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熱傷勉強会（看護師向け）
- 1. 熱傷講習会
- 2. 項目 1. はじめに・・・熱傷とチーム医療 2. 熱傷の病態生理 3. 熱傷ショック期の管理ポイント 4. 熱傷深達度の評価とその治療法 5. 熱傷患者の初期対応について 6. 特殊熱傷：1.化学熱傷 2.電撃傷 7. 局所療法について 8. 手術治療について 9. 術後管理と経過 10.症例供覧
- 6. 熱傷の死亡原因 • • • • • • • CO中毒 熱傷性ショック 肺水腫 Abdominal Compartment Syndrome (ACS) 敗血症 原疾患の悪化 その他の合併症
- 7. 熱傷とチーム医療 • 「熱傷治療の成績は、施設としてのチーム力、 総合力を表す」と言われている。 • 多職種が効率的かつ機能的に連携するため には良好なコミュニケーションの構築が重要 である。 • その為には情報の共有化と業務内容の標準 化が求められる。 今回は熱傷治療の共有化を主眼とした講義内容に設定した。
- 8. 項目 1. はじめに・・・熱傷とチーム医療 2. 熱傷の病態生理 3. 熱傷ショック期の管理ポイント 4. 熱傷深達度の評価とその治療法 5. 熱傷患者の初期対応について 6. 特殊熱傷：1.化学熱傷 2.電撃傷 7. 局所療法について 8. 手術治療について 9. 術後管理と経過 10.症例供覧
- 10. 熱傷 壊死組織
- 13. 熱傷病態生理 熱傷ショック期
- 14. 項目 1. はじめに・・・熱傷とチーム医療 2. 熱傷の病態生理 3. 熱傷ショック期の管理ポイント 4. 熱傷深達度の評価とその治療法 5. 熱傷患者の初期対応について 6. 特殊熱傷：1.化学熱傷 2.電撃傷 7. 局所療法について 8. 手術治療について 9. 術後管理と経過 10.症例供覧
- 15. 熱傷ショック期の管理ポイント • 熱傷性ショック：全身の炎症反応を引き起こし、 生理学的な異常を生じる。・・・体液変動 • 熱傷創部から滲出液がでる。血管透過性が亢 進し、血漿成分の漏出により浮腫も生じる。この ため血管外へ血漿部分が移動するため循環血 液量が低下する。・・・循環不全 • 臨床像：心拍出量低下、頻脈、低血圧、尿量減 少、乳酸アシドーシス、Ht上昇、低アルブミン血 症、凝固因子低下。 従って1時間・2時間毎のバイタルcheck及び4時間毎のHt 値と総蛋白値の測定を行っている。
- 16. 項目 1. はじめに・・・熱傷とチーム医療 2. 熱傷の病態生理 3. 熱傷ショック期の管理ポイント 4. 熱傷深達度の評価とその治療法 5. 熱傷患者の初期対応について 6. 特殊熱傷：1.化学熱傷 2.電撃傷 7. 局所療法について 8. 手術治療について 9. 術後管理と経過 10.症例供覧
- 21. 項目 1. はじめに・・・熱傷とチーム医療 2. 熱傷の病態生理 3. 熱傷ショック期の管理ポイント 4. 熱傷深達度の評価とその治療法 5. 熱傷患者の初期対応について 6. 特殊熱傷：1.化学熱傷 2.電撃傷 7. 局所療法について 8. 手術治療について 9. 術後管理と経過 10.症例供覧
- 23. 初期対応（熱傷創評価と気道熱傷評価） 熱傷創はBurn sheetを作成し熱傷面積 を算定しBaxterの公式を参考に 初期輸液量を決定する。 成人：2~4ml×体重（㎏）×熱傷面積（%） 小児： 2~4ml×体重（㎏）×熱傷面積（%）＋維持輸液 （乳幼児の場合は低血糖に陥る危険性がある為維持 輸液分はブドウ糖入りの外液（ヴィーンD）投与を行 う。） Land & Browderの図表 Burn sheet
- 24. HLSを使用する時はどんな時？ HLS！？何？ • HLS:Hypertonic Lactated Saline (高張乳酸食塩水) 利点：総輸液量の減少、一時的な膠質浸透圧の維持、腹腔内圧の上昇抑制 欠点：血清Na値上昇、腎不全合併率の上昇 【適応】 Baxterの計算式で約１０L/日以上輸液（乳酸リ ンゲル液）を要するような広範囲熱傷 原則基礎疾患がないこと。 小児、高齢者以外の年齢層
