Ejemplo de presentacion de caso clinico en pediatria

EJEMPLO DE PRESENTACION
DE CASO CLINICO EN
PEDIATRIA
RESIDENTE DE PEDIATRIA

PLAN DE CLASE
1) Objetivo General
2) Resultados del Aprendizaje
3) Caso Clínico
4) Desarrollo de la patología
4.1.- Definición de Bronquiolitis
4.2.- Etiología
4.3.- Factores de Riesgo
4.4.- Epidemiología
4.5.- Fisiopatologia
4.5.-Manifestaciones Clínicas

PLAN DE CLASE
4.7.- Diagnóstico
4.8.- Diagnóstico Diferencial
4.9.- Examenes complementario
4.10.-Tratamiento
4.11.-Complicaciones
4.12.-Pronostico
4.13.- Prevención
5) Puntos Clave
6) Test de Evaluación
7) Bibliografía

1.- OBJETIVO GENERAL
Establecer información básica acerca de las
bronquiolitis para mejorar las competencias en el
diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento
de la patología

2- RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este caso clínico el estudiante estará en la
capacidad de:
1.- Determinar la etiología y tipo de la bronquiolitis.
2.- Reconocer el cuadro clínico de una bronquiolitis.
3.- Realizar el diagnóstico y diagnóstico diferencial de
una bronquiolitis.
4.- Tratar correctamente la bronquiolitis.

3.- CASO CLINICO:
DATOS DE FILIACION
Paciente masculino de 8 meses de edad,
nacido y residente en Quito, GS: ORH+.
MOTIVO DE CONSULTA
Tos + Fiebre + Dificultad respiratoria

3.- CASO CLINICO:
aproximadamente e irritable
ENFERMEDAD ACTUAL
- Madre refiere que el paciente hace 4 días (2/12/2015) inicio con
un cuadro de rinorrea, tos leve con fiebre no cuantificada; por lo
cual acude a un médico del centro de salud quien prescribe
antipirético remitiendo modernamente las molestia y
persistiendo la congestión nasal y la tos .
- (5/12/2015) Hace 2 horas el paciente es traído a esta casa de
salud por presentar al momento tos prodrómicas, seguidas por
dificultad respiratoria y aumentos de secreciones hialinas, fiebre
de hasta 38,5ºC, y falta de apetito e irritable.

3.- CASO CLINICO:
ANTECEDENTES
APP: Prematurez tardía (35 semanas a raíz de RPM)
APF: Padre fumador.
APQ: No refiere.
ALERGIAS: Negativo
VACUNAS: Completas de acuerdo al esquema del MSP
DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal para la edad

3.- CASO CLINICO:
SIGNOS VITALES
FC 110 lpm
FR 55 rpm
TA 9O/55
Tº 38
SatO2: 90% (1 Lts)

Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
Score 3
leve
Puntuacion:
1-4 leve ; 5-7 moderado; 8-10 Grave (ingreso a UCI)

Frecuencia Cardíaca Frecuencia Respiratoria
< 6 meses > 6 meses
Sibilancias Uso de músculos
accesorios
Puntos
<120 < 40 > 30 No No 0
120-140 40-55 30-45 Fin espiración Leve, intercostal 1
140-160 55-70 45-60 Inspiración /
Espiración
Tiraje generalizado 2
>160 > 70 > 60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3
Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial (modificado de Tal y col.)
Clasificación de la dificultad respiratoria

Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de gravedad:
- 4 puntos o menos: leve
- 5 a 8 puntos: moderado
- 9 puntos o más: grave
4.4 Clasificación de la dificultad respiratoria
Score 4

3.- CASO CLINICO:
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
PESO 8,2Kg (Z-2 Z0)
LONGITUD 68.4 cm (Z-2 Z0)
IMC 17.73 (Z0 – Z1)
PERIMETRO CEFALICO 45.0 cm (Z0 – Z1)

