2. ■ Epidemiología
En Francia, por ejemplo, la epidemiología actual de
las IGA no se conoce bien por la falta de un organismo
nacional relativo a las infecciones genitales o a las
infecciones de transmisión sexual (ITS) y por la falta de
estudios publicados. Esto hace muy difícil apreciar el
número de IGA, más aún cuando las comparaciones
entre países resultan delicadas: la incidencia de los
agentes patógenos principales puede variar de forma
significativa de un país a otro. Esta falta de datos
cuantitativos se explica sobre todo por el hecho de que
casi todas las pacientes con IGA no complicadas no son
hospitalizadas, al contrario de lo que sucedía hace
15 años. Es probable que la cantidad de IGA haya
disminuido desde el último pico observado hace unos
20 años.
Siguiendo con el caso de Francia, la falta de datos
cuantitativos explica la difusión de informaciones muy
dispares y basadas en el análisis de indicadores contra-
dictorios: los cambios de conducta generados por el
temor a la infección por el virus de la inmunodeficien-
cia humana (VIH) dieron lugar, a partir de los años
ochenta, a una disminución del número de nuevos
casos de ITS, lo que a su vez condujo a un descenso de
la incidencia de las IGA. La relación entre la incidencia
de las ITS y de las IGA fue ampliamente demostrada en
estudios escandinavos según los cuales las campañas de
detección de las ITS (sobre todo por Chlamydia tracho-
matis [CT]) en las adolescentes, permitieron bajar en un
50% el número de IGA [1]. Sin embargo, la cantidad de
ITS se encontraría de nuevo en aumento desde princi-
pios de este siglo por una disminución del temor al
SIDA. Las secuelas tubáricas de las IGA son otro indica-
dor indirecto. Según los resultados del grupo FIVNAT
2002, en los procedimiento in vitro se detectaba una
indicación tubárica (secuelas infecciosas como causa
principal) en menos del 40% de los casos, en clara
disminución respecto a los valores de 1994 (54,9 %) [2].
Por el contrario, el hecho de que alrededor de dos
tercios de los casos de IGA sean asintomáticos despierta
el temor de que las cifras estén subestimadas.
Se dispone, en cambio, de informaciones relativas a
otros países más o menos comparables (escandinavos y
anglosajones).
En el Reino Unido, la IGA sería el motivo de consulta
al médico de cabecera en el 1,7% de los casos de muje-
res de 16-46 años [3]. En Suecia (cf supra), un plan
sanitario de detección sistemática de CT permitió
disminuir las IGA en un 50%. Entre 1975-1996, las
hospitalizaciones por IGA en ese país disminuyeron del
10 al 0,4‰ [4].
En Noruega [5], las campañas de prevención y detec-
ción de las clamidiasis en las adolescentes hicieron
disminuir las IGA en un 75% (1995). En ese mismo país,
entre 1990-1992 y 2000-2002 también se redujeron las
hospitalizaciones en un 35%, pero la parte de las formas
complicadas aumentó significativamente en el mismo
período, pasando del 26 al 43% [6].
La situación de Estados Unidos es relativamente
distinta a la de los países de la Unión Europea: existe un
fuerte contraste entre las poblaciones de origen caucá-
sico, en las que el riesgo de IGA es bastante comparable
a la de los países europeos, y los grupos más desfavore-
cidos o de inmigrantes, en los que la IGA es frecuente
aún y principalmente debida a CT y Neisseria gonorr-
hoeae (NG) [7]. A título indicativo, el coste (muy elevado)
de la atención médica de las IGA y sus consecuencias en
EE.UU. fue estimado en 1.880 millones de dólares en
1998 en relación a más de un millón de nuevos casos
por año [8]. El coste «durante toda la vida» de un caso
de IGA y sus complicaciones y secuelas, según las
estimaciones de EE.UU., es de 1.060-3.180 dólares [9].
Cualquiera que sea el país en estudio, las adolescentes
y las mujeres jóvenes son las más expuestas al riesgo de
IGA. La juventud es el factor principal de riesgo, mien-
tras que son menos relevantes parámetros tales como la
edad a la que se tienen las primeras relaciones sexuales,
el número total de compañeros sexuales o el método
anticonceptivo [10]. Esta población muy joven se
encuentra a la vez más expuesta a los riesgos de algunas
ITS y de IGA; las consecuencias potenciales de las
salpingitis (infertilidad) son también más graves, por
cuanto la evaluación de las repercusiones de las IGA
resulta más trabajosa (deseo de procrear diferido algunos
años, cambios de lugar de residencia, etc.). Sin embargo,
desde hace algún tiempo se advierte un aumento de las
IGA en las mujeres mayores de 40 años, en las que se
trata sobre todo de formas complicadas con un absceso
pélvico.
■ Agentes patógenos
principales. Modos
de contaminación
En las formas más comunes de IGA, la contaminación
se hace de manera casi exclusiva por vía genital ascen-
dente. Las contaminaciones por contigüidad y por vía
sanguínea son excepcionales. Hay que distinguir los
gérmenes de transmisión sexual de los procedentes de la
flora vaginal y de las infecciones nosocomiales.
Gérmenes de transmisión sexual
No pertenecen a la flora comensal y se transmiten
por vía sexual.
Chlamydia trachomatis
En Francia, según las cifras de la red de vigilancia
RENACHLA, el número de clamidiasis urogenitales está
en constante aumento desde 1997, con un incremento
del 11,4% de los resultados positivos de las muestras
entre 2001-2003 [11]. Es probable que la prevalencia
actual varíe entre el 0,5-9,1% en mujeres asintomáticas
y entre el 10,2-18% en caso de signos de infección
urogenital [12].
El riesgo de desarrollar una IGA a partir de una
clamidiasis urogenital baja está bastante más estable-
cido. Según Paavonen [13], una IGA afectaría al 20% de
las mujeres de este grupo, el 3% desarrollaría una
esterilidad secuelar y el 2% un embarazo extrauterino
(EEU). Más recientemente, los estudios del equipo del
EMGO de Ámsterdam (un instituto de investigación en
medicina ambulatoria) han modificado estas cifras: el
riesgo de desarrollar una IGA variaría entre el 0-72%.
Sería fiable (0-4%) en las pacientes asintomáticas en la
población general, más considerable (12-30%) en las
pacientes sintomáticas o de riesgo (consulta a un centro
de ITS o que también presentan una gonococia o un
compañero sexual sintomático, etc.) y muy alto (27-
72%) en caso de interrupción voluntaria del embara-
zo [14, 15]. Además, los autores mencionados siguieron
durante 1 año a 744 portadoras asintomáticas de CT y
demostraron que, al cabo de ese período, en el 47% de
los casos se producía una depuración natural de la
infección y no se observaba ningún caso de IGA [16], lo
cual constituye un concepto nuevo e importante.
No se desarrollarán aquí las características particulares
de CT, un microorganismo intracelular responsable de la
principal ITS bacteriana, sino tan solo los aspectos que
influyen en la conducta terapéutica. CT es, desde luego,
el patógeno potencialmente más perjudicial para las
trompas de Falopio. Aunque in vitro sólo produce
lesiones tubáricas bastante limitadas, in vivo es a
menudo responsable de secuelas tubáricas considerables
e irreversibles [17]. Las lesiones escleroatróficas inducidas
en la trompa no obedecen a una virulencia directa, sino
a los procesos inmunoalérgicos locales que la CT desen-
cadena a partir del sistema inmunitario local específico
de la trompa, por intermediación de un complejo
E – 470-A-10 ¶ Infecciones genitales altas
2 Ginecología-Obstetricia
3. efector multifactorial (linfocitos T y B, citocinas, factor
de necrosis tumoral, proteínas de shock térmico,
etc.) [18, 19]. Tras la activación, estos mecanismos inmu-
nitarios evolucionan por su cuenta, aun si mientras
tanto un tratamiento antibiótico eficaz permitió erradi-
car la CT, que entonces sólo existirá en forma de
cuerpos elementales.
Gonococo
NG es un diplococo gramnegativo que actualmente,
por ejemplo en Francia, sólo se observa en el 5% de las
IGA. NG estaba presente sobre todo en los grupos
desfavorecidos o marginales, y su prevalencia en Francia
había descendido de forma considerable durante el
último cuarto del siglo XX. Desde el año 2000, la
prevalencia está en claro aumento, tal como señala el
informe de 2006 del Institut National de Veille Sanitaire
(INVS) [20]. La mayoría de las cepas aisladas en la
actualidad son multirresistentes. Sin embargo, parece
que estas gonococias causan sobre todo infecciones
urogenitales bajas y afectan esencialmente a los varones.
La incidencia francesa de las IGA gonocócicas es clara-
mente menor que la registrada en otros países, ya que
en Estados Unidos sería superior al 30%.
Micoplasmas: Mycoplasma hominis,
Ureoplasma urealyticum y Mycoplasma
genitalium
Estas bacterias, muy pequeñas y sin pared rígida,
tienen características parecidas a las de CT. Hay que
distinguir M. hominis y U. urealyticum por una parte, y
M. genitalium por otra. Los dos primeros suelen ser
comensales de las vías genitales y su efecto patógeno en
el aparato genital superior nunca se ha establecido de
manera formal. Algunos estudios indicarían que tienen
un poder patógeno facultativo que se manifiesta ante la
presencia de otros patógenos en el aparato genital [21].
M. genitalium, en cambio, nunca está presente en estado
comensal en la flora vaginal y debe ser considerado
como patógeno. No es bien conocido y su demostración
requiere la aplicación de técnicas de amplificación
genética, ya que los cultivos, al contrario de lo que
sucede con los otros dos micoplasmas, son muy lar-
gos [22]. Hoy se reconoce su papel como patógeno en las
IGA [23-25].
