3. Problema salud
pública -
pandemia
Carga económica
Eficiente
dispersión del
vector
Globalización
Rápida
urbanización
Falla en el
control de
vectores
Diversidad
antigénica del
virus
Diagnósticos
diferenciales
Clave:
Reconocimiento
temprano
¿Por qué es importante hablar de DENGUE?
GENERALIDADES
4. EPIDEMIOLOGÍA
N Engl J Med 2012;366:1423-32.
50 millones de
personas
infectadas al año
Es un problema
de salud pública
en los trópicos.
Más de 25.000
muertes al año
>2.5 Billones de
personas en
riesgo de
infección
5.
6.
7. DENGUE
Enfermedad viral sistémica, autolimitada
transmitida entre humanos por mosquitos.
Enfermedad febril aguda, arboviral, importante,
endémica de países trópicos y subtrópicos
Principal enfermedad tropical transmitida por
artrópodos
Caracteriza por fiebre bifásica, mialgia o artralgia,
exantema, leucopenia y linfadenopatías, que puede incluir
además shock que amenaza la vida
8. Principal vector mundial del dengue
Ocupa áreas urbanas con/sin vegetación,
tiempo vida 15 – 30 días
Se alimenta principalmente durante el día
(amanecer y anochecer) c /3días
1200 metros sobre el nivel del mar
Principal sitio de replicación contenedores
de agua
Aedes
aegypti
Aedes
albopictus
VECTOR: Hembra mosquito Aedes aegypti
10. CICLO DE TRANSMISIÓN
3- 14 días
Inicia con picadura del vector infectado
Fase de Viremia:
Replicación en nodos linfáticos (1-3 días)
Diseminación a tejidos (monocitos, piel ,bazo , hígado) ... X vía sanguínea
Humano es infectante
Termina concomitantemente con la fase febril
8 – 12 días
Mosquito alimenta pac. Infectado – virus ingresa x
gland salivar – replica en intestino, ovario y tej
nervioso
Alojamiento final gland. Salivar
Transmisión vertical a progenie de mosquito
11. Género Flavivirus,
de la familia
Flaviviridae
Arbovirus ARN,
monocatenario
Tres genes
estructurales (gen
E, PrM y gen C)
Proteínas no
estructurales: NS1,
NS2A, NS2B, NS3,
NS4A, NS4B y NS5
Hay cuatro
serotipos
identificados:
DENV-1 al DENV-4
La trasmisión
vertical 1.6 y 64%
en mujeres
embarazadas.
DEN-2
DEN-3
Virus del Dengue
Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la
vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo
13. Infección 1ra y 2ria
Ac homologos
heterologos
Inmunocomplejos
14. Febril inicial Crítica Recuperación
CURSO DE LA ENFERMEDAD
• La infección viral puede producir
1.- cuadro asintomático o fiebre indiferenciada
2.- Fiebre por Dengue (FD)
3.- Fiebre Hemorrágica por Dengue (FHD)
4.- Síndrome de Choque por Dengue (SCHD).
15.
16. PRUEBA DEL TORNIQUETE
insuflado el manguillo a la media aritmética de la TA
(120/ 80 mmHg. 120+80= 200 /2= 100 mmHg) 5
minutos , considerándose positiva si presenta 20
petequias ó mas por pulgada cuadrada.
17.
18.
19.
20.
21. FASE FEBRIL INICIAL
Rubor facial . Eritema cutáneo
Dolor corporal generalizado
Mialgias, Cefalea, Faringodinia
Inyección conjuntival o faríngea
Anorexia, Nauseas y vómitos
22. Si sobrevive a fase
crítica, reabsorbe los
líquidos extravasados
en 24 – 48h
27. • El antígeno NS1 es encontrado a partir del primer día y hasta
nueve días después del ataque de fiebre en la muestra de
pacientes infectados por primera o segunda vez por dengue.
• Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5to día del inicio de la
fiebre.
• IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+).
34. TRATAMIENTO GRUPO A
Paciente que se manejará en casa
* Pueden tolerar volúmenes adecuados de líquidos orales.