- 25. HLS輸液療法 Na濃度/Lを 示す 131mEq/L 【ポイント】 ※正常の血清ナトリウムは135～145 mEq/L 尿量を保つように熱傷ショック期に投与する。 HLS300 ２L⇒HLS250 １L⇒HLS200 １L⇒HLS150の順に 投与していく。
- 26. 気道熱傷 • 火炎熱傷や高温液体熱傷等による 様々な受傷機転で熱による直接傷害 と煤煙や煙に含まれる有毒化学物質 による傷害に大別される。熱による直 接の傷害は咽頭・喉頭、有毒化学物 質によるものはそれより先の気管・気 管支・肺の傷害が主となる。 • 気道熱傷を疑えば必ず気管支鏡で気 道評価を行う。必要であればその場 気管挿管となる。 • 煙を吸い込んでいる場合は一酸化炭 素中毒を念頭にCO-Hb値を測定する。
- 32. 項目 1. はじめに・・・熱傷とチーム医療 2. 熱傷の病態生理 3. 熱傷ショック期の管理ポイント 4. 熱傷深達度の評価とその治療法 5. 熱傷患者の初期対応について 6. 特殊熱傷：1.化学熱傷 2.電撃傷 7. 局所療法について 8. 手術治療について 9. 術後管理と経過 10.症例供覧
- 33. 特殊熱傷：化学熱傷 • 酸、アルカリなどの化学物質に曝露することで生じる皮膚、 粘膜傷害をいう。 • 一般熱傷との違い・・・ 化学物質曝露から症状発現までに時間を要することが ある。 組織破壊が持続する。 水疱形成の頻度が低い。 創面に化学物質特有の着色をきたす。 受傷早期での正確な深度判定が困難。 腎不全、肝不全等の中毒症状を呈することがある。 • 洗浄時間がかなり要する。疼痛、熱感が無くなるまで • 水疱はすべて切除する。 • 医療従事者の2次曝露を避ける。
- 34. 特殊熱傷：電撃傷 • 生体に電気が通電し生じた傷害をいう。 • 電流による傷害は、傷害の大部分が、通常の熱傷とは異 なり、ジュール熱により生体内部から発生する熱によって 引き起こされるため、体表面の損傷が軽微であっても内 部には重篤な損傷が生じている場合がある。 • 生体内の各組織の電気抵抗は骨＞脂肪＞腱＞皮膚＞ 筋肉＞血管＞神経の順であり、皮膚よりも筋肉、血管、 神経は傷害を受けやすい。 • 体表面の電気の入口部・出口部の確認が重要。 • 損傷部が四肢の場合は傷害により皮下の筋肉組織の浮 腫が高度になる為、循環障害の評価が重要。減張切開 を行うこともある。 • 最も重篤な合併症は心室細動の発生。受傷後最低24時 間のモニタリングは必須。
- 35. 項目 1. はじめに・・・熱傷とチーム医療 2. 熱傷の病態生理 3. 熱傷ショック期の管理ポイント 4. 熱傷深達度の評価とその治療法 5. 熱傷患者の初期対応について 6. 特殊熱傷：1.化学熱傷 2.電撃傷 7. 局所療法について 8. 手術治療について 9. 術後管理と経過 10.症例供覧
- 36. 熱傷局所管理のポイント • Tissue Non-viable or deficient 壊死組織または組織の損傷、創傷治癒力のない細胞 • Infection or Inflammation 炎症または感染 • Moisture Imbarance 皮膚の湿潤性の異常 • Epidermal margin non advancing or undermined 上皮形成の遅延または下掘れ潰瘍 TIME理論
- 38. 創処置のポイント • 経過によって創傷の状態が変わるので適宜 局所管理を変更する必要がある。 • 治療の目的に応じた外用剤を選択する。 • 皮膚環境のコントロールとして被覆材の選択 をする。（例えば：感染創はDRYに。採皮部・植皮部 はある程度の湿潤環境が必要） • 熱傷処置の疼痛管理も必要
- 40. 基材の選択性 • 皮膚面の状態：湿潤 OR 乾燥 • ワセリン系は保湿力が高く、皮膚への刺激が 少ない。 • クリーム系は主剤浸透力が強く、塗りやすい 半面、皮膚への刺激性が強く、びらん面に用 いると疼痛を生じやすい。保湿力は劣る。ク リーム基材は湿潤病巣では原則禁忌。
- 41. 熱傷センターで使用されている外用剤 ① ｹﾞｰﾍﾞﾝクリーム ② ﾃﾗｶﾃﾞ（ﾃﾗｼﾞｱﾊﾟｽﾀ500g＋ｶﾃﾞｯｸｽﾊﾟｳﾀﾞｰ50g合剤） ③ ﾊﾞﾗﾏｲｼﾝ軟膏 ④ ｱｽﾞﾉｰﾙ軟膏 ⑤ エキザルベ軟膏 ⑥ ﾌﾞﾛﾒﾗｲﾝ軟膏 ⑦ フィブラストスプレー ⑧ 蜂蜜
