「広範囲熱傷患者の脂肪肝」について特に重点的に解説しました．広範囲熱傷患者に与える脂肪は少なめに！

1. 熱傷と栄養
救急科
黒木 雄一
2022.1.13 NST勉強会

2. 内容
1. HYPERMETABOLISM
2. カロリー計算
3. 栄養モニタリング
4. 経腸栄養の方法
5. 三大栄養素
6. ビタミンと微量元素
7. 広範囲熱傷患者の脂肪肝

3. 内容
1. HYPERMETABOLISM
2. カロリー計算
3. 栄養モニタリング
4. 経腸栄養の方法
5. 三大栄養素
6. ビタミンと微量元素
7. 広範囲熱傷患者の脂肪肝

4. HYPERMETABOLISM
CATABOLISM
ANABOLISM
同化
異化
熱傷患者では代謝亢進状態になり，エネルギー需要
が増大する

5. 熱傷患者に適切な栄養投与が行われないと
筋肉量減少
免疫機能低下
創傷治癒遷延

6. 熱傷患者のHypermetabolismは1年以上続く

7. 急性期 在宅ケア 拘縮期
集中治療
植皮手術
外来通院 再入院
瘢痕手術
長期間の栄養管理が必要

8. 内容
1. HYPERMETABOLISM
2. カロリー計算
3. 栄養モニタリング
4. 経腸栄養の方法
5. 三大栄養素
6. ビタミンと微量元素
7. 広範囲熱傷患者の脂肪肝

9. さまざまな公式が提唱されているが，カロリーオーバーになりやすい
ことが指摘されている

10. BEE×1.5～2.0/day
と計算するのが実用的

11. 内容
1. HYPERMETABOLISM
2. カロリー計算
3. 栄養モニタリング
4. 経腸栄養の方法
5. 三大栄養素
6. ビタミンと微量元素
7. 広範囲熱傷患者の脂肪肝

12. 栄養状態のモニタリングとして一般的なのは体重だが・・・

13. 熱傷性ショック
血管透過性亢進
感染
間質への水分シフト＝水太り状態
急性期における熱傷患者の体重変動は，
水太りの程度を見ているにすぎず，
栄養状態を反映しない

14. 急性期の栄養指標とはならないが，熱傷患者の急性期
体重変動は予後を反映するため，日々の体重測定は
意義あること

15. プレアルブミン
熱傷患者においては，急速に低下した後，ゆっくり上昇
評価が難しい
窒素バランス
タンパク投与量ー1.25×（尿中尿素窒素（UUN）＋4）
1.25をかけるのは，創部からの蛋白損失があるため
24時間蓄尿が必要となるのが難点

16.  熱傷患者の栄養状態を反映する特異的パラ
メーターはない．
 離床が進んでいるか，創閉鎖が進んでいる
かなどの臨床的評価が最も優れたモニタリ
ングとなる．

17. 内容
1. HYPERMETABOLISM
2. カロリー計算
3. 栄養モニタリング
4. 経腸栄養の方法
5. 三大栄養素
6. ビタミンと微量元素
7. 広範囲熱傷患者の脂肪肝

18. 経口摂取可能？
残胃量？
熱傷患者入院
経口食
（高栄養食）
経鼻胃管栄養
経胃栄養継続
十二指腸以遠にチューブ
進めて栄養投与
Yes
No（挿管患者など）
少
多（胃蠕動運動障害）

19. 早期経腸栄養
受傷24時間以内に経腸栄養を開始する．
開始が遅れると，消化管機能が低下し，経腸栄養が進まず，
悪循環に陥る．
以前は，当科の方針として，熱傷性ショック期を脱する受傷
48時間以降に経腸栄養を開始していた．
→十二指腸以遠にチューブを進めての後幽門ルート使用や中心
静脈栄養を余儀なくされるケースがあった．
→早期経腸栄養を行うようになった現在，このようなケースは
ほとんどない．

20. 消化態 vs 半消化態
消化態
ｴﾚﾝﾀｰﾙ，ﾍﾟﾌﾟﾁｰﾉ，ﾍﾟﾌﾟﾀﾒﾝAFなど
半消化態
MAﾗｸﾌｨｱなど
利
点
 吸収されやすい
 便汚染が少ない
（特に臀部熱傷では有利）
 生理的
 低コスト
欠
点
 非生理的
 高コスト
 消化吸収機能低下
例に使用できない
 便汚染

