Vancomycin血中濃度監測(TDM)
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簡介藥師臨床如何監測vancomycin血中濃度與建議
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Vancomycin血中濃度監測(TDM)
- 2. Vancomycin (萬古黴素) Glycopeptide 治療葛蘭氏 陽性菌 MRSA 2 MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus
- 3. 藥物動力學 • 吸收不好，所以大部分皆由靜脈注射給予 ▫ 例外: 治療偽膜性結腸炎(pseudomembranous colitis) • 分布許多組織與體液中 ▫ 分布體積為0.4-1 L/kg • 滲透能力隨部位和感染情況不同 ▫ 例如: 感染腦膜炎時，穿過血腦障壁(blood-brain barrier, BBB) • 排除速率和腎功能有關 3
- 4. 藥物藥效學 4 Concentration-dependent killing Time-dependent killing ↑Dose→↑Cmax AUC ↑ ↓Interval AUC: area under the curve MIC: minimum inhibitory concentration PAE: post-antibiotics effects
- 5. 副作用 • Histamine-mediated flushing • 避免過高劑量和輸注速率過快 Red-man syndrome • 5-10%，若和aminoglcoside並用，可達20-30% • 和波谷的血中濃度(troughs)相關 腎毒性 • 危險因子: 先前有耳疾病，腎功能不好，老年耳毒性 5
- 7. 劑量給法 • 正常腎功能: 15-20 mg/kg q12h ▫ 單一劑量不超過2 g ▫ 若排除速率較快(如燙傷病人)，可用q8h ▫ 甚至在重症病人: 25-30 mg/kg的起始劑量 • 使用真實體重 ▫ 即使是肥胖的病人 • 輸注速率 ▫ 500 mg/0.5 hrs, 1000 mg/1hrs 7
- 8. Vancomycin血中濃度監測 • 不一定要常規測 波峰 (peak) • 是否和療效相關? • 可做為AUC的替代指標 波谷 (trough) 8
- 9. 波谷濃度需與MIC值一起考慮 > 10 μg/ml 15-20 μg/ml MIC >=2 μg/ml 9 以避免抗藥性 侵入性感染: 菌血症 心內膜炎 院內感染肺炎 或MIC>1 選別的藥物 AUC/MIC 無法>400
- 10. 誰需要被監測 10 • 使用大於3天 • 一旦波谷濃度達到，以下情況需一星期監 測一次 ▫ 侵入性感染，延長使用時間且波谷濃度在15-20 ug/ml ▫ 腎功能，體液，血液動力學不穩定，重症，肥 胖或洗腎 ▫ 並用腎毒性藥物 • 若病人血液動力學很穩定，不需要重複測量
- 11. 監測時間點 • 開始劑量或調整劑量後的第四或第五個劑量 • 波谷濃度為給藥前30分鐘 • 波峰濃度為輸注完畢後一個小時 11
- 12. 劑量調整 • 可調整劑量或頻率 • 若頻率不動，劑量和波谷濃度呈 ▫ 線性關係 • 舉例: ▫ 波谷濃度太高，劑量降低25%，波谷濃 度減少25% ▫ 波谷濃度太低，劑量提高25%，波谷濃 度提高25% 12
- 13. 練習看看 • 若阿嘎因菌血症感染，而使用vancomycin 500 mg q12h，抽波谷濃度為8μg/mL。 • 請問接下來該怎麼辦? ▫ A: 老師有說: 增加劑量就可以增加濃度，所 以將劑量調為1g q12h，波谷濃度就為16 μg/mL ▫ B: 先等一下，看看血液培養的菌種為何? 感 染控制的如何? 抽血點對嗎? 13
- 14. 別忘了 • 要評估臨床的情況，不要一開始就陷入計算的迷 思 • 還有很重要的抽血點是否正確? • 假設臨床和抽血點等都評估後 ▫ 血中濃度應該控制在15-20 μg/mL ▫ 所以可建議劑量提高至1000 mg q12h 14
- 15. 洗腎的話呢? • 洗腎後給起始劑量: 15-20 mg/kg • 若為較老式的洗腎機，低穿透低流速，洗腎後的 補充劑量不需要給予 ▫ 連續給予15-20 mg/kg直到目標的波谷濃度 (通常需 要4-7天) 可用spot的濃度監測法來決定要多久給一次 • 若為新型，高穿透高流速，洗腎後大部分需要給 補充劑量 ▫ 過去的給法: 洗腎後每次500 mg 但是這樣的給法會造成波谷濃度變動很大 15
- 17. 感恩聆聽 17