Caso particular de la vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana, a veces todavía llamada
erróneamente «vaginitis por Gardnerella» no es propia-
mente una infección genital, sino más bien un desequi-
librio de la flora vaginal a expensas de los lactobacilos,
es decir, la especie bacteriana mayoritaria habitual [26].
En lugar y en el sitio de los lactobacilos proliferan otras
especies bacterianas, básicamente anaeróbicas, y micro-
organismos tales como Gardnerella vaginalis y M. hominis
(en aproximadamente un 66% de los casos) [27]. U.
urealyticum también puede estar presente, pero en
menor grado. Aunque la vaginosis bacteriana puede ser
la causa, o al menos favorecer varios tipos de infeccio-
nes pélvicas (celulitis pélvicas posthisterectomía, partos
prematuros, etc.), los anaerobios y no los micoplasmas
serían los responsables de estas complicaciones [28]. La
vaginosis bacteriana se consideró durante mucho
tiempo favorecedora del desarrollo de una infección
genital alta, pero este concepto es hoy objeto de
discusión [29].
Gérmenes de la flora genital comensal
La vagina y la mucosa exocervical son fisiológica-
mente el sitio de una colonización bacteriana [30]
(Cuadro I). Los comensales de la vagina pueden clasifi-
carse, según su origen ecológico, en tres grupos:
• el grupo I incluye la flora habitual, básicamente los
lactobacilos;
• el grupo II, la flora de origen digestivo (Escherichia
coli, enterococos, etc.);
• el grupo III, las bacterias procedentes de la flora
orofaríngea, que de forma excepcional colonizan la
cavidad vaginal.
Una colonización vaginal no es sinónimo de infec-
ción y, por esta razón, las muestras vaginales tienen un
interés muy limitado ante la sospecha de IGA. Estos
comensales, el grupo I en especial, son un indicio de la
eutrofia vaginal y mejoran las defensas inmunitarias
locales. En cambio, el endocérvix y la cavidad son
normalmente estériles: cualquier microorganismo ais-
lado del aparato genital superior debe considerarse
patógeno.
La mayoría de los comensales vaginales puede ser la
causa de una IGA en determinadas circunstancias:
• en caso de asociación a una infección de transmisión
sexual, que previamente habrá alterado las defensas
inmunitarias locales;
• en caso de disminución de la inmunidad local; esto
puede producirse en circunstancias especiales (emba-
razo, infección por el VIH, atrofia tisular, etc.), pero
también sin que exista un factor desencadenante
detectable; el uso de un dispositivo intrauterino (DIU)
también aumenta el riesgo de infección genital alta
de forma variable, según el estado de la flora vagi-
nal [31];
• en caso de infestación masiva, las bacterias de los
grupos II y III inician con más frecuencia una infec-
ción alta;
• después de una técnica endouterina: histerografía o
histeroscopia, aspiración o raspado, colocación de un
DIU, inseminaciones intrauterinas, etc.; en estas
situaciones pueden producirse cuadros clínicos graves,
sobre todo si la técnica endouterina no hizo más que
reactivar una infección pélvica latente; estas infeccio-
nes iatrogénicas, en parte nosocomiales, pueden
obedecer a gérmenes hospitalarios (Staphylococcus
aureus, Enterococcus, etc.), en algunos casos
multirresistentes.
Los gérmenes comunes que se encuentran más fre-
cuentemente en las IGA son:
• las enterobacterias y, entre éstas, con más frecuencia
E. coli, aislada en el 10-32% de las infecciones;
también pueden ser aislados Proteus y Klebsiella;
• los estreptococos, frecuentes en el aparato genital; el
aislamiento en el cuello de un estreptococo B, A o un
enterococo debe interpretarse con prudencia, verifi-
cando que no se trata de una simple contaminación
vaginal de la muestra;
• los estafilococos, en especial S. aureus, aislados en el
1-7% de los casos; son sobre todo producto de infec-
ciones iatrogénicas;
• las bacterias anaeróbicas, cuyo papel patógeno en las
IGA es bien conocido, aunque la frecuencia con que
Cuadro I.
Flora comensal del aparato genital femenino [30].
Bacterias habituales Lactobacillus spp.
Corynebacterium spp.
Streptococcus viridans
Bacterias frecuentes Streptococcus agalactiae (grupo B)
Enterococcus
Gardnerella vaginalis
Anaerobios: Peptococcus, Peptos-
treptococcus, Bacteroides, Fusobacte-
rium, Clostridium spp.
Bacterias infrecuentes Estreptoco del grupo A
Listeria monocytogenes
Neumococos
Haemophilus influenzae
Mobiluncus
Perfringens
Helicobacter
Infecciones genitales altas ¶ E – 470-A-10
3Ginecología-Obstetricia
4. se demuestran varía de forma considerable de una a
otra serie (las publicaciones dan cifras del 5-70% [32]);
los anaerobios más frecuentemente aislados en las
IGA son Bacteroides fragilis, Peptococcus y Pepto-
streptococcus.
Asociación entre infección por VIH
e IGA
Una asociación de este tipo puede ser favorecida por:
• las conductas sexuales de riesgo (compañeros sexuales
múltiples, etc.) que facilitan una infestación por el
VIH y por otros microorganismos de transmisión
sexual;
• la posible existencia de un cuello uterino fragilizado
por una cervicitis que facilita la penetración del VIH;
• la existencia de una inmunodepresión debida al SIDA,
que se ha vuelto menos frecuente desde el desarrollo
de las triterapias.
Al contrario de lo que se pensaba hace unos diez
años [33], la IGA en una paciente positiva para el VIH no
es más grave que en las otras pacientes; por esta razón
se indica un tratamiento estándar [34].
■ Diagnóstico clínico
A menudo resulta difícil.
No existen criterios clínicos formales que permitan
diagnosticar una IGA. Por eso el Royal College británico
recomienda iniciar el tratamiento de prueba ante la
menor duda [35]. Los Centers for Desease Control (CDC)
de Atlanta, aun señalando la dificultad para diagnosticar
una IGA y el mediocre valor predictivo positivo de la
clínica, consideran que representa el fundamento del
diagnóstico, puesto que la laparoscopia no siempre es
posible y puede ser falsamente negativa en las formas de
escasa gravedad [36].
Las manifestaciones clínicas (funcionales y anamnési-
cas) suelen ser poco características: los cuadros clásicos
con dolores pélvicos agudos y síndrome infeccioso se
han vuelto excepcionales, y casi sólo se observa en caso
de infección nosocomial, infección por gonococo y en
las formas complicadas. Por el contrario, los casos
totalmente asintomáticos (CT y enterobacterias sobre
todo) son numerosos; en este grupo se encuentra alre-
dedor del 70% de las IGA por CT [37].
Manifestaciones funcionales
Tienen poca intensidad.
Dolores pélvicos
Sus características varían mucho de un caso a otro.
Son uni o bilaterales y a menudo se agravan al final del
día, a causa de las relaciones sexuales o por el esfuerzo
físico.
Dolores en el hipocondrio derecho
Certifican la existencia de un síndrome de Fitz-
Hughes-Curtis, que consiste en la asociación de una
inflamación de la cápsula hepática e infección genital.
Su frecuencia se estima en el 12-25% [38, 39].
Pérdidas de origen uterino
Son frecuentes y se presentan más como leucorreas
que en forma de piometra. Pueden estar ocultas por
metrorragias persistentes o recidivantes.
Anamnesis
Deben precisarse especialmente:
• los antecedentes genitales, sobre todo de ITS e infec-
ción genital baja o alta;
• las condiciones de vida y de actividad sexual: la
existencia de un compañero sexual estable o cambios
frecuentes, compañeros sexuales múltiples, etc.;
• el método anticonceptivo;
• la existencia posible de un factor favorecedor: coloca-
ción reciente de un DIU, una maniobra endouterina
(raspado, histerografía, histeroscopia, inseminación,
etc.).
Exploración física
Debe hacerse hincapié en la demostración de mani-
festaciones leves y poco específicas.
En la exploración con el espéculo se observa a
menudo una cervicitis. Sin embargo, ésta puede pasar
inadvertida si se limita a una lesión endocervical. Como
se dijo antes, la leucorrea habitual puede estar oculta
por hemorragias de origen uterino o cervical y hacer
pensar en una simple cervicitis.
Mediante el tacto vaginal se intentan detectar dolores
provocados por:
• la movilización cervical;
• la palpación del útero;
• la palpación de los anexos; el dolor anexial puede ser
uni o bilateral, asociado o no a infiltración o endure-
cimiento de uno o ambos fondos de saco.
El estado general está conservado. Rara vez se detecta
un aumento moderado de la temperatura en caso de
IGA no complicada. Una fiebre superior a 38,5 °C debe
conducir a investigar una forma complicada (absceso
pélvico, peritonitis) o una causa extragenital.
Las directrices de los CDC de Atlanta [36] recomiendan
iniciar un tratamiento empírico cuando se reúnen
criterios mínimos: dolor (tenderness) uterino/anexial o
dolor a la movilización cervical.
En resumen, el cuadro clínico está a menudo formado
por manifestaciones leves y poco características. Esto no
prejuzga en absoluto la gravedad de las lesiones, pues
no hay correlación entre la intensidad de los signos
clínicos y la magnitud de la lesión pélvica. Los exáme-
nes complementarios son útiles para formular el diag-
nóstico de IGA y descartar otras lesiones (Fig. 1).
■ Diagnósticos diferenciales
Básicamente incluye las otras causas de dolor pélvico.
Una cervicitis simple puede confundirse con una IGA
si la palpación de los fondos de saco laterales se revela
poco o nada dolorosa. Aquí la distinción es difícil: se
detecta dolor pélvico y leucorrea procedente del endo-
cérvix. Ignorar estas manifestaciones da lugar a un
tratamiento insuficiente, con la posibilidad de decapitar
una salpingitis no diagnosticada.