Patrones de crecimiento infantile, Organización Mundial de la Salud, disponible en: http://www.who.int/childgrowth/es/

3.- CASO CLINICO:
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
Paciente febril, hidratado, taquipnéico, facies pálida e irritable con un
score de 4 según escala modificado de Tal y col.
PIEL Y FANERAS: elasticidad conservada , sin cianosis a nivel periférico,
signo del pliegue (-), mucosas húmedas.
CABEZA: Normocefálica, cabello de implantación normal.
CARA: Simétrica, facies pálida.
NARIZ: fosas nasales semipermeables y abundante secreción hialina
OJOS: Pupilas isocóricas reactivas a la luz y acomodación.
OIDOS: De implantación normal, CAE permeable.
BOCA: Piezas dentales en estado regular; ORF:no eritema ni hipertrofia
amígdalar

3.- CASO CLINICO:
CUELLO: sin adenopatías cervicales , tiroides A0.
TORAX: simétrico, con expansibilidad aumentada y tiraje
subcostal CORAZON: Ruidos cardiacos regulares, sin soplos.
PULMONES: Murmullo vesicular disminuidos, con sibilancias
en campos pulmonares al final de la espiracion.
ABDOMEN: Simétrico con respecto a biotipo, suave,
depresible, no doloroso a la palpación profunda y superficial,
RH conservados.

3.- CASO CLINICO:
REGION INGINO GENITAL: Genitales masculinos, testículos en
escroto, prepucio retractil..
EXTREMIDADES: Simétricas, movimientos normales, no
edemas, pulsos distales presentes, llenado capilar menor a 2
segundos. Sin presencia de cianosis distal.
VALORACION NEUROLÓGICA: normal.

3.- CASO CLINICO:
EXÁMENES DE LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA: LEUCO 22000 LYN 58%,
MARCADORES INFLAMATORIOS: PCR: 1 mg/dl PCT: 0,22
ng/dl.
GASOMETRIA VENOSA pH 7,34, pCO2 44 mmHg, pO2 25
mmHg HCO3 20 mEq/l
DG: ACIDEMIA RESPIRATORIA

EXAMENES DE IMAGEN (RX DE TORAX)
Pte 10 meses,
sexo fem.
AP
Lateral
Atrapamiento
aéreo
Infiltrado
alveolar
Insuflación
Aplanamiento
diafragmático
↑ diametro AP
Atelectasia
LM

EXAMENES DE IMAGEN (RX DE TORAX)
Atelectasia
Broncogra
ma aéreo
Horizontalizaci
on de las
costillas

3.- CASO CLINICO:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• BRONQUILITIS

4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
4.1 DEFINICIÓN
Primer episodio agudo de sibilancias precedido de un
cuadro de síntomas del tracto respiratorio inferior de
origen viral que afecta un niño menor de 2 años y
preferentemente dentro del primer año de edad

4.2 ETIOLOGIA
Labardini, Juan Rafael. NeumoGuía. Bronquilitis aguda. Instituto Nacional de Neumologia. San Fernando #22. Col. Sección XVI, Tlalpan. C.P.
14080. México D.F
Virus Sincitial Respiratorio (50-70% de todos los casos),
Vírus Parainfluenzae (1,2,3)
Adenovirus (3,7,21)
Rinovirus, Influenzae (A y B)
Enterovirus
Herpes simple
Metapneumovirus

4.3 FACTORES DE RIESGO
Enfermedad pulmonar crónica , displasia
broncopulmonar en particular
Prematuridad
Los defectos congénitos y anatómicas de las vías
respiratorias
cardiopatía congénita
Inmunodeficiencia
Enfermedad neurológica

