2002 Hpp V17 P0049 Ph Cvs Ema Traduction Ss Pvs Amu

LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES VS. L’AIDE MÉDICALE
D’URGENCE1
Wim Van Damme
Département de Santé Publique
Institut de Médecine Tropicale
Compromis: chercher la voie intermédiaire entre des
opinions ou des chemins opposés, par modification de
chacun.2
Concise Oxford Dictionary
Introduction
De nos jours, l’organisation des services de santé fait inévitablement référence aux soins de santé
primaires (SSP).1-6
Bien que dans les pays en développement, les SSP ont souvent été réduits à des
soins de santé sélectifs7-17
ou aux agents de santé villageois,18
il est maintenant largement accepté
que ce concept nécessite un équilibre entre les aspects techniques (rationalisation) et les aspects
sociaux (participation et autonomie). La plupart des auteurs ont décrit ces principes en termes
génériques19-21
tandis que d’autres se sont centrés sur les aspects d’organisation pratique,22
et en
particulier sur les soins de santé de district.23-29
Tous se réfèrent de manière implicite à des
situations stables où existe une perspective de développement et non sur des sociétés frappées par
des désastres.
Alors que les SSP reposent sur un modèle conceptuel bien développé, la littérature sur l’aide
médicale d’urgence (AMU) s’est concentrée sur des considérations techniques et logistiques.30,31
Les rares auteurs qui ont abordé ce sujet ont mis en évidence la différence fondamentale entre les
SSP et l’AMU dans le cas de migrations massives de réfugiés.32
« L’approche d’urgence tend à être
l’antithèse de l’approche des soins de santé primaires. »33
Typiquement, les réfugiés sont installés dans des camps et un système de santé spécifique aux
camps est mis en place pour offrir l’AMU. On distingue habituellement cinq types de services de
santé dans les camps: postes de santé, centres de santé, visiteurs à domicile (home visitors), centres
nutritionnels et équipes de vaccination (Figure 3, page 11).34,35
Ces services de santé sont
généralement mis en place en parallèle avec les services de santé de la région d’accueil avec lesquels
il existe certaines connexions mais relativement peu. La mise en place d’un système de soins dans
un camp est évidente et peut être faite en quelques jours, mais l’aide d’urgence se heurte souvent à
de multiples contraintes et obstacles logistiques et politiques.36,37
Lorsque le système est en place,
l’accessibilité pour les réfugiés est en général aisée car les services sont gratuits, bien
approvisionnés et situés à l’intérieur du camp. De plus, comme les camps créent un
environnement très malsain, il y a d’importants besoins de santé. Le taux d’utilisation des soins
curatifs est donc généralement élevé. Les guides de planification rapportent en moyenne 4 contacts
par réfugié et par an,34
mais il arrive fréquemment que l’utilisation soit beaucoup plus importante,
surtout pendant la phase d’urgence initiale. La couverture des activités préventives est souvent
élevée également: on peut fréquemment observer une couverture vaccinale contre la rougeole de
1
Ce texte a été traduit de l’anglais par Isaline Greindl. Il est inspiré par et élabore davantage sur un article
publié en 1988 par Daniel Grodos « De l'aide d'urgence aux soins de santé primaires. Difficultés, pièges, enjeux. »32
2
Compromise: Finding of intermediate way between conflicting opinions, courses, &, by modification of each.
29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 1
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plus de 90%. De tels résultats sont facilités par un suivi rapproché à domicile. Les réfugiés vivant
dans un camp constituent une population « captive », ils sont les « bénéficiaires » d’un système
d’aide hiérarchique de haut en bas.38,39
Ce genre de système de santé se concentre sur une offre de soins visant à préserver la vie comme
p. ex. les soins curatifs de base et la vaccination contre la rougeole. Quand la phase d’urgence est
passée et que les besoins de santé des réfugiés cessent d’être fondamentalement différents de ceux
de la population hôte, la gamme d’activités est progressivement élargie de manière à inclure la
vaccination comprenant tous les vaccins du PEV, les consultations prénatales et l’espacement des
naissances.40,41
Cependant la dimension sociale – participation et autonomie – reçoit rarement la
considération qui lui est due. En fait, lorsque la situation du camp évolue de l’urgence à la
chronicité, peu de changements fondamentaux sont introduits dans l’approche de haut en bas. Les
soins de santé dans les camps de réfugiés, comme d’autres aspects d’ailleurs, renforcent la
dépendance vis à vis de l’assistance plutôt que l’autonomie et les réfugiés sont plus souvent
considérés comme des bénéficiaires passifs que comme des partenaires actifs.42,43
Les services de santé dans les camps de réfugiés sont généralement mieux équipés et organisés
que ceux du pays hôte. Dans la phase post-urgence, une telle inégalité peut alimenter le
ressentiment entre la population hôte et les réfugiés.44,45
Certaines études ont montré comment les
efforts menés pour bâtir un système de santé dans les camps de réfugiés ont abouti à un
affaiblissement du système de santé du pays hôte en détournant les ressources humaines et
financières en faveur des services de santé aux réfugiés.46,47
Ce chapitre explique les différences conceptuelles, pratiques et stratégiques entre les SSP et
l’AMU. Les SSP visent à promouvoir la santé dans une société en développement tandis que
l’AMU se concentre sur la protection de la survie dans une situation d’urgence. Cette différence
fondamentale dans les objectifs et l’horizon du temps aboutit à différentes caractéristiques des
soins de santé et des services de santé avec d’importantes implications stratégiques. Toutefois, de
nombreuses situations ne sont pas clairement définies comme des situations d’urgence ou de
développement mais elles se situent dans une zone de flou, entre les situations de non-
développement et de non-urgence.
On a beaucoup écrit sur le développement, les désastres et l’urgence50-52
ainsi que sur le
continuum entre eux.1
Les contextes sont différents et cela n’a rien d’étonnant, le paradigme qui
soutend les soins de santé primaires (SSP) est distinct de celui qui soutend l’aide médicale
d’urgence (AMU). Ces paradigmes déterminent les caractéristiques des soins de santé et des
services de santé. Ils déterminent aussi les aspects stratégiques tels que la pérennité, le rôle des
différents acteurs et la accountability.
Développement, catastrophe & urgence
DÉVELOPPEMENT. Selon le dictionnaire des termes du tiers monde: “Il n’y a pas de consensus sur ce
qui constitue le développement. […] la société [est] de plus en plus capable de comprendre, de coexister avec et
parfois de contrôler les forces de la nature. […] [Il y a] des changements dans la technologie, des améliorations
dans l’agriculture et l’industrie, une augmentation des ressources matérielles utiles. Sans ces améliorations, il ne peut
1
Certains auteurs définissent la réhabilitation et la reconstruction comme des étapes distinctes dans le
continuum désastre - développement. D’autres contestent cela.93,191-196
Ce débat est riche en termes
ambigus, comme « urgence chronique », « urgence prolongée », « secours développementaliste »
(developmental relief), « secours de providence » (welfare relief), et aide humanitaire. On pourrait aussi proposer
une classification des situations en continuum stable - instable. Cependant dans ce chapitre nous utilisons
uniquement les termes désastre, développement et urgence qui sont le plus largement répandus bien que
non dépourvus d’ambiguïté.
of 25

y avoir d’amélioration de la qualité de la vie qui est la condition de base préalable pour que chaque homme et
chaque femme aie accès à plus de liberté dans le choix de leur manière de vivre. […] Le développement, ou une
amélioration générale de la qualité de la vie, dépendent tous deux de et stimulent la transformation sociale. Cette
vision du développement suggère qu’il s’agit d’un processus et non d’un état. ” 53
Sen a conceptualisé le
développement comme capability expansion et a mis en évidence le fait que la prospérité économique
n’est pas une fin en soi mais un but intermédiaire. “1
Le point focal est la vie humaine comme elle peut être
menée plutôt que les biens matériels qui sont des moyens pour vivre et n’ont pas de valeur en eux-mêmes mais bien
dans leur relation contingente à la satisfaction des besoins”.54
Bien que l’on puisse souhaiter lui donner une
définition, le terme « développement » n’a jamais été dégagé de valeur et ses connotations
idéologiques et politiques explicites ou implicites sont manifestes pour toute personne concernée.
