1. Opiodes de uso común
en farmacología
Dr. Joaquín Alberto Escamilla Rodríguez

2. Morfina
 La morfina es el alcaloide más importante obtenido de las semillas de la
adormidera o la planta del opio, Papaver somniferum.
 La morfina es el prototipo de los agonistas opiáceos y se sigue extrayendo
del opio debido a la dificultad que tiene su síntesis química.
 La morfina, en forma de sulfato o de clorhidrato se puede administrar
mediante múltiples vías de administración.
 El sulfato de morfina es un potente analgésico utilizado para el alivio del
dolor agudo o crónico moderado o grave, y también se utiliza como
sedante pre-operatorio y como suplemento a la anestesia general.
 La morfina es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor
asociado al infarto de miocardio y al cáncer.
 También se utiliza frecuentemente durante el parto, dependiendo sus
efectos sobre las contracciones uterinas del momento en el que se
administra.

3. Morfina: mecanismo de acción
 La morfina es un potente agonista de los receptores
opiáceos µ.
 La analgesia se debe a los cambios en la percepción del
dolor a nivel espinal que ocasionan al unirse a los
receptores m2, d y k, y a un nivel más elevado, a los
receptores m1 y k3.
 La morfina, al igual que otros opiáceos no muestra un
efecto "techo" analgésico.

4. Morfina: mecanismo de acción
 Los opioides también actúan como moduladores de los
sistemas endocrino e inmunológico.
 Así, inhiben la liberación de vasopresina, somatostatina,
insulina y glucagón, todo ello debido al bloqueo de los
neurotransmisores GABA y acetilcolina.
 No se sabe muy bien como los agonistas opiáceos
estimulan al mismo tiempo procesos estimulantes e
inhibitorios.

5. Morfina
 Desde del punto de vista clínico, la estimulación de los
receptores m producen analgesia, euforia, depresión
circulatoria, disminución del peristaltismo, miosis y
dependencia.
 Los mismos efectos son producidos por la estimulación de los
receptores k, que además producen disforia y algunos efectos
psicomiméticos (p.j. desorientación).
 La miosis es producida por un efecto excitador del segmento
autonómico del núcleo del nervio oculomotor, mientras que la
depresión respiratoria se debe a un efecto directo sobre el
centro que, en el cerebro, regula la respiración.

6. Morfina
 Desde del punto de vista clínico, la estimulación de los
receptores m producen analgesia, euforia, depresión
circulatoria, disminución del peristaltismo, miosis y
dependencia.
 Los mismos efectos son producidos por la estimulación de los
receptores k, que además producen disforia y algunos efectos
psicomiméticos (p.j. desorientación).
 La miosis es producida por un efecto excitador del segmento
autonómico del núcleo del nervio oculomotor, mientras que la
depresión respiratoria se debe a un efecto directo sobre el
centro que, en el cerebro, regula la respiración.

7. Morfina
 Los agonistas opiáceos aumentan el tono muscular de la porción antral del estómago, el
duodeno y intestino grueso y los esfínteres.
 Al mismo tiempo, reducen las secreciones gástricas, pancreáticas y biliares todo lo cual resulta en
constipación y retraso de la digestión.
 El tono de la vejiga urinaria también aumenta con los agonistas opiáceos, al igual que el del
músculo detrusor, uréteres y esfinter vesical lo que puede ocasionar retención urinaria.
 Otros efectos clínicos que pueden producir los opiáceos son supresión de la tos, hipotensión y
naúseas/vómitos.
 Los efectos antitusivos de los agonistas opiáceos se deben a una acción directa sobre los
receptores del centro de la tos de la médula y se consiguen con dosis menores que las necesarias
para la analgesia.
 La hipotensión se debe a un aumento de la liberación de histamina y a una depresión del centro
vasomotor de la médula.
 La inducción de la nausea es el resultado de una estimulacion directa del sistema vestibular.

8. Farmacocinética
 El sulfato de morfina se administra por vía oral, parenteral, intratecal,
epidural y rectal.
 Cuando se administra por vía oral tiene entre el 16% y el 33% de la
potencia que se observa cuando se administra por vía intravenosa.
 Esta pérdida de actividad se debe a que la morfina experimenta una
metabolización hepática de primer paso significativa después de su
administración oral.
 Se absorbe muy bien por el intestino y, por vía rectal, su absorción es
incluso más rápida.
 Los alimentos aumentan la absorción de la morfina.
 Después de la administración oral, los efectos analgésicos máximos se
alcanzan a los 60 minutos; después de la administración rectal a los 20-40
minutos; después de la administración subcutánea o intramuscular a los
50-90 minutos y después de su administración intravenosa a los 20
minutos.

