).
• Se recomienda obtener un ECG preoperatorio de 12 derivaciones en
pacientes que tienen ≥65 años o que tienen CVD, factores de riesgo CV o
síntomas indicativos de trastornos cardíacos, y programados para
someterse riesgo intermedio y alto.
• El ECG de reposo preoperatorio de rutina debe realizarse entre pacientes
con una puntuación de RCRI ≥ 1 o baja capacidad funcional (<4 MET)
• No se recomienda obtener de forma rutinaria un ECG preoperatorio en
pacientes de bajo riesgo que se someten a NCS de bajo riesgo.

54. ¿Quiénes necesitan electrocardiograma?
Riesgo de cirugía.
Grado ASA. Menor. Intermedio. Mayor o complejo.
ASA I. No realizar de rutina. No realizar de rutina. Considerar para personas
con más de 65 años sin
EKG previo en los últimos
12 meses.
ASA II. No realizar de rutina. Considerar para
pacientes con
comorbilidades como
enfermeda renal,
cardiovascular o
diabetes.
Realizar.
ASA III y IV. Considerar si no tiene un
EKG en los últimos 12
meses.
Realizar. Realizar.
Annals of Internal mecicine, preoperative evaluation for noncardiac surgery. American college of Physicians. 2016.

55. Biomarcadores
• Como el riesgo perioperatorio de complicaciones cardíacas depende
de la presencia y el alcance de la enfermedad cardíaca, los
biomarcadores ampliamente disponibles y simples que detectan y
cuantifican los aspectos pronósticos esenciales de la afectación
cardíaca pueden ayudar en la evaluación. La troponina cardíaca de
alta sensibilidad T/I (Hs-cTn T/I) cuantifica la lesión miocárdica, y el
BNP y el NT-proBNP cuantifican el estrés hemodinámico de la pared
cardíaca (Figura 4). Tanto Hs-cTn T/I como BNP/NT-proBNP
complementan la evaluación clínica y el ECG en la predicción del
riesgo. 9,52.513.101-103 Hs-cTn T/I y, en menor medida, las
concentraciones de BNP/NT-proBNP son más altas en pacientes con
isquemia miocárdica inducida por estrés frente a

56. • Varios estudios prospectivos grandes han demostrado que tanto hs-cTn T/I como BNP/NT-proBNP
tienen un valor pronóstico alto e incremental para las complicaciones cardíacas perioperatorias,
incluyendo muerte CV, paro cardíaco, IC aguda y taquiarritmias. En una cohorte de casi 1000 sujetos
sometidos a NCS electiva mayor, individuos con concentraciones preoperatorias hs-cTn T de >14
ng/L tuvieron una mortalidad hospitalaria de 6,9% frente al 1,2 % en pacientes con concentraciones
de hs-cTn T ≤14 ng/L (P < 0,001; AUC 0,81).53 sobre BNP/NT-proBNP: (i) está más ampliamente
disponible; (ii) es menos costoso; (iii) si es normal, permite descartar el IM agudo en los días
anteriores; y (iv) la disponibilidad de la concentración preoperatoria de hs-cTn T/I permite un
diagnóstico preciso de PMI en el día 1 después de la cirugía. 109-11
• El péptido natriurético tipo B/NT-proBNP tiene dos ventajas. En primer lugar, si está elevada, la
evidencia de estudios de detección controlados aleatorios realizados fuera del entorno
perioperatorio ha apoyado el concepto de que el trabajo cardíaco desencadenado por BNP/NT-
proBNP y la intensificación de la terapia mejoran los resultados.112,113 En segundo lugar, la IC es una
condición frecuentemente no diagnosticada en la población de edad avanzada que se some
• Hasta la fecha, no hay pruebas suficientes en apoyo de otros biomarcadores CV para esta indicación
específica.115.116

57. • 4.5. Procedimientos no invasivos e invasivos
• 4.5.1. Ecocardiografía transtorácica en Reposo

58. Ecocardiografía transtorácica
• Ecocardiografía transtorácica
• Es razonable considerar la ecocardiografía preoperatoria en pacientes con
enfermedad valvular moderada o grave (estenosis o regurgitación) sin
ecocardiografía en el último año, o en aquellos que tienen nuevos signos o
síntomas clínicos de enfermedad valvular grave, incluyendo disnea, angina,
edema o síncope reciente.
• Se debe considerar el tratamiento de la enfermedad valvular grave, pacientes con
miocardiopatía hipertrófica establecida o sospechada, en los que la función
ventricular hiperdinámica puede conducir al movimiento anterior sistólico de la
válvula mitral y la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo,
• pacientes de alto riesgo sometidos a un trasplante de órganos sólidos cardíacos
pueden beneficiarse de la evaluación ecocardiográfica preoperatoria.