CATASTROPHE. Au contraire, la définition de ce qui constitue une catastrophe semble plus aisée
et moins lourde de significations “Une catastrophe est un événement qui provoque des torts importants, des
dégâts ou encore la mort ou de sérieuses difficultés ”.55
“Les catastrophes heurtent les gens, elles blessent et tuent.
Elles causent un stress émotionnel et des traumatismes. Elles détruisent les maisons et le travail, provoquent des
crises économiques et signifient la ruine financière pour beaucoup ”.50
Il semble logique de définir les
catastrophes d’après leurs conséquences: un tremblement de terre sans victime ou dommage
matériel est un événement naturel, pas un désastre. Il semble donc logique d’utiliser pour
indicateurs principaux de la gravité d’une catastrophe, le nombre de morts et la valeur des biens
détruits.51,56,57
Les catastrophes sont habituellement classées selon leurs causes.57-59
Elles sont schématiquement
réparties selon les causes naturelles (tremblement de terre, tornades, inondations, etc.) et selon les
causes d’origine humaine: désastres provoqués par les hommes (principalement les guerres). Mais
les catastrophes naturelles sont souvent aggravées par des facteurs humains ou même provoquées
par les atteintes des hommes contre la nature: il s’agit souvent de « désastres naturels
anthropogéniques. »60
P. ex. les conséquences d’une sécheresse sont souvent plus graves si le
gouvernement est instable, en particulier en période de guerre. La plupart des famines en effet
résultent d’une combinaison entre guerre et sécheresse. Les épidémies sont rarement mentionnées
comme des désastres en elles-mêmes. Elles sont habituellement considérées comme la
conséquence d’autres désastres. Cependant beaucoup d’épidémies – la méningite à méningococce,
la rougeole, etc. – sont des événements naturels qu’on pourrait qualifier de désastres.
URGENCES. Le mot « catastrophe » ou « désastre » ne signifie pas seulement un embarras majeur
mais il comporte également une connotation de soudaineté, de durée limitée, d’imprévisibilité et de
nécessité d’une aide extérieure. Il y a un lien très clair entre les notions de catastrophe, d’urgence et
d’aide d’urgence; désormais « l’aide médicale d’urgence (AMU) » est le terme de prédilection pour
les interventions sanitaires en cas de désastre et d’urgence.58,61-66
L’équation entre catastrophe et urgence est souvent justifiée mais en aucun cas elle ne l’est
toujours. Nombreuses catastrophes, comme les sécheresses, apparaissent progressivement et
donnent des signes d’alerte précoce. Elles ne devraient pas mener inévitablement à une situation
d’urgence.67,68
Néanmoins dans ces catastrophe d’apparition lente, les mesures adéquates ne sont
souvent prises que lorsque les effets sont déjà présents et que la situation est devenue urgente et
même si au départ elles n’apparaissaient pas comme telles, elles sont néanmoins traitées comme de
véritables catastrophes.
Certaines urgences ne sont pas non plus des catastrophes soit parce qu’une intervention
d’urgence a permis de prévenir la catastrophe mais le plus souvent parce que l’étendue du
1
« The focus is on human life as it can be led, rather than on commodities as such, which are means to human life, and are
contingently related to need fulfilment rather than being valued for themselves ».54
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problème ne justifie pas l’utilisation du terme ‘catastrophe’ (p. ex. une personne qui présente un
infarctus du myocarde).
Il en va de même en ce qui concerne l’équation ‘catastrophe’ et ‘nécessité d’une intervention
extérieure’. La nécessité d’une intervention externe en relation avec les conséquences de la
catastrophe est si souvent invoquée qu’elle devient partie intégrante de la définition d’une
catastrophe. 1
“Une catastrophe est un effet de la nature ou de l’homme qui est ou tend à devenir d’une gravité et
d’une magnitude telles qu’il requiert une aide d’urgence ”.56
“Une catastrophe représente une rupture grave dans le
fonctionnement de la société qui cause de larges pertes humaines, matérielles et environnementales, trop importantes
pour permettre à la société affectée d’y faire face avec ses propres ressources uniquement ”.58
Cependant le besoin
et l’utilité d’une intervention extérieure peut être surestimé.69
Récemment, le concept d’urgence complexe (complex emergencies) a été introduit en reconnaissant
l’importance des facteurs politiques à l’origine de nombreux désastres (guerre, génocide, etc.) et la
capacité limitée de l’aide humanitaire à y faire face.70-78
Une urgence complexe est définie comme
2
“une forme d’urgence créée par l’homme dans laquelle la cause de l’urgence aussi bien que l’assistance aux victimes
est délimitée par un degré élevé de considérations politiques ”.58
Ce chapitre se concentre essentiellement sur
ces urgences complexes créées par les hommes et prend pour prototype les migrations de masse
forcées.
LA TYPOLOGIE DE DÉVELOPPEMENT– CATASTROPHE/URGENCE présente une vision
bipolaire du contexte dans lequel les soins de santé primaires (SSP) et l’aide médicale d’urgence
(AMU) prennent place (Figure 1). Le développement concerne « une société en développement »
tandis que la catastrophe/urgence concerne une société frappée par une catastrophe nécessitant
une intervention urgente. Cette dichotomie unidimensionnelle constitue une simplification
intellectuelle excessive et cela pour deux raisons. Tout d’abord elle suppose que le
« développement » est désirable et que tous les efforts devraient être fait pour y arriver et qu’une
catastrophe par contre doit être évitée ou surmontée.
Mais bien que le « développement » soit indubitablement préférable à un « désastre », une telle
polarisation n’est pas la distinction simpliste entre « bon et mauvais », « idéal ou désastreux » ou
« paradis et l’enfer ». Même dans une société en développement harmonieuse il y a beaucoup de
souffrance et de malheur. Même durant les pires catastrophes il y a des signes d’espoir et des
opportunités de croissance et de développement.
Developpement
Désastre/
urgence
Figure 1: Typologie utilisée
De plus cette typologie suggère que la plupart des situations peuvent être assimilées à l’un ou
l’autre des deux pôles; que « C’est noir ou c’est blanc ». Ce n’est évidemment pas le cas: la plupart
des situations réelles se situent quelque part entre les deux (Figure 2). On ne peut pas non plus
1
“A disaster is an act of nature or an act of man, which is or threatens to be of sufficient severity and magnitude to warrant
emergency assistance”.56
“A disaster is a serious disruption of the functioning of society, causing widespread human, material,
or environmental losses which exceed the ability of the affected society to cope using only its own resources”.58
2
“A complex emergency is a form of man-made emergency in which the cause of the emergency as well as the assistance to the
afflicted are bound by intense levels of political considerations”.58
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classer les différentes situations intermédiaires de manière systématique. La réalité a différentes
dimensions. Certaines de ces dimensions peuvent être classées « objectivement », le temps p. ex.