4.4 EPIDEMIOLOGIA
•Morán, Q. R. D. C. C. (2005). Importancia del laboratorio en el diagnóstico y pronóstico bronquilitis en la infancia. Acta Pediátrica de
México, 26(3).
La bronquiolitis aguda es la infección del tracto
respiratorio inferior más frecuente en el lactante
Es prácticamente exclusiva de la edad infantil
(menores de 2 años) con una predominancia en
el sexo masculino 3:1.
Existe una tasa de ingreso de entre el 2 y el 5%,
con un incremento importante en los últimos años
Tiene una incidencia anual del 10% en los
lactantes
Hasta un 70% de
todos los niños se
infectan por VRS
durante su primer año
de vida y un 22%
desarrolla síntoma

4.4 EPIDEMIOLOGÍA
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/censo-de-poblacion-y-vivienda/

http://www.ecuadorencifras.gob.ec/censo-de-poblacion-y-
vivienda/

Virus
Virus
Infiltrado
linfocitario
Necrosis del
epitelio respiratorio
Tapones mucosos
Edema
Obstrucción parcial o
total de los bronquíolos
Hipoxemia
Hiperinsuflación
Atelectasias
AlteraciónV/Q
4.5 FISIOPATOLOGIA

 4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (INCUBACION 48 HS)
Rinorrea
CVA
Tos
(leve)

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/BoletinVol34n1_3a11.pdf
4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (FASE ACTIVA DE LA ENFERMEDAD DE 3
A 7 D)
Fiebre Rinorrea Tos
Dificultades para la
alimentación
Taquipnea
Trabajo respiratorio
e Hiperinsuflación
del tórax.

 4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (FASE ACTIVA DE LA ENFERMEDAD DE
3 A 7 D)
ALETEO
NASAL
TAQUIPNEA
(>60)
TAQUICARDIA
(>160)
SATURACION
(<92%)
CIANOSIS
DISTAL
(GRAVE) RINORRE
A
IRRITABLE
RETRACCION
INTERSCOSTAL/SUBCOS
TAL
SIBILANCIAS

 4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (CONVALESCENCIA 3 semanas
aproximadamente)
sibilancias persiste en
algunos niños para una
semana o más.
TOS (VARIABLE)

Edad: < de 2 años
Antecedentes: Pródromos de infección
respiratoria alta de 3 a 5 días
Se puede sospechar de el VSR en
función de la estación del año y de la
presencia de una epidemia típica.
Clínicos
Sibilancias y roncus
Analítica: Leucocitosis con linfocitosis
Rx: Hiperinsuflación pulmonar bilateral
y engrosamientos peribronquiales
Gasometría: sólo indicada en la
valoración de pacientes con
compromiso respiratorio.
4.7 DIAGNOSTICO
En cualquier caso, el
estado clínico del
paciente debe primar a
la hora de decidir la
necesidad de realizar
pruebas
complementarias.

Asma sobre todo en:
- Mayores de 6 meses.
- Antecedentes familiares de
atopia
NEUMONÍA BACTERIANAS Y
VIRALES
CUERPO EXTRAÑO
4.8 Diagnostico diferencial

4.9 Exámenes complementarios:
-
-Pesquisa etiológica: Antígenos virales por IFI y Elisa
No específicos
Aspirado de
secreciones
nasales
Hemograma
-Eritrosedimentación
-Proteína C
-Gases en sangre (insuficiencia respiratoria)
-Rayos X

Rx tórax:
1. Usualmente infiltrados intersticiales difusos,
pobremente definidos, en múltiples sitios, de
predominio parahiliar
2. Atrapamiento de aire
3. Edema peribronquial
4. Diferentes grados de atelectasias en especial
subsegmentarias de lóbulos medio y/o
superiores.
1
4
2
3

NO
FARMACOLOGICO
Medios físicos.
Mantenerlo en
ambiente fresco
sin corrientes de
aire.
Limpieza de las
fosas nasales.
Alimentación en
pequeñas
cantidades varias
veces al día.
Hidratación
adecuada.
AIEPI. Guia de bolsillo. Sociedad española de pediatría. Pag. 58-59. 2015
4.10 Tratamiento
Control y
seguimiento diario.

