1. MANEJO DE LA VÍAMANEJO DE LA VÍA
AÉREA DIFÍCILAÉREA DIFÍCIL
Blanca AznárezBlanca Aznárez

2.  Caso clínico: Intubación difícilCaso clínico: Intubación difícil
1. Introducción1. Introducción
2. Definición y métodos de predicción2. Definición y métodos de predicción
3. Preparación3. Preparación
4. Material de Intubación4. Material de Intubación
5. Algoritmo de actuación5. Algoritmo de actuación
6. Recomendaciones finales6. Recomendaciones finales

3. Caso ClínicoCaso Clínico
Intubación difícilIntubación difícil

4. Caso ClínicoCaso Clínico
Intubación difícilIntubación difícil
1. VALORACIÓN PREOPERATORIA1. VALORACIÓN PREOPERATORIA
 Varón de 70 años, 75 Kg, 166 cm. HipertrofiaVarón de 70 años, 75 Kg, 166 cm. Hipertrofia
benigna de próstata.benigna de próstata.
 Fumador de 20 cig/día, HTA en tto. farmacológico,Fumador de 20 cig/día, HTA en tto. farmacológico,
ASA 2.ASA 2.
 Mallampati 3; Distancia interincisivos = 4cm; DTMMallampati 3; Distancia interincisivos = 4cm; DTM
>6 cm.>6 cm.
 No limitación flexo-extensión cervical. “CuelloNo limitación flexo-extensión cervical. “Cuello
corto”.corto”.

5. 2. QUIRÓFANO2. QUIRÓFANO
Anestesia espinal .Anestesia espinal .
Bupivacaína 0,5% HB 12 mg + Fentanilo 0,03Bupivacaína 0,5% HB 12 mg + Fentanilo 0,03
mg.mg.
Sedación Midazolam.Sedación Midazolam.
Sangrado 800 ml.Sangrado 800 ml.
Cristaloides 2500 ml + Coloides 500 ml.Cristaloides 2500 ml + Coloides 500 ml.

6. 3. REANIMACIÓN3. REANIMACIÓN
 Sangrado postoperatorio por drenajes >1,5 L en 4Sangrado postoperatorio por drenajes >1,5 L en 4
horas.horas.
 Hipotensión arterial, taquicardia. MonitorizaciónHipotensión arterial, taquicardia. Monitorización
invasiva.invasiva.
 Cristaloides 2000 ml + Coloides 500 ml + 4 C.Cristaloides 2000 ml + Coloides 500 ml + 4 C.
Hematíes.Hematíes.
Caso ClínicoCaso Clínico
Intubación difícilIntubación difícil

7. 4. QUIRÓFANO URGENCIAS4. QUIRÓFANO URGENCIAS
 OO22 100%, Fentanilo 0,20 mg. Etomidato 16 mg, Succinilcolina 100100%, Fentanilo 0,20 mg. Etomidato 16 mg, Succinilcolina 100
mgmg
 Laringoscopia III / IV realizado por MIR 4.Laringoscopia III / IV realizado por MIR 4.
 1º intento fallido de intubación.1º intento fallido de intubación.
 Ventilación posible, aunque dificultosa, con mascarilla facial yVentilación posible, aunque dificultosa, con mascarilla facial y
GuedelGuedel
 2º intento fallido de intubación. SpO2º intento fallido de intubación. SpO22 90%. TA 180/105 mmHg, FC90%. TA 180/105 mmHg, FC
110 x`.110 x`.
 Ventilación muy dificultosa. Etomidato 8 mg. Succinilcolina 50 mg.Ventilación muy dificultosa. Etomidato 8 mg. Succinilcolina 50 mg.
 Inserción de ML Fastrach. Ventilación muy poco eficaz. SpOInserción de ML Fastrach. Ventilación muy poco eficaz. SpO22 88%.88%.
 3º intento fallido de intubación a través de la ML Fastrach.3º intento fallido de intubación a través de la ML Fastrach.
 Ventilación con ML Fastrach progresivamente ineficaz. SpOVentilación con ML Fastrach progresivamente ineficaz. SpO22 84%.84%.
 Traqueotomía por ORL.Traqueotomía por ORL.