(aigu versus chronique), ou les ressources (riche versus pauvre); ou encore la distribution des
richesses et le capital humain (niveau d’éducation, état de santé, démographie etc.). D’autre
dimensions sont plus difficiles à saisir ou à classer: le degré de conflit dans une société, les relations
de pouvoir, le degré de démocratie ou de participation, le niveau d’organisation de la société, la
localisation géographique, l’histoire, les relations avec d’autres sociétés, la culture, la religion, etc.
Cependant chacune de ces dimensions détermine la capacité d’évoluer d’une situation de
catastrophe à une situation de développement et inversement.1
Exacerbation aigüe
d’un conflit chronique
Désagrégation complète
du gouvernement et des
services publics
Conflit aigu classique
entre deux parties
Maintient relatif
des lois et de
l’ordre
Conflit chronique
Situation bloquee
Gouvernement
instable
Dégradation
économique
Faiblesse des
services publics
Gouvernement stable
Développement
économique
services publiques
fonctionnent
Developpement
Désastres
Urgence
Degrés de non-developpement non-urgence
Figure 2: Différentes réalités entre développement et désastre
Cette dichotomie peut néanmoins être utile comme modèle conceptuel si on garde à l’esprit les
différents aspects de chaque situation en particulier. Certaines dimensions peuvent influencer
directement les stratégies à retenir (p. ex. présence de personnel qualifié, ressources) alors que
d’autres sont nécessaires pour comprendre les perceptions et les contraintes (p. ex. conflits internes
à la société, culture et religion).
Paradigme des SSP & de l’AMU
LES « BONS » SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP) visent à protéger, promouvoir et rétablir la
santé. Cependant, la santé n’est pas un but en soi, mais une condition du développement et du bien-
être humain (Tableau 1).79,80
Les services de santé devraient donc être développés en harmonie
avec les autres aspects de la société – éducation, secteur social, infrastructures économiques etc. –
et consommer une part ‘raisonnable’ de l’ensemble des ressources financières et humaines
disponibles.54,81-83
En effet2
“ […] il est possible que les effets directement positifs des soins de santé sur la santé
soient contrebalancés par leurs effets négatifs dus à la mobilisation de ressources qui pourraient être consacrées à
d’autres activités. Une société qui dépense tellement pour la santé au point qu’elle ne peut ou ne veut pas consacrer
les dépenses nécessaires pour d’autres activités favorables à la santé risque de réduire la santé de la population à
travers une augmentation des dépenses de santé ”.84
Afin de produire un maximum d’effet sur la santé avec
ces ressources limitées, les services de santé doivent être rationalisés pour permettre un
fonctionnement efficace et efficient.79,85
Les SSP ont aussi cependant une importante dimension sociale: l’autonomie et la
participation.1,3,86
Autant que possible les professionnels de santé devraient éviter de rendre les
1
l’UNESCO a essayé de développer un cadre analytique pour montrer ces différentes dimensions dans une
matrice d’analyse des vulnérabilités et des capacités.197
2
“ […] the possibility [exists] that the direct positive effects of health care on health may be outweighed by its negative effects
through its competition for resources with other health-enhancing activities. A society which spends so much on health that it
cannot or will not spend adequately on other health-enhancing activities may actually be reducing the health of its population
through increased health spending”.84
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usagers dépendants des services. Au contraire, ils doivent promouvoir l’autonomie et offrir des
services complémentaires à l’auto-prise en charge (self-care) et aux soins familiaux.87,88
Ceci suppose
un partenariat entre les professionnels de santé et la population, basé sur un dialogue continu.86,89-92
La nécessité de la participation repose sur plusieurs fondements: 1
“De plus en plus, on souhaite
qu’autant les responsables de services que les utilisateurs participent à la définition des lignes d’action. Comme
nous l’avons suggéré ceci provient, en partie, d’un système de valeurs sociales et indique une préférence pour les
formes de direction égalitaires et participatives. En partie cela provient aussi d’arguments plus pragmatiques. L’un
d’entre eux est que les utilisateurs et les responsables des services ont des perspectives différentes sur « la santé » et la
manière de la gérer et que ces deux points de vue doivent être pris en compte et synthétisés ou réconciliés si l’on veut
que l’action ait un maximum d’efficacité. Un autre argument est que la participation à la prise de décision crée le
sentiment d’appartenance et d’engagement et qu’elle encourage un comportement cohérent avec les objectifs de l’action
”.21
Les contenus techniques des soins de santé dans la perspective des SSP peuvent être définis dans
des termes relativement clairs et objectifs. Rationaliser leur mise en oeuvre et assurer l’équilibre
entre les aspects techniques et l’autonomie et la participation sont des problèmes essentiellement
locaux. Il est plus difficile de développer l’autonomie et la participation et cela prend plus de
temps que de rationaliser les aspects techniques. On obtient moins souvent un succès rapide pour
la participation que pour la rationalisation. Souvent, il est inévitable de se heurter à un
‘déséquilibre technocrate’, du moins à court terme. Le développement des SSP est nécessairement
lent et requiert une perspective à long terme.
SSP AMU
But La santé comme condition du
développement humain et du bien-être
La survie physique comme condition
préalable au développement humain
Relation au contexte En harmonie avec les autres aspects de la
société
Fait partie d’un paquet de ‘mesures
de secours d’urgence’
Utilisation des
ressources
Utilisation d’une part ‘raisonnable’ de
l’ensemble des ressources
Utilise ‘toutes les ressources qui
peuvent être mobilisées’
Aspects techniques
(rationalisation)
Optimisation (efficacité et efficience) Maximisation (efficacité)
Dimension sociale Autonomie et participation Dignité et compliance
Perspective temporelle Long terme Court terme
Tableau 1: Paradigmes des SSP et de l’AMU
LA « BONNE » AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU), ou secours médical, d’autre part, se
concentre sur la protection de la survie physique (Tableau 1).93
L’OMS définit le secours comme “2
Une assistance et/ou une intervention durant ou après une catastrophe qui a pour but de répondre à la nécessité de
protéger la vie et d’assurer la subsistance de base ”.58
Physiquement, survivre à l’urgence est un but en soi;
1
“Increasingly, the demand is being made that both consumers and providers participate in the shaping of agency policy. As
we have suggested, this stems, in part, from general social values that indicate a preference for egalitarian and participatory
forms of governance. Partly, it stems from more pragmatic arguments. One of these is that consumers and providers have
somewhat different perspectives on “health” and on its management, and that both viewpoints need to be taken into account
and synthesized or reconciled if the agency is to be maximally effective. Another argument is that participation in decision
making creates a sense of belonging and commitment and encourages behavior that is in line with agency objectives”.21
2
« assistance and/or intervention during or after a disaster to meet the life preservation and basic subsistence need ».58
of 25

c’est la condition préalable au développement humain. lorsque l’urgence est passée. L’AMU
devrait constituer une partie du paquet de mesures de secours incluant l’approvisionnement en eau,
la fourniture d’abris et de nourriture.31,66,76,94
Ces mesures de secours d’urgence peuvent utiliser
‘toutes les ressources qui sont mobilisables’.1
Dans l’AMU, la rationalisation vise à produire un
maximum de résultats en terme de vies sauvées avec les ressources disponibles. L’efficacité est
donc la principale considération même si cela signifie compromettre l’autonomie et créer la
dépendance. Participation est souvent réduite à la compliance. Les professionnels de santé
travaillent avec des « ‘bénéficiaires », souvent de manière paternaliste. Sauvegarder la dignité
humaine est un impératif éthique, et l’AMU devrait éviter de créer des conditions humiliantes. Si la
dimension technique est dominante, et l’efficacité à court terme souveraine, on a tendance à se
référer à des stratégies standards.
CARACTÉRISTIQUES DES SOINS. Différentes caractéristiques des soins résultent des différents
paradigmes des SSP et de l’AMU (Tableau 2). Les objectifs des SSP comprennent le maintien et le
rétablissement de la santé: fournir des guérisons (cure), prévenir des complications futures; soulager
les symptômes, en particulier la douleur; offrir une assistance pour faire face à l’inévitable; rassurer
grâce à des interprétations de source sûre tout en gardant le contrôle de chacun sur sa santé.84
Pour
atteindre le triple objectif de guérir (cure), soigner (care) et autonomie, les soins de santé devraient
trouver l’équilibre idéal entre l’efficacité, l’intégration, la continuité et la globalité.79,80,95,96
L’efficacité des soins doit être pondérée par leur coût et l’importance de soins globaux. Il est
souhaitable d’intégrer les soins curatifs et préventifs avec la promotion de la santé, car c’est cela qui
donne les meilleurs résultats à long terme. La continuité des soins signifie une prise en charge
jusqu’à la fin de l’épisode de risque ou de maladie. Les soins de santé globaux prennent en compte
les dimensions physiques, sociales et psychologiques de la santé et du bien-être. Chacune de ces
quatre caractéristiques est donc importante mais aucune n’est absolue ou ne prend le pas sur les
autres. Dans les SSP, les soins de santé offerts varient selon les circonstances et les ressources. Ils
doivent se baser sur un équilibre, collectivement et individuellement, entre les besoins tels que
définis par les professionnels et la demande exprimée par les patients. Comme stratégie intérimaire
on pourrait prendre en considération la réponse à une « demande irrationnelle » ou diminuer
l’importance relative des « besoins non-ressentis ».
SSP AMU
Triple objectif: guérir (cure) soigner (care), et autonomie Guérir (cure) est plus important que soigner (care) et
autonomie.
Recherche d’un équilibre optimal entre efficacité,
intégration, continuité et globalité.
L’efficacité est prépondérant par rapport aux autres
caractéristiques.
La prise en charge est un compromis entre les besoins
et la demande.
Les besoins doivent être prépondérants par
rapport à la demande.
Tableau 2: Caractéristiques de la prise en charge dans les SSP et l’AMU
Dans l’AMU, guérir (cure) est prédominante par rapport à soigner (care) et à l’autonomie, qui sont
de moindre importance. L’efficacité des soins prend une prépondérance absolue par rapport aux
autres caractéristiques. L’intégration est moins importante, elle peut même freiner l’efficacité
immédiate (par ex. quand il faut atteindre une couverture vaccinale maximale contre la rougeole en
1
‘Toutes les ressources qui sont mobilisables’ est vu dans une perspective locale. Ce n’est pas envisagé pour
prendre position dans le débat sur l’accroissement de la part de l’aide de secours dans les budgets de l’aide
en général.
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très peu de temps). La continuité et la globalité des soins sont moins importantes.32,97
Dans
l’AMU, il n’y a pas d’activités prioritaires qui nécessitent la continuité des soins; on se focalise sur
les interventions qui visent à sauver des vies. Les besoins définis par les professionnels prennent le
pas sur la demande.
De ces différents objectifs et de ces différentes caractéristiques des soins de santé dans les SSP et
l’AMU, résultent différentes caractéristiques des services de santé.
Caractéristiques des services de santé dans les SSP et l’AMU
Dans les SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP), l’accessibilité temporelle, géographique et financière
sont autant d’aspects importants des services de santé qui favorisent l’offre de soins efficaces,
intégrés, continus et globaux.26,98
Des structures permanentes, avec des heures d’ouverture
compatibles avec les activités des gens, sont indispensables pour les soins curatifs (Tableau 3). Un
accès immédiat pour les cas d’urgence est également indispensable même en dehors des heures
d’ouverture. En effet, “ […] 1
l’accessibilité au moment où le besoin se fait sentir pourrait bien constituer l’un
des aspects les plus saillants pour les utilisateurs […] le rôle de garde doit faire partie intégrante du travail et des
responsabilités […] faire autrement entraînerait, paradoxalement, d’être le moins efficace au moment où le patient
est le plus vulnérable ”.21
Toutefois, les activités préventives peuvent être intermittentes. Les services
de santé devraient être décentralisés pour autant que cela reste compatible avec les ressources
humaines et matérielles nécessaires à des soins de qualité.99,100
L’accessibilité financière est
importante, mais doit être mise en balance avec la nécessité d’une participation financière des
clients. La participation financière peut être un levier pour la participation communautaire à la
prise de décision et pour la responsabilisation en particulier dans les services de premier
échelon.90,101-107
La polyvalence est nécessaire pour permettre des soins intégrés et globaux.
L’acceptabilité, conditionnée par l’accessibilité culturelle et financière, requiert que l’on respecte
tous les aspects importants de la relation entre le personnel soignant et les patients tels que la
stabilité, le maintien de l’autonomie du patient et des liens familiaux, la participation active des
usagers – partage des connaissances, partage de la prise de décision, participation dans la conduite
du traitement –, empathie, relation encourageante, protection de la dignité, de la privacité et de la
confidentialité.21
Un système d’information comprenant les données individuelles du patient, des
dossiers familiaux et des fiches opérationnelles facilite les soins intégrés et continus.
1
« Access when need arises may be the most salient feature of care for consumers […] the stand-by function must be an
integral part of the responsibility and of the work […] to do otherwise would be, paradoxically, to be least effective when the
client is most vulnerable ».21
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SSP AMU
Accessibilité temporelle Des structures permanentes sont indispensables pour les soins curatifs et pour
les urgences. Les activités préventives peuvent être intermittentes.
Accessibilité
géographique
Décentralisation, balancée par la qualité des
soins.
Des services décentralisés sont
absolument nécessaires, y
compris les visiteurs à domicile
(home visitors).
Accessibilité financière et
participation financière
Un équilibre doit être trouvé entre
participation financière et accessibilité
financière.
Les services devraient être
gratuits.
Polyvalence ou
spécialisation?
La polyvalence est nécessaire pour des soins
intégrés et globaux.
Des services spécialisés sont
souvent nécessaires.
Relations entre personnel
soignant et patient
On doit viser à respecter tous les aspects
importants de cette relation.
La qualité relationnelle est
subordonnée aux autres
caractéristiques.