* Pueden orinar, por lo menos, una vez cada seis horas.
* No tienen ningún signo de alarma, especialmente cuando la fiebre
cede.
• Serán controlados diariamente hasta estar fuera de fase crítica
• Enseñar signos de alerta, advertir el regreso al hospital en caso de existir
• Estimular la ingestión de solución de rehidratación oral (SRO), y líquidos
que contengan electrolitos y azúcar.
• Administrar paracetamol, acetaminofen para la fiebre alta si el paciente
se siente incómodo.
• No ASA, ibuprofeno ni otros AINE´s.
35.
36.
37.
38.
39. Criterios de Egreso
Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas
Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto
urinario, estabilidad hemodinámica, no signos de dificutad
respitaroria).
Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido
de aumento en los leucocitos.
Hematocrito estable aún sin Líquido endovenosos.
49. INTRODUCCION.
La malaria o paludismo es una enfermedad infecciosa
producida por protozoarios del género Plasmodium
Es transmitida por la picadura de mosquitos del género
Anopheles
Se caracteriza por paroxismos febriles, anemia y
esplenomegalia
Además de su reemergencia, existe la resistencia a las
drogas antimaláricas.
50. EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL
1° Kenya
2° R.D.Congo
3° Uganda
1° Indonesia
2° Filipinas
3° India
1° Brasil
2° Colombia
3° Guyana
El paludismo se presenta en zonas tropicales en África, Asia y Latinoamérica.
De las cuatro especies de Plasmodium que infectan al hombre, Plasmodium vivax se
encuentra ampliamente distribuida y es la más común en regiones templadas. Plasmodium
falciparum produce las formas más graves y es muy importante en África Subsahariana y
en áreas tropicales. Plasmodium ovale se localiza casi sólo en África. Plasmodium malariae
se ubica en África, Latinoamérica y Nueva Guinea.
54. CICLO BIOLOGICO
A. Asexuado o
esquizogonia HUMANO .
HUESPED INTERMEDIARIO
• -Esquizogonia
pre-eritrocítica
o exoeritrocítica
(hepática o pre-
clínica).
• -Esquizogonia
eritrocítica
(clínica).
B. Sexuado o
esporogonia
• Desarrollado
en el
Anopheles. –
HUESPED
DEFINITIVO
59. Es la más benigna de las 4 especies pero la
más prevalente.
Tras los síntomas típicos, aparece un periodo
caliente de 3 ó 4 horas de alta fiebre y
cefalea, seguido de un descenso brusco de
T° y diaforesis
Pueden producirse recidivas clínicas
semanas o meses después de la infección
inicial.
Éstos nuevos episodios se deben a presencia
de formas hepáticas "durmientes" del
parásito .
TRO Ezq MacTro
60. Ezq MacTro TRO
El la más rara de encontrar de las 4 especies.
Tras los síntomas típicos aparece un periodo de
fiebre alta y cefalea, seguido de un descenso
brusco de T° y diaforesis.
Finalmente aparece una sensación de bienestar
relativa con somnolencia.
Pueden producirse recidivas clínicas semanas o
meses después de la infección inicial.
Estos nuevos episodios se deben a presencia de
formas hepáticas "durmientes" del parásito.
61. Ezq MacTro
Aunque a su fiebre se le llama “fiebre
maligna” no es tan agresiva como el resto de
las especies.
La diferencia del resto es la periodicidad de
las crisis, que son cada 72 horas
(fiebre cuartana)
TRO
62. •Es la forma más grave y mortal de las Plasmodium.
•80% de los casos y 90% de mortalidad en el mundo.
•Prevalente en África Subsahariana.
•Si no se recibe tratamiento inmediato se puede
desencadenar un fracaso renal, hiperpirexia (T° de
41°C ó más), coagulación intravascular diseminada y
alteraciones neurológicas, con un final fatal.