8. 1. Introducción1. Introducción
 Manejo vía aérea fundamental enManejo vía aérea fundamental en
anestesiaanestesia
 30- 40% de las muertes atribuidas a la
anestesia se debieron a la imposibilidad
de mantener la vía aérea permeable
Caplan RA. Posner KL. Ward RJ. Cheney FW. Adverse respiratory events in
anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 72(5):828-33, 1990

9.  ¿Cómo se define la vía aérea difícil?
 VIA AÉREA DIFÍCIL:VIA AÉREA DIFÍCIL: Situación clínica en la que un anestesistaSituación clínica en la que un anestesista
entrenado presenta dificultad para ventilar con mascarilla facial, para laentrenado presenta dificultad para ventilar con mascarilla facial, para la
intubación traqueal o para ambos.intubación traqueal o para ambos.
 VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA FACIAL:VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA FACIAL:
1.1. No es posible la ventilación debido a uno o más de los siguientesNo es posible la ventilación debido a uno o más de los siguientes
factores: sellado de la mascarilla inadecuado, fuga de gas ofactores: sellado de la mascarilla inadecuado, fuga de gas o
excesiva resistencia a la entrada o salida de gas.excesiva resistencia a la entrada o salida de gas.
2.2. Signos de ventilación inadecuada con mascarilla facial.Signos de ventilación inadecuada con mascarilla facial.
2. Definición y métodos de predicción2. Definición y métodos de predicción

10. BOOTS
B beard
O obese
O older
T toothless
S snores

11.  LARINGOSCOPIA DIFÍCIL:LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: No es posibleNo es posible
visualizar ninguna porción de las cuerdas vocalesvisualizar ninguna porción de las cuerdas vocales
después de múltiples intentos con un laringoscopiodespués de múltiples intentos con un laringoscopio
convencional.convencional.
 INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL:INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL: La intubaciónLa intubación
traqueal requiere múltiples intentos en presencia otraqueal requiere múltiples intentos en presencia o
ausencia de patología traqueal.ausencia de patología traqueal.
 INTUBACIÓN FALLIDA:INTUBACIÓN FALLIDA: La localización del tuboLa localización del tubo
endotraqueal es errónea tras múltiples intentos deendotraqueal es errónea tras múltiples intentos de
intubación.intubación.

12.  ¿Cuáles son los test más utilizados para la valoración de¿Cuáles son los test más utilizados para la valoración de
la vía aérea?. ¿Cuál es su valor predictivo?la vía aérea?. ¿Cuál es su valor predictivo?
2. Definición y métodos de predicción2. Definición y métodos de predicción

13. Métodos de predicciónMétodos de predicción
 Antecedentes médico-quirúrgicosAntecedentes médico-quirúrgicos
 Exploración física básicaExploración física básica
 Clasificación de MallampatiClasificación de Mallampati
 Distancia tiromentonianaDistancia tiromentoniana
 Otros:Otros: Apertura bucalApertura bucal, test de la mordida,, test de la mordida,
distancia esternomentoniana, extensióndistancia esternomentoniana, extensión
atlantooccipitalatlantooccipital

14. Antecedentes médico-quirúrgicosAntecedentes médico-quirúrgicos
 Artritis reumatoideArtritis reumatoide
 Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante
 Dispositivos de fijación cervicalDispositivos de fijación cervical
 Síndrome Klippel-FeilSíndrome Klippel-Feil
 Cirugía de cuello y tiroidesCirugía de cuello y tiroides
 Síndrome Pierre RobinSíndrome Pierre Robin
 AcromegaliaAcromegalia
 Disminución movilidad mandibularDisminución movilidad mandibular
 EpiglotitisEpiglotitis
 TumoresTumores
 Problemas en cirugías previasProblemas en cirugías previas
 Sd. Rigidez articularSd. Rigidez articular

15. Exploración física básicaExploración física básica
 Cualquier factor q limite movimiento del cuelloCualquier factor q limite movimiento del cuello
 Cicatrices q indiquen cirugía cervical previaCicatrices q indiquen cirugía cervical previa
 CifosisCifosis
 QuemadurasQuemaduras
 Traumatismos (inestabilidad de estructuras de cabeza yTraumatismos (inestabilidad de estructuras de cabeza y
cuello)cuello)

16. MallampatiMallampati

17. Distancia tiromentonianaDistancia tiromentoniana
 Medida desde borde sup cartílago tiroides aMedida desde borde sup cartílago tiroides a
la barbilla, con la cabeza completamentela barbilla, con la cabeza completamente
extendida.extendida.
 DTM corta equivale a una laringe anterior yDTM corta equivale a una laringe anterior y
menos espacio para apartar la lengua con lamenos espacio para apartar la lengua con la
pala del laringoscopiopala del laringoscopio
 DTM >7 cmDTM >7 cm  IOT fácilIOT fácil
 DTM < 6 cmDTM < 6 cm  indicador de VADindicador de VAD
 Útil, pero mejor si se combina con otros testsÚtil, pero mejor si se combina con otros tests