9.  La semi-vida de eliminación de la morfina es de 1.5-2
horas, si bien la analgesia se suele mantener entre 3 y 7
horas.
 En los niños pequeños, el metabolismo de la morfina
depende de la edad
 los neonatos prematuros tienen una mayor dificultad en
transformar la morfina en sus glucurónidos, de manera que
en los prematuros la semi-vida de la morfina es de unas 9
horas, en los neonatos nacidos a término de unas 6-7 horas y
de 2 horas en los niños mayores de 11 días.
 El volumen de distribución en todos estos niños es

10.  La morfina intraespinal produce un alto grado de analgesia en
dosis mucho menores que las de otros analgésicos, siendo además
su aclaramiento más lento.
 No pueden predecirse los efectos analgésicos de la morfina en
función de los niveles plasmáticos, aunque para cada paciente
existe individualmente una concentración plásmatica mínima
analgésicamente efectiva.
 La respuesta de los pacientes a la morfina depende de la
edad, estado físico y psíquico y el haber sido medicado con
opiáceos en otras ocasiones.
 Tampoco hay una relación clara entre niveles plasmáticos y
reacciones adversas, aunque lógicamente, a mayores
concentraciones suelen producirse mayores efectos secundarios.

11.  La morfina se metaboliza fundamentalmente en el hígado mediante las enzimas del
citocromo P450 2D6, pero también se metaboliza parcialmente en el cerebro y los
riñones.
 Los principales metabolitos son el 3-glucurónido, el 6-glucurónido y el 3,6-glucurónido.
 Si se administran dosis muy altas de morfina, el 3-glucurónido antagoniza los efectos
de la morfina produciendo hiperalgesia y mioclono.
 Se cree que este metabolito es el responsable del desarrollo de tolerancia a la morfina.
 Por el contrario, el metabolito 6-glucurónido es un analgésico más potente que la
propia morfina.
 La morfina se elimina en forma de los conjugados anteriores por vía urinaria y biliar.
 El 90% de la dosis administrada se elimina en la orina de 24 horas, mientras que el 7-
10% se elimina en las heces. En los pacientes con disfunción renal, puede producirse
una acumulación de los metabolitos con el correspondiente aumento de los efectos
tóxicos

12. CONTRAINDICACIONES
 Debido a los efectos de los agonistas opiáceos sobre el tracto digestivo, la morfina se
debe utilizar con precaución en los pacientes con problemas digestivos, incluyendo
obstrucciones intestinales, colitis ulcerosa o constipación.
 La morfina está contraindicada en los pacientes con íleo paralítico y, por otra parte,
los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales son más sensibles a los
efectos constipantes de los agonistas opiáceos.
 La morfina y los opiáceos en general aumentan el tono del tracto biliar produciendo
espasmos del esfinter de Oddi, aumentando la presión en el tracto biliar. Por este
motivo, los agonistas opioides se deben usar con precaución en los pacientes con
enfermedades biliares o en pacientes que vayan a ser sometidos a operaciones
biliares.
 Los agonistas opiáceos se deben evitar en los pacientes con graves enfermedades
pulmonares como el asma agudo o crónico o con enfermedades pulmonares
obstructivas.
 La depresión respiratoria puede persistir largo tiempo después de la administración
de morfina, en particular después de la administración de formulaciones de acción
prolongada, por lo que los pacientes deben ser vigilados hasta que hayan recuperado
la respiración normal.

13.  La discontinuación de un tratamiento prolongado con morfina puede
ocasionar un síndrome de abstinencia.
 La morfina debe ser discontinuada gradualmente para evitar los síntomas
asociados a este síndrome. Se recomienda reducir las dosis a la mitad
durante dos días, luego al 25% durante otros dos días en todos aquellos
pacientes que hayan recibido > 30 mg/dia o hayan sido tratados
crónicamente.
 La morfina puede originar dependencia psicológica en un pequeño
número de pacientes lo que puede conducir a abusos del fármaco.
 Los pacientes que presentan un mayor riesgo son los que tienen historia de
drogadicción.
 Es muy raro que la morfina llegue a inducir dependencia en los pacientes
tratados crónicamente para el alivio del dolor crónico, tal como el dolor
canceroso. Los profesionales de la salud no deben preocuparse por esto
siempre que utilicen dosis adecuadas en el tratamiento del dolor.

