1. DỰ ÁN TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG 1
HƯỚNG DẪN TIÊM CHỦNG AN TOÀN GS.TS. Nguyễn Trần Hiển, Viện trưởng Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương Trưởng Ban quản lý Dự án TCMR I. Nguyên tắc bảo quản 1. Vắc xin
2. Dung môi
- Nếu dung môi được đóng gói cùng với vắc xin thì bảo quản ở nhiệt độ từ +2°C đến +8°C.
- Nếu dung môi không đóng gói cùng với vắc xin và không có đủ chỗ trong dây chuyền lạnh thì có thể được bảo quản ở nhiệt độ phòng nhưng phải được làm lạnh ít nhất một ngày trước khi sử dụng ở nhiệt độ từ +2°C đến +8°C .
- Không được để dung môi bị đông băng.
3. Ảnh hưởng của nhiệt độ cao tới vắc xin Tất cả các vắc xin đều chịu ảnh hưởng bởi nhiệt độ nhưng một số vắc xin nhạy cảm bởi nhiệt độ cao hơn các vắc xin khác, ảnh hưởng của vắc xin với nhiệt độ cao được xếp thứ tự như sau: Bảng 1. Ảnh hưởng của nhiệt độ cao tới vắc xin
Mức chịu ảnh hưởng
Vắc xin
Bại liệt uống (OPV)
Sởi
Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván (DPT)
Lao (BCG)
Hib, Bạch hầu - Uốn ván (trẻ nhỏ)
Uốn ván - bạch hầu (trẻ lớn), uốn ván , viêm gan B, viêm não Nhật Bản
(Chú ý: tất cả vắc xin đông khô đều trở nên rất nhạy cảm với nhiệt độ cao sau
khi pha hồi chỉnh).
Nhậy cảm cao
Ít nhậy cảm hơn
Vắc xin phải được bảo quản trong dây chuyền lạnh từ +2C đến +8C.
Không được để thuốc và các sinh phẩm khác trong tủ lạnh bảo quản vắc xin

2. DỰ ÁN TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG 2
4 Ảnh hưởng của nhiệt độ lạnh tới vắc xin. Một số vắc xin cũng bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ lạnh, khi bị đông băng hoặc khi ở nhiệt độ dưới 0ºC có thể làm mất hiệu lực của vắc xin. Không được để những vắc xin này tiếp xúc với nhiệt độ đông băng và nhiệt độ cao. Bảng 2. Ảnh hưởng của nhiệt độ lạnh tới vắc xin
Mức chịu ảnh hưởng
Vắc xin
Viêm ganB
Hib (dung dịch)
Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván (DPT)
Uốn ván - Bạch hầu (DT) trẻ lớn
Bạch hầu - Uốn ván (Td) trẻ nhỏ
Uốn ván
5. Ảnh hưởng của ánh sáng tới vắc xin: Vắc xin BCG, vắc xin sởi là những vắc xin rất nhạy cảm với ánh sáng và không được để những vắc xin này tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời và ánh sáng đèn huỳnh quang (đèn nê-ông). 6. Thời gian bảo quản vắc xin và hạn sử dụng: Thời gian bảo quản vắc xin trong dây chuyền lạnh ở tuyến xã tối đa là 1 tháng, tuyến huyện từ 1-3 tháng, tỉnh tối đa là 3 tháng. Cần lưu ý tới chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (nếu có) và hạn sử dụng của vắc xin, không được dùng vắc xin đã hết hạn sử dụng hoặc chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin cho thấy vắc xin cần phải hủy bỏ.
II. Lập kế hoạch buổi tiêm chủng:
- Tính số lượt đối tượng đến điểm tiêm chủng trong 1 năm như sau:
Số lượt đối tượng đến tiêm chủng trong năm
=
(Số trẻ < 1 tuổi x 5) + số trẻ 18 tháng + (Số PNCT x 2)
- Tính trung bình số (lượt) đối tượng đến tiêm chủng của 1 điểm tiêm trong 1 tháng thực hiện như sau:
Trung bình số đối tượng hàng tháng
=
Số lượt đối tượng đến tiêm chủng trong năm
12
- Tính số buổi tiêm chủng hàng tháng cho mỗi điểm tiêm chủng.
Để đảm bảo an toàn và chất lượng tiêm chủng, mỗi đội tiêm chỉ tiêm chủng cho không quá 50 đối tượng/buổi. Tính số buổi tiêm chủng cho mỗi đội tiêm như sau:
Nhạy cảm cao
Ít nhạy cảm hơn

3. DỰ ÁN TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG 3
Số buổi tiêm chủng
=
Trung bình số đối tượng hàng tháng
50
Trên thực tế có thể điều chỉnh số buổi tiêm chủng theo điều kiện nhân lực, cơ sở vật chất của trạm y tế.