Un abdomen agudo quirúrgico (torsión de anexo,
apendicitis, peritonitis, obstrucción, etc.) o una afección
urológica (pielitis, cólico nefrítico) pueden, teórica-
mente, ser objeto de discusión. En la práctica, estos
cuadros casi no se parecen al de una IGA habitual y más
bien hacen pensar en una salpingitis complicada.
A menudo puede considerarse la presencia de una
enfermedad intestinal dolorosa en forma de colitis.
Entre las afecciones dolorosas de origen genital, sólo
pueden considerarse realmente la endometriosis y las
lesiones ligamentarias.
Las salpingitis por contaminación a partir de los
tejidos vecinos, por ejemplo secundarias a una infección
apendicular, se distinguen de las IGA de origen ascen-
dente: falta la infección cervicouterina, que es sustituida
por signos de irritación peritoneal bastante distintos a
los que se observan en las formas típicas.
Por último, debe pensarse en el difícil problema de
los dolores pélvicos crónicos, sobre todo si la paciente
tiene antecedentes de infección genital. En esta situa-
ción, puede sospecharse un nuevo episodio de IGA, una
salpingitis crónica, secuelas adherenciales o una enfer-
medad intestinal.
La laparoscopia es habitualmente el método de elec-
ción para precisar el diagnóstico.
E – 470-A-10 ¶ Infecciones genitales altas
4 Ginecología-Obstetricia
5. ■ Exploraciones
complementarias
Pruebas microbiológicas
Son indispensables.
Las IGA suelen ser multibacterianas y pueden aso-
ciarse microorganismos tan diversos como los aerobios
y los anaerobios o gérmenes grampositivos o gramnega-
tivos, y también gérmenes de desarrollo intracelular
como CT. Recuérdese que el Royal College británico [35]
sólo recomienda la búsqueda de NG y CT, y considera
que la investigación de los otros gérmenes (M. genita-
lium inclusive) es inútil en la práctica corriente. Esta
conducta, basada en el hecho de que la demostración de
otros patógenos no modifica el tratamiento con anti-
bióticos de amplio espectro, es discutible; el hecho de
aislar por lo menos un germen del aparato genital
superior constituye un elemento importante del diag-
nóstico positivo y permite verificar con el antibiograma
la pertinencia del tratamiento antibiótico.
Las muestras deben recogerse del endocérvix y/o del
endometrio.
En la práctica, los resultados obtenidos a partir de
esos dos sitios son idénticos [40]. Se señala que los CDC
recomiendan hacer también una biopsia endometrial
para buscar signos (histológicos) de endometritis.
Tras una limpieza minuciosa del endocérvix y la
recogida de muestras por raspado, se buscan gérmenes
comunes y NG mediante tinción de Gram y cultivo;
para CT, las técnicas de amplificación genética (PCR
[reacción en cadena de la polimerasa], LCR, TMA, etc)
tienen muy buena especificidad y sensibilidad [16, 41] y
son recomendadas por la Agence Nationale d’Accré-
ditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) [12].
La búsqueda de M. hominis y U. urealyticum (recogida
endocervical por método abrasivo y medio de transporte
especial) no es sistemática. Es más interesante el aisla-
miento de M. genitalium, pero no puede hacerse de
rutina (método PCR).
En caso de infección asociada a DIU, se extrae el
dispositivo y se coloca en cultivo.
De efectuarse una laparoscopia, y también se toman
muestras pélvicas.
La búsqueda prosigue en el líquido del espacio de
Douglas: aerobios, anaerobios, CT y NG. Los resultados
de estas pruebas son relativamente decepcionantes, y
resulta especialmente difícil demostrar los anaerobios.
La muy discutible culdocentesis por punción del
fondo de saco de Douglas, propuesta por algunos
equipos anglosajones [42], casi no se practica en la
actualidad [43].
Las muestras vulvares o uretrales podrían recogerse
para investigar una ITS asociada. Cada vez que se aísla
un germen de transmisión sexual, debe incitarse a la
paciente a recomendar a su compañero sexual que
acuda a la consulta para diagnóstico y tratamiento.
Otras exploraciones complementarias
no invasivas
Tienen un interés limitado.
Valoraciones serológicas
Pruebas serológicas para Chlamydia trachomatis
La búsqueda de anticuerpos específicos de tipo inmu-
noglobulinas (Ig) G no permite, por lo general, formular
el diagnóstico de clamidiasis ni sustituye a las muestras
cervicales. Sólo la seroconversión o un valor de anti-
cuerpos muy elevado indican el carácter reciente de la
infección. Una concentración reducida indica simple-
mente la existencia de una inmunidad cuya antigüedad
no puede precisarse. La determinación de las IgM e IgA
séricas no se hace de rutina. Las IgM son anticuerpos
lábiles que expresan una infección activa. Las IgA son
anticuerpos de origen tisular, que de forma secundaria
pasan al suero donde puede hacerse la titulación. Su
presencia en una concentración significativa estaría
relacionada con la enfermedad tubárica, ya sea IGA,
salpingitis crónica o EEU [44, 45].
Otras pruebas serológicas
El estudio serológico de las otras infecciones de
transmisión sexual (VIH, hepatitis, etc.) se indica en los
grupos de riesgo.
Valoración inflamatoria sanguínea
Este estudio tiene poco interés: las perturbaciones en
caso de salpingitis son inconstantes e inespecíficas. En
Sospecha clínica: dolores
pélvicos, leucorreas
Tacto vaginal: aparato
genital doloroso
Muestras para pruebas microbiológicas
(endocérvix)
Gérmenes comunes
Chlamydia trachomatis, gonococo
Diagnóstico dudoso Diagnóstico probable
seguro
Tratamiento antibiótico oral:
ofloxacino + metronidazolLaparoscopia
Infección genital altaDiagnóstico diferencial
Figura 1. Árbol de decisiones. Sospe-
cha de infecciones genitales altas.
Infecciones genitales altas ¶ E – 470-A-10
5Ginecología-Obstetricia
6. el hemograma, el número de leucocitos suele ser nor-
mal. Por el contrario, una leucocitosis considerable debe
hacer pensar en otros tipos de infecciones (pielitis, etc.)
o una IGA complicada con un absceso pélvico. La
velocidad de sedimentación, muy poco específica, no
tiene interés. La determinación de la proteína C reactiva
(CRP) es más útil, pero el aumento de su concentración
no es constante [46].
Ecografía pélvica y eco-Doppler
Una ecografía es útil para descartar otra afección o, en
el contexto de las infecciones uterinas y anexiales,
buscar una complicación de tipo absceso pélvico. En
cambio, la ecografía, aun acoplada al Doppler, no
siempre confirma el diagnóstico de salpingitis: las
imágenes típicas y consideradas por los CDC de Atlanta
como criterios diagnóstico (engrosamiento parietal
tubárico y líquido en la trompa) son inconstantes o
difíciles de interpretar [47]. Algunos equipos han pro-
puesto evaluar el pronóstico de curación bajo trata-
miento antibiótico, según los flujos vasculares pélvicos
analizados con Doppler [48].
Laparoscopia
Es un procedimiento quirúrgico invasivo y el mejor
método para confirmar (o descartar) el diagnóstico de
IGA. Permite excluir el 30-40% de los falsos positivos
clínicos y, a la inversa, diagnosticar más de la mitad de
los casos de IGA inadvertidos en la exploración físi-
ca [36]. Puede formar parte de la cirugía ambulatoria [49].
Se indica ante cualquier duda diagnóstica y, sobre todo,
cuando las pruebas microbiológicas de muestras cervica-
les o uterinas no han permitido aislar un agente
patógeno.
Sus indicaciones son numerosas:
• diagnósticas, al confirmar o invalidar el diagnóstico
inicial; así, se pueden distinguir las formas catarrales,
en las que prevalecen el edema tubárico y la inflama-
ción pélvica, y las formas adherentes y, más graves
aún, supuradas; el examen de la región suprahepática
para descartar la presencia de adherencias hepatodia-
fragmáticas como manifestación de un síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis es sistemático;
• bacteriológicas, para recoger muestras pélvicas [21];
• pronósticas, único método (ante la falta de correla-
ción entre la intensidad de las manifestaciones clíni-
cas y la magnitud de las lesiones tubáricas y pélvicas)
para precisar la gravedad de las lesiones [50];
• terapéuticas, al permitir la adhesiólisis prudente y
atraumática y el lavado de la cavidad pélvica.
■ Evolución
La evolución de una IGA sin tratamiento es imprevi-
sible: aunque la curación espontánea, con o sin secuelas
pélvicas, es el resultado más común, también pueden
producirse complicaciones agudas o el paso a la croni-
cidad. Con tratamiento aumentan las posibilidades de
evitar el desarrollo de complicaciones agudas y conse-
guir la curación, pero el riesgo de secuelas tubáricas y
pélvicas inducidas por los procesos inmunoinflamatorios
(cf infra) no desaparece. Las secuelas pueden a su vez
tener consecuencias: esterilidad, EEU, dolores crónicos.
El estudio multicéntrico PEACH [51] (PID Evaluation
And Clinical Health), dirigido por Ness (y destinado
sobre todo a comparar la eficacia del tratamiento con
hospitalización y de modo ambulatorio), ha hecho que
se conozca mejor la evolución y el futuro de las pacien-
tes tratadas por una IGA: 831 pacientes con una IGA no
complicada fueron tratadas con una sola inyección de
cefoxitina y doxiciclina durante 14 días y controladas
7 años; no se observó ninguna diferencia significativa
en términos de índice de embarazos (alrededor del
42%), esterilidad o embarazos ectópicos.
Curación con o sin secuelas
La erradicación de los agentes patógenos con un
tratamiento antibiótico específico no es garantía de una
restitución ad integrum del aparato genital.
Aun no produciéndose el paso a la cronicidad y
habiéndose instaurado un tratamiento antibiótico eficaz,
las reacciones inmunoalérgicas descritas pueden darse
igualmente, induciendo con frecuencia lesiones esclero-
inflamatorias tubáricas y pélvicas (fuente potencial de
secuelas). Se observa así la situación paradójica de
pacientes curadas en los aspectos clínico y bacterioló-
gico pero con estigmas pélvicos irreversibles. El diagnós-
tico de las lesiones secuelares tubáricas y pélvicas suele
hacerse sólo a distancia de la infección, a menudo
asintomática, con motivo de exploraciones por infertili-
dad o dolores pélvicos crónicos. La histerosalpingogra-
fía, pero sobre todo la laparoscopia, la tuboscopia o,
más recientemente, la fertiloscopia [52] son las explora-
ciones indispensables para demostrar los estigmas de la
infección.
Complicaciones agudas
Las complicaciones agudas no son excepcionales.
Incluso su cantidad no habría disminuido en la misma
proporción que las IGA [6]. En cierto número de casos,
pueden constituir el modo de revelación de la infección
uterina y anexial.
Abscesos pélvicos [53]
Las complicaciones agudas más comunes son el
piosalpinge y los abscesos del ovario o del espacio de
Douglas. Sin un tratamiento antibiótico reciente que
hubiera podido modificar la sintomatología, ésta es por
lo general bastante característica. Se presenta con fiebre
y alteración del estado general. El dolor pélvico suele ser
acentuado y puede acompañarse de trastornos del
tránsito intestinal. El tacto vaginal suele ser muy
doloroso y, por tanto, poco preciso [54]; si se hace con
anestesia general, se verifica la presencia de una masa
pélvica laterouterina fija, uni o bilateral, habitualmente
adosada al útero. La mayoría de las veces, leal laboara-
torio revela un síndrome inflamatorio acentuado:
leucocitosis y elevación de la CRP, en general superior a
100 mg/l. La ecografía muestra la existencia de líquido
en la cavidad pélvica. En caso de duda, la tomografía
computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) de
la pelvis pueden establecer el diagnóstico [55]. La lapa-
roscopia permite confirmar el diagnóstico y constituye
una etapa terapéutica fundamental, siempre protegida
con antibióticos por vía parenteral (cf infra).
El piosalpinge, líquido intratubárico purulento, es la
forma más frecuente de absceso pélvico. Puede ser la
complicación de un primer episodio infeccioso o produ-
cirse en una trompa patológica y obstruida a causa de
un cuadro previo de IGA. Para el diagnóstico diferencial,
en la mujer de más de 40 años conviene descartar (de
ahí el interés de la TC o la RM [56]) la posibilidad de un
carcinoma tubárico, que clínicamente puede parecerse a
un piosalpinge [57, 58]. El tratamiento clásico del piosal-
pinge es medicoquirúrgico: desbridamiento-drenaje y
antibióticos por vía parenteral (cf infra) (Fig. 2).
El absceso ovárico, menos frecuente, puede ser aislado
o asociarse a un absceso de la trompa. Los signos
clínicos son idénticos. Junto a los muy raros casos de
infección por vía sanguínea, se señalan las infecciones
iatrogénicas: punciones ováricas, sobre todo para fecun-
daciones in vitro (FIV). El absceso del fondo de saco de
Douglas es más infrecuente. La sintomatología puede
consistir en compresión rectal, tenesmo, pujo, etc. En la
exploración física se encuentra una masa pélvica dolo-
rosa posterior. Los principios terapéuticos medicoquirúr-
gicos son idénticos a los de los otros abscesos pélvicos,
pero en algunos casos puede indicarse un drenaje por
colpotomía posterior. El flemón del ligamento ancho es
E – 470-A-10 ¶ Infecciones genitales altas
6 Ginecología-Obstetricia
7. una complicación clásica y se forma por la difusión de
la supuración genital al tejido subperitoneal. Ésta era
una complicación clásica de los abortos y los partos
sépticos.
Se distinguían las formas altas, ilíacas, de las formas
bajas en los tejidos que rodeaban el pedículo hipogás-
trico [59]. Desde el punto de vista clínico se nota una
infiltración dolorosa laterouterina que se extiende en
abanico hasta la pared pélvica homolateral. En la
actualidad, estas celulitis pélvicas son anecdóticas. El
tratamiento es básicamente médico y consiste en anti-
bióticos por vía parenteral (cf infra).
El pronóstico a distancia de los abscesos pélvicos
tratados, respecto a los piosalpinge, fue analizado por el
equipo de Bruhat [60] en 32 pacientes: 7 (22%) desarro-
llaron una recidiva infecciosa, 9 (28%) presentaron
dolores pélvicos crónicos, 13 (40%) fueron sometidas a
salpingoplastias (con 12 embarazos intrauterinos y
1 EEU) y 6 a FIV.
Caso particular de las celulitis pélvicas
por estreptococo del grupo A
Las infecciones por Streptococcus pyogenes pueden
inducir una temible toxiinfección, cuya puerta de
entrada puede ser genital por vía ascendente, en especial
después del parto, o con más frecuencia una herida
quirúrgica [61, 62]. Puede tratarse de una infección
comunitaria transmitida por contacto directo por vía
respiratoria (o nosocomial si el portador es un agente
sanitario) o, con menos frecuencia, de una infección
iatrogénica. La conducta terapéutica consiste en la
administración de antibióticos lo más pronto posible,
una reanimación general y, de ser necesario, desbrida-
mientos quirúrgicos amplios (con histerectomía o sin
ésta). Sin embargo, el pronóstico es sombrío y existe un
riesgo de muerte a pesar del tratamiento antibiótico.
Pelviperitonitis [63]
Es la otra complicación aguda relativamente fre-
cuente. El cuadro clínico no tiene nada de específico.
Las manifestaciones infecciosas generales (alteración del
estado general, fiebre e incluso escalofríos) suelen estar
presentes, al igual que los trastornos del tránsito intes-
tinal como indicio del íleo reflejo: náuseas, vómitos,
diarrea o interrupción del tránsito intestinal. En la
exploración física se detecta defensa abdominal o
incluso una contractura localizada en la región
infraumbilical. El tacto vaginal desencadena un dolor
difuso, clásicamente más intenso en el fondo de saco de
Douglas, en el que a veces se palpa una masa. La
presencia de leucorrea o de un DIU puede orientar hacia
el origen genital de esta peritonitis. La dificultad
consiste precisamente en confirmar el origen genital de
la infección, lo que no siempre es evidente, sobre todo
si la paciente no está apendicectomizada. Más que la
ecografía pélvica, la mejor exploración para confirmar el
diagnóstico es la TC, que además permite descartar el
origen extragenital de la peritonitis. Su práctica sistemá-
tica sería necesaria ante la decisión de indicar un
tratamiento médico: ante la menor duda en cuanto al
punto de partida de la infección, debe indicarse sin
demora una exploración por laparoscopia o incluso una
laparotomía. El tratamiento de la pelviperitonitis genital
consiste básicamente en antibióticos por vía parenteral
(cf infra), dejando a la paciente en ayunas y en obser-
vación en un ambiente quirúrgico. Si no hay una franca
mejoría clínica (estado general, examen pélvico y
tránsito intestinal), se indica una exploración por
laparoscopia o laparotomía, según el contexto. Se
comprueba entonces una pelvis inflamatoria, a veces
con múltiples adherencias. Se verifica la inexistencia de
un absceso o una perforación digestiva, se rompen las
adherencias y, sobre todo, se hace un lavado abundante
con drenaje de la cavidad pélvica. Por cierto, el trata-
miento antibiótico continúa. El pronóstico funcional
respecto a la fertilidad sólo puede evaluarse a distancia
del proceso infeccioso.
Tromboflebitis pélvica
Se define como la trombosis de las venas periuterinas
o ilíacas, que complica una infección pélvica de origen
genital. Representa básicamente una complicación de las
infecciones genitales puerperales o consecutivas a un
aborto. La sintomatología es la de una IGA febril. En
Sospecha clínica y ecográfica de
absceso pélvico
Muestras para pruebas microbiológicas
(endocérvix)
Gérmenes comunes
Chlamydia trachomatis, gonococo
Diagnóstico seguro Diagnóstico o localización
inciertas
Laparoscopia
Desbridamiento-drenaje
Tratamiento antibiótico intravenoso
Tratamiento antibiótico
intravenoso y relevo por
la vía oral
Laparoscopia a las 36-48 horas
Desbridamiento-drenaje
Figura 2. Árbol de decisiones. Absceso
tubárico u ovárico.
Infecciones genitales altas ¶ E – 470-A-10
7Ginecología-Obstetricia
8. caso de infección por anaerobios se observa una disocia-
ción pulso/temperatura. El diagnóstico se sospecha ante
algunas manifestaciones clínicas asociadas:
• edema de un labio mayor o un miembro inferior en
caso de trombosis extensa;
• manifestaciones urinarias o rectales, conocidas como
«de los reservorios»: polaquiuria, disuria, tenesmo,
falsa necesidad, etc.;
• al tacto vaginal puede advertirse un cordón venoso
doloroso lateropélvico.
El riesgo de embolia pulmonar es considerable. El
diagnóstico se confirma con eco-Doppler y angiotomo-
grafía. La conducta terapéutica consiste en el trata-
miento de la infección (antibióticos, inicialmente por
vía intravenosa) y la anticoagulación con heparina.
A largo plazo
La recidiva no está excluida. El riesgo de un nuevo
episodio de IGA puede estar favorecido por:
• la persistencia de una conducta sexual de riesgo
(relaciones no protegidas, etc.);
• la posibilidad de una reactivación de los procesos
inmunoinflamatorios pélvicos a raíz de una infesta-
ción por otro agente patógeno;
• una deficiencia de las defensas inmunitarias cervi-
couterinas; en un estudio reciente se confirmó el
nexo entre el estrés y el riesgo de vaginosis bacte-
riana; las mujeres que tenían un nivel de estrés
elevado desarrollaron vaginosis bacteriana con más
frecuencia por una alteración de las defensas inmuni-
tarias locales [64].
Paso a la cronicidad
En ausencia de complicaciones, la desaparición de las
manifestaciones clínicas no siempre es un indicio de
curación.
El paso a la cronicidad es posible, sobre todo cuando
el tratamiento fue inadecuado o insuficiente. La fre-
cuencia de salpingitis crónicas se desconoce. En un
estudio bastante antiguo, Sweet [65] señala un 5% de
paso a la cronicidad, pero esta cifra es quizás exagerada.
En esta fase, la sintomatología suele faltar y el diagnós-
tico en realidad se formula mediante una laparoscopia,
que a menudo se indica para valorar un cuadro de
infertilidad. Los cultivos microbianos y la búsqueda de
CT suelen ser negativos. La distinción exacta entre las
lesiones de salpingitis y las lesiones tubáricas y pélvicas
secuelares se hace mediante el examen histológico de las
biopsias tubáricas: los signos de inflamación crónica en
la pared tubárica son producto de los procesos inmu-
noalérgicos producidos por la infestación tubárica
causada por uno o más de los microorganismos ya
citados. Éstos constituyen el punto de partida de una
reacción inmunitaria local, con destrucción celular y
transformación esclerofibrosa definitiva [66]. El trata-
miento (cf infra) se basa en la administración prolon-
gada de antibióticos y en los antiinflamatorios.
Secuelas pélvicas y sus consecuencias
Las secuelas de las IGA y sus consecuencias se produ-
cen por una falta de curación anatómica. Son responsa-
bles de la mayoría de los EEU (el papel de CT, sobre
todo, se conoce desde hace mucho tiempo), de la
mayoría de las esterilidades de origen tubárico y pélvico,
pero también de los dolores pélvicos crónicos y de los
casos de distrofia ovárica [67]. El riesgo de secuelas es
difícil de estimar: clásicamente, es proporcional al
número de episodios infecciosos [65].
Lesiones secuelares
Lesiones tubáricas
Resultante de los procesos inmunoalérgicos pélvicos
desencadenados por uno o más agentes patógenos
responsables de la IGA, su frecuencia varía según los
autores. Se observan en el 3-25% de los casos de lapa-
roscopia de revisión (second look) después de un solo
episodio infeccioso [65]. Desde el punto de vista macros-
cópico, la lesión tubárica se caracteriza por un engrosa-
miento de la pared, una aglutinación de las fimbrias del
pabellón (que pueden conducir a la formación de un
hidrosalpinge) y adherencias pélvicas (Figs. 2-5). Las
biopsias tubáricas demuestran que las tres capas de la
pared están afectadas [68]. Existe un engrosamiento
conjuntivo de la pared con la luz dilatada o estenosada.
Este eje conjuntivo varía con el transcurso del tiempo y
mientras se aleja del episodio infeccioso: al principio
formado por fibroblastos, fibrocitos, linfocitos, células
plasmáticas y macrófagos, el contingente celular se
empobrece poco a poco. La luz de la trompa puede
obstruirse con restos celulares y fibrina. Además, se
producen adherencias peritoneales que determinan la
adhesión de las fimbrias epiteliales del pabellón.
Lesiones ováricas
Se conocen pocos datos relativos a las secuelas ovári-
cas de los procesos infecciosos denominados distrofias
Figura 3. Infección genital alta por Chlamydia trachomatis.
Imagen laparoscópica. Adherencias pélvicas.
Figura 4. Infección genital alta. Adherencias entre el colon
sigmoide y los anexos.
Figura 5. Hidrosalpinge tubárico derecho.
E – 470-A-10 ¶ Infecciones genitales altas
8 Ginecología-Obstetricia
9. ováricas postinfecciosas [69]. La cicatrización de un
absceso ovárico se hace según un modo fibroescleroso,
con el desarrollo de adherencias que encapsulan el
ovario, el cual a menudo se adhiere a la hoja posterior
del ligamento ancho. Todos estos fenómenos reducen la
superficie de ovulación. También es posible ver seudo-
quistes peritoneales. Estas lesiones se tratan básicamente
mediante laparoscopia.
Lesiones peritoneales
Las salpingitis, junto con las intervenciones quirúrgi-
cas, son las causas principales de las adherencias perito-
neales. El mecanismo fisiopatológico es el defecto de la
actividad fibrinolítica peritoneal a consecuencia de la
infección. Las adherencias, inicialmente por coágulos de
fibrina, se organizan mediante la proliferación de
linfocitos T y macrófagos; el tejido conjuntivo se hace
denso y está más o menos vascularizado [70]. El riesgo de
adherencias es proporcional a la gravedad de la infec-
ción y casi constante en las formas supuradas. Desde la
descripción de Palmer, se sabe que hay tres tipos de
adherencias: velamentosas (finas y avasculares), vascula-
res (gruesas y vascularizadas) y densas (bridas o bandas
que pegan a los órganos entre sí). Con frecuencia se
asocian derrames peritoneales capaces de formar seudo-
quistes organizados entre los tabiques adherenciales. El
carácter evolutivo o realmente secuelar de estas adhe-
rencias sólo puede determinarse con el estudio
anatomopatológico [71].
Clasificación de las lesiones secuelares pélvicas
Se han propuesto muchas clasificaciones. El método
de Bruhat [72], por ejemplo, considera tres tipos: lesiones
distales, proximales y las adherencias. Consiste en una
valoración prequirúrgica por laparoscopia e histerosal-
pingografía. Ésta es una puntuación de operabilidad
interesante.
Lesiones uterinas
La infección uterina puede evolucionar de forma
crónica, favoreciendo los abortos tardíos y los partos
muy prematuros.
Se han descrito sinequias infecciosas, pero son excep-
cionales fuera de las ya históricas infecciones
tuberculosas.
Consecuencias de las lesiones secuelares
pélvicas
Las secuelas pélvicas de las IGA pueden acarrear
consecuencias que, por el coste financiero para la
sociedad y sus efectos psicosociales, se convierten en un
problema de salud pública. El modelo desarrollado por
la Harvard School of Public Health, ya citado, estima
que en una cohorte de 100.000 mujeres que padecen
PID se producirán 8.550 EEU, 16.800 casos de esterilidad
y 18.600 de dolores pélvicos crónicos [9].
Infertilidad
Embarazo extrauterino. En muchos estudios se ha
verificado el papel relevante de las secuelas tubáricas,
sobre todo secundarias a clamidiasis, en el desarrollo de
EEU [4]. Desde hace más de 30 años, numerosos estu-
dios, especialmente escandinavos, han demostrado el
paralelismo entre la prevalencia de las infecciones
genitales y la de EEU, así como la influencia sumamente
favorable de las medidas de detección y prevención [53,
73].
Esterilidad femenina. Gran parte de las esterilidades
femeninas obedece a las secuelas tubáricas y pélvicas
postinfecciosas. Los procesos inmunitarios e inflamato-
rios que una IGA puede desencadenar podrían terminar
en lesiones fibroesclerosas tubáricas y adherencias
pélvicas irreversibles (cf supra).
La esterilidad después de una IGA sería menos fre-
cuente que hace unos 20 años, cuando se estimaba en
el 15-21% tras un episodio de salpingitis aguda [74].
Actualmente, este riesgo es probablemente menor del
10% después de una salpingitis correctamente tratada
con antibióticos [75]. Los estudios holandeses del EMGO
demostraron que el riesgo de lesiones pélvicas y de
infertilidad tras una clamidiasis urogenital baja asinto-
mática es cercano a cero [76].
Las lesiones pélvicas secuelares pueden ser discretas y
limitarse a una destrucción de la mucosa tubárica,
difíciles de demostrar con las exploraciones habituales
(histerosalpingografía, laparoscopia o incluso fertilosco-
pia [77]). Por otra parte, los hidrosalpinge serían respon-
sables de una disminución de la implantación de
embriones transferidos en una FIV, debido al drenaje a
través del ostium tubárico de los líquidos
acumulados [78].
No se detallarán aquí los tratamientos de las esterili-
dades tubáricas, que pueden incluir la laparoscopia y/o
la procreación médicamente asistida.
■ Tratamiento
Se basa esencialmente en el tratamiento antibiótico.
Una IGA no complicada debe recibir, a priori, un
tratamiento ambulatorio.
Los antibióticos modernos que se usan por vía oral
tienen propiedades farmacodinámicas y una difusión
tisular que hace inútil su administración por vía paren-
teral. El estudio PEACH, en el que se comparó el pro-
nóstico a largo plazo tras hospitalización y tratamiento
ambulatorio, confirmó la validez de la conducta ambu-
latoria [51]. En caso de laparoscopia diagnóstica, el
tratamiento antibiótico puede iniciarse por vía parente-
ral, efectuándose el relevo a la vía oral al cabo de
24 horas.
Este estudio también fue una oportunidad para
evaluar el cumplimiento del tratamiento (doxiciclina
por vía oral). Por desgracia, los resultados no son
alentadores. Aunque de modo general se administraron
el 70% de las dosis prescritas, sólo en el 16% de los
casos se hizo de forma correcta (en dosis y hora) y el
tratamiento sufrió interrupciones («unscheduled drug
holiday») en el 14% de los días [79]. Esto revela la
necesidad de informar a las pacientes acerca de la
importancia de una buena adhesión al tratamiento.
Criterios de elección
La elección del tratamiento antibiótico se basa en:
• un tratamiento antibiótico probabilista de amplio
espectro, al mismo tiempo activo contra los aerobios
(grampositivos y gramnegativos) y los anaerobios;
desde luego, sería preferible un tratamiento antibió-
tico ajustado a la naturaleza de del patógeno o los
patógenos aislados, pero el aislamiento resulta a
menudo difícil (sobre todo los anaerobios) y rara vez
es exhaustivo;
• la selección de las moléculas que se difunden en los
tejidos pélvicos; en la mayoría de los estudios dispo-
nibles se ha estudiado la difusión pélvica de los
antibióticos en personas sanas [80]; durante una IGA,
la inevitable inflamación pélvica puede acompañarse
de modificaciones de la vascularización local, con
microtrombosis que pueden reducir la difusión de los
antibióticos, en especial en los tejidos cervicales y
parametriales; sin embargo, en un estudio japonés se
demostró que la concentración de levofloxacino en el
moco cervical de mujeres con cervicitis era elevada,
superior a las concentraciones séricas, y se asociaba
a una erradicación del 90% de los patógenos
aislados [81].
Por eso, siempre de acuerdo a la evolución, el trata-
miento debe durar unos 14 días [82]. La comprobación
de IGA decapitadas por un tratamiento antibiótico
demasiado breve también está a favor de tratamientos
de duración prolongada. Además, algunos microorga-
nismos como CT son difíciles de erradicar. Después de
Infecciones genitales altas ¶ E – 470-A-10
9Ginecología-Obstetricia
10. haber prescrito durante mucho tiempo períodos tera-
péuticos de 5-7 días, los CDC de Atlanta recomiendan
desde 1993 la misma duración terapéutica.
El tratamiento antibiótico «ideal» es difícil de deter-
minar. El análisis de las publicaciones es decepcionante
y poco útil [37]. Walker, en un metaanálisis [83], demostró
que los estudios publicados tenían demasiadas diferen-
cias entre sí (definición del tipo de infección, criterios
de inclusión y de curación, duración del seguimiento
terapéutico, etc.), como para poder sacar conclusiones
fiables respecto al mejor régimen terapéutico y a la
duración óptima del tratamiento.
Para asegurar una auténtica curación se recomienda
un control clínico y bacteriológico 3-6 meses después de
finalizar el tratamiento.
Moléculas principales
Derivados de la penicilina
En Francia, por ejemplo, son los antibióticos que más
se usan hasta hoy en el tratamiento de las infecciones
genitales. Principalmente están representados por la
amoxicilina asociada al ácido clavulánico y por la
ampicilina asociada al sulbactam. Esta clase incluye
también las ureidopenicilinas como la piperacilina, sola
o asociada al tazobactam, que se reservan para las
infecciones graves, complicadas o nosocomiales.
Al igual que todas las betalactaminas, se difunden
bien por los tejidos pélvicos [84]. Su espectro es intere-
sante y, teóricamente, cubre la mayoría de los aerobios
y los anaerobios. En cambio, casi no son activos res-
pecto a CT y se comprueba un índice elevado de resis-
tencia respecto a las enterobacterias (E. coli en
especial) [85], al precio de una prescripción demasiado
frecuente en indicaciones muy diversas. Como señalan
los CDC, los trastornos digestivos que suelen inducir
hace que se prefieran otras moléculas [36].
Cefalosporinas
La difusión de las cefalosporinas en los tejidos pélvi-
cos es excelente [86]. En Estados Unidos, por ejemplo, la
cefoxitina, una cefalosporina de segunda generación
(C2G), es uno de los antibióticos de referencia para el
tratamiento de las IGA, a pesar de la imposibilidad de
administrarla por vía oral [87]. La elección se explica por
el espectro de las C2G: su actividad frente a los gram-
negativos y a la mayoría de los grampositivos, así como
a los anaerobios (aunque inactivas frente a los entero-
cocos y CT), hace que sean las cefalosporinas más
propicias para el tratamiento de las IGA. Sin embargo,
las C2G se reservan a menudo para la profilaxis antibió-
tica quirúrgica, lo que explica que, por ejemplo en
Francia, por lo general se prefieran las cefalosporinas de
tercera generación (cefotaxima sódica por vía parenteral,
cefixima y cefpodoxima por vía oral, etc.), que deben
asociarse de forma sistemática a una molécula activa
contra los anaerobios.
Metronidazol
Es un derivado imidazolado muy activo contra la
mayoría de los anaerobios y, por consiguiente, se
prescribe junto con un antibiótico activo contra los
aerobios.
Fluoroquinolonas
Tienen una buena actividad contra numerosas bacte-
rias aerobias, excepto algunos estreptococos; algunos de
estos antibióticos, como el ofloxacino, tienen frente a
CT una actividad igual o superior in vivo a la de las
ciclinas; además, la rapidez de erradicación es mayor [88].
Su farmacocinética y la excelente difusión tisular permi-
ten su administración por vía oral o parenteral [89]. Su
prescripción sólo se preconiza en asociación, con el
propósito de cubrir los anaerobios y de evitar la apari-
ción de resistencias. Por esta misma razón, no se reco-
miendan las fluoroquinolonas en las cervicitis aisladas y
como tratamiento del compañero sexual.
En Francia, por ejemplo, el ofloxacino tiene autoriza-
ción de comercialización para el tratamiento de las
infecciones genitales altas. Sin embargo, hay que señalar
que la dosis que se recomienda (200 mg dos veces al
día) es dos veces menor que la de otros países [4, 20], lo
que crea interrogantes sobre la eficacia de las dosis
francesas y los riesgos de desarrollar resistencias. Las
recomendaciones de los CDC de Atlanta, del Royal
College y las directrices europeas [90] prescriben dosis de
800 mg al día.
El levofloxacino corresponde a la forma levógira del
racémico ofloxacino. Su espectro de actividad es más
interesante que el del ofloxacino, puesto que incluye la
mayoría de los estreptococos y estafilococos y, sobre
todo, la mayor parte de los anaerobios. Su farmacociné-
tica permite una sola toma diaria (500 mg). Siguiendo
con el caso de Francia, el levofloxacino no tiene autori-
zación de comercialización para el tratamiento de
infecciones genitales altas. Los estudios disponibles
refieren una muy buena eficacia (clínica y bacterioló-
gica) contra las infecciones ginecológicas, comparable a
la de los antibióticos de referencia [91-93]. Esto ha llevado
a que, desde 2002, los CDC incluyan el levofloxacino en
sus recomendaciones.
Aminoglucósidos
Disponibles únicamente para su uso por vía parente-
ral, se reservan para el tratamiento de las formas graves
o complicadas. Excepto los estreptococos y CT, son
activos contra la mayoría de los aerobios. Con el paso
de los años se han observado pocas resistencias adqui-
ridas y tienen gran velocidad bactericida, lo que hace
muy interesante su uso en asociación.
Ciclinas
Estos antibióticos, esencialmente bacteriostáticos,
tienen sobre todo una buena actividad in vitro respecto
a CT y micoplasmas. Su eficacia contra los otros micro-
organismos es más aleatoria. Por ser moléculas liposolu-
bles, las ciclinas se difunden correctamente en los
tejidos pélvicos [94], lo que explica su inclusión en
numerosos protocolos terapéuticos.
Macrólidos y derivados
Tienen propiedades bastante parecidas a las de las
ciclinas: buena difusión tisular, penetración intracelular,
actividad contra los microorganismos intracelulares (por
ejemplo, CT y U. urealyticum). Junto a los macrólidos
C14 derivados de la eritromicina (roxitromicina), existen
macrólidos C16 como la josamicina que tienen una
mejor tolerancia digestiva y no interfieren con los
estroprogestágenos [95].
La azitromicina, un macrólido C15 semisintético de la
familia de las azalidas, es activa contra CT y Ureoplasma.
El interés principal reside en su semivida larga que
permite una toma única. Hasta hoy los estudios se
basaron esencialmente en el tratamiento de las infeccio-
nes bajas [96]. La indicación para el tratamiento de las
IGA no fue validada.
Lincosamidas y sinergistinas
Clindamicina
Derivada semisintética de la lincomicina, es activa
contra la mayoría de las bacterias aerobias y anaerobias,
excepto E. coli, y su eficacia contra CT sería limitada.
Debido a su actividad frente a los anaerobios, en Estados
Unidos fue durante mucho tiempo el único tratamiento
de referencia de las infecciones genitales altas, ya que en
ese país el metronidazol no estaba disponible. En
Francia, en cambio, fue abandonada debido al riesgo
real, aunque limitado, de desarrollo de colitis seudo-
membranosa; en realidad, esta complicación puede ser
E – 470-A-10 ¶ Infecciones genitales altas
10 Ginecología-Obstetricia
11. provocada por casi todos los antibióticos. Sin embargo,
la clindamicina tiene un espectro y una eficacia muy
interesantes.
Pristinamicina
Es una sinergistina emparentada con los macrólidos,
activa sobre todo contra los micoplasmas y CT, el
gonococo, los estreptococos y los anaerobios. En cam-
bio, es inactiva contra las enterobacterias.
Ejemplos de protocolos para
el tratamiento ambulatorio de la IGA
no complicada
La conducta terapéutica para las IGA no complicadas
se basa entonces en un tratamiento antibiótico por vía
oral de forma ambulatoria. Al contrario de lo que
sucede en los países anglosajones, las C2G por vía
intramuscular no son de uso habitual en Francia, donde
suelen reservarse para la profilaxis antibiótica.
La última conferencia de consenso francesa data de
1993 [97], y recomendaba la asociación amoxicilina-
ácido clavulánico + ciclina para el tratamiento de la
salpingitis no complicada y sin factor de riesgo. Durante
mucho tiempo, los protocolos terapéuticos franceses se
basaron sobre todo en los derivados de la penicilina
(amoxicilina-ácido clavulánico). Dada la prevalencia
elevada de las enterobacterias resistentes a estos fárma-
cos y la necesidad de una actividad contra los gérmenes
intracelulares (CT, micoplasmas), la asociación
amoxicilina-ácido clavulánico y fluoroquinolona parecía
ser más adecuada. Durante mucho tiempo, los equipos
anglosajones y escandinavos usaron doxiciclina, sola o
en asociación a un tratamiento antigonocócico, en una
sola dosis intramuscular. Esta conducta se basaba en la
buena difusión tisular de la ciclina y no tenía en cuenta
su espectro de actividad limitada.
La mayoría de los protocolos internacionales recien-
tes, como los de los CDC de Atlanta, del Royal College
y las recomendaciones europeas (european guidelines) [90],
recomiendan una fluoroquinolona asociada a metroni-
dazol [98]. Los protocolos se basaban inicialmente en el
ofloxacino. Las recomendaciones más recientes prescri-
ben su sustitución por el levofloxacino, pues éste tiene
un espectro de actividad más amplio (cf supra) y una
administración más simple (una sola toma o una inyec-
ción por día). Por esta razón aparecen de forma sistemá-
tica en los protocolos aquí mencionados, como
alternativa al ofloxacino, si bien en Francia esta quino-
lona no dispone hoy de una autorización de comercia-
lización para esta indicación. En el Cuadro II se
describen protocolos antibióticos para la administración
por vía oral.
En caso de aislarse un gonococo, se agrega una
inyección intramuscular de 500 mg de ceftriaxona y se
indica el mismo tratamiento al compañero sexual.
IGA complicada
Necesita un tratamiento en hospitalización.
El tratamiento consiste en un antibiótico por vía
parenteral, a menudo completado con un procedi-
miento quirúrgico.
En el Cuadro III se mencionan a título indicativo
cinco protocolos de tratamiento antibiótico por vía
parenteral. Los que más se usan probablemente son los
protocolos 1 y 2. Los protocolos 3 y 4 deben conside-
rarse en caso de infección nosocomial o si previamente
se hizo otro tratamiento antibiótico. El ejemplo 5 se
indica en caso de alergia a las betalactaminas.
En caso de absceso pélvico, el tratamiento de referen-
cia sigue siendo medicoquirúrgico.
La intervención, habitualmente efectuada por lapa-
roscopia, puede llevarse a cabo de entrada o, si el
diagnóstico es evidente, entre 12-48 horas después de la
instauración del tratamiento antibiótico para evitar un
shock séptico [99]. Tras una exploración pélvica minu-
ciosa, a menudo difícil (presencia frecuente de adheren-
cias de liberación laboriosa y no desprovista de riesgo en
este contexto inflamatorio), el procedimiento quirúrgico
consiste en desbridar el absceso y lavar bien la cavidad
pélvica. Según el contexto, una exéresis (salpingectomía,
ooforectomía o incluso anexectomía) puede ser preferi-
ble a un desbridamiento simple, siempre que pueda
efectuarse sin peligro. En caso de dificultad técnica
(considerables adherencias entre el colon sigmoide y el
anexo izquierdo, por ejemplo), es preferible conformarse
de entrada con un desbridamiento amplio. El drenaje de
la cavidad es objeto de discusión; la colocación de un
drenaje de redón en el fondo de saco de Douglas
resulta, sin embargo, lógica. Desde hace unos 15 años,
algunos equipos ponen en tela de juicio la necesidad de
hacer un tratamiento por laparoscopia. Algunos reco-
miendan la punción ecoguiada [100, 101] o transcutá-
nea [102] del absceso como primera elección; otros [103]
consideran que la eficacia de los antibióticos de hoy
Cuadro III.
Ejemplos de protocolos antibióticos (por vía parenteral) (infecciones genitales altas complicadas).
Protocolo1 metronidazol: 3 × 500 mg/día + ofloxacino: 2 × 200 mg/día o levofloxacino:
500 mg/día a
± gentamicina: 2 mg/kg dosis
de carga, seguida de 4,5 mg/kg/día
Protocolo 2 amoxicilina-ácido clavulánico:
4 × 1 g/día
+ ofloxacino: 2 × 200 mg/día o levofloxacino:
500 mg/día a
Protocolo 3 piperacilina sódica + tazobactam
sódico: 3 × 4 g/día
+ ofloxacino: 2 × 200 mg/día o levofloxacino:
500 mg/día a
Protocolo 4 cefotaxima: 4 × 1 g/día + ofloxacino: 2 × 200 mg/día o levofloxacino:
500 mg/día a
+ metronidazol: 3 × 500 mg/día
Protocolo 5 clindamicina: 2 × 600 mg/día + ofloxacino: 2 × 200 mg/día o levofloxacino:
500 mg/día a
a
Fuera de las indicaciones autorizadas.
Cuadro II.
Protocolos terapéuticos (por vía oral) de las infecciones genitales altas no complicadas.
Protocolo 1 ofloxacino: 2 × 200 mg/día b o levofloxacino 500 mg/día c + metronidazol: 2 × 500 mg/día Duración: 14 días a
Protocolo 2 amoxicilina-ácido clavulánico: 1 g 3 veces al día + ofloxacino: 2 × 200 mg/díaa
o levofloxacino
500 mg/día b
Protocolo 3 clindamicina 400 mg: 1 cápsula 3 veces al día + ofloxacino: 2 × 200 mg/día a o levofloxacino
500 mg/día b
a
Según la evolución clínica.
b
Posología francesa (cf texto).
c
Fuera de las indicaciones autorizadas.
Infecciones genitales altas ¶ E – 470-A-10
11Ginecología-Obstetricia
12. hace inútil cualquier tipo de drenaje. La punción
ecoguiada puede ser una solución interesante cuando el
diagnóstico es cierto y la vía de acceso fácil. Sin
embargo, la falta de desbridamiento expone a las recaí-
das [104]. La punción transcutánea guiada por TC sería
eficaz porque prevé la colocación de un catéter para
facilitar el drenaje. En cambio, según nuestra experien-
cia, sería poco realista conformarse con el tratamiento
médico. Después de una mejoría inicial que puede hacer
creer en la curación, algunas semanas o meses más tarde
se produce una recidiva.
El tratamiento antibiótico por vía parenteral continúa
varios días (hasta la apirexia y la mejoría clínica) antes
del relevo por vía oral, según los protocolos que se
describen en el Cuadro II. La duración total del trata-
miento es de 14-20 días en función de los parámetros
clínicos y de laboratorio (evolución del valor de la CRP).
Otras medidas terapéuticas
Antiinflamatorios
Teniendo en cuenta el papel considerable que desem-
peñan los procesos inflamatorios e inmunoalérgicos,
resulta lógico prescribir antiinflamatorios en la fase
inicial del tratamiento [105]. Esta prescripción puede
verse obstaculizada por los trastornos digestivos que
ocasionan los antibióticos y los antiinflamatorios.
Tratamiento laparoscópico de las lesiones
pélvicas
El tratamiento precoz de las lesiones tubáricas y
pélvicas está bien codificado y consiste, sobre todo, en
una adhesiólisis quirúrgica suave, lo más atraumática
posible, asociada a un lavado abundante con solución
fisiológica caliente [106, 107].
Tratamiento del compañero sexual
Se indica de forma sistemática en caso de infección
por un germen de transmisión sexual. En caso de
clamidiasis, la azitromicina (toma única de 1 g) se
adapta bien. En caso de gonococia, dado el nivel actual
de resistencia, el INVS recomienda una inyección
intramuscular de 250 mg de ceftriaxona. Se aconsejan
las relaciones sexuales protegidas hasta el final del
seguimiento posterapéutico.
■ Prevención y detección
Son fundamentales. Un tratamiento adecuado no es
garantía de la curación sin secuela de una IGA (cf
supra). Esto, unido al hecho de que alrededor de un
66% de las salpingitis son asintomáticas, hace que la
prevención y la detección sean elementos fundamenta-
les de una política de salud pública. Según la experien-
cia adquirida, pueden formularse varios principios.
El «blanco» privilegiado de cualquier medida está
constituido por jóvenes de alrededor de 16-25 años (el
límite superior del grupo de riesgo varía según las
poblaciones consideradas). El principal factor de riesgo
es sin duda la edad.
CT es el germen de transmisión sexual más frecuente
y el patógeno más nocivo para el aparato genital. Todos
los estudios epidemiológicos recientes han demostrado
claramente que la prevalencia es inversamente propor-
cional a la edad y que la infección cervical es habitual-
mente asintomática. Por ello, es interesante desarrollar
un programa coherente de información y de educación
en el transcurso del año escolar y una detección a gran
escala (screening) en las adolescentes y adultas jóvenes.
La experiencia escandinava demostró que un programa
de este tipo produce una regresión considerable de las
clamidiasis bajas, las salpingitis y los EEU.
Las técnicas de amplificación genética de CT, aplica-
bles tanto en muestras urinarias como vaginales (por
autorrecogida) y cervicales, son aptas para estos progra-
mas de cribado y no necesitan un examen ginecológi-
co [108]. La búsqueda de CT se recomienda actualmente
en los centros de planificación y educación familiar, así
como en los dispensarios para enfermedades venéreas y
los centros de detección anónima y gratuita [109]. Pronto
se aplicarán en los centros de información, detección,
diagnóstico y tratamiento de las ITS. La ANAES, en sus
recomendaciones de 2003 [12], confirma el interés de
estas detecciones, pero solicita la práctica de estudios
pilotos antes de generalizar el cribado en las jóvenes.