21. 持続的経腸栄養 vs 間欠的経腸栄養
持続栄養 間欠的栄養
利
点
 目標カロリーに到達
させることが容易
 周術期の中断による
影響が少ない*
 生理的
 低コスト
欠
点
 非生理的
 ポンプが必要
 1回投与量が多くな
り，経腸栄養不耐
となりやすい
 周術期の中断によ
る影響が大きい
*手術中も経腸栄養を継続している施設もある

22. 経腸栄養の基本方針
初期は消化態を持続的に
安定期は半消化態を間欠的に
→可能なら経口摂取を進めていく

23. 内容
1. HYPERMETABOLISM
2. カロリー計算
3. 栄養モニタリング
4. 経腸栄養の方法
5. 三大栄養素
6. ビタミンと微量元素
7. 広範囲熱傷患者の脂肪肝

24. 熱傷患者への三大栄養素投与指針
タンパク 脂質 糖質
 成人1.5-2.0g/kg/day
 小児2.5-4.0g/kg/day
 グルタミン：抗酸化
作用，リンパ球や腸
上皮細胞の栄養源．
大量投与が熱傷患者
の予後を改善したと
いう報告⇔非熱傷患
者では有害という報
告あり
 アルギニン：T細胞
活性化作用あり，積
極的な投与が推奨さ
れている
熱傷患者では脂肪が
エネルギー源となり
にくく，肝臓に蓄積
しやすい→高脂肪食
は脂肪肝をまねく
総カロリーの15%以
下が推奨されている
主なエネルギー源
熱傷患者においても
高血糖には注意
低脂肪栄養推奨

25. 内容
1. HYPERMETABOLISM
2. カロリー計算
3. 栄養モニタリング
4. 経腸栄養の方法
5. 三大栄養素
6. ビタミンと微量元素
7. 広範囲熱傷患者の脂肪肝

26. ビタミン
ビタミンA：皮膚生育促進
ビタミンC：コラーゲン増生
ビタミンD：骨形成促進
微量元素
亜鉛（Zn）：タンパク合成，リンパ球増殖，創傷治癒
銅（Cu）：創傷治癒，コラーゲン合成
セレン（Se）：細胞性免疫
鉄（Fe）：ヘモグロビン合成
熱傷患者においてはビタミンや微量元素が創から流出するため，
非熱傷患者よりも多く投与することが推奨されている

27. 内容
1. HYPERMETABOLISM
2. カロリー計算
3. 栄養モニタリング
4. 経腸栄養の方法
5. 三大栄養素
6. ビタミンと微量元素
7. 広範囲熱傷患者の脂肪肝

28. Molecular Med 2009
死亡した小児広範囲熱傷患者の剖検写真
@Shriners hospital
肝腫大
脂肪肝

29. 受傷当日 約3ヶ月後
熱傷面積85%（ほとんどIII度）患者のCT

30. 広範囲熱傷患者の脂肪肝
Hypermetabolismにより末梢組織の脂肪分解が亢進する
大量の脂肪酸が肝臓に運ばれる
肝臓で処理しきれず，脂肪が蓄積する→脂肪肝
肝機能が低下し，脂肪の処理能力がさらに低下する（悪循環）
肝臓だけでなく，膵臓や脾臓にも脂肪が蓄積する
→膵炎を起こすことがある
→脾機能低下→免疫不全→敗血症

31. J Surg Res 2011
小児広範囲熱傷患者（平均熱傷面積60%）に対し，ミルクを
与えた群と，低脂肪栄養（Vivonex）を与えた群とで比較
@Shriners hospital

32. 敗血症↓ 生存期間↑
生存曲線
に有意差
低脂肪栄養により予後改善

33. Take home message
 熱傷患者ではHypermetabolismにより，エネルギー需要が増
大した状態が1年以上続くため，長期間の栄養管理が必要と
なる．
 たとえ熱傷性ショックであっても，経腸栄養は早ければ早い
ほど良い．
 ビタミンや微量元素は熱傷創から流出するため，多めに補充
すべし．
 広範囲熱傷患者は脂肪肝になりやすいので低脂肪栄養が推奨
される．