AIEPI. Guia de bolsillo. Sociedad española de pediatría. Pag. 58-59. 2015
4.10 Tratamiento
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Se basa fundamentalmente en las medidas de
soporte, ya que representan el único
tratamiento que ha demostrado ser efectivo en
estos pacientes

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DE ESPAÑA Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda . Edición: 2010 Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación
Antitérmicos
Oxigenoterapia
Broncodilatador
es
GCC
Antibióticos
SS hipertrofia

ANTITERMICOS
Si el niño o niña tiene fiebre se pueden
administrar antitérmicos como el
paracetamol y el ibuprofeno (este
último, en mayores de 6 meses), y
también medidas físicas (destapar al
niño o baños con agua templada).

Saturaciones < 90-92%.
Adecuada preparación del
oxígeno
Humidificación
Retirar la suplementación de
oxígeno: SpO2 permanece
de forma constante > 94%.
OXÍGENO

MUCOLITICOS
EVIDENCIA
BRONCODILATADORES
Usos: Obstrucciones severas
Efectos adversos:
palidez peribucal
Taquicardia
↑ de la tensión arterial

CORTICOIDES SISTÉMICOS
Eficacia: controvertida
Recomendación: realizar tto de prueba en
pacientes con:
Factores de riesgo para asma
Evolución clínica desfavorable
Respuesta favorable a los 2 adrenérgicos

SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA
El suero salino al 3% nebulizado
en los pacientes ingresados
Solo Broncodilatadores A Dosis a repetición
Reduce la estancia hospitalaria.

PREPARACIÓN DE SOLUCIÓN SALINA
HIPERTÓNICA
Datos:
• La molécula de NaCl tiene un peso de 58.5
g/1000 mmol
• Si deseamos una concentración al 3%, cada
litro de solución contendrá 30 gramos de
NaCl
• la solución de base es una solución salina al
0.9% que contiene 154 mmol
58.5g NaCl ……………..1000 mmol NaCl
30 g NaCl……………….. X: 513 mmol NaCl/L
1
(513 mmol NaCl/L) – (154 mmol)
X: 359 mmol
2
359 mmol / 4
X: 90 ml de NaCl al 4 molar
3
Agréguelos a 1000 ml de
solución salina al 0.9%.
4

SOBREINFECCION
BACTERIANA
DESIDRATACIÓN
APNEA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
4.11 Complicaciones

PRONÓSTICO
La mayor parte de las bronquiolitis son
autolimitadas y no precisan ingreso
hospitalario, siendo los pacientes
controlados de manera ambulatoria
• La mayoría de los niños se recuperan en 28 días aprox.
4.12 Pronostico

Lavado de
manos
Lactancia
exclusiva
Vacunas
Evitar exposición a
humo de tabaco
No guarderías
Pañuelos desechables
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
4.12 Prevención

Definición:Cuadro agudo de obstrucción de las pequeñas vías
aéreas, precedido de nfección del tracto respiratorio superior,
afecta fundamentalmente a los menores de 2 años.
Etiología: En el 80% de los casos es causada por el Virus Sincitial
Respiratorio
Clínica: prodromos de infección respiratoria alta de 3 a 5 días,
rinorrea, tos, pérdida de apetito, ocasionalmente fiebre antes
se desarrolle la enfermedad .
5.- PUNTOS CLAVE

La complicación más frecuente es el apnea
puede ser la primera manifestación clínica en
lactantes pequeños y en niños prematuros
Tratamiento: medidas de soporte,
hidratación y nebulizaciones con SS
hipertónica
5.- PUNTOS CLAVE