14.  La morfina no está indicada en el tratamiento de la
drogadicción, ya sea por alcohol o por otras sustancias
 Debido a los efectos de la morfina y de otros agonistas opiáceos
sobre el sistema nervioso central, los pacientes con traumas en la
cabeza o con una presión intracraneal elevada deben ser tratados
con suma precaución.
 Los agonistas opiáceos pueden interferir en la valoración de los
parámetros neurológicos. De igual forma, la hipoventilación
puede ocasionar una hipoxia cerebral y un aumento de la
presión intracraneal que pueden agravar la lesión.

15.  La morfina y otros agonistas opiáceos estimulan los núcleos
vagales medulares produciendo efectos colinérgicos que se
traducen en bradicardia, y estimulando la secreción de
histamina, que ocasiona una vasodilatación periférica.
 Estos efectos pueden ocasionar problemas en los pacientes con
enfermedades cardíacas.
 Se recomiendan tomar las precauciones apropiadas si la morfina
se administra a pacientes con arritmias cardíacas, hipotensión o
hipovolemia.
 Los agonistas opiáceos, incluyendo la morfina, pueden
ocasionar síncope e hipotensión ortostática

16.  La morfina puede causar retención urinaria y oliguria al
aumentar la tensión del músculo detrusor.
 Los pacientes más propensos a padecer este efecto son los sujetos
con hiperplasia prostática, estenosis de los uréteres o
enfermedades renales.
 En estos últimos, la insuficiencia renal puede ocasionar la
acumulación de la morfina si esta se administra durante
períodos prolongados.
 Estos pacientes requieren una estrecha vigilancia para evitar
efectos tóxicos, y se deben administrar dosis más bajas o
prolongar los intervalos entre dosis.

17.  Los niños pueden ser tratados con agonistas opiáceos, incluyendo la
morfina teniendo en cuenta que su aclaramiento es muy variable, en
particular durante los primeros 6 meses de vida.
 Se recomienda vigilar a los niños de menos de 6 meses por lo menos hasta
24 horas después de la última dosis de morfina para prevenir un posible
desarrollo de apnea
 Los niños de menos de 50 kg de peso son más sensibles a los efectos de los
opiáceos y necesitan un reajuste de la dosis en función de su peso
corporal.
 En esta población no se han determinado la seguridad y eficacia de la
morfina epidural o intratecal.
 Siempre que sea posible, se debe administrar la morfina a los niños por
vías no invasivas (por vía oral o rectal), evitando la vía intramuscular que
les produce más dolor que el que se pretende evitar.

18.  Los ancianos son más susceptibles a los efectos analgésicos de los
agonistas opiáceos mostrando unos niveles plasmáticos más
elevados y una mayor duración de la acción analgésica.
 Igualmente son más susceptibles a las reacciones
adversas, especialmente a la depresión respiratoria y a la
sedación.
 Este aumento de la susceptibilidad se debe probablemente a una
alteración del volumen de distribución y a una reducción de la
eliminación.
 En esta población se deben reducir las dosis iniciales de
morfina, reajustándolas después en función de las respuestas
clínicas

19.  La morfina atraviesa la barrera placentaria por lo que se debe administrar con
precaución durante el embarazo y el parto.
 Si se utiliza durante el parto, se debe tener a punto un equipo de emergencia y un
antagonista opiáceo ya que es elevado el riesgo de depresión respiratoria en el
neonato, en particular si es prematuro.
 Si se administra la morfina durante la segunda fase del parto, puede reducir la
fuerza, frecuencia y duración de las contracciones uterinas, mientras que, por el
contrario, aumenta la dilatación cervical.
 La morfina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo, pasando a
la categoría D cuando se administra en dosis elevadas, por períodos prolongados o
cerca del parto.
 Los neonatos de madres tratadas con morfina pueden experimentar una depresión
respiratoria.
 La morfina ocasiona sedación y somnolencia. Los pacientes deben ser advertidos
acerca de estas posibilidades en particular si conducen o manejan maquinaria pesada