Ezq MacTro TRO
63. PATOGENIA DE LA MALARIA
Los antígenos del glóbulo rojo (Factor Duffy) son necesarios para la
invasión de P. vivax. Por ello es poco frecuente en raza negra.
Moléculas de superficie: CD36, ICAM-1, ELAM-1 son ligandinas del
proceso de citoadherencia
Citoadherencia de P. falciparum-glóbulo rojo. Enfermedad
microvascular (capilares y postcapilares de cerebro, riñón entre otros)
63
64. El paludismo es una enfermedad
sistémica, con un amplio rango de
síntomas, que van desde parasitemias
asintomáticas, hasta la muerte.
Las primeras manifestaciones o
síntomas de la malaria son:
•Malestar general
•Cefalea
•Fatiga muscular
• Molestias abdominales
•Mialgia
•Fiebres tercianas con inicios bajos de
la T° y escalofríos subiendo hasta 40-
41°C causando una gran diaforesis
(10hrs)
Clínica
65. CARACTERISTICAS CLINICAS
65
Infección por
P. falciparum
Infección por
P. Vivax
Infección por
P. ovale
Infección por
P. malarie
Falla
multiorgánica
No secuestro
periférico
No secuestro
periférico
No secuestro
periférico
Enf.
microvascular
difusa con GR
parasitados que
obstruyen el flujo
No
complicaciones
microvasculares
No
complicaciones
microvasculares
No
complicaciones
microvasculares
Daño por hipoxia
e hipoglicemia.
Efectos tóxicos
FNT-a,IL1,FNTb
Parasitemia
limitada a
reticulocitos
Parasitemia
limitada a
reticulocitos
Inf 20-30 años
Produce una
glomerulonefritis por
inmunocomplejos
66. Las principales complicaciones del paludismo
son:
•Complicaciones hematológicas:
ANEMIA HEMOLÍTICA, coagulación
intravascular diseminada, plaquetopenia,
descenso del fibrinógeno y los factores de
coagulación.
Insuficiencia renal aguda: puede originar
necrosis tubulares agudas por la hemólisis
acentuada.
Rotura esplénica: Por traumatismos o por la
palpación agresiva del hipocondrio
izquierdo,
Complicaciones del embarazo: anemias,
abortos espontáneos y recién nacidos de
bajo peso.
HIPOXIA TISULAR
ISQUEMIA GENERALIZADA >MUERTE
67. •Frotis de sangre/gota gruesa (teñido con Gimsa)
•Inmunofluorescencia directa
•P.C.R. para Plasmodium
•Enzimas parasitarias (lactato deshidrogenasa)
•Hemaglutinación indirecta
69. TRATAMIENTO.
Principales antimaláricos
Grupo I
(acción rápida y
resistencia prolongada
y difícil de aparecer)
Grupo II
(acción lenta y
resistencia rápida
y fácil de aparecer)
Quinina, qinghaosu
4-Amino-quinoleínas
•cloroquina
•amodiaquina
Amino alcohol
•mefloquina
•halofantrine
Antifólicos
•sulfonas
•sulfamidas
Antifolínicos
•diguamidas
•diaminopirimidinas
8-amino-quinoleínas
Primaquina.
Antimaláricos
naturales
Antimaláricos
sintéticos
Esquizonticidas
Gametociticida
70. TRATAMIENTO.
CLOROQUINA
Modo de acción
4 amino-
quinoleína
Hematíe
Núcleo del
parásito
Citoplasma
anular
del parásito
Inhibición de proteasas que separan
la hemoglobina
Vacuola
Presentación por vía oral y EV
Absorción rápida y Eliminación lenta
Vida media 6 a 10 días
Esquizonticidas endoeritrocitario sin
acción exoeritrocitaria (hepática)
Solo P. falciparum gametociticida
Fosfato de cloroquina … Aralen
71. El tratamiento es a base de dos fármacos: la cloroquina (supresivo) actúa atacando a los
parásitos localizados en las células rojas, contrarrestando así el ciclo eritrocítico.
Pero las otras formas tisulares, particularmente las hepáticas, siguen presentes,
necesitamos una droga de erradicación para la total curación del paciente, ésta droga de
erradicación o curativa es primaquina.