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE PEDIATRIA
TEST DE EVALUACIÓN
Nombre del Alumno:
Nombre del Profesor:
Fecha:
- Lea CUIDADOSAMENTE cada pregunta y luego conteste. Todas tienen UNA sola
respuesta
1) El 70% de bronquiolitis en niños son causadas por:
VSR
a) Adenovirus
b) Virus de influenza
c) A y b
d) Todas las anteriores
2) Las Bronquiolitis son más frecuentes en que grupo de edad
a) 1 a 3 meses
b) 3 meses a 5 años
c) 1 mes a 3 años
d) 2 a 5 años

3) La mayoría de casos de bronquiolitis se dan en qué Provincia:
a) Guayas
b) Carchi
c) Pichincha
d) Loja
e) El oro
4) las siguientes características corresponde a la fisiopatología de la bronquiolitis excepto:
a) Necrosis epitelial y ciliar
b) Edema de la mucosa bronquiolar
c) Incremento de las concentraciones séricas de Ig E
d) Tapones mucosos
e) Todas son correctas
5) Las atelectasias se presentan más frecuentemente en:
a) Lóbulos medio y/o superiores de los pulmones
b) Solo en los lóbulos medios de los pulmones
c) Lóbulos inferiores y medios de los pulmones
d) Solo en los lóbulos superiores de los pulmones

6) En la bronquiolitis aguda se diferencia de las neumonías virales por el antecedente de
presentar un cuadro catarral e los ultimo 3 a 6 días:
a. Verdadero
b. Falso
7) En el tratamiento de la bronquiolitis aguda los antibióticos se utilizan rutinariamente y
tiene una efectividad clínica controlada.
a) Verdadero
b) Falso
8) la complicación más frecuente en niños prematuros con bronquiolitis aguda es:
a) Apnea
b) Fiebre mayor a 39 ̊c
c) Convulsiones
d) Nistagmos

9) En la Rx de tórax de la neumonía viral, encontramos un patrón:
a) Asimétrico, consolidación no homogénea, alveolo intersticial
b) Unilateral, asimétrico, consolidación periférica, relleno alveolar.
c) Bilateral, simétrico, intersticial e Hiperinsuflación
d) infiltrados intersticiales difusos, pobremente definidos, en múltiples sitios, de
predominio parahiliar.
10) Con relación a los exámenes de laboratorio para diagnosticar antígenos virales son:
a) FISH
b) Western blot
c) Elisa
d) IFI
e) C y D son correctas

7.BIBLIOGRAFIA
 MD KLIEGMAN Robert, MD BEHRMAN Richard, “TRATADO DE PEDIATRIA DE NELSON”, volumen 1, 19
edición, Barcelona-España, editorial DRK, año 2013 cap. 495, page: 2116-2120.
• SÁNCHEZ, Manuel Alfredo Ortega; ORTEGA, María Luisa Osnaya; BARRIENTOS, José Vicente Rosas.
BRONQUILOLITIS AGUDA. Medicina Interna de México, 2007, vol. 23, no 1.
• RIQUELME, Viviana; GARCÍA, Cristián. Estudios de imágenes en el diagnóstico precoz de bronquilitis en
pediatría. Revista chilena de radiología, 2012, vol. 18, no 1, p. 24-29.
• Morán, Q. R. D. C. C. (2005). Importancia del laboratorio en el diagnóstico y pronóstico bronquilitis en la
infancia. Acta Pediátrica de México, 26(3).
• Labardini, Juan Rafael. NeumoGuía. Bronquilitis aguda. Instituto Nacional de Neumologia. San Fernando
#22. Col. Sección XVI, Tlalpan. C.P. 14080. México D.F.
• Piedra, Pedro A. Stark, Ann R ; Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. Uptodate.
2015
• Asociación Española de Pediatría. Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. 2013
• AIEPI. Guia de bolsillo. Sociedad española de pediatría. Pag. 58-59. 2015
• Meneghello Rivera, J., Rosselot Vicuña, J., & Mardones Restat, F. (1995). El rol de la pediatría clínica y social en
los avances de la salud del niño y de la familia: Chile 1900-1995. Pediatr. día, 11(4), 223-32

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