Membahas mengenai etiologi, epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis, penegakan diagnosis dan tatalaksana serta pencegahan penyakit

1. VARICELLA, ZOSTER,
RUBELLA
dr. Wulunggono
Diskusi Tropik Infeksi

2. Pokok Bahasan
• Etiologi
• Epidemiologi
• Patofisiologi
• Manifestasi klinis
• Diagnosis
• Terapi
• Kondisi khusus
• Pencegahan
Varicella

3. Etiologi
• Varicella zoster virus (VZV)
• Alphaherpesvirus dengan double-stranded DNA
• Hanya menginfeksi manusia, dengan target limfosit T, sel
epitel, dan ganglia
• Primary infection, childhood  varicella (chickenpox)
• Reaktivasi, sixth decades  herpes zoster
• Secara partologi  Eosinofilik intranuklear inclusion,
multinucleated giant cell
Gershon AA, Breuer J, Cohen JI, Cohrs RJ, Michael D, Gilden D, et al. Varicella zoster virus infection. Nat Re v Dis Prim. 2017;1(1):1–41.

5. Varicella Zoster presents in childhood as chickenpox and in adults as shingles.
The lesions are manifested by multiples vesicles limited to specific dermatomes.
The vesicles ulcerate in time and form encrusted lesions on the epidermis. This
photomicrograph shows a large intraepidermal vesicle (arrow) surrounded by
inflammatory cell infiltrate. The vesicles cause intense itch and burning sensation
and may ulcerate upon scratching leaving exudate and hemorrhage on the skin.

6. Histologically, Varicella zoster infection forms multinucleated cells with
ground-glass, slate to steel-gray, nuclear inclusions with irregular
chromatin margination. The viral inclusions are almost identical to Herpes
simplex infections.

7. Epidemiologi Varicella/chickenpox
• Insiden 13-16 per 1000 orang per tahun dengan variasi
berbeda setiap tahunnya, terutama saat musim dingin ke
musim semi
• Preschool/elementary school  100/1000 orang pertahun
• <5-10% adult, daerah tropis = rerata usia 14.5 tahun
• Inkubasi 14-17 hari, infeksius dalam 48 jam sebelum
onset vesicular rash sampai semua vesikel crusted (4-5
hari)
• Attack rate 90% pada seronegatif, menyebar melalui
airborne, dari vesikel di kulit
• ~ 5 dari 1,000 orang varicella dirawat dan 2–3 per
100,000 patients meninggal

8. Epidemiologi Varicella/chickenpox
• immunocompromised  higher risk of severe
complications and death.
• first two trimesters of pregnancy  severe congenital
defects in the newborn in ~1% of affected pregnancies
• Zoster  post herpetic neuralgia, >10 per 1,000 pasien
usia 60 tahun ke atas (developed country)
Gershon, AA., Takahashi, M., Seward, JF. Vaccines. Plotkin, S.Orenstein, W., Offit, P., editors. Saunders Elsevier; 2011. p. 915-958
Galil K, Brown C, Lin F, Seward J. Hospitalizations for varicella in the United States 1988 to 1999. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21:931–935
Enders G. Varicella-zoster virus infection in pregnancy. Prog Med Virol. 1984; 29:166–196
Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical Publishing Division;
2016 May 22.

9. Patofisiologi
Infeksi primer
• Rute respirasi (nasofaring)  sistem limfatik  viremia 
degenerative changes in dermal (balooning),
multinucleated giant cell  cairan vesikel mengeruh
(recruitment PMN, degenerasi sel, dan fibrin)  ruptur
Reactivation
• Infected dorsal root ganglia, enteric and autonomic
ganglia  remains latent
• hemorrhage, edema, and lymphocytic infiltration
• Keterlibatan paru (pneumonitis), atau otak (ensefalitis)
biasanya hanya pada imunokompromais

12. Manifestasi Klinis
• Rash, low grade fever, malaise
• Prodromal sindrom 1-2 hari sebelum onset exanthem
• Suhu 37.8-39.4 hari ke 3-5, awal lesi di badan, wajah, lalu
ke seluruh tubuh
• Lesi kulit: makulopapul  vesikel  scabs (jam sampai
hari), eritematosa, dapat ditemukan pada mukosa faring
dan atau vagina
• Anak lebih sedikit vesikel dibanding dewasa, penularan
sekunder dan tersier di keluarga relatif makin banyak
• Imunokompromais = komplikasi 30-50%, fatal 15% saat
tidak adanya antiviral
Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical Publishing Division;
2016 May 22.

13. Manifestasi Klinis
• Komplikasi = secondary bacterial superinfection pada kulit
oleh S. pyogenes atau Staphy. aureus
• Klarifikasi bakteri sekunder  Gram staining
• Komplikasi extrakutan = inflamasi meningeal  21 hari
setelah onset rash, ensefalitis 0.1-0.2%
• Post herpetic neuralgia  nyeri pada lesi sesuai
dermatom, debilitating pain, onset nyeri 48-72 jam
sebelum/saat lesi muncul, eritematosavesikel dalam
waktu cepat, durasi sampai 10 hari, kulit kembali normal
sampai 4 minggu
• PHN terutama imunokompromais, dapat komplikasi
sistemik (pneumonitis, meningoensefalitis,hepatitis)
namun jarang fatal

14. Lesi vesikel (sisi kiri) dan crusted (sisi
kanan pada varicella
Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL,
Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical
Publishing Division; 2016 May 22.