III. Tiêm chủng an toàn
1. Trước khi tiêm vắc xin
1.1 Bố trí địa điểm tiêm chủng
- Bố trí các bàn trong 1 phòng hoặc trong các phòng khác nhau tùy theo điều kiện của trạm y tế.
- Có người chỉ dẫn hoặc có biển chỉ dẫn các bước cho đối tượng tiêm chủng.
- Vị trí đặt bàn tiêm chủng phải ấm áp vào mùa đông và thoáng mát vào mùa hè.
- Bố trí điểm tiêm chủng/phòng tiêm chủng 1 chiều để tránh ùn tắc và nhầm lẫn.
Ví dụ: Chỗ ngồi chờ trước tiêm  Bàn đón tiếp, hướng dẫn (nếu có)  Bàn khám chỉ định và tư vấn trước tiêm chủng  Bàn tiêm chủng, ghi chép, vào sổ tiêm chủng  Chỗ ngồi chờ theo dõi sau tiêm. 1.2 Sắp xếp bàn tiêm chủng
- Sắp xếp các dụng cụ trong tầm tay và thuận tiện cho cán bộ y tế khi thao tác.
- Trên bàn tiêm chủng gồm có: Phích vắc xin, bơm kim tiêm, cưa lọ vắc xin, khay đựng panh, lọ đựng bông khô và lọ đựng bông có cồn, hộp chống sốc.
- Hộp an toàn có thể đặt trên bàn hoặc phía dưới.
1.3 Chỉ định và tư vấn trước tiêm chủng
 Bước 1: Hỏi tiền sử và các thông tin có liên quan
- Xác định tên, tuổi, địa chỉ: Nếu trẻ chưa có phiếu/sổ tiêm chủng, lập phiếu/sổ tiêm chủng cho trẻ. Ghi tên tuổi địa chỉ vào sổ/phiếu tiêm chủng cá nhân.
- Hỏi tình hình sức khoẻ hiện tại
 Có khỏe không ?
 Có ăn (bú), uống, ngủ bình thường không ?
 Có đang bị bệnh gì không ?
 Có đang dùng thuốc hoặc điều trị gì không ?
 Có vấn đề gì về sức khỏe khác đặc biệt không ?
- Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng
 Có tiền sử dị ứng với thuốc hay thức ăn nào không ?
 Có bị bệnh mãn tính gì không ?
 Có tiền sử bệnh tật gì khác đặc biệt không ?
- Hỏi và kiểm tra phiếu/sổ tiêm chủng về tiền sử tiêm chủng trước đây
 Kiểm tra loại vắc xin, số liều từng loại vắc xin, thời gian đã tiêm chủng trước đây.
 Hỏi các phản ứng sau tiêm ở những lần tiêm chủng trước đây: sốt cao, tím tái, quấy khóc dai dẳng, khó thở, co giật, li bì, sưng đau lan rộng, các biểu hiện bất thường khác,...? Nếu có thì phản ứng xảy ra sau tiêm loại vắc xin nào?
 Hỏi tiền sử dị ứng/phản ứng nặng với vắc xin của bố mẹ, anh em ruột trong gia đình.

4. DỰ ÁN TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG 4
 Bước 2: Quan sát tình trạng sức khỏe hiện tại
- Tinh thần: tỉnh táo, nhanh nhẹn, khoẻ mạnh không ?
- Thể trạng, màu da, niêm mạc.
- Có biểu hiện đang ốm không ? Nếu nghi ngờ ốm/ sốt, kiểm tra thân nhiệt bằng nhiệt kế và khám thực thể tùy theo từng trường hợp cho phù hợp.
 Bước 3: Chỉ định tiêm chủng
- Chỉ định tiêm vắc xin theo đúng lịch tiêm chủng và thực hiện đúng chỉ định và chống chỉ định đối với từng loại vắc xin theo hướng dẫn.
- Hoãn tiêm với các trường hợp sau:
 Đang ốm.
 Sốt.
 Đang mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính.
- Không tiêm (chống chỉ định) với các trường hợp sau:
 Có tiền sử phản ứng mạnh với những lần tiêm trước.
 Thuộc diện chống chỉ định theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất với từng loại vắc xin.
- Giải thích về trường hợp hoãn tiêm hoặc chống chỉ định.
 Bước 4: Tư vấn tiêm chủng
- Thông báo các vắc xin trẻ được tiêm chủng lần này để phòng bệnh gì.
- Giải thích những phản ứng có thể xảy ra sau tiêm chủng:
 Các phản ứng thông thường: sốt nhẹ (<38,5ºC), đau tại chỗ tiêm, sưng nhẹ tại vị trí tiêm...
 Các phản ứng nặng như sốc phản vệ và một số các phản ứng nặng khác có thể xảy ra tùy từng loại vắc xin. Các trường hợp này có thể qua khỏi nếu được theo dõi, phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
- Hướng dẫn theo dõi, chăm sóc sau tiêm chủng:
 Ở lại điểm tiêm chủng 30 phút để theo dõi và kịp thời xử trí nếu có những phản ứng bất thường xảy ra.
 Tiếp tục theo dõi tại nhà ít nhất 1 ngày sau tiêm chủng về các dấu hiệu sau: toàn trạng; tinh thần; ăn; bú mẹ; uống; ngủ; thở; nhiệt độ; phát ban; phản ứng tại chỗ tiêm; đại, tiểu tiện; các bất thường khác về sức khỏe,… Nếu trẻ sốt,
- Tiêm chủng nhiều loại vắc xin trong một buổi tiêm chủng:
+ Nếu trẻ cần tiêm nhiều loại vắc xin, có thể tiêm trong cùng 1 buổi tiêm chủng nhưng ở các vị trí khác nhau, không được tiêm cùng một đùi hoặc tay.
+ Không bao giờ tiêm quá 1 liều của cùng 1 loại vắc xin trong cùng 1 thời gian.
- Nếu khoảng thời gian giữa các liều bị chậm vượt quá khoảng thời gian theo lịch tiêm chủng thì tiêm mũi tiếp theo mà không cần tiêm lại từ đầu.
- Nếu liều đầu tiên bị muộn hơn so với lịch tiêm chủng vẫn phải duy trì đúng liều lượng và đảm bảo khoảng cách tối thiểu giữa các mũi tiêm theo lịch tiêm chủng.

5. DỰ ÁN TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG 5
cần phải cặp nhiệt độ và theo dõi sát, dùng thuốc hạ sốt cho trẻ theo sự chỉ dẫn của cán bộ y tế.
 Không đắp bất cứ thứ gì lên vị trí tiêm.
 Cần đưa NGAY trẻ tới bệnh viện hoặc các cơ sở y tế gần nhất nếu trẻ có các dấu hiệu nặng, bất thường sau tiêm chủng: sốt cao (>39C), co giật, khóc thét, tím tái, khó thở, li bì, mệt lả, bú kém, bỏ bú, phát ban, các biểu hiện bất thường khác về sức khỏe...hoặc phản ứng thông thường kéo dài trên 1 ngày.
 Nếu cha mẹ không yên tâm về sức khỏe của con mình sau khi tiêm chủng có thể đến gặp cán bộ y tế để được khám và tư vấn.
- Hẹn ngày tiêm chủng tiếp theo.
1.4 Kiểm tra vắc xin và dung môi
1) Kiểm tra nhãn lọ vắc xin, dung môi. Nếu không có nhãn phải hủy bỏ.
2) Kiểm tra hạn sử dụng lọ vắc xin và dung môi. Nếu quá hạn sử dụng phải hủy bỏ.
3) Kiểm tra chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (nếu có). Phải huỷ bỏ nếu thấy hình vuông bên trong cùng màu hay sẫm màu hơn màu của hình tròn bên ngoài.
4) Kiểm tra lọ vắc xin, hủy vắc xin nếu có thay đổi về màu sắc hoặc bất kỳ sự thay đổi bất thường nào khác.
5) Sử dụng đúng loại vắc xin cần tiêm cho trẻ.
2. Chuẩn bị vắc xin để tiêm chủng 2.1. Rửa tay sạch bằng xà phòng trước khi tiêm chủng. 2.2. Lấy vắc xin vào bơm tiêm
1) Lắc lọ vắc xin. Không chạm vào nút cao su.
2) Đâm kim tiêm vào và dốc ngược lọ vắc xin lên. Không chạm tay vào kim tiêm.
3) Lấy hơn 0,5ml vắc xin hoặc hơn 0,1ml đối với vắc xin BCG (để có thể đuổi khí).
4) Đẩy pít tông đuổi khí trong bơm tiêm.
5) Dừng lại ở vạch 0,5 ml hoặc 0,1ml đối với vắc xin BCG.
2.3. Dùng bơm tiêm tự khóa Sử dụng 1 bơm kim tiêm vô trùng còn hạn sử dụng cho mỗi mũi tiêm. Bơm tiêm tự khóa chỉ có thể sử dụng một lần. Sau khi tiêm, bỏ ngay bơm kim tiêm vào hộp an toàn. Cần phải:
Bỏ nắp đậy kim tiêm vào hộp an toàn ngay - không đậy lại nắp kim.
Không chạm vào kim tiêm hoặc không để kim tiêm chạm vào bất cứ thứ gì.
Bỏ bơm kim tiêm vào hộp an toàn ngay sau khi dùng.
Không được:
Lấy không khí vào bơm tiêm trước khi hút vắc xin.
Không kéo pít tông lại phía sau để kiểm tra xem có máu không.
2.4. Các bước pha hồi chỉnh vắc xin BCG và sởi

6. DỰ ÁN TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG 6
Vắc xin BCG, sởi cần phải pha hồi chỉnh trước khi tiêm. Chỉ pha hồi chỉnh vắc xin khi có đối tượng tiêm chủng và đã sẵn sàng tiêm.
1) Kiểm tra nhãn của dung môi và vắc xin để đảm bảo chắc chắn dung môi của đúng nhà sản xuất, của đúng loại vắc xin. Không dùng dung môi của vắc xin này pha cho vắc xin khác, không dùng nước cất thay thế cho dung môi.
2) Kiểm tra hạn sử dụng của dung môi và vắc xin để đảm bảo còn hạn sử dụng.
3) Dung môi phải được bảo quản lạnh ở nhiệt độ +2ºC đến + 8°C trước khi pha hồi chỉnh.
4) Mở ống dung môi và vắc xin: Mở phần giữa của nắp lọ vắc xin hay lọ dung môi nơi có vòng tròn nhỏ, hoặc dùng cưa để mở.
5) Sử dụng 1 bơm kim tiêm (5ml) vô trùng cho mỗi lần pha hồi chỉnh.
6) Hút toàn bộ dung môi trong lọ vào bơm kim tiêm vô trùng sau đó bơm toàn bộ dung môi vào lọ/ống vắc xin. Trộn dung môi và vắc xin bằng cách hút từ từ dung môi vào bơm tiêm sau đó bơm trở lại một vài lần cho đến khi bột vắc xin tan hết.
7) Không lưu kim tiêm trên nắp lọ vắc xin.
8) Vắc xin sau khi pha hồi chỉnh bảo quản trên miếng xốp trong phích vắc xin.
9) Huỷ bỏ tất cả vắc xin đã pha hồi chỉnh ngay cuối buổi tiêm chủng hoặc trong vòng 6 giờ đối với vắc xin sởi, trong vòng 4 giờ đối với vắc xin BCG.
3. Tiêm chủng vắc xin an toàn
Các nguyên tắc chung
1) Sát trùng da nơi tiêm.
2) Cầm thân bơm tiêm bằng ngón cái, ngói trỏ và ngón giữa. Không chạm vào kim tiêm.
3) Đâm kim nhanh.
4) Dùng ngón tay cái đẩy pít tông đưa vắc xin vào cơ thể.
5) Rút kim nhanh (đỡ đau hơn rút kim từ từ)
6) Nếu nơi tiêm chảy máu sử dụng bông khô sạch ấn vào nơi tiêm một vài giây.
7) Không chà mạnh vào chỗ vừa tiêm.
8) Sau khi tiêm cho ngay bơm kim tiêm đã sử dụng vào hộp an toàn, không đậy nắp kim tiêm.
4. Kết thúc buổi tiêm chủng
4.1. Bảo quản vắc xin dung môi chưa sử dụng
1) Nếu bình tích lạnh chưa tan hết đá bên trong hoặc túi đựng đá chưa tan hết, bảo quản những lọ vắc xin, dung môi chưa mở trong hộp riêng trong dây chuyền lạnh (+2ºC đến +8ºC) để dùng trước trong buổi tiêm chủng sau.
2) Nếu đá tan hết, hủy bỏ tất cả vắc xin trừ loại vắc xin có chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin cho thấy vắc xin còn sử dụng được. Bảo quản những vắc xin này trong hộp riêng trong dây chuyền lạnh (+2ºC đến +8ºC) để dùng trước cho buổi tiêm chủng sau.
3) Các lọ vắc xin đã mở không được sử dụng nữa.
4) Lưu giữ lọ vắc xin và dung môi đã sử dụng trong vòng 14 ngày.
Thực hiện đúng đường tiêm, liều lượng, vị trí tiêm của từng loại vắc xin trong TCMR.

7. DỰ ÁN TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG 7
5) Lau khô và giữ sạch hòm lạnh, phích vắc xin.
4.2. Hủy dụng cụ tiêm chủng an toàn
1) Bỏ bơm tiêm và kim tiêm vào hộp an toàn ngay sau khi tiêm.
2) Những bơm kim tiêm chưa sử dụng bảo quản theo qui định để dùng lần sau.
3) Lưu giữ bơm kim tiêm đã sử dụng 14 ngày
4) Khi hộp an toàn đầy (3/4 hộp) mang đi đốt, chôn.
4.3. Ghi sổ và phiếu tiêm chủng
1) Ghi đầy đủ các thông tin vào phiếu hoặc sổ tiêm chủng, trả lại cho bà mẹ và hẹn lần tiêm chủng sau.
2) Nhắc bà mẹ giữ phiếu/sổ tiêm chủng cẩn thận và luôn mang theo khi đưa trẻ tới cơ sở y tế hoặc bệnh viện.
3) Ghi ngày tiêm chủng đối với từng loại vắc xin đã tiêm chủng cho trẻ vào sổ tiêm chủng của cơ sở y tế.
4.4. Báo cáo Hàng tháng số liệu tiêm chủng cần phải được tổng hợp và báo cáo cho tuyến trên theo mẫu qui định.
1) Báo cáo kết quả tiêm chủng trẻ em.
2) Báo cáo kết quả tiêm vắc xin phòng uốn ván và tình hình bệnh uốn ván sơ sinh.
3) Báo cáo tình hình bệnh truyền nhiễm trẻ em.
4) Báo cáo tình hình sử dụng vắc xin và dụng cụ tiêm chủng.
Báo cáo hàng tháng tổng hợp báo cáo của xã và báo cáo tuyến trên theo mẫu qui định (phụ lục 7, Quyết định 23/QĐ/BYT). 5. Phát hiện, xử trí, báo cáo phản ứng sau tiêm chủng.
5.1. Cán bộ y tế cần phát hiện sớm các trường hợp phản ứng sau tiêm chủng
1) Theo dõi trẻ sau khi tiêm chủng trong vòng 30 phút tại điểm tiêm chủng.
2) Các bà mẹ phải được hướng dẫn cách theo dõi, chăm sóc trẻ sau khi tiêm chủng và đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay khi có các phản ứng nhẹ nhưng kéo dài hơn 1 ngày hoặc sốt cao, co giật hay bất cứ biểu hiện như quấy khóc kéo dài, tím tái, khó thở, bỏ bú.
3) Ghi lại tất cả các trường hợp phản ứng sau tiêm chủng tới trạm y tế vào sổ “theo dõi các trường hợp phản ứng bất thường sau tiêm chủng”.
5.2. Xử trí đối với các trường hợp phản ứng nhẹ
1) Cho trẻ bú hoặc uống nhiều hơn.
2) Có thể cho uống thuốc hạ sốt như Paracetamol.
3) Các trường hợp này cần được theo dõi để điều trị kịp thời khi các trường hợp phản ứng kéo dài hay trở nên nặng nề hơn.
5.3. Đối với các trường hợp phản ứng nặng
 Tại nơi xảy ra phản ứng hoặc nơi đầu tiên tiếp nhận trường hợp phản ứng
1) Nhân viên y tế phải theo dõi nhằm phát hiện sớm các trường hợp phản ứng sau tiêm chủng để tiến hành xử trí.

8. DỰ ÁN TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG 8
2) Tiếp nhận và điều trị các trường hợp phản ứng sau tiêm chủng.
3) Tạm dừng buổi tiêm chủng khi xảy ra các trường hợp phản ứng sau tiêm chủng gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe hoặc tính mạng của người được tiêm chủng.
 Các hoạt động cần triển khai khi có phản ứng nặng tại buổi tiêm chủng
1) Thông báo cho tuyến trên ngay khi nhận được thông tin.
2) Cùng với tuyến xã điền đầy đủ các thông tin theo mẫu báo cáo qui định.
3) Niêm phong toàn bộ số vắc xin, sinh phẩm y tế và bảo quản theo điều kiện qui định.
4) Lập biên bản ghi nhận nhiệt độ, tình trạng bảo quản vắc xin, sinh phẩm y tế tại thời điểm xảy ra phản ứng nặng.
5) Phối hợp với tuyến trên trong quá trình điều tra các trường hợp phản ứng sau tiêm chủng.
6) Phối hợp với tuyến xã truyền thông với cộng đồng.
5.4.Báo cáo phản ứng sau tiêm chủng Báo cáo trong vòng 24giờ cho tuyến trên đối với các trường hợp nghiêm trọng bao gồm: sốc phản vệ, hội chứng sốc nhiễm độc, nghi ngờ do sai sót trong tiêm chủng và tử vong. Có thể báo cáo nhanh qua điện thoại, fax, email.