Tableau 3: Caractéristiques des services de santé dans les SSP et l’AMU
L’AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU) comporte principalement l’offre ad hoc d’interventions
visant à protéger la vie.35,108,109
L’accessibilité temporelle, géographique et financière est
indispensable et prépondérante à toute autre caractéristique.32
Afin de favoriser au maximum
l’accessibilité, des structures permanentes doivent être mises en place pour assurer les activités
curative (Tableau 3). Les activités préventives peuvent être intermittentes. Des services
décentralisés sont indispensables, en particulier lorsqu’il y a fracture sociale.110
Des visiteurs à
domicile (home visitors) sont souvent nécessaires comme premier contact et pour orienter les malades
vers les services de santé.34
Les services devraient être gratuits. Souvent, des services spécialisés
sont nécessaires pour atteindre de hautes couvertures en peu de temps et pour obtenir
immédiatement une haute qualité technique.111-114
La qualité des relations entre le patient et le
personnel de santé est subordonnée aux autres caractéristiques.
Ces caractéristiques des services de santé et la gamme d’activités offertes déterminent la structure
du système de santé (Tableau 4). Ensemble avec la perspective dans le temps; elles déterminent
aussi comment le système de santé est géré (Tableau 5) et appuyé.
Structure du système de santé
Dans LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP), le district de santé regroupant 100.000 à 300.000
personnes est l’unité organisationnelle de base du système de santé décentralisé.23,26,115-117
Dans le
district de santé, un réseau de centres de santé polyvalents et un hôpital de district sont liés dans
un système à deux échelons (Figure 3). Chaque centre est mené par une petite équipe, dirigée par
un infirmier ou un médecin.118
L’équipe offre toutes les activités curatives et préventives de
première ligne et est responsable d’une population de 5.000 à 15.000 personnes (Tableau 4).119
Cette population est définie géographiquement ou par enregistrement. Le centre de santé peut
référer des patients à l’hôpital de district qui offre aussi bien des soins externes qu’internes et
dispose des équipements de chirurgie, de laboratoire et d’imagerie médicale.120-125
Il peut y avoir
des exceptions dans ce système à deux échelons. Des extensions périphériques (p. ex. poste de
soins curatif avec une personne) ou des structures intermédiaires (p. ex. des centres de santé avec
des lits pour les hospitalisations non-chirurgicales) peuvent parfois être justifiées selon les
circonstances ou les contraintes locales. Mais les agents de santé communautaires peuvent tout au
of 25

plus venir en complément à un système de santé tenu par des professionnels et dont ils ne
constituent pas la pierre d’angle.182,126-130
Dans un district de santé, une équipe mobile peut être
utile; pas pour offrir des services de routine mais pour renforcer les services en cas d’épidémie, ou
pour pallier à un vide temporaire dans la couverture sanitaire.131-133
Au sein de l’équipe de santé de district on devrait éviter les trous et les chevauchements dans les
fonctions; toutes les ressources, publiques et privées, devraient avoir un rôle bien défini et
rationnel.134,135
Ceci implique que l’on encourage un système de référence rationnel entre le premier
et le deuxième échelon (p. ex. en garantissant des tarifs préférentiels à ceux qui le respectent),
cependant des mesures contraignantes pour renforcer le système de référence sont rarement
justifiées. Quand les extensions périphériques ou les structures intermédiaires font partie du
système, elle ne devraient pas constituer une étape systématique dans le système de référence.
SSP AMU
Premier échelon Centre de santé polyvalent responsable
d’une population définie (1 pour 5.000 à
15.000 personnes)
Poste de santé curatifs (1 pour 3.000 à
5.000 personnes)
Deuxième
échelon
Hôpital de district Hôpital de référence
Exceptions au
système à deux
échelons
Les extensions périphériques et les
structures intermédiaires sont souvent
justifiées. Les agents de santé
communautaire sont rarement adéquats.
Des visiteurs à domicile (home visitors) et
des structures intermédiaires sont souvent
nécessaires
Services
verticaux
Equipes mobiles parfois justifiées Des équipes mobiles et des centres
nutritionnels sont souvent nécessaires
Articulation des
services
Un système de santé de district à deux
échelons, évitant les trous et les
chevauchements. Un système de référence
rationnel devrait être encouragé.
Souvent, un système de santé parallèle,
relié marginalement au système de santé
préexistant. Un système de référence
strict doit souvent être imposé.
Tableau 4: Le système de santé décentralisé dans les SSP et l’AMU
of 25

CS
PS
CS
PS
PS
CS
CS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
Systèmedesantédedistrict Systèmedesantédansuncampderéfugiés
Hôpital
dedistrict
CS
CS
CSCS
CS
PS+lits
HV
HV
HV
HV HV
HV
HV
HV
HV
HV
Hôpitalde
référence
Centre
nutrit.
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
HV
CS
CS
Figure 3: Système de santé de district dans les SSP versus système de santé dans un camp de
réfugié en cas d’AMU
( = équipe mobile, CS = centre de santé, PS = poste de santé, HV = home visitor)
Pour L’AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU) il est souvent nécessaire de mettre en place un
système de santé à part. Ceci aboutit rarement à un système de santé de district, mais on retrouve
toujours un système de santé de base à deux ou trois échelons. Ceci est bien illustré par l’exemple
d’un camp de réfugié typique (Figure 3).34,136
Un réseau de postes de santé constitue la première
ligne. Ces postes ont pour staff une petite équipe souvent dirigée par un infirmier auxiliaire. Il y a
habituellement un poste de santé pour 3.000 à 5.000 personnes (Tableau 4), localisé dans une
construction provisoire proche de la population affectée. Les extensions périphériques avec des
services annexes comme les visiteurs à domicile (home visitors) sont souvent nécessaires pour établir
des liens entre les bénéficiaires et les services de santé. Des structures intermédiaires (p. ex. un
centre de santé avec une consultation de référence et quelques lits d’observation) sont souvent
établies à proximité des bénéficiaires. Des services verticaux et spécialisés (p. ex. des équipes
mobiles ou des centres nutritionnels) sont souvent nécessaires. Tous ces services aboutissent
habituellement à un système de santé parallèle qui n’est relié que marginalement au système de
santé préexistant (p. ex. uniquement pour référé des patients nécessitant une intervention
chirurgicale ou une transfusion).35
Dans l’AMU, on doit souvent imposer un système de référence
strict (p. ex. les postes de santé comme porte d’entrée obligatoire pour le système de santé, excepté
pour les urgences, afin d’éviter la surcharge des consultations de référence).
of 25

Gestion et appui du système de santé
Dans LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP), le district de santé est géré par une équipe cadre de
district, composée de professionnels de santé qui ont une autorité administrative et opérationnelle
sur les différentes structures de santé.26,29,135
L’équipe cadre du district devrait avoir un certain
degré d’autonomie pour gérer les ressources humaines et financières et pour établir des priorités
(Tableau 5). La coordination avec les structures privées sans but lucratif ainsi que la régulation des
pratiques privées lucratives sont toutes deux nécessaires.137-144
La gestion du district nécessite un
équilibre entre la logique médico-technique (telle que la qualité des soins, la rationalisation des
services de santé etc.); la logique sociologique (telle que la participation de la population, la
motivation du personnel, etc.); et la logique administrative (services de santé en tant que partie du
ministère de la santé et d’une société plus large, fonctionnaires, lois etc.).134
Les services de santé
devraient être sensibles aux alertes épidémiques et y faire face de manière adéquate. Les mesures
de contrôle pour la plupart des maladies épidémiques sont très efficaces et des interventions
adéquates peuvent améliorer considérablement la crédibilité des services de routine. Par contre, il
peut être contre-productif de vouloir atteindre des objectifs de couverture ou d’utilisation
préétablis.96
Cela peut compromettre le développement de la participation et conduire à un
déséquilibre ‘technocratique’. Les résultats obtenus à court terme ne seront probablement pas
pérennisables. Une bonne qualité des soins, l’empathie, le dialogue pendant les soins, un dialogue
structuré avec la communauté, l’éducation etc. sont les méthodes les plus appropriées pour
améliorer l’utilisation, la couverture et l’adhésion au traitement.