20. INTERACCIONES
 El uso concomitante de antidiarreicos y analgésicos opiáceos puede ocasionar una
grave constipación y una profunda depresión del sistema nervioso central. Los
agonistas opiáceos combinados a los fármacos anticolinérgicos pueden producir una
parálisis del íleo.
 La administración epidural de morfina con anestésicos locales ocasiona efectos
analgésicos aditivos, siendo posible reducir las dosis de morfina.
 Los fármacos antihipertensivos pueden mostrar una respuesta exagerada cuando se
administran a pacientes tratados con agonistas opiáceos.
 Si su administración no se puede evitar, los pacientes deben ser vigilados
estrechamente para evitar graves hipotensiones.
 El uso de morfina con las fenotiazinas y otros agentes que deprimen el tono
vasomotor también puede ocasionar hipotensión y depresión respiratoria.
 Algunos de estos fármacos son los barbitúricos, las benzodiazepinas, los anestésicos
generales, otros agonistas opiáceos, algunos anti-histamínicos de primera generación, las
fenotiazinas, los antidepresivos tricíclicos, los relajantes musculares, el tramadol, los
ansiolíticos y los hipnóticos. Si alguno de estos agentes tuviese que ser administrado con la
morfina, las dosis de uno o ambos fármacos se deben reajustar.
 La entacapona aumenta la somnolencia cuando se administra con morfina.

21.  Cuando se usa la cimetidina con los analgésicos opiáceos
puede ocasionar confusión, apnea, desorientación o
convulsiones debidas a una depresión respiratoria y una
alteración de las funciones del sistema nervioso central.
 La meperidina, un analgésico opiáceo, ha producido graves
reacciones adversas al ser utilizada con los inhibidores de la
mono-aminooxidasa. Aunque esta interacción no sido
comunicada con la morfina, se recomienda precaución si se
utilizan IMAOs con agonistas opiáceos.

22.  Los antagonistas opiáceos como el nalmefeno, la naloxona o la
naltrexona tienen unos efectos farmacológicos opuestos a los de la
morfina, por lo que bloquean los efectos de la morfina.
 Si se administra alguno de estos fármacos a pacientes tratados de forma
crónica con morfina puede desencadenarse un síndrome de abstinencia
con reaparición del dolor.
 Los agonistas/antagonistas opiáceos mixtos (como el butorfanol, la
nalbufina o la pentazocina) también pueden bloquear los efectos de los
agonistas opiáceos puros, en particular cuando se utilizan en dosis
pequeñas o moderadas.
 El ritonavir ha mostrado aumentar las áreas bajo las curvas (AUCs) de
varios agonistas opiáceos. Se recomienda una estrecha vigilancia del
paciente si se adminintran concomitantemente morfina y ritonavir.

23.  Los inductores del sistema enzimático del citocromo P450 pueden
ocasionar importantes interacciones con la morfina, incluyendo el
síndrome de abstinencia, debido a que aceleran el metabolismo de la
misma.
 La administración de inductores de las enzimas hepáticas
(rifabutina, rifampina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína o
primadona) puede hacer necesario un aumento de las dosis de morfina
para conseguir efectos analgésicos adecuados y/o evitar el síndrome de
abstinencia.
 El ocreotide, un análogo sintético de la somatostatina puede reducir los
efectos analgésicos de la morfina.
 La morfina puede interferir sobre la eliminación de la
metformina, compitiendo con ella en los sistemas de transporte renal
tubular, incrementando el riesgo de una acidosis láctica.
 Se recomienda una estrecha vigilancia del paciente y un reajuste de las
dosis de metformina y/o morfina, si ambos fármacos se prescriben
concomitantemente.

24. REACCIONES ADVERSAS
 Aunque es posible que los agonistas opiáceos presenten adicción, el
riesgo real de que esto ocurra en las condiciones terapeúticas de uso es
muy escaso, incluso durante un tratamiento crónico.
 Sin embargo, puede producirse una dependencia fisiológica que se hace
evidente por el síndrome de abstinencia que tiene lugar si se discontinua
abruptamente un tratamiento.
 Este síndrome de abstinencia se caracteriza por naúseas y vómitos,
diarrea, tos, lagrimación, rinorrea, calambres musculares y abdominales,
sofocos y piloerección.
 También pueden producirse elevación de la temperatura corporal y de la
frecuencia respiratoria, taquicardia y aumento de la presión arterial.
 Sin tratamiento, la mayor parte de estos síntomas desaparecen en 5 a 14
días, aunque un síndrome de abstiencia secundario con irritabilidad,
insomino y dolores musculares puede mantenerse durante varios meses.

25.  La administración de morfina en mujeres embarazadas
puede producir en el recién nacido depresión respiratoria
y síndrome de abstinencia.
 Los síntomas de este síndrome aparecen a los 1-4 dias del
nacimiento y se caracterizan por temblores
generalizados, hipertonicidad, vómitos, diarrea, hipersens
ibilidad a los estímulos táctiles, llanto excesivo y fiebre.

26.  En la drogadicción a la morfina es importante distinguir entre
dependencia fisiológica (que comienza cuando se discontinua
abruptamente el consumo de morfina) de la dependencia psicológica.
 Esta última es una alteración de la conducta que abruma al drogadicto
en relación con la adquisición de la droga.
 Se han comunicado casos de tolerancia farmacológica a los agonistas
opiáceos, incluyendo la morfina, que han obligado a aumentar las
dosis para mantener un grado de analgesia adecuado.
 Se manifiesta como una menor duración del efecto analgésico y se trata
aumentando las dosis o la frecuencia.
 Las causas de esta tolerancia son multifactoriales (progresión de la
enfermedad, estrés psicológico, taquifilaxia, etc).

27.  La reacción adversa más significativa asociada a los tratamientos con
agonistas opiáceos es la depresión respiratoria que se debe a un
reducción de la sensibilidad al dióxido de carbono en el tronco
cerebral.
 La depresión respiratoria es más frecuente en los ancianos o pacientes
debilitados, cuando se administran inicialmente grandes dosis o
cuando se administran agonistas opiáceos con otros fármacos que
deprimen el sistema nervioso central.
 También se observa más frecuentemente después de dosis
intravenosas, volviendo el centro de la respiración a la normalidad en 2
o 3 horas.
 Sin embargo, cuando la morfina se administra correctamente,
ajustando las dosis a las características del paciente, la depresión
respiratoria es limitada y rápidamente se desarrolla tolerancia a este
efecto.

28.  La morfina puede ocasionar varias reacciones adversas sobre el
tracto digestivo, siendo los más comunes las nauseas y vómitos
que son más frecuentes al iniciar un tratamiento o cambiar de
fármaco.
 Los agonistas opioides afectan el sistema vestibular y, por este
motivo, afectan más a los pacientes ambulatorios que a los
hospitalizados.
 El tratamiento con antieméticos durante uno de dos días
usualmente controla estos síntomas hasta que se desarrolla
tolerancia.
 Si los pacientes mantienen nauseas asociadas al movimiento
puede ser útil la administración de un fármaco antivertiginoso
como la meclizina.

29.  La metoclopramida es útil para controlar la sensación de
saciedad que aparece en los primeros dias de tratamiento con
morfina.
 Uno de los efectos secundarios que pueden limitar el tratamiento
con agonistas opiáceos es la constipación debida a la reducción
de las secreciones y de la motilidad gastrointestinales. Además,
para esta reacción adversa no se produce tolerancia. Por lo tanto,
los pacientes requiren un tratamiento que reblandezca las heces
y estimule el intestino durante todo el tratamiento de opiáceos.
 Si un paciente no moviera el vientre durante tres días, debe
administrarse un enema o un supositorio para prevenir la impacción.

30.  Los agonistas opiáceos ocasionan un espasmo del esfínter de Oddi, que
puede ocasionar hiperamilasemia, aumentando igualmente los niveles
plasmáticos de lipasa, mientras que al mismo tiempo puede haber una
obstrucción biliar. Sin embargo, es muy raro que se desarrolle una
pancreatitis.
 La morfina y otros fármacos parecidos pueden ocasionar reaciones
adversas a nivel cardiovascular. Estas reacciones pueden ser
taquicardia, palpitaciones, hipertensión, hipotensión, diaforesis y
síncope. La hipotensión ortostática puede ser un efecto secundario a
una vasodilatación periférica.
 En el caso de una grave depresión respiratoria o/y circulatoria podría
tener lugar un paro cardíaco.
 La morfina, igual que otros agonistas opiáceos, puede causar prurito,
que se cree es debido a una estimulación de los receptores opiáceos
centrales. Los antihistamínicos H1 o cambiar de opioide pueden reducir
el prurito.

