1. Enfoque diagnóstico del carcinoma
metastásico de primario desconocido

2. Definición
¿Cuál es la definición de cáncer de origen
desconocido?
• Paciente con carcinoma metastásico confirmado
histológicamente, en quien una historia clínica detallada,
con examen físico completo, pruebas de laboratorios,
revisión de la patología, estudios imagenológicos, fallan
en identificar un sitio primario.
Ann Oncol 2003; 14: 11-18.

3. Epidemiología
¿Cuál es la incidencia del cáncer de origen
desconocido?
• 3 – 5 % de todos los casos de cáncer.
• Incidencia anual 7 – 12 casos por 100.000/año.
• El pronóstico es generalmente pobre.
• Supervivencia global: mediana 6 a 12 meses.
• Supervivencia a 5 años del 11%.
• 8ª causa más común de cáncer y la 4ª causa más
común de muerte por cáncer.
Ann Oncol 2003; 14: 11-18.

4. Epidemiología
• 30 – 82 % de los casos pueden ser identificados en
autopsias.
• Mas frecuente en hombres que en mujeres (5:4).
• Edad promedio al diagnostico 65 años.
• 10 % son menores de 50 años.
Q J Nucl Mol Imaging 2004; 48: 164-73.

5. Epidemiología
Q J Nucl Mol Imaging 2004; 48: 164-73.
El sitio del tumor primario
es encontrado en menos del
30% de los casos
En 20-50% el tumor primario
no es identificado incluso en la
autopsia
Briasouler, Oncologist; 1997, 2: 142-152
European Journal of Cancer , 43 82007), 2016-36

6. Biología
¿Cuáles son los factores etiológicos y de riesgo
en cáncer de origen desconocido?
• La biología única de estos tumores permanece
desconocida.
• Diseminación temprana.
• Metástasis en ausencia de un tumor primario.
• Agresividad y patrón metastásico impredecible.
Ann Oncol 2010; 21: 228-231.

7. Historia clínica
¿Hay una historia natural específico en pacientes con
cáncer de origen desconocido?
Anamnesis:
- Biopsia
- Malignidad previa
- Lesiones removidas Qx
- Regresión espontánea
- Imágenes
- Síntomas constitucionales
Examen físico completo:
- Mamas
- Regiones ganglionares
- Genitourinario
- Pélvico
- Rectal
- Piel
- Cavidad oral

8. Diagnóstico
Laboratorios:
- Hemograma completo
- Electrolitos
- Función hepática
- Función renal
Imágenes:
- Radiología convencional
- Mamografía y otras imágenes mamarias
- TAC de tórax: 32%
- TAC abdomen y pélvico: 35%
- PET-CT

9. Diagnóstico
• Exploraciòn lo mas concreta posible, dirigido a garantizar el diagnóstico de
aquellos tumores que aun en fases avanzadas de la enfermedad se pueden
beneficiar de un tratamiento específico
• El criterio de selecciòn de las exploraciones no es la identificaciòn de la
neoplasia primaria a toda costa , sino diagnosticar tumores que sean
tratables
• El estudio diagnóstico apenas identifica el tumor primario en un 20-30%
• Se recomienda una exploraciòn por sistemas: àreas ganglionares periféricas,
exploraciòn otorrinolaringologica, mamaria, ginecològica, tacto rectal, piel y
tiroides

10. Tasa de detección del tumor primario 37%
Sensibilidad 84%
Especificidad 84%
Puede ser un método útil en la detección del tumor
primario desconocido.
Eur Radiol 2009; 19: 731-44.

11. Diagnóstico
Endoscopias:
- Esofagogastroduodenoscopia.
- Colonoscopia.
- Fibrobroncoscopia.
Marcadores tumorales: PSA, Ca125,
AFP, BHCG.

12. Diagnóstico
Marcadores tumorales:
AFP y BHCG en pacientes con presentación compatible con
tumor de celulas germinales (masas retroperitoneales y/o
mediastinal, pacientes jóvenes).
AFP en pacientes con presentación compatible con carcinoma
hepatocelular.
PSA en hombres con sospecha de cáncer de próstata.
Ca125 en mujeres con presentación compatible con cáncer de
ovario (ganglionar, torácica, pleural, peritoneal,
retroperitoneal).
NICE clinical guideline 104 – Metastatic malignant disease of unknown primary origin, 2010.