Sin embargo, los estudios del EMGO en Holanda fueron
revisados recientemente y se consideró de menor
importancia el beneficio de la detección de CT, al
demostrar que la mayoría de las clamidiasis bajas
asintomáticas curaba sin complicaciones (es decir, sin
provocar una IGA) ni secuelas.
■ Conclusión
Las IGA son infecciones profundas y de diagnóstico
difícil, puesto que a menudo se expresan por manifes-
taciones clínicas discretas o incluso ausentes. Secunda-
rias a una infestación por vía ascendente, suelen ser
polimicrobianas y pueden complicarse con un absceso
pélvico o una peritonitis. Por otra parte, pueden acarrear
secuelas tubáricas irreversibles. Un tratamiento antibió-
tico de amplio espectro y un seguimiento clínico pro-
longado son necesarios, pero no siempre suficientes para
alcanzar la curación sin secuelas pélvicas. Por eso es
indispensable instaurar programas de prevención, la
única forma de hacer retroceder esta afección debida
especialmente a gérmenes de transmisión sexual como
CT.
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“ Puntos importantes
• Las IGA son infecciones uteroanexiales
provocadas por gérmenes de transmisión sexual
(especialmente CT) o por microorganismos
procedentes de la flora comensal de la vagina
• Las manifestaciones clínicas se limitan a
menudo a dolores pélvicos y a leucorreas
• La laparoscopia debe efectuarse cuando el
diagnóstico es poco claro
• La evolución puede estar salpicada por
complicaciones agudas (sobre todo un absceso
pélvico), el paso a la cronicidad o la curación, con
o sin secuelas pélvicas
• Las secuelas pélvicas pueden provocar
esterilidad, EEU o dolores pélvicos crónicos
• Después de recoger muestras endocervicales
para pruebas microbiológicas, la conducta se basa
en un tratamiento antibiótico probabilista de
amplio espectro durante 2 semanas
.
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P.-G. Judlin (p.judlin@maternite.chu-nancy.fr).
Clinique universitaire de gynécologie-obstétrique, Maternité régionale de Nancy, 10, rue du Dr Heydenreich CS 74213, 54042 Nancy
cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Judlin P.-G. Infections génitales hautes. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Gynécologie, 470-A-10, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vídeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluación
Infecciones genitales altas ¶ E – 470-A-10
15Ginecología-Obstetricia
![■ Epidemiología
En Francia, por ejemplo, la epidemiología actual de
las IGA no se conoce bien por la falta de un organismo
nacional relativo a las infecciones genitales o a las
infecciones de transmisión sexual (ITS) y por la falta de
estudios publicados. Esto hace muy difícil apreciar el
número de IGA, más aún cuando las comparaciones
entre países resultan delicadas: la incidencia de los
agentes patógenos principales puede variar de forma
significativa de un país a otro. Esta falta de datos
cuantitativos se explica sobre todo por el hecho de que
casi todas las pacientes con IGA no complicadas no son
hospitalizadas, al contrario de lo que sucedía hace
15 años. Es probable que la cantidad de IGA haya
disminuido desde el último pico observado hace unos
20 años.
Siguiendo con el caso de Francia, la falta de datos
cuantitativos explica la difusión de informaciones muy
dispares y basadas en el análisis de indicadores contra-
dictorios: los cambios de conducta generados por el
temor a la infección por el virus de la inmunodeficien-
cia humana (VIH) dieron lugar, a partir de los años
ochenta, a una disminución del número de nuevos
casos de ITS, lo que a su vez condujo a un descenso de
la incidencia de las IGA. La relación entre la incidencia
de las ITS y de las IGA fue ampliamente demostrada en
estudios escandinavos según los cuales las campañas de
detección de las ITS (sobre todo por Chlamydia tracho-
matis [CT]) en las adolescentes, permitieron bajar en un
50% el número de IGA [1]. Sin embargo, la cantidad de
ITS se encontraría de nuevo en aumento desde princi-
pios de este siglo por una disminución del temor al
SIDA. Las secuelas tubáricas de las IGA son otro indica-
dor indirecto. Según los resultados del grupo FIVNAT
2002, en los procedimiento in vitro se detectaba una
indicación tubárica (secuelas infecciosas como causa
principal) en menos del 40% de los casos, en clara
disminución respecto a los valores de 1994 (54,9 %) [2].
Por el contrario, el hecho de que alrededor de dos
tercios de los casos de IGA sean asintomáticos despierta
el temor de que las cifras estén subestimadas.
Se dispone, en cambio, de informaciones relativas a
otros países más o menos comparables (escandinavos y
anglosajones).
En el Reino Unido, la IGA sería el motivo de consulta
al médico de cabecera en el 1,7% de los casos de muje-
res de 16-46 años [3]. En Suecia (cf supra), un plan
sanitario de detección sistemática de CT permitió
disminuir las IGA en un 50%. Entre 1975-1996, las
hospitalizaciones por IGA en ese país disminuyeron del
10 al 0,4‰ [4].
En Noruega [5], las campañas de prevención y detec-
ción de las clamidiasis en las adolescentes hicieron
disminuir las IGA en un 75% (1995). En ese mismo país,
entre 1990-1992 y 2000-2002 también se redujeron las
hospitalizaciones en un 35%, pero la parte de las formas
complicadas aumentó significativamente en el mismo
período, pasando del 26 al 43% [6].
La situación de Estados Unidos es relativamente
distinta a la de los países de la Unión Europea: existe un
fuerte contraste entre las poblaciones de origen caucá-
sico, en las que el riesgo de IGA es bastante comparable
a la de los países europeos, y los grupos más desfavore-
cidos o de inmigrantes, en los que la IGA es frecuente
aún y principalmente debida a CT y Neisseria gonorr-
hoeae (NG) [7]. A título indicativo, el coste (muy elevado)
de la atención médica de las IGA y sus consecuencias en
EE.UU. fue estimado en 1.880 millones de dólares en
1998 en relación a más de un millón de nuevos casos
por año [8]. El coste «durante toda la vida» de un caso
de IGA y sus complicaciones y secuelas, según las
estimaciones de EE.UU., es de 1.060-3.180 dólares [9].
Cualquiera que sea el país en estudio, las adolescentes
y las mujeres jóvenes son las más expuestas al riesgo de
IGA. La juventud es el factor principal de riesgo, mien-
tras que son menos relevantes parámetros tales como la
edad a la que se tienen las primeras relaciones sexuales,
el número total de compañeros sexuales o el método
anticonceptivo [10]. Esta población muy joven se
encuentra a la vez más expuesta a los riesgos de algunas
ITS y de IGA; las consecuencias potenciales de las
salpingitis (infertilidad) son también más graves, por
cuanto la evaluación de las repercusiones de las IGA
resulta más trabajosa (deseo de procrear diferido algunos
años, cambios de lugar de residencia, etc.). Sin embargo,
desde hace algún tiempo se advierte un aumento de las
IGA en las mujeres mayores de 40 años, en las que se
trata sobre todo de formas complicadas con un absceso
pélvico.
■ Agentes patógenos
principales. Modos
de contaminación
En las formas más comunes de IGA, la contaminación
se hace de manera casi exclusiva por vía genital ascen-
dente. Las contaminaciones por contigüidad y por vía
sanguínea son excepcionales. Hay que distinguir los
gérmenes de transmisión sexual de los procedentes de la
flora vaginal y de las infecciones nosocomiales.
Gérmenes de transmisión sexual
No pertenecen a la flora comensal y se transmiten
por vía sexual.
Chlamydia trachomatis
En Francia, según las cifras de la red de vigilancia
RENACHLA, el número de clamidiasis urogenitales está
en constante aumento desde 1997, con un incremento
del 11,4% de los resultados positivos de las muestras
entre 2001-2003 [11]. Es probable que la prevalencia
actual varíe entre el 0,5-9,1% en mujeres asintomáticas
y entre el 10,2-18% en caso de signos de infección
urogenital [12].
El riesgo de desarrollar una IGA a partir de una
clamidiasis urogenital baja está bastante más estable-
cido. Según Paavonen [13], una IGA afectaría al 20% de
las mujeres de este grupo, el 3% desarrollaría una
esterilidad secuelar y el 2% un embarazo extrauterino
(EEU). Más recientemente, los estudios del equipo del
EMGO de Ámsterdam (un instituto de investigación en
medicina ambulatoria) han modificado estas cifras: el
riesgo de desarrollar una IGA variaría entre el 0-72%.
Sería fiable (0-4%) en las pacientes asintomáticas en la
población general, más considerable (12-30%) en las
pacientes sintomáticas o de riesgo (consulta a un centro
de ITS o que también presentan una gonococia o un
compañero sexual sintomático, etc.) y muy alto (27-
72%) en caso de interrupción voluntaria del embara-
zo [14, 15]. Además, los autores mencionados siguieron
durante 1 año a 744 portadoras asintomáticas de CT y
demostraron que, al cabo de ese período, en el 47% de
los casos se producía una depuración natural de la
infección y no se observaba ningún caso de IGA [16], lo
cual constituye un concepto nuevo e importante.
No se desarrollarán aquí las características particulares
de CT, un microorganismo intracelular responsable de la
principal ITS bacteriana, sino tan solo los aspectos que
influyen en la conducta terapéutica. CT es, desde luego,
el patógeno potencialmente más perjudicial para las
trompas de Falopio. Aunque in vitro sólo produce
lesiones tubáricas bastante limitadas, in vivo es a
menudo responsable de secuelas tubáricas considerables
e irreversibles [17]. Las lesiones escleroatróficas inducidas
en la trompa no obedecen a una virulencia directa, sino
a los procesos inmunoalérgicos locales que la CT desen-
cadena a partir del sistema inmunitario local específico
de la trompa, por intermediación de un complejo
E – 470-A-10 ¶ Infecciones genitales altas
2 Ginecología-Obstetricia](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)