73. SULFADOXINA Y PIRIMETAMIDA
Modo de acción
Ácido para-aminobenzoico
(PABA) +
dihidropteridine
Acido dihydrofólico
(ácido fólico)
Acido tetradihydrofólico
(ácido folínico)
Purinas – Pirimidina
Nucleoproteinas
Núcleo del parásito
Sintetasa del
ácido dihidrofólico
Reductasa del
ácido dihidrofólico
ANTIFÓLICOS+
SULFADOXINA
ANTIFOLÍNICOS
PIRIMETAMINA
SULFADOXINA Y PIRIMETAMIDA
Fansidar
Contraindicado dar droga sola
Vida media sulfa 8 días; piri 4
días
Una sola toma es suficiente
Pirimetamida potencialmente
teratogénico
74.
75. QUIMIOPROFILAXIS.
75
QUIMIOPROFILAXIS ANTIMALARICA
MEFLOQUINA (250 mg): Una vez a la semana, iniciando la
administración 1semana antes del viaje
DOXICICLINA (100 Mg): Una vez al día, iniciando la
administración 24 horas antes del viaje
Continuar la quimioprofilaxis durante todo el viaje hasta 4
semanas después de dejar el área malárica
Notas do Editor
La fase acuática dura aproximadamente siete días, con rangos entre tres y doce dependiendo de la temperatura.
Los huevos soportan la desecación hasta de un año, por eso es muy frecuente encontrar grandes cantidades de larvas en las temporadas de lluvias, en diversos recipientes.
El periodo de larvas comprende cuatro etapas evolutivas. El tiempo aproximado para pasar de una etapa a otra, es de aproximadamente 48 horas.
El estado de pupa corresponde a la última etapa de maduración de la fase acuática. De ahí emerge (del agua) el mosquito que corresponde a la fase aérea.
Una vez que los mosquitos hembras han emergido, buscan a los machos para copular y luego se alimentan con sangre para facilitar la maduración de los huevos. Realizan una postura cada 3 dias y después de cada postura necesitan alimentarse con sangre.
La sobrevivencia de los mosquitos adultos tiene un promedio de cuatro a ocho semanas, aunque puede variar por circunstancias climatológicas; la hembra sobrevive más tiempo que el macho y es más re
El ser humano es el principal huésped amplificador del virus. El virus del dengue
que circula en la sangre de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos
hembra durante la alimentación. Entonces, el virus infecta el intestino medio del
mosquito y, posteriormente, hay propagación sistemica durante un período de 8 a
12 días. Después de este período de incubación extrínseco, el virus se puede
transmitir a otros seres humanos durante la picadura y alimentación subsiguiente del
mosquito. El período de incubación extrínseco está en parte influenciado por las
condiciones ambientales, especialmente la temperatura ambiental. Después de eso,
el mosquito permanece infeccioso durante el resto de su vida. El Ae. aegypti es uno
de los vectores más eficientes para los arbovirus, debido a que es muy antropofílico,
frecuentemente pica varias veces antes de completar la oogénesis y prolifera en
estrecha proximidad a los seres humanos. La transmisión vertical (transmisión
transovárica) del virus del dengue se ha demostrado en el laboratorio, pero casi
nunca en el campo. La importancia de la transmisión vertical para el mantenimiento
del virus no está bien entendida. En algunas partes de África y Asia, las cepas
silvestres del dengue también pueden conducir a infección humana y causar
enfermedad leve. Varios factores pueden influir en la dinámica de la transmisión del
virus, incluidos factores ambientales y climáticos, interacciones entre huéspedes y
patógenos, y factores inmunológicos de la población. El clima influye directamente
en la biología de los vectores y, por esa razón, su abundancia y distribución;
consiguientemente, es un factor determinante importante en la epidemia de
enfermedades transmitidas por vectores.
Proteina m o de membrana, participa en la maduracion viral
Proteina c o core o de la capside, replicacion viral
Proteina e o de envoltura, que es el principal proteina antigenica viral que estimula al respuesta inmune del cuerpo e induce la produccion de antiguerpos neutralizantes, interactua con los receptores de la celulas vulnerables por lo tanto sus modificaciones o variaciones dentro de la replicacion induce cambios en la virulencia, el tropismo
Por otro lado, se ha demostrado que, para favorecer la entrada del virus a las células, participan los glucosaminoglucanos o proteoglucanos
presentes en la matriz extracelular o que están
asociados a las proteínas de superficie de las
células. Los proteoglucanos como el heparán
sulfato, por su alta carga negativa, pueden actuar como un receptor primario para favorecer el
acercamiento de las partículas virales a la superficie celular y, una vez establecido este acercamiento, facilitarían la interacción de la proteína
E con proteínas de la superficie para favorecer la
endocitocis del virus
Se muestran la cinética de la viremia en un paciente con secundario del dengue, el momento de complicaciones comunes, y las posibles causas mecanicistas. A principios de la infección secundaria (o infección primaria de niños), se cree que la mejora dependiente de anticuerpos para aumentar concentraciones in vivo de virus.17 mejora dependiente de anticuerpos está ligada a la presencia de niveles no neutralizantes o subneutralizing de virus del dengue-IgG reactiva inducida por una infección primaria o adquirida pasivamente en los recién nacidos. A grandes resultados de células infectadas de masas en concentraciones elevadas de proteínas de fase aguda de respuesta, citocinas y quimiocinas, la generación de complejos inmunes, y el consumo de complemento y la liberación de la activación de división produc-tos, la proliferación y la secreción de citoquinas en los tejidos por la memoria T los linfocitos que reconocen ligandos peptídicos alterados conservados y se postulan para añadir al medio inflamatoria durante las infecciones secundarias. Colectivamente, se piensa que la respuesta inmunológica del huésped para crear un entorno fisiológico en tejidos que promueve la permeabilidad capilar cuando la carga viral es en rápida disminución. Sin embargo, los mecanismos exactos no están claros. Las interacciones entre el dengue proteína no estructural 1 (NS1) y la capa de glicocálix superficie pueden resultar en la liberación de sulfato de heparán en la circulación, alterando de ese modo las características de filtración de la capa y dando lugar a fugas de proteínas. La pérdida de proteínas de la coagulación esenciales probablemente juega un papel importante en el desarrollo de la coagulopatía típico, que generalmente se manifiesta como un aumento en el tiempo de tromboplastina parcial acompañada por niveles bajos de fibrinógeno pero con poca evidencia de la activación procoagulante. Sulfato de heparán también puede funcionar como un anticoagulante y contribuir a la coagulopatía
Es típico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta. La fase febril
aguda dura de 2 a 7 días y a menudo está acompañada de rubor facial, eritema
de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea (1). Algunos
pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyección conjuntival.
Tambíen son comunes la anorexia, las náuseas y el vómito. En la primera fase febril
temprana, puede ser difícil el distinguir clínicamente el dengue de otras enfermedades
febriles que no tienen relación alguna con el dengue. Si la prueba del torniquete
resulta positiva en esta fase aumenta las probabilidades de que sea dengue (3,4).
Además, estas características clínicas son indistinguibles en los casos de dengue
grave y no grave. Por lo tanto, el seguimiento de los casos para detectar los signos
de alerta y otros parámetros clínicos (cuadro C) es crucial para reconocer la evolución
hacia la fase crítica.
Se pueden observar manifestaciones hemorrágicas leves, como petequias y sangrado
de mucosas (por ejemplo, nasal y de las encías) (3,5). El sangrado vaginal masivo
(en mujeres en edad fértil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase,
pero no es lo común (5). El hígado a menudo está aumentado de tamaño y blando
después de algunos días de fiebre (3). La anormalidad más temprana en el cuadro
hemático es una reducción progresiva del número total de glóbulos blancos, lo cual
debe alertar al médico de una alta probabilidad de dengue.