18. 2. Métodos de predicción2. Métodos de predicción
a = Positivos verdaderos (+V): número de sujetos expuestos a la maniobra que presentaron la dificultad con prueba positiva.
b = Falsos negativos (F-): número de sujetos expuestos a la maniobra que presentaron la dificultad pero cuya prueba fue negativa.
c = Falsos verdaderos (F+): número de sujetos expuestos a la maniobra pero que no presentaron dificultad a pesar de ser la prueba positiva.
d = Negativos verdaderos (V-): número de sujetos expuestos a la maniobra que no presentaron la dificultad en los que la prueba fue negativa.
Sensibilidad = Número real de dificultades / número total de intubaciones predichas como difíciles = a /(a+c).
Especificidad = Número real de casos fáciles / número total de intubaciones predichas como fáciles = d/(b+d).
Valor predictivo positivo = a/(a+b).
Valor predictivo negativo = d/(c+d).*
Riesgo relativo: es la relación entre el riesgo de los expuestos al factor causal y el riesgo de los no expuestos.
RR = a/(a+b)

19. 2. Métodos de predicción2. Métodos de predicción
35º
13 cm

20. 3-2-1 Rule3-2-1 Rule
2
2 fingers
mouth
opening
3 fingers
DTM
3
1
1 finger
Anterior jaw
subluxation
Back

21. 3. Preparación3. Preparación
 ¿Qué fármacos se consideran adecuados para la¿Qué fármacos se consideran adecuados para la
inducción en un paciente con probable vía aérea difícil?inducción en un paciente con probable vía aérea difícil?
 ¿Qué monitorización?¿Qué monitorización?
 ¿Cuál es la posición adecuada?. ¿Qué maniobras¿Cuál es la posición adecuada?. ¿Qué maniobras
ayudan?ayudan?

22. Fármacos y monitorizaciónFármacos y monitorización
 Controversia:Controversia:
Relajantes despolarizantes o noRelajantes despolarizantes o no
despolarizantesdespolarizantes
SC: Duración, repetición de dosis…SC: Duración, repetición de dosis…
Asegurar hipnosisAsegurar hipnosis
Monitorización adecuada del paciente !!Monitorización adecuada del paciente !!

23. PreparaciónPreparación
1. Preparation
2. Preoxygenation
3. Pretreatment
4. Paralysis with induction
5. Positioning with protection
6. Placement with proof
7. Postintubation management

24. ApneaApnea
TimeTime

25. PreparaciónPreparación
1. Preparation
2. Preoxygenation
3. Pretreatment
4. Paralysis with induction
5. Positioning with protection
6. Placement with proof
7. Postintubation management

26. Posición neutraPosición neutra
Posición de olfateoPosición de olfateo
Olfateo+ extensiónOlfateo+ extensión

29. Maniobra BURPManiobra BURP
Backwards, Upward, Rightward Pressure

30. Maniobra BURPManiobra BURP

31. Maniobra BURPManiobra BURP

32. Maniobra BURPManiobra BURP

33. Maniobra BURPManiobra BURP

34. 4. Material de Intubación4. Material de Intubación
 Equipo para intubación fibroópticaEquipo para intubación fibroóptica
 Diferentes palas de laringoscopio. Guías para tubos endotraquealesDiferentes palas de laringoscopio. Guías para tubos endotraqueales
(introductores elásticos, estiletes semirígidos sólidos o huecos para(introductores elásticos, estiletes semirígidos sólidos o huecos para
ventilación con jet), estiletes luminosos, etcventilación con jet), estiletes luminosos, etc
 Dispositivos supraglóticos como LMA y ILMA en diferentes tallasDispositivos supraglóticos como LMA y ILMA en diferentes tallas
 Equipo para acceso quirúrgico de emergencia (cricotiroidotomía,Equipo para acceso quirúrgico de emergencia (cricotiroidotomía,
traqueotomía)traqueotomía)
 Equipo para ventilación transtraqueal con jet.Equipo para ventilación transtraqueal con jet.
Suggested contents of the portable storage unit for difficult airway managementSuggested contents of the portable storage unit for difficult airway management
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway:American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway:
Practice guidelines for the management of the difficult airway.Practice guidelines for the management of the difficult airway.
Anesthesiology 2003; 98:1269-77.Anesthesiology 2003; 98:1269-77.

35. 5. Algoritmo de actuación5. Algoritmo de actuación
 ¿Fue la secuencia de actuación correcta?¿Fue la secuencia de actuación correcta?
 ¿Se aprovecharon todas las alternativas?¿Se aprovecharon todas las alternativas?
 ¿Pudