ＥＢＭについての解釈です。

1. 全人的医療とEBM
旭川医科大学病院 緩和ケア診療部
阿部 泰之

2. What is evidence based medicine (EBM)？
• 「EBM」とはなんですか？
• どういうものだと教わりましたか？

3. EBM に対する誤解
• 臨床家の勘や経験ではなく、エビデンスを用いて行う医療？
• 「EBMに基づいた診療ガイドライン」を遵守すること？

4. Evidence based medicine is …
• “the conscientious, explicit, and judicious use of current
best evidence in making decisions about the care of
individual patients.”
• 個々の患者のケアに関する意思決定の際に現時点で最良のエ
ビデンスを、慎重、明示的かつ思慮深く使用すること
Sacket DL. BMJ 1996;312:71-2

5. エビデンスとは
• 臨床判断に対する根拠を与える情報
• 「エビデンス」は、集団を対象とする疫学的手法で得られた
「一般論」でしかない

6. エビデンスとは
• evidene(≠EBM)とは、若く元気で、当該治療を必要とする病気
以外に合併症がなく、もちろん認知障害もなく、家族とのしがら
みはなく、お金の心配もしなくてよく、医療に対してなんら価値
観を持たない仮想の患者である「蘭田比嘉子」さんが治療をした
ときの確率である

7. エビデンスの問題
• エビデンスから得られる情報は確率
– 目の前の患者にとっては１回きりの決断
• 医療の全ての状況、全ての介入にエビデンスがあるわけではない
– 医療の営みは基本的に複合的なもの
– 患者の状態は様々であり変化する（ex.PS1～4を行き来したりする）

8. “まず”実践してみよう
• ５０代の転移性乳がんの患者さん
• 抗がん治療を中止して緩和ケアのみに移行することを面談した際
• 「私はあとどれくらい生きられるのでしょうか？」
• と聞かれました
• どのように説明するのがいいのでしょうか？
Key articleを用いて、グループで考えて
考えた「プロセス」を発表してください

9. EBM 実践のプロセス
• Step 1: 患者の問題の定式化
• Step 2: 問題についての情報収集
• Step 3: 得られた情報の批判的吟味
• Step 4: 得られた情報の患者への適用
• Step 5: これまでの実践の評価

10. Step 1 患者の問題の定式化
• 定式化の4要素
– P: patient（患者）
– E: exposure（曝露）
– C: comparison（比較対照）
– O: outcome（結果・転帰）
• 一人の患者の問題は複数であることがしばしば
– 診断・治療・予後・予防・教育効果・経済効果 etc

11. Step 2 問題についての情報収集
• 一次資料と二次資料
– 一次資料： 疫学的手法に基づいた臨床研究結果
– 二次資料： 教科書、総説、ガイドライン etc

12. Step 3 得られた情報の批判的吟味
• 研究は方法論的に妥当か？
• 研究結果は臨床的に意義があるか？

13. Step 4 得られた情報の患者への適応
• From Paternalism (父権主義) to Partnership (共同関係)
– × 父権主義 ＝ 「エビデンスを患者にあてはめる」
– ○ 共同関係 ＝ 「エビデンスを利用し、臨床判断を共同構成する作業」

14. EBMはひとつの視点
• EvidenceをBaseにMedicineを行うという“ひとつの”アプローチ
• エビデンスは主に統計的な研究の結果
• エビデンスレベルが高い/低いというのも、あくまで統計学的な
ものの見方でのレベル
• インターネットが広がって成立

15. 多数決だけで
決めても
いいのかな？

16. 「決め方」はさまざま

17. • 自分でレッド/ホワイト/ブルーから選ぶ
• 僕が「あなたに似合うもの」を選ぶ
• お父さんが決めたものを着る
• 今年の流行色にする（evidence?）
• どれもいらない（選ばない）

18. Narrative based medicine (NBM)
• 「患者が主観的に体験する物語」を尊重し、医療者と患者との対
話を通じて、新しい物語を共同構成していくことを重視する医療
– 「患者の物語」を尊重し、対話を通じて、「医学的な情報・知識（＝医
療者の物語）」とすり合わせて行く（＝新たな物語を作り出す）

19. Narrative based medicine (NBM)
• ナラティブ（ナラティブ・ベイスド・メディスン：NBM）
– 社会構築主義（ポストモダン）に基づく
– 人は自分を取り巻く世界や現実をありのままに捉えて、 理解するもの
であるとする考え方（モダン）を否定して、自分の持つ認識の枠組み
や知識を使って 世界を理解し、自分なりの意味を生成すると考える
– NBM：患者が語る病の物語（ナラティブ）を、真摯に聞き、対話を通
して問題解決に向けた新しい物語を創り出すという考えの医療

20. EBMとNBMの関係
• EBM実践のStep 1と4は「患者と医療者の対話」が重要（必要）
⇒ EBM実践には“EBMらしい“アプローチ（情報検索と情報の
批判的吟味）とナラティブなアプローチが必要

21. EBM 実践のプロセス
• Step 1: 患者の問題の定式化
• Step 2: 問題についての情報収集
• Step 3: 得られた情報の批判的吟味
• Step 4: 得られた情報の患者への適用
• Step 5: これまでの実践の評価
Evidence
エビデンス
Narrative
ナラティブ

22. EBMに対する誤解
Evidence based medicine is not “cookbook” medicine.
Sacket DL. BMJ 1996;312:71-2

23. ガイドラインの位置づけ
• 「エビデンスの系統的レビューに基づき、患者ケアの最適化を目
的とする推奨を含む文章」
NIH 2011
• ガイドラインは二次資料の一つにすぎない
– GLが当てはまる患者は60-95%に止まると報告
• ガイドラインは臨床家の裁量権や臨床実践を過剰に制限・拘束す
るものではない
– 医療者・患者がGLの信頼性と限界と役割を知り、医療者は責任と倫理を
踏まえて、対話的に診療方針を決める

24. 全人的医療とEBMの実践
• 78歳 男性
• 6か月前に進行大腸がん（K-Ras変異型）の診断を受け、ベ
バシズマブ＋FOLFOX療法（第一選択治療）を行われて来た。
• 今回の評価でProgressive Disease (病変増悪)と判断した
（＝現行治療は中止すべき）
• 今後の治療方針を決めて行くに当たって必要な情報は？

25. エビデンス的情報
• エビデンスの検索
– P： 高齢、男性、進行大腸がん、一次治療PD・・・
– E： ある化学療法、その他の治療・・・
– C： プラセボ（or 治療を行わない）
– O： 生存期間、症状、QoL・・・
• 得られた“エビデンス”の吟味
– 目の前の患者に適格な情報か？
– 適切なデザインの研究か？
– どのくらい臨床的な意義があるデータか？
– （特に、二次資料の場合）どこからの情報か？

26. ナラティブ的情報
• 患者が病気をどうとらえているか？
• 患者が治療にどのようなことを期待しているか？
• 患者がこれまでの治療でどのような体験をしてきたか（通院の負
担、副作用など）？
• 今後の人生でどのようなことをしたいと思っているか？
etc

27. 様々な検討要因がある
• エビデンス情報
– 教科書・ガイドラインでは、二次治療としてFOLFILI（±Bev）が
進められている
– 一次資料としては
• 一次治療としてBev+多剤化学療法で進行した患者
• 二次治療としてBev+違う化学療法（FOLFILI 57%）を行った
• 全生存期間 19.3ヶ月、無進行生存期間 6ヶ月
• 重篤な副作用： 好中球減少 21%、下痢 15%、など
• 平均年齢 62歳、99%がPS １以下
– Clin Colorectal Cancer 2012;11:38-44

28. 様々な検討要因がある
• エビデンス情報
– FOLFOXの後にFOLFILIを使用した試験
• 無進行生存期間 2.5ヶ月
• 平均年齢 65歳、94%がPS 1以下
– J Clin Oncol 2004;22:229-37
– 古い一次治療で進行した症例で二次治療として
• CPT11群 9.2ヶ月
• 化学療法行わない群 6.5ヶ月
• 平均年齢 58歳、87%がPS 1以下
– Lancet 1998;352:1413-8

29. 様々な検討要因がある
• 患者さんの治療経験
– 初回治療の効果
• 効果的だった
• 効果が乏しかった
– 初回の化学療法中の副作用
• 嘔気や倦怠感、手足のしびれが非常につらかった場合
• 副作用は比較的軽かった
• 患者さんの今の状態
– 現在も全身状態はよい場合
– 現在、状態（PS、摂食量）が悪くなっている場合

30. 様々な検討要因がある
• 患者さんの希望
– 少しでも長く生きたい、できる限りの治療を続けたい
– 見込みがあるなら、治療を続けたい
– 数か月程度の延命なら、他のことに時間を使いたい
– 見込みがあっても、つらい治療はもうしたくない
• 家族の希望
– 少しでも長く生きてほしい
– 無理につらい治療はさせたくない

31. 様々な検討要因がある
• これらのことを踏まえた上で・・・
– 2nd lineの化学療法をする
– これ以上の化学療法は追加しない
• 最終結論は二者択一でも、その検討プロセスはさまざま！

32. EBMをまとめると
• 「臨床研究によるエビデンス」「臨床家のexpertise」「患者の
価値観・希望」を統合し、よりよい患者ケアのための意思決定を
行う医療
– 中山 健夫 日内会誌 101:3600-3606. 2012
• EBMの中心は、その“臨床判断プロセス“であり “エビデンス” で
はない

33. EBMをまとめると
• エビデンスもEBMも万能ではない
• エビデンスがある/適用されるものとそうではないものがある
• 「患者の意向」などのサーベイは特に注意が必要
• EBMのアプローチも、その他のアプローチも状況によって使い分
けられる「メタ」な考えが大切
• 逆にEBMのアプローチが有用な状況においてエビデンスを調べな
いのは怠慢