13. Diagnóstico
Fase diagnóstico inicial
Identificar un sitio primario, el cual podría guiar la decisión
terapéutica.
Determinar malignidad no epitelial, la cual podría ser tratada
de acuerdo a su origen (linfoma, melanoma, sarcoma y
tumor de células germinales).
Establecer malignidad epitelial metastásica sin un sitio de
origen conocido.
NICE clinical guideline 104 – Metastatic malignant disease of unknown primary origin, 2010.

14. Patología
Coloración de hematoxilina-eosina
Inmunohistoquímica
Citogenética
Microscopia electrónica

15. Patología
Adenocarcinomas
Moderados y bien diferenciados 60 %
Poco diferenciados o indiferenciados 30 %
Escamocelulares 5 %
Neuroendocrinos 3 %
Neoplasias indiferenciadas…

16. Inmunohistoquímica básica para carcinomas
CK7+ CK7-
CK20+
Adenocarcinoma mucinoso de ovario
Células transicionales
Adenocarcinoma de páncreas
Colangiocarcinoma
Adenocarcinoma gástrico
Carcinoma colorectal
Carcinoma células de Merkell
Adenocarcinoma gástrico
CK20-
Acenocarcinoma no mucinoso de
ovario
Carcinoma de tiroides
Adenocarcinoma de pulmón
Carcinoma mama
Carcinoma endometrial
Mesotelioma
Células transicionales
Carcinoma de páncreas
Colangiocarcinoma
Carcinoma adrenal
Celulas germinales
Carcinoma de próstata
Hepatocelular
Carcinoma de células renales
Carcinoide intestinal/pulmon
Carcinoma escamocelular y
de célula pequeña de pulmón
Carcinoma de cabeza y cuello
Mesotelioma
Ann Oncol 2010;21:v228–v231.

17. Inmunohistoquímica básica
Tipo de tumor Marcadores de inmunohistoquímica
Carcinoma Citoqueratinas, AME
Linfoma ACL, AME (±)
Sarcoma Vimentina, desmina, factor VIII
Melanoma S-100, HMB-45, vimentina, NSE
Neuroendocrino Cromogranina, sinaptofisina, citoqueratinas , AME
Células germinales Citoqueratinas, AME, AFP, HCG
Cáncer de próstata PSA, citoqueratinas, AME
Cáncer de seno Citoqueratinas, AME, RE, RP
Cáncer de tiroides Tiroglobulina, citoqueratinas, AME, calcitonina
Ann Oncol 2010;21:v228–v231.

18. Factores pronóstico
Cancer 2006; 106: 2058-66.

19. Factores pronóstico
Cancer 2006; 106: 2058-66.

20. Factores pronóstico
Pacientes valorados en
centros de cáncer
vs
Pacientes no valorados en
centros de cáncer (34%)
Cancer 2006; 106: 2058-66.
SG: 150 días vs 21 días, P < 0.001

21. Factores pronóstico
Cancer 2006; 107: 2698-705.

22. Factores pronóstico
Cancer 2006; 107: 2698-705.

23. Factores pronóstico
• Buen riesgo:
Albúmina normal
Sin metástasis hepáticas
• Pobre riesgo:
Albúmina baja
ó
Metástasis hepáticas
Cancer 2006; 107: 2698-705.
SG 1 año: 52% vs 11%, P < 0.0001

24. Factores pronóstico
Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.

25. Factores pronóstico
Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.

26. Factores pronóstico
• Buen riesgo:
SP 0 – 1
Sin metástasis óseas
• Pobre riesgo:
SP ≥ 2
ó
Metástasis óseas
Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.
SG 1 año: 67% vs 37%, P= 0.0003

27. Factores pronóstico
Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 1224-32.
Variable OR P IC 95%
LDH elevada 2.41 < 0.0001 (1.52 – 3.84)
Estado funcional >1 2.45 0.001 (1.48 – 4.09)

29. Subgrupos clínico-patológico
• Pronóstico favorable.
• 15 % de los pacientes con carcinoma de primario
desconocido.
• Recomendaciones de tratamiento específico.

30. Subgrupos clínico-patológico
• Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar.
• Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar de un primario
desconocido.
• Carcinoma escamocelular de ganglio cervical.
• Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado de primario
desconocido.
• Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media.
• Carcinoma primario desconocido con lesión única.