SSP AMU
Cadre institutionnel Une équipe de professionnels avec
autorité sur les différentes structures de
santé du district de santé.
Une équipe de professionnels avec
toute l’autorité opérationnelle et
administrative, et un haut degré
d’autonomie.
Types de logiques
de gestion
Equilibre entre les logiques de type
médico-technique, sociale et
administrative.
La logique médico-technique est
souveraine
Capacité de réagir
aux alertes
épidémiques
Importante Indispensable
Objectifs préétablis Peut être contre-productif Peut être nécessaire
Méthodes pour
améliorer
l’utilisation, la
couverture et
l’adhésion
Bonne qualité des soins, relation
d’empathie, dialogue pendant la prise en
charge, dialogue structuré avec la
communauté, éducation, etc.
Des méthodes relativement coercitives
peuvent être justifiées
Tableau 5: Gestion du système de santé décentralisé dans les SSP et l’AMU
Dans l’AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU), le système de santé doit être géré par une équipe de
professionnels ayant toute l’autorité administrative et opérationnelle et un degré élevé d’autonomie
of 25

dans la gestion des ressources humaines et financières et le choix des priorités (Tableau 5).1
Dans
l’AMU, la logique médico-technique est souveraine, même si l’on ne doit pas sous estimer la
logique sociale.37,75,145-148
La logique administrative est souvent remplacée par l’adhésion aux
politiques institutionnelles des agences de secours.50,149
Comme les épidémies sont fréquentes et
sévères, la préparation aux alertes épidémiques (emergency preparedness) est prépondérante dans l’esprit
des responsables.30,113
Une couverture très élevée d’activités préventives peut s’avérer nécessaire (p.
ex. il est impératif d’atteindre une couverture pratiquement totale pour la vaccination anti-
rougeoleuse). Des méthodes relativement coercitives peuvent parfois être justifiées (p. ex.
limitation des déplacements pendant une campagne de vaccination).
Tant dans les SSP que dans l’AMU, la gestion suppose deux apports majeurs: les
approvisionnements et l’information. Dans les SSP, la pérennité du système d’approvisionnement
est cruciale;150-153
dans l’AMU c’est la vitesse et la fiabilité de l’approvisionnement qui compte. La
fourniture de kits standards (p. ex. kit standard de médicaments pour 10.000 personnes et pour 3
mois) est souvent préférable.154,155
Dans les SSP, l’élaboration du système d’information sanitaire
devrait permettre d’appuyer l’organisation du district et l’autorégulation. Il doit se focaliser sur
l’appui à la qualité des soins, le suivi des résultats, la gestion des ressources. Dans l’AMU, le point
clef est la détection précoce des épidémies en utilisant un système de surveillance des maladies.156-159
Les responsables de l’AMU se fient souvent aux enquêtes pour vérifier la couverture vaccinale de
la rougeole ou la prévalance de la malnutrition.160
Aspects stratégiques
Toutes ces différences entre les SSP et l’AMU ont d’importantes conséquences stratégiques en
terme de pérennité (Tableau 6), rôle des différents acteurs (Tableau 7), et accountability.
Pérennité financière et gestionnaire
Dans les SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP) la pérennité est souveraine.161-165
Les différentes
composantes des SSP devraient être développées en harmonie et le secteur santé devrait être en
harmonie avec les autres secteurs de la société. Un format ‘programme’ qui devient partie
intégrante de la politique sanitaire et sociale est donc préférable à un format ‘projet’ (Tableau
6).161,166-168 2
Un format ‘projet’ peut toutefois, être justifié pour innover ou pour faciliter la gestion
de certains aspects du programme.3
La mise en place du cadre institutionnel et le renforcement institutionnel sont importants pour
obtenir une pérennité de gestion (voir aussi la politique du personnel, Tableau 7, page 15). Dans
les SSP, il y a souvent une répartition des coûts entre le gouvernement, les donateurs et les
usagers.82,165,169,170
Les contraintes de coût sont souvent importants,32
et même si ce n’est pas le cas à
court terme (p. ex. quand des donateurs étrangers financent un programme de SSP), l’efficience et
1
Cette fonction de co-ordination, imposée avec autorité est particulièrement importante dans un
environnement avec beaucoup d’opérateurs (beaucoup d’ONG p. ex.).
2
La typologie ‘programme – projet’ est une simplification similaire à celle de ‘développement –
désastre/urgence’ (Figure 2, page 6). Ces deux typologies peuvent être largement superposées ainsi donc
que beaucoup de leurs caractéristiques (telles que les perspectives de temps, le rôle des différents acteurs, le
financement etc.).
3
Le plus souvent, toutefois, le format projet est imposé par les donateurs étrangers pour faciliter la
comptabilité. Les problèmes posés par la formule projet sont clairement illustrés par les expériences de
projets PEV dans les pays les moins développés; cela résulte dans un développement disproportionné des
vaccinations au sein du secteur santé et lorsque le support des donateurs étrangers s’arrête, l’action ne peut
se poursuivre, ce qui provoque des chutes brutales des taux de couverture vaccinale.
of 25

la pérennité sont des considérations importantes. Pour garantir la pérennité, les services de santé
devraient être organisés à des coûts suffisamment abordables.
SSP AMU
Approche projet vs.
programme
La formule ‘programme’ est d’habitude
préférable.
La formule ‘projet’ est d’habitude
préférable.
Renforcement
institutionnel
Important pour obtenir la pérennité de la
gestion
Faible priorité
Importance des
contraintes de coût
Souvent fondamentale, pour assurer leur
pérennité, les services de santé devraient
être organisés à des coûts abordables.
Limitée, financement par l’aide
internationale. La pérennité n’est
pas un but.
Sources de financement Partage des coûts entre gouvernement,
bailleurs de fonds et usagers.
Souvent exclusivement financée
par les bailleurs de fonds
internationaux
Tableau 6: Pérennité dans les SSP et l’AMU
Dans l’AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU), la formule ‘projet’ est souvent préférable.