59. 5.3. Ecocardiografía Doppler Color-Trácico en
Reposo
• Cabe destacar que la TTE de rutina no está indicada durante la
evaluación cardiovascular preoperatoria
• Sin embargo, puede ser útil en pacientes con riesgo quirúrgico
intermedio/alto (RCRS ≥ 1) y/o con mala capacidad funcional
(<4 MET)

60. Evaluación de la capacidad funcional y las pruebas
de estrés para la isquemia miocárdica
• La prueba de estrés ECG de ejercicio evalúa la capacidad funcional e identifica la isquemia miocárdica
inducida por el estrés. Las pruebas de estrés farmacológica están reservadas para pacientes que no pueden
hacer ejercicio.
• Las pruebas de estrés de rutina no están indicadas para pacientes de bajo riesgo, lo que incluye a aquellos
con una excelente capacidad funcional (>10 MET, lo que equivale a jugar al tenis individual o correr a un
ritmo de 10 minutos/milla) y con una capacidad funcional de moderada a buena (≥4-10 METs, que es
equivalente a jugar al tenis de dobles o a hacer senderismo
• Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar pueden considerarse para pacientes con capacidad funcional
desconocida programadas para procedimientos quirúrgicos de mayor riesgo, pero no son recomendadas por
las directrices europeas.
• Las directrices canadienses recomiendan tanto las pruebas de esfuerzo de ejercicio preoperatorio como las
pruebas de ejercicio cardiopulmonar debido a los datos limitados que apoyan las pruebas.
• Entre los pacientes con baja capacidad funcional (<4 MET) con mayor riesgo de cirugía no cardíaca, las
pruebas de ejercicio con imágenes cardíacas o pruebas de estrés farmacológicas no invasivas (ya sea
ecocardiografía de estrés de dobutamina o imágenes de perfusión miocárdica de estrés vasodilatador) para
evaluar la isquemia miocárdica solo son razonables si los resultados de estas pruebas cambiar Las directrices
canadienses recomiendan contra la ecocardiografía de estrés farmacológico y las imágenes de radionúclidos
porque la discriminación predictiva asociada con las pruebas de imagen no se ha comparado
adecuadamente con las derivadas solo de las calculadoras de riesgo preoperatorios.

61. • 4.5.2. Pruebas de estrés
• 4.5.2.1. Prueba de esfuerzo de ejercicio
• El ejercicio físico, utilizando una cinta de correr o un ergómetro de
bicicleta, proporciona una estimación de la capacidad funcional,
evalúa la presión arterial (BP) y la respuesta de la frecuencia cardíaca,
y detecta isquemia miocárdica a través de cambios patológicos en el
segmento ST con baja sensibilidad (61-73%) y especificidad (60-
80%).
• Una prueba de esfuerzo solo debe considerarse una alternativa
valiosa para diagnosticar CAD obstructiva si las pruebas de imagen
no invasivas no están disponibles, o para evaluar la capacidad
funcional cuando la historia clínica es ambigua.146

62. 5.4. Pruebas de estrés por imágenes no
invasivas para la enfermedad cardíaca
isquémica
• Las pruebas de estrés por imágenes cardíacas no invasivas (econcardiografía de estrés,
tomografía computarizada de emisión de un solo fotón (SPECT) y resonancia magnética
cardíaca de estrés (MRI)) generalmente se implementan entre pacientes con baja
capacidad funcional (<4 MET) candidatos a cirugía no cardíaca de alto riesgo intermedio
(RCRI ≥ 1) con el fin Una prueba negativa se asocia con una baja incidencia de eventos
cardíacos perioperatorios (alto valor predictivo negativo pero bajo positivo (entre el 25 y
el 45 %))
• El tipo de prueba de esfuerzo utilizada debe elegirse por las características clínicas del
paciente, junto con la disponibilidad y la experiencia locales.
• Prácticamente todos los pacientes que se espera que alcancen una carga de trabajo
satisfactoria deben someterse a una prueba de esfuerzo de ejercicio (ta de correr,
bicicleta reclinada) en lugar de una prueba de estrés farmacológica (vasodilatores como
el dipiridamol y la adenosina o inótropos como la dobutamina)