15. Herpes Zoster pada ODHA,
sesuai gambaran
dermatomal
Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL,
Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical
Publishing Division; 2016 May 22.

16. Diagnosis
• Diagnosis dengan karakteristik rash dan anamnesis
• Smallpox = threat of bioterorrism, lesi vesikel lebih besar
• Rickettsialpox = herald spot, pronounce headache
• Herpes zoster = unilateral, dermatomal pattern, kadang
tanpa rash
• Diagnosis fase prodromal sulit
• Lab hanya jika tidak khas
• Serokonversi, atau 4x atau lebih titer antibodi,
terdeteksinya VZV DNA dari PCR (bila curiga resisten)
• Smear  sensitivitas low (60%)
• Imunoperoksidase assay  tidak dijual komersil
• Fluoresens antibody to membrane antigen (FAMA) test
dan ELISA paling sensitif

17. Terapi
Non farmakologis:
• Good hygiene, bathing, skin care, cropping fingernails
• Antipruritic drugs
• Kompres basah lebih baik daripada losion untuk atasi
gatal
• Aspirin hindari pada anak  Reye Sindrome
Farmakologis
• Asiklovir 800 mg, 5x sehari) selama 5-7 hari, dimulai <24
jam, Valasiklovir 1 g 3x sehari selama 5-7 hari
• Alumunium asetat untuk mandi

18. Terapi kondisi khusus
• Herpes zoster = sama saja
• Imunokompromais high risk = IV acyclovir dosis 10 mg/kg
setiap 8 jam selama 7 hari, lesi kulit mungkin hilang lebih
lama
• Imunokompromais low risk = oral acyclovir
• Zoster opthalmicus = refer ke TS mata  analgesik dan
atropin, glukokortikoid
• PHN = difficult, analgesic ranging from non narcotis to
narcotics
• Gabapentin, pregabalin, amitriptilin ada tempatnya untuk
pain relief

19. Terapi Kondisi Khusus
• Hamil
• Higher risk congenital abnormalities
• Intravena acyclovir (category B)/8 jam
• Onset varicella pada 5 hari pre melahirkan dan 2 hari
setelah melahirkan  perlu profilaksis imunoglobulin
Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex and varicella-zoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis
and therapy. Part 2: Varicella-zoster virus infections. Med Microbiol Immunol. 2007; 196:95–102.

20. Vaksin?
• Vaksin hidup dilemahkan  vOka strain, mutasi pada gen
ORF62 untuk stop kodon
• Long lasting 15 tahun, efikasi 90%, 70% yang hanya
sekali vaksin tanpa booster
• Pada zoster  efektif 61%, bila menderita zoster pun
berkurang durasi nyerinya dibanding yang tidak pakai
• Masih rendah penggunaan karena kurang dirasakan
kepentingannya
• Tidak perlu booster pada vaksin zoster saat ini
Oxman MN, Levin MJ. Vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Infect Dis. 2008; 197(Suppl):S228–S236.
Morrison VA, et al. Long-term persistence of zoster vaccine efficacy. Clin Infect Dis. 2014; 60:900–909

21. A. Antiviral treatment of varicella is indicated in immunocompromised individuals,
neonates, patients with chronic skin or lung diseases and in individuals aged >13 years. B. The treatment of
zoster follows a similar algorithm; here compromised immunity, illness, severe rash, involvement of eyes or
face, and other complications are indications for antiviral treatment
Gershon AA, Breuer J, Cohen JI, Cohrs RJ, Michael D, Gilden D, et al. Varicella zoster virus infection. Nat Re v Dis Prim. 2017;1(1):1–41.

23. Pokok Bahasan
• Etiologi
• Epidemiologi
• Patofisiologi
• Manifestasi klinis
• Diagnosis
• Terapi
• Kondisi khusus
• Pencegahan
Rubella

25. Etiologi
• Rubella termasuk family Togaviridae, genus Rubivirus
• Single-stranded ukuran diameter 50-70 nm
• Spike-like projection E1 dan E2 glycoprotein
• E1 untuk reseptor-mediated endocytosis
• E2 untuk membrane bound dan membentuk koneksi
dengan E1
• Reservoir hanya manusia
Frey TK. Molecular biology of rubella virus. Advances in Virus Research. 1994; 44:69–160.