Développer l’AMU comme un programme, avec son corollaire de renforcement institutionnel
pourrait à terme gêner la disparition de l’aide ou son intégration dans les SSP. Le renforcement
institutionnel est donc une faible priorité. Dans l’AMU, l’efficience est moins importante que dans
les SSP.32
Pour être efficace à très court terme, d’importantes ressources sont nécessaires et celles
ci proviennent d’habitude uniquement des donneurs internationaux. Le financement ne représente
donc pas la principale contrainte. La pérennité n’est pas un problème majeur
Les acteurs
Les SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP) relèvent d’une responsabilité locale et publique.171-174
Une
collaboration avec les autorités administratives et politiques locales est nécessaire pour enraciner les
services de santé dans toute la société (Tableau 7). Le ministère de la santé au niveau central a un
rôle important pour l’allocation des ressources entre les régions et les programmes; il doit établir
des normes et réguler.175,176
Le ministère de santé devrait développer des politiques du personnel et
de la formation, de financement des soins de santé, d’approvisionnement pharmaceutique et de
contrôle de qualité, etc. Une assistance technique extérieure peut être nécessaire mais il y a
également risque de solutions non-appropriées, avec une prédominance de la dimension technique
sur la dimension sociale. Le rôle de l’aide extérieure devrait se résumer à un appui technique sinon
le sentiment d’appropriation risque de faire défaut.166,177
Une substitution temporaire ne se justifie
que comme mesure intérimaire dans une situation où les capacités locales sont insuffisantes et à la
condition qu’il y aie une perspective de reprise locale; sinon la pérennité est compromise.162
Les perspectives de long terme et la nécessité de créer des compétences (capacity building)
demandent un investissement à long terme d’une même équipe. Le personnel sera donc le plus
souvent constitué de professionnels de santé avec des contrats long terme, s’inscrivant dans un
profil de carrière et des possibilités de promotion. On peut avoir quelques résultats à court terme
of 25

avec des auxiliaires formés sur le tas mais le plus souvent cela n’a aucun avenir à moyen terme.1
La
formation à tous les niveaux est l’une des composantes importante des SSP.118,178-184
De plus en plus, les responsables des SSP auront à traiter avec le secteur des soins de santé
privé.1
Ceci ne devrait pas poser de problèmes majeurs en ce qui concerne le secteur privé sans but
lucratif (ONG, Eglises, etc.).141,142
Par contre la progression du secteur médical privé à but lucratif
dans les pays en développement met sérieusement au défi les professionnels de santé. De plus en
plus, ils vont devoir trouver des moyens pour avoir un impact sur la qualité des soins que ce
secteur prodigue et sur les inégalités qu’il renforce souvent.139
SSP AMU
Qui sont les décideurs? Locaux Souvent extérieurs
Relation avec les autorités
locales
La collaboration est nécessaire Des liens sont nécessaires
Rôle du ministère de la santé Allocation des ressources, définition des
normes et régulation
Souvent très limité
Rôle de l’aide étrangère Principalement assistance technique La substitution est souvent
nécessaire
Politique du personnel Le personnel est principalement
constituée de professionnels de santé
avec des contrats long terme.
La formation est importante
Le personnel est souvent recruté
parmi les bénéficiaires, avec des
contrats à court terme. La
formation est orientée vers
l’exécution de tâches
standardisées.
Public/privé De plus en plus, les responsables des
SSP devront entrer en interaction avec
le secteur de soins privés, lucratif et
non-lucratif.
Dominé par les acteurs du
secteur privé non-lucratif.
Tableau 7: Les acteurs des SSP et de l’AMU
Dans l’AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU), les décideurs seront souvent des expatriés, et la
substitution étrangère sera plutôt la règle que l’exception.32
La substitution est souvent nécessaire.
L’expertise technique est primordiale ainsi que la capacité de mobiliser et de gérer les ressources
nécessaires. Les liens avec les autorités de santé locales sont utiles mais les relations d’autorité
doivent être simples et claires. Les liens avec les autorités administratives et politiques sont
nécessaires, cependant ils visent plus à manifester le respect et à éviter les obstructions qu’à
réellement les impliquer dans la prise de décision. Le rôle du ministère de la santé est souvent
limité. Le personnel sera la plupart du temps recruté parmi les bénéficiaires et travaillera avec des
contrats à court terme. Il est parfois nécessaire de travailler avec des auxiliaires formés sur le
1
Ceci est clairement illustré par l’échec de la plupart des programmes baptisés « soins de santé primaires » et
basés sur la formation à grande échelle d’agents de santé villageois. Bien qu’ils aient pu apporter certains
résultats à court terme (p. ex. si on mesure les résultats d’après le nombre de consultations ou le turn-over de
la pharmacie villageoise), ils sont rapidement tombés dans l’oubli.12,18,128,198
1
Le secteur santé privé est un sujet complexe et les professionnels de santé en général, praticiens ou
académiciens, ne le maîtrisent pas facilement. Il ne sera mentionné ici que de manière marginale.
of 25

tas.185,186
La formation est souvent orientée de manière à permettre l’exécution par les auxiliaires de
tâches clefs, standardisées. L’AMU est actuellement dominée par les acteurs du secteur privé non-
lucratif, en particulier les ONG internationales.149
Accountability1
La accountability est un sujet complexe et chargé de sens. Certains ont essayé de mettre la main sur
la accountability des services de santé dans les SSP21,187
et sur la accountability des services de secours
d’urgence.32,50,149,188
Dans les SSP et l’AMU, dans les pays en développement, les bailleurs de fond
(fréquemment les donateurs d’aide étrangère) et les clients bénéficiaires de l’aide ont bien souvent
des agendas et des préférences différentes. Il semble donc approprié de faire la distinctions entre la
accountability vis à vis des donneurs et la accountability vis à vis des bénéficiaires. Dans le secours et
l’aide, cette distinction coïncide grossièrement avec la distinction entre accountability financière et
accountability sociale.
Dans les SSP, il est maintenant largement accepté que les services de santé ont une responsabilité
vis à vis de la population et pas seulement vis à vis des usagers qui se présentent dans les services
de santé. L’étape suivante consiste à être accountable vis à vis de la population.187
Le style de
pouvoir et le degré de participation dans la société plus large va déterminer comment la
accountability sociale et financière sont valorisées et pratiquées dans les services de santé. Lorsque
les clients participent aux services de santé, ceci peut être utilisé comme levier pour améliorer à la
fois la accountability sociale et financière.101,102,189,190
Dans l’AMU, les discussions sur la accountability se focalisent plus sur la accountability financière
que sur la accountability sociale. La accountability financière des agences d’exécution vis à vis des
donneurs avec ses corollaires (procédures bureaucratiques et audits financiers) a augmenté en
flèche durant la dernière décade. Par contre la accountability sociale demeure largement au niveau
des bonnes intentions. Lors d’un désastre, les décideurs se sentent souvent accountable vis à vis de
leurs employeurs (agences internationales et ONG) qui se proclament eux-mêmes responsables vis
à vis des bénéficiaires, les ‘victimes’.50
Pourtant, l’agenda propre aux agences, leur logique
bureaucratique et la vision à court terme peuvent handicaper la compréhension du point de vue des
bénéficiaires.168
1
Accountability est souvent traduit par « responsabilité vis-à-vis de », mais ceci n’a pas exactement la même
signification. Faute de terme satisfaisant, le terme anglais sera utilisé dans ce texte.
of 25

Entre le développement et l’urgence
Les situations intermédiaires
Si les SSP constituent la stratégie appropriée dans une société en développement et l’AMU la
stratégie appropriée en cas d’urgence, beaucoup de situations de la vie réelle se situent entre les
deux. La Figure 4 précise la Figure 2 (page 5) en mettant en évidence différentes situations de
non-urgence, non-développement, caractérisées par différents degrés de stabilité politique. Des
situations stables avec une croissance économique sont optimales pour le développement. D’autres
situations, bien qu’elles ne constituent certainement pas une urgence, n’offrent pas le même
potentiel de développement. C’est le cas lorsque le gouvernement est instable ou n’a pas de base
populaire, lorsqu’il y a une dégradation économique et un service public faible. L’exacerbation
aiguë d’un conflit chronique – avec un arrêt complet du gouvernement et des services publics
aboutissant à un exode de masse, des épidémies et une mortalité élevée – peut être aisément classée
comme une urgence. Par contre un conflit entre deux parties bien organisées avec une
préservation relative de la loi, de l’ordre et des services publics, peut avoir des conséquences moins
désastreuses pour la population. La même chose peut arriver lorsque le conflit mène à l’impasse et
devient bloqué et chronique: dans ce genre de situation, les combats actifs sont généralement
limités. Ces situations évoluent souvent dans le temps. Une véritable urgence qui est gérée à
temps et de manière adéquate peut être ‘sous contrôle’ après quelques semaines plutôt que
quelques mois.1
D’autre part, une situation de conflit chronique où les services publics avaient
continué à fonctionner au départ, peut se détériorer, tant du point de vue de la gravité que du degré
d’urgence.