- 43. 各外用剤の特徴① • ｹﾞｰﾍﾞﾝｸﾘｰﾑ：スルファジアジン銀による抗菌作用が強い。 DDB~DBに使用。主な副作用は白血球減少である。軽症部には疼痛が強 い。創傷治癒遅延の原因となり得る。 • ﾃﾗｶﾃﾞ：カデックスに含むヨウ素による殺菌効果あり。 ｶﾃﾞｷｿﾏｰの吸水作用あり。 ﾃﾗｼﾞｱﾊﾟｽﾀに含まれるｽﾙﾌｧｼﾞｱｼﾞﾝによる 抗菌効果と水溶性軟膏基剤マクロゴールで 創傷面で効果発現するﾃﾗｼﾞｱを配合することで 扱いやすい。植皮面、採皮面、SDBのどこにでも 使用できる。 • ﾊﾞﾗﾏｲｼﾝ軟膏： バシトラシン フラジオマイシン硫酸塩の抗菌 剤入りだが、抗菌作用は弱い。多用され耐性菌の懸念あり。 ワセリン基 材のため湿潤環境になりやすく創保護には最適だが、感染創には不向 き。
- 44. 各外用剤の特徴② • ｱｽﾞﾉｰﾙ軟膏：ジメチルイソプロピルアズレンによる抗炎症作用、ヒス タミン遊離抑制作用、抗アレルギー作用、創傷治癒促進作用があり、ワセリ ン基剤のため湿潤環境を保つ。抗菌作用がないので感染創には禁忌。 • エキザルベ軟膏：混合死菌浮遊液：0.166mL （大腸菌死菌：約1.5億個 ブドウ球菌死菌：約1.5億個 レンサ球菌死菌：約0.15億個 緑膿菌死菌：約0.15億個を含有） と ヒドロコルチゾンのステロイド入り。局所感染防御作用、肉芽形成促進作用 及び抗炎症作用を有する。感染創、DDB以上の創部には禁忌。長期には使 用不可。不良肉芽には最適。 • ﾌﾞﾛﾒﾗｲﾝ軟膏：パイナップルより製したもので蛋白分解酵素を有し壊 死組織除去作用がある。小範囲のDDB~DBに有効。感染創部には禁忌。 • フィブラストスプレー：血管新生作用や肉芽形成促進作用 等を示し創傷治療効果を示す。 • 蜂蜜：SDBの感染創には効果を示したとの報告あり。 不確定要素が多い外用剤。
- 47. 被覆材一覧 • ｻﾗﾌｨｯﾄ：創面をDRYに管理するのに適している。 創面から剥がす時に固着しにくい。専ら熱傷早 期に使用。 • ﾓｲｽｷﾝﾊﾟｯﾄﾞ：湿潤環境にしたい時に使用する。 ｻﾝﾄﾞｶﾞｰｾﾞより広範囲に使用したい湿潤環境に最 適。例えば植皮部。欠点：密着性がない。テープ 固定しにくい。 • ｻﾝﾄﾞｶﾞｰｾﾞ：湿潤環境に保ちたい時に使用。採皮 部が最適。固着しにくい。 • ｱｸｱｾﾙAg：銀の抗菌効果を有し、滲出液が多く ない部位に使用する。直接創部に貼付する。
- 48. 項目 1. はじめに・・・熱傷とチーム医療 2. 熱傷の病態生理 3. 熱傷ショック期の管理ポイント 4. 熱傷深達度の評価とその治療法 5. 熱傷患者の初期対応について 6. 特殊熱傷：1.化学熱傷 2.電撃傷 7. 局所療法について 8. 手術治療について 9. 術後管理と経過 10.症例供覧
- 54. 人工真皮の構造
- 57. 症例：デブリから培養表皮植皮後の経過まで 27歳男性 火炎熱傷 TBSA 85％（Ⅱ度44% Ⅲ度41%） 第1病日
- 64. 項目 1. はじめに・・・熱傷とチーム医療 2. 熱傷の病態生理 3. 熱傷ショック期の管理ポイント 4. 熱傷深達度の評価とその治療法 5. 熱傷患者の初期対応について 6. 特殊熱傷：1.化学熱傷 2.電撃傷 7. 局所療法について 8. 手術治療について 9. 術後管理と経過 10.症例供覧
- 66. Tie Overは「いつ」取るの？ Tie Over Tie Overを外すのは術後3日目頃。または浸出液が多い時 や出血がみられた場合。
- 68. 項目 1. はじめに・・・熱傷とチーム医療 2. 熱傷の病態生理 3. 熱傷ショック期の管理ポイント 4. 熱傷深達度の評価とその治療法 5. 熱傷患者の初期対応について 6. 特殊熱傷：1.化学熱傷 2.電撃傷 7. 局所療法について 8. 手術治療について 9. 術後管理と経過 10.症例供覧
- 69. 症例：68歳男性 火炎熱傷で受傷。 TBSA75% Ⅱ度5％ Ⅲ度70% 重症気道熱傷：PsLsBsAs CO-Hb：38% 両上肢減張切開施行。
- 71. 病理解剖施行
- 73. 症例：25歳 男性 現病歴： シンナーをかけられ火をつけられ受傷。受傷翌日に当院へ転院。 TBSA 85％（Ⅱ度44% Ⅲ度41%） 受傷部位：頭部、下腹部、両鼡径部、左大腿前面部を除く部位
- 75. 第172病日：独歩退院