31. CLORHIDRATO DE
BUPRENORFINA
 La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores
morfínicos mû y antagonista de los receptores morfínicos kappa.
 Posee una actividad analgésica muy superior a la de la morfina
(0,2 a 0,6 mg de buprenorfina im equivalen a 5 a 15 mg de
morfina im.).
 Además, los efectos analgésicos de la buprenorfina son más
prolongados que los de la morfina.
 La depresión respiratoria es dosis-dependiente y equivalente a de
la morfina.
 Muestra unos ligeros efectos bradicárdicos e hipotensores.
 Se cree que sus efectos adictivos son inferiores a los de la morfina
aunque la evidencia disponible hasta el momento es insuficiente

32. Farmacocinética
 Después de su administración oral, el fármaco se absorbe
lentamente, observándose las concentraciones plasmáticas pico
a las dos horas.
 Por vía intravenosa, las concentraciones plasmáticas máximas
se alcanzan a los 5 minutos.
 El fármaco se metaboliza parcialmente por N-desalquilación y
conjugación.
 Se elimina principalmente por vía fecal, recuperándose en las
heces aproximadamente el 70% de la dosis administrada.
 Un 20% se elimina por vía renal en forma de conjugados

33. Uso en embarazadas y niños
 La seguridad en el embarazo no ha sido establecida y por tanto no
puede recomendarse su uso en tales estados.
 No debe usarse como analgésico durante el parto.
 No utilizar en embarazo.
 Los derivados mórficos no son teratógenos.
 Se ha descrito un síndrome de abstinencia en el recién
nacido, generalmente prematuros, de madres toxicómanas con
trastornos de conducta
(hiperexcitabilidad, hipertonia), insomnio, vómitos, diarreas e
hipersudoración que puede desencadenar un estado comatoso de
evolución fatal.
 La buprenorfina está clasificada dentro de la categoría C de riesgo en
el embarazo. Por el momento, no se recomienda la administración en
niños.

34. CONTRAINDICACIONES Y
PRECAUCIONES
 La buprenorfina puede producir depresión respiratoria, por ello deberá
administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia respiratoria.
 En pacientes bajo tratamientos prolongados con analgésicos narcóticos, o
en adictos, sus propiedades antagonistas pueden precipitar un síndrome de
abstinencia moderada, deberá por tanto administrarse con prudencia en
tales casos.
 La buprenorfina puede causar una discreta somnolencia que podría
potenciarse por otros fármacos de acción central. Por ello se advertirá a los
pacientes que tengan precaución al conducir o manejar maquinaria
peligrosa.
 Puesto que la buprenorfina es metabolizada en el hígado, la intensidad y la
duración de su efecto pueden resultar alteradas en pacientes con
deficiencias hepáticas.
 Deberá usarse con precaución en: ancianos, antecedentes de insuficiencia
cardíaca congestiva, lesiones intracraneanas o estados convulsivos.

35. INTERACCIONES
 No debe ser administrado junto con inhibidores de la
monoaminooxidasa y fenotiazinas.
 Asimismo deberá evitarse el consumo de alcohol y el
empleo de otros analgésicos, sedantes o hipnóticos, por
existir el riesgo de potencialización de la acción depresora
central.
 En particular se debe evitar su administraciòn con
tramadol
 Se informa a los deportistas que este medicamento
contiene un componente que puede establecer un
resultado analítico de control de dopaje como positivo.

36. REACCIONES ADVERSAS
 Puede aparecer somnolencia, fácilmente reversible,
especialmente en el postoperatorio.
 Ocasionalmente se ha observado una ligera euforia.
 Puede producirse depresión respiratoria, náuseas, vómitos,
vértigos y sudoración en algunos pacientes ambulatorios.
 En ocasiones se han detectado ligeras variaciones de
presión arterial y pulso, o dificultad de iniciación de la
micción.

37.  Existe la posibilidad de que aparezca un cuadro de abstinencia al
suspender un tratamiento prolongado.
 La buprenorfina tiene un amplio margen terapéutico y las experiencias
clínicas han demostrado que es posible administrar dosis muy
superiores a las recomendadas sin que se produzcan efectos indeseables.
 Si apareciera depresión respiratoria deberán adoptarse las medidas
necesarias para mantener la ventilación y oxigenación adecuadas.
 Se tendrá en cuenta que la naloxona antagoniza sólo parcialmente los
efectos de la buprenorfina.
 Puede ser útil el empleo de doxapram, estimulante respiratorio
inespecífico, administrado por vía IV a dosis repetidas o por perfusión.