Dans ces situations intermédiaires un compromis entre les SSP et l’AMU devra se trouver. Le
point de compromis dépendra de la situation, des ressources, et du moment; il évoluera dans le
temps. Le compromis sera alors forcément un compromis local. (La Figure 4 décrit brièvement
quelques situations intermédiaires et le type d’approche qui semble indiqué.)
1
‘Sous contrôle’ signifie qu’il n’y a plus de mortalité excessive et que la survie physique n’est plus menacée:
la situation s’éloigne du désastre.
of 25

Contexte
Situation
sociale
Exacerbationaigüed'un
conflitchroniqueavec
désintégrationcomplètedu
gouvernementetdes
servicespublics
Pertetotaledesmoyensde
survie,éclatementdes
famillesetdesménages,
migration
Lesfamillesmigrent
ensembleversdesrégions
stablesavecdesservices
sociauxsurchargés
Conflitaiguclassique,
entredeuxparties.
Maintienrelatifdela
loietdel'ordre
Beaucoupdefamilles
éclatées,peudesupport
familial,peud'autonomie
etpeudeperspectivede
retour
Conflitchronique,
situationbloquée
Paupérisation,
migrationrurale-
urbaine&
éclatementdes
familles
Gouvernment
instable,dégradation
économique&
servicespublics
faibles
Harmonie
relative
Gouvernement
stable,
développement
économique,services
publicsfunctionnels
Dimensionsdelasituation
Objectif
Approche
Prévenirlamortalitéexcessive,
créerunenvironnementplus
sain,etpermettrela
reconstructiondesfamilles
Aidemédicaled'urgence
géréepardesacteurs
extérieurs
Aidemédicaled'urgence,
supportauxservicesexistants,
collaborationétroiteavecles
autoritéslocales
Prévenirlamortalité
excessive,maintientdes
structuressocialeset
renforcementdes
servicessociaux
MéthodesdesSSP,
unecertaine
substitutionpeutêtre
nécessaire
Développerdesservices
desanté,encouragerla
participationet
l'autonomie
Méthodesdessoins
desantéprimaires,
unecertaine
substitutionpeut
êtrenécessaire
Eviterla
dégradationdes
servicessociales
Aideaudéveloppement,
soinsdesantéprimaires,
participationdelapopulation
&capacitybuilding
Développement
intégréetviable
àlongterme
Interventionindiquée
Crisesanitaireaigüe,épidémies
sévèresparmilapopulationqui
estmalnourrie,mortalité
excessive
Situation
desanté
Crisesanitaireaigue,
épidémies,mortalité
excessive,malnutrition
sévère
Pasdemortalité
excessive,déficience
enmicronutrients,
dépression
Pauvre,
augmentationdela
malnutritionetdela
mortalité
'Normale'
Surpopulation,pas
d'abri,mauvaistemps
eteaucontaminée
Situation
d'hygiène
Surpopulationeteau
contaminée
Campderéfugiés
chroniqueavec
surpopulation,maisde
bonnesconditions
hygiéniques
Précaire'Normale'
Développement
Désastre/
urgence
Classementdessituationsdenon-développement,non-urgence
Figure 4: Exemples de situations dans la zone grise entre développement et catastrophe
29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 18 of 25

Réfugiés en Guinée, 1990-96
Entre 1990 et 1996, 500.000 réfugiés Libériens et Sierra-léonais sont arrivées en Guinée. Ces
réfugiés s’étaient installés d’eux-mêmes parmi la population hôte et il n’y avait pas eu de phase
d’urgence dramatique. Les réfugiés en Guinée vivaient une situation intermédiaire: pas d’urgence
véritable mais pas non plus de stabilité suffisante pour se concentrer uniquement sur le
développement à long terme. La situation des réfugiés en Guinée se trouvait entre le
développement et l’urgence.
Le Programme d’Assistance aux Réfugiés Libériens et Sierra-Léonais (PARLS) devait organiser des
services de santé aptes à répondre aux besoins immédiats des réfugiés, mais aussi viable après
quelques années, ceci en collaboration étroite avec le système de santé Guinéen existant. Le
PARLS a du développer une approche intermédiaire pragmatique, en réconciliant certaines
contradictions et en utilisant à la fois des éléments des SSP et des éléments de l’AMU.
Le PARLS avait donné aux réfugiés un accès libre aux services de santé Guinéens existants
lorsque c’était possible et avaient renforcé les centres de santé et les hôpitaux de district pour leur
permettre d’absorber la charge de travail supplémentaire. Cependant, le PARLS avait également
créé de nombreux nouveaux services de santé. Les liens entre les anciens services existant et les
services nouvellement créées par le PARLS étaient intenses et complexes.
Ce type d’approche des problèmes de santé des réfugiés n’est pas nouvelle. Elle était courante
avant que les camps de réfugiés ne constituent l’approche dominante,48,49
cependant elle n’a pas été
bien documentée dans la littérature scientifique ni clairement conceptualisée. En conséquence, la
mise en place du PARLS fut loin d’être évidente, et ressemblait plus à une manière de se
débrouiller qu’à une intervention rationnelle planifiée. Des décisions ad hoc ont progressivement
donné forme aux services de santé pour les réfugiés en Guinée. Depuis le début, le PARLS a
constitué un compromis entre les soins de santé primaires (SSP) et l’aide médicale d’urgence
(AMU), et il a du réconcilier leurs deux types de logiques conflictuelles.
Les résultats indiquent que l’approche de base du PARLS constituait la meilleure option possible
étant donné les circonstances. Le PARLS avait été mis en place pour résoudre les problèmes de
santé des réfugiés mais par la même occasion il a été utilisé comme une opportunité pour renforcer
et étendre le système de santé Guinéen. Cette politique de compromis a eu des conséquences sur
l’efficacité du PARLS comparativement aux approches plus classique en matière de soins de santé
pour les réfugiés. En particulier, elle a permis une répartition des bénéfices entre les réfugiés et les
Guinéens qui est très différentes de ce que l’on rencontre habituellement dans le cas de l’AMU.
Cependant les résultats montrent aussi que le PARLS a souffert d’une série de déséquilibres et
d’erreurs. Tout d’abord les choix se sont orientés systématiquement vers l’extension de
l’accessibilité géographique plutôt que vers la qualité des soins. De plus, le PARLS a laissé peu de
place à la participation. En troisième lieu, la accountability sociale vis à vis de la population réfugiée
a rarement été prise en compte. Finalement, certains choix stratégiques comme p. ex. la politique
des ressources humaines ont été au départ envisagés à court terme et difficile à modifier par la
suite. L’expérience du PARLS montre donc ce qui doit être fait et ce qui ne doit pas être fait dans
l’organisation des services de santé dans un contexte de non-développement et de non-urgence.
of 25

References
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2 World Bank. Better health in Africa. Washington
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