63. • 4.5.3. Angiografía
• 4.5.3.1. Angiografía por tomografía computarizada coronaria
• Se recomienda la angiografía computarizada coronaria (CCTA) como prueba inicial para
diagnosticar la CAD en pacientes estables con una baja probabilidad clínica o sin
diagnóstico previo de CAD, y características asociadas con una alta probabilidad de buena
calidad de imagen.146 Además, se recomienda la CCTA como alternativa a la angiografía
coronaria invasiva (ICA) para excluir el síndrome coronario agudo de elevación
• La angiografía computarizada coronaria asociada con la evaluación funcional adicional de
la estenosis coronaria con reserva de flujo fraccional (FFR) con tomografía computarizada
(TC) fue capaz de identificar la estenosis coronaria funcionalmente grave en el 57 % de los
pacientes asintomáticos sin antecedentes de enfermedad cardíaca sometida a una
endarterectomía carótida (CEA). Estos pacientes se beneficiaron de una mayor
revascularización, con una tasa más baja de 1 año de muerte CV e IM.170
•

64. Medición del biomarcador
• Medición del biomarcador
• La medición preoperatoria de biomarcadores sigue siendo un área emergente de
investigación para la evaluación del riesgo perioperatorio.
• Los niveles séricos de péptido natriurético tipo B (BNP), un polipéptido liberado
por los cardiomiocitos en respuesta al estiramiento auricular, o el pro-BNP N-
terminal (NT-ProBNP) pueden estar asociados con el riesgo cardiovascular
perioperatorio.
• Basado en un metaanálisis51 de datos de pacientes individuales de 18 estudios
observacionales prospectivos, los niveles preoperatorios de BNP superiores a 92
pg/mL o niveles de NT-ProBNP superiores a 300 pg/mL se asociaron con un
mayor riesgo de muerte o infarto de miocardio a los 30 días (21,8% en pacientes
con niveles de BNP >92 pg/mL o Los niveles de péptidos natriuréticos
preoperatorios también se asociaron con la mejora del rendimiento de un modelo
de riesgo que incluía la edad, el Índice de Riesgo Cardíaco Revisado de 3 o
más, la cirugía vascular y la cirugía urgente para el resultado del riesgo
cardiovascular perioperatorio de 30 días, con un índice neto de reclasificación
del 18 %.51

65. • El nivel de troponina cardíaca, un marcador sensible de lesión
miocárdica, debe medirse perioperatoriamente cuando los signos o
síntomas sugieren isquemia miocárdica o infarto de miocardio.
• Se debe evitar la detección rutinaria de troponina cardíaca en
pacientes no seleccionados sin síntomas de isquemia miocárdica.
• El valor de la vigilancia de troponina cardíaca postoperatoria en es
razonable detectar la lesión miocárdica silenciosa en pacientes con
mayor riesgo de eventos cardiovasculares basadas en calculadoras
de riesgo preoperatorios (por ejemplo, Índice de Riesgo Cardíaco
Revisado >1) si los resultados de las pruebas modificarían el manejo
clínico (por ejemplo, inicio o intensificación de la terapia
antitrombótica o de estatina para la prevención de eventos
cardiovasculares).