38. Tramadol
 El Tramadol es un analgésico opiáceo con un mecanismo dual
de acción.
 El tramadol es un análogo sintético de la codeína, con una
menor afinidad que esta hacia los receptores opioides.
 El tramadol tiene un potencial mucho menor que otros
opiáceos para inducir depresión respiratoria y dependencia,
pero ambos efectos adversos pueden tener lugar.
 Los estudios comparativos con otros analgésicos han puesto de
manifiesto que el tramadol es equivalente desde el punto de
vista analgésico a la codeína, pero menos potente que la
asociación codeína+paracetamol o hidrocodona+paracetamol.

39.  El tramadol es eficaz como adyuvante para aliviar el dolor en
osteoartritis en combinación con los fármacos anti-
inflamatorios no esteroideos (AINES).
 La Organización Mundial de la Salud clasifica el tramadol en
el peldaño II de la escalera de dolor.
 La ausencia de efectos gastrointestinales y de efectos
cardiovasculares significativos permiten que el tramadol
pueda ser una buena alternativa para las personas con artritis
que no toleran los AINES.
 El tramadol es eficaz en el dolor post-operatorio pero no
puede ser utilizado como adyuvante de la anestesia debido a
sus propiedades sedantes y a la alta incidencia de depresión
respiratoria post operatoria observada en algunos casos.

40. Mecanismo de acción
 El tramadol posee un mecanismo dual de acción
farmacológica.
 El tramadol posee una actividad agonista sobre los
receptores opiáceos centrales µ aunque su afinidad
hacia estos receptores es unas 10 veces menor que la de
la codeína, 60 veces menor que la del propoxifeno y
6.000 veces menor que la de la morfina.
 El metabolito M1 tiene una afinidad hacia dicho
receptor µ 4-200 veces mayor que el tramadol nativo.

41.  Sin embargo, los efectos analgésicos del tramadol no son solo consecuencia
de sus efectos agonistas opiáceos.
 Una importante contribución a los efectos analgésicos, pero también a sus
efectos adversos, es el bloqueo de la recaptación de las aminas
sinápticas, parecido al que ocasionan los inhibidores de la
monoaminooxidasa.
 El tramadol inhibe la recaptación de la norepinefrina y de la serotonina en
el sistema nervioso central y, de esta manera, impide la transmisión del
dolor a través de la médula.
 Estos efectos son bastante significativos en el efecto analgésico global del
tramadol ya que la naloxona no puede revertir completamente sus efectos
analgésicos.
 Los efectos inhibitorios del tramadol (racemato) sobre la norepinefrina y la
serotonina son unas 100-1000 veces menores que los de la imipramina.

42. Naloxona
Indicaciones
 En el tratamiento de depresión respiratoria inducida por
opiáceos, depresión respiratoria posanestesia inducida por
opiáceos y toxicidad por opiáceos.
 Para revertir la depresión respiratoria producida en los recién
nacidos por los opiáceos administrados a la madre durante el
embarazo y alumbramiento.
 Diagnóstico cuando existe sospecha de intoxicación aguda por
narcóticos.

43. Naloxona
Mecanismo de acción
Antagonista opiáceo puro derivado de oximorfona.

44. Precauciones
 Embarazo: categoría B, se debe evaluar la relación riesgo-
beneficio antes de administrar la naloxona a una mujer
embarazada que se sabe o se sospecha que es dependiente
de opiáceos, porque la dependencia materna da lugar a la
dependencia fetal.
 Atraviesa la placenta y puede precipitar el síndrome de
abstinencia en el feto, así como en la madre.
 Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna; no
existen estudios adecuados que evalúen su seguridad en
este grupo poblacional.

45.  La utilización de naloxona se debe apoyar con otras
medidas de reanimación, como administración de
oxígeno, respiración artificial, ventilación mecánica o
ambas.
 Debe ser usada con cuidado en pacientes con
enfermedades cardíacas o pacientes que han recibido
drogas potencialmente cardiotóxicas.
 Debe usarse con cuidado en pacientes físicamente
dependientes o en los que han recibido dosis de opioides
por largo tiempo, ya que puede producirse un síndrome
de retirada aguda.

46. Reacciones adversas
Frecuentes
 Puede producir, hipotensión, hipertensión, arritmia,
taquicardia ventricular, fibrilación y edema pulmonar.
 Pueden presentarse también dolores corporales, diarrea,
fiebre, piloerección, diaforesis, somnolencia, náusea y
vómitos, inquietud, temblores, parestesias y fatiga.
Rara
 Convulsiones y conducta violenta.