26. Epidemiologi
• Remain importain public health problem
• Real threat when infects fetus, pada trimester pertama 
Congenital Rubella Syndrome (CRS)
• Mata (cataracts, microphthalmia, glaucoma, pigmentary
retinopathy, chorioretinitis)
• hearing (sensorineural deafness),
• heart (peripheral pulmonary artery stenosis, patent ductus
arteriosus or ventricular septal defects), and the
• Brain (microcephaly)
• Seluruh dunia tahun 1999  900 ribu kasus menurun
hingga 103 ribu kasus 2010, dan 94 ribu kasus tahun
2012
Lambert et al. Rubella. Lancet. 2015 June 6; 385(9984): 2297–2307
Cong H, Jiang Y, Tien P. Identification of the myelin oligodendrocyte glycoprotein as a cellular
receptor for rubella virus. Journal of Virology. 2011; 85(21):11038–11047.

27. Patofisiologi
• Menyebar via droplet respiratori
• Masuk dan bereplikasi di nasofaring dan menyebar ke
limfonodus  viremia
• Bila sedang hamil maka penularn bisa transplasenta,
menyebar ke fetus, ke multipel organ fetus dan
menimbulkan inflamasi sistemik
• Infeksi fetal biasanya kronik sampai setahun pasca lahir
• Virus dapat menyebar sejak 7 hari sebelum rash dan 5-7
hari setelahnya
• Outbreak seringnya nosokomial
Lambert et al. Rubella. Lancet. 2015 June 6; 385(9984): 2297–2307
Alford CA Jr, Neva FA, Weller TH. Virologic and Serologic Studies on Human Products of
Conception after Maternal Rubella. The New England Journal of Medicine. 1964; 271:1275–1281

28. Manifestasi Klinis
• Acquired Rubella:
• general maculopapular rash, umumnya muncul 3 hari
• 50% subklinis atau tanpa rash
• Pada anak rash merupakan tanda awal, dewasa gejala
berupa prodromal dan rash, demam low-grade, malaise,
ISPA dengan inkubasi 14 hari
• Limfaenopati umumnya oksipital dan postaurikular, pada
minggu kedua setelah eksposur
• Kadang artralgia dan artritis
Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical
Publishing Division; 2016 May 22.

29. Manifestasi Klinis
Congenital Rubella
• Miscariage, fetal death, prematur, lahir dengan cacat
kongenital
• Konstelasi severe birth defect  congenital rubella
syndrome
Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical
Publishing Division; 2016 May 22.

32. Diagnosis Acquired Rubella
• Sulit karena gejala mirip dengan penyakit lain, sebagian
besar gejala mild dan subklinis
• Scarlet fever, roseola, toxoplasmosis, measles, penyakit
dengan pembesaran KGB
• IgM antibodi Rubella pada fase akut atau kenaikan titer 4x
pada IgG antara fase akut dan konvalesens
• IgM dapat bertahan hingga minggu ke 6
Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical
Publishing Division; 2016 May 22.

33. Diagnosis Acquired Rubella
• Kalau hasil negatif pada hari ke 5 setelah onset rash
maka perlu cek ulang
• IgG di cek hari ke 7-10 onset gejala dan hari ke 14-21
fase konvalesens
• RT PCR
• Bahan dari darah atau nasofaring pada fase prodromal,
sebaiknya sebelum hari ke 4 setelah onset rash
Abernathy E, Cabezas C, Sun H, Zheng Q, Chen MH, Castillo-Solorzano C, et al. Confirmation of rubella within 4 days of rash onset: comparison
of rubella virus RNA detection in oral fluid with immunoglobulin M detection in serum or oral fluid. Journal of Clinical Microbiology. 2009; 47(1):182–
188.

34. Diagnosis Congenital Rubella
• Bayi dengan katarak, gangguan pendengaran, dan defek
kardiak dijumpai pada 10% pasien CRS
• Terkadang hanya hearing impairment saja
• IgM antibodi terdeteksi sampai 6 bulan setelah lahir
sampai 1 tahun
• IgG di darah bayi (berasal dari ibu) seharusnya turun 2x
lipat tiap bulan
• Bahan dari urin atau CSF atau swab tenggorok
• RT PCR

35. Diagnosis pada wanita hamil
• IgG sebagai screening, bila positif  imun
• IgM positif dan atau IgG naik 4x lipat dari titer saat acute
dan konvalesens  terinfeksi Rubella
• Infeksi pada minggu ke 11  90% janin nya tertular
• Infeksi minggu ke 20  20%

36. Treatment
• Tatalaksana utama simtomatik
• Terapi terbaik CRS adalah dengan pencegahan --
screening
• Imunoglobulin hanya utk wanita hamil yang tidak ingin
terminasi
• Secara IM, 20 cc imunoglobulin 72 jam setelah ekspos
rubella, namun idak mengeliminasi risiko rubella
• Vaksin MMR (measles, mumps, rubella) untuk
pencegahan, pda wanita hamil diberikan setelah
melahirkan
Dontigny L, Arsenault M-Y, Martel M-J. Rubella in Pregnancy. In: Guidelines SCP, editor. February 2008
Rubella. In: Prevention CDC. April, 2015

38. Rubeola? Rubella? Roseola?

39. SEKIAN