66. 5.1. Factores de riesgo cardiovascular e
intervenciones en el estilo de vida
• El control de los factores de riesgo CV, incluyendo la presión arterial, la dislipidemia y la diabetes, es
importante antes del NCS.
• Si bien las modificaciones del estilo de vida antes de la intervención reducen el riesgo de varias
complicaciones perioperatorias, el impacto en las complicaciones CV no se ha explorado
adecuadamente.
• De los cambios en el estilo de vida recomendados antes de la cirugía, dejar de fumar es el mejor
documentado en los ECA.
• Fumar se ha asociado con una mayor tasa de complicaciones postoperatorias a los 30 días.
• Las revisiones de los ECA han mostrado un efecto de dejar de fumar hasta 6 meses después de la
cirugía, con una clara reducción de cualquier complicación postoperatoria por relación de riesgo
(HR) 0,42 (IC del 95%, 0,27–0.65), particularmente infecciones de heridas (
• Los programas de ejercicio preoperatorios solo se han probado en pequeños ECA, y las revisiones
recientes han mostrado una reducción del riesgo relativo (RR) en las complicaciones postoperatorias
del 67 % (RR, 0,33; IC del 95 %, 0,17 a 0,61).
• Se puede considerar la remisión a un programa de ejercicio preoperatorio para los pacientes
programados para cirugía electiva mayor o

67. Recomendaciones Classa Nivelb
Se recomienda dejar de
fumar >4 semanas antes
de la NCS para reducir las
complicaciones
postoperatorias y la
mortalidad.
181.182
yo barn
Se recomienda el control
de los factores de riesgo
CV, incluidos la presión
arterial, la dislipidemia y la
diabetes, antes de la
NCS.
173.176-178.183
yo barn
Tabla de recomendaciones
11Recomendaciones
para el estilo de vida y los
factores de riesgo cardiovascular
CV, cardiovascular; NCS, cirugía
no cardíaca.
adenina
Clase de recomendación.
barn
Nivel de evidencia.

68. 6. Manejo perioperatorio de medicamentos
cardiovasculares
• Los medicamentos cardiovasculares deben adaptarse al paciente
teniendo en cuenta las características clínicas y el riesgo quirúrgico
• Como regla general, los medicamentos cardiovasculares, si es
apropiado, efectivos y no están contraindicados, se pueden
continuar a través de la cirugía
• Por otro lado, en pacientes ingenuos, es necesario iniciar una
terapia específica al menos 2-3 semanas antes de la cirugía para
seleccionar la titulación de dosis de fármaco adecuada
• Se debe prestar especial atención al tratamiento antitrombótico que
equilibra el sangrado frente al riesgo trombótico [1,2,13,28,29].

69. REFERENCIAS
• Smilowitz, N. R., & Berger, J. S. (2020). Perioperative Cardiovascular Risk
Assessment and Management for Noncardiac Surgery: A
Review. JAMA, 324(3), 279–290. https://doi-
org.pbidi.unam.mx:2443/10.1001/jama.2020.7840
• Bossone, E.; Cademartiri, F.; AlSergani, H.; Chianese, S.; Mehta, R.;
Capone, V.; Ruotolo, C.; Tarrar, I.H.; Frangiosa, A.; Vriz, O.; Maffei, V.;
Annunziata, R.; Galzerano, D.; Ranieri, B.; Sepe, C.; Salzano, A.;
Cocchia, R.; Majolo, M.; Russo, G.; Longo, G.; Muto, M.; Fedelini, P.;
Esposito, C.; Perrella, A.; Guggino, G.; Raiola, E.; Catalano, M.; De
Palma, M.; Romano, L.; Romano, G.; Coppola, C.; Mauro, C.; Mehta,
R.H. Preoperative Assessment and Management of Cardiovascular
Risk in Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery: Implementing a
Systematic Stepwise Approach during the COVID-19 Pandemic Era. J.
Cardiovasc. Dev. Dis. 2021, 8, 126.
https://doi.org/10.3390/jcdd8100126

70. • Nathaniel R. Smilowitz, MD, MS; Jeffrey S. Berger, MD, MS -Perioperative
Cardiovascular Risk Assessment and Management for Noncardiac Surgery A
Review,JAMA. 2020;324(3):279-290. doi:10.1001/jama.2020.7840
• https://revistachilenadeanestesia.cl/revchilanestv5124061412/
• Valoración perioperatoria del paciente para cirugía no cardiaca Juan
K. Urrea

71. J Am Coll Cardiol 2014 9 de diciembre; 64 (22): e77
Molly Blackley Jacson Somath Mookherjee Nason P.Hamlin. The
Perioperative Medicine Consult Handbook USA. Springer. 2018