31. Subgrupos clínico-patológico
Mujeres con adenocarcinoma que compromete
ganglio axilar
• Cáncer de mama oculto podría sospecharse.
• Evaluación patológica: receptor de estrógeno, receptor de
progestágeno y HER2.
• Examen de mama y mamografía normal: IRM (75%).
• Número de ganglios se correlaciona con desenlaces.
• Tratamiento loco-regional y sistémico.

32. Subgrupos clínico-patológico
Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar
de primario desconocido
• Carcinomatosis peritoneal con histología seroso papilar.
• Sin compromiso patológico de ovarios.
• Ca125 elevado, mutación de BRCA1, alto riesgo familiar.
• Quimiosensible, remisiones prolongadas hasta en 15%.
• Citorreducción quirúrgica óptima.

33. Subgrupos clínico-patológico
Carcinoma escamocelular de ganglio cervical
• Presentación rara.
• Examen físico, panendoscopia, biopsias de todos los sitios
sospechosos.
• TAC o IRM, PET-CT identifica tumor primario 25%.
• El pronóstico es mas favorable que en otras localizaciones,
supervivencia a 5 años de 20 a 60%.

34. Subgrupos clínico-patológico
Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado
de primario desconocido
• 10 - 15% carcinoma pobremente diferenciado, características
neuroendocrinas.
• Generalmente asintomáticos.
• Altamente sensibles a quimioterapia.
• Tratamiento depende de la extensión de la enfermedad.

35. Subgrupos clínico-patológico
Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media
• Cáncer germinal extragonadal.
• Retroperitoneal y mediastinal.
• βHCG y/o AFP.
• Quimiosensible y potencialmente curables.

36. Subgrupos clínico-patológico
Carcinoma primario desconocido con lesión única
• Ganglios, cerebro, glándula adrenal, pulmón, hígado y hueso.
• PET-CT para excluir otros sitios de metástasis.
• Tratamiento local definitivo produce largas supervivencias.
• Resección de la lesión solitaria si es posible.
• Radioterapia.
• Terapia sistémica.

37. Subgrupos clínico-patológico no favorables
• Adenocarcinoma metastásico a hígado u otros órganos.
• Ascitis maligna no papilar (adenocarcinoma).
• Metástasis cerebrales múltiples (adenocarcinoma o escamocelular).
• Múltiples metástasis a pleura y pulmón (adenocarcinoma).
• Compromiso metastásico óseo poliostótico (adenocarcinoma).
Ann Oncol 2010;21:v228–v231.

38. Tratamiento
• Terapia sistémica
- Quimioterapia : citotóxica / hormonal
• Cirugía
• Radioterapia
• Mejor cuidado de soporte: cuidados paliativos.
• Soporte psicológico

39. Clinical management of patients presenting
with CUPs.
Fizazi K et al. Ann Oncol 2011;22:vi64-vi68
© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for
Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:
journals.permissions@oup.com

40. Paciente con carcinoma de primario desconocido
Subgrupos clínico patológicos específicos
Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar
Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar peritoneal
Carcinoma escamocelular de ganglio cervical
Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado
Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media
Carcinoma primario desconocido con lesión única
Carcinoma de primario desconocido
subgrupo no específico
Estado funcional
ECOG ≤ 1
Estado funcional
ECOG ≥ 2
Pronóstico favorable
SG: 12 meses
Pobre pronóstico
SG: 4 meses
Considerar quimioterapia Quimioterapia ó
mejor cuidado de
soporte
Tratamiento específico

41. Conclusiones
• La biología única de estos tumores permanece desconocida
• Historia clínica completa: anamnesis y examen físico
• Apoyo diagnóstico (laboratorios, imágenes y patología)
• Patología e inmunohistoquímica
• Subgrupos clínicos específicos favorables 15%
• Diagnostico y tratamiento por grupo interdisciplinario

42. Recomendaciones
Pacientes con sospecha de carcinoma de origen primario desconocido deben ser
enviados a un centro de referencia, hasta el 20 % de los pacientes derivados
para evaluación de un tumor de sitio primario desconocido son diagnosticados.
En los centro donde estudian sistemáticamente a los pacientes con carcinomas de
sitio primario desconocido recomiendan una evaluación inicial básica y
solamente en casos seleccionados unos exámenes específicos.
Investigación del sitio primario en pacientes con enfermedad rápidamente
progresiva y con pobre estado funcional no esta indicada, el mejor cuidado de
soporte es la única opción de tratamiento.
NICE clinical guideline 104 – Metastatic malignant disease of unknown primary origin, 2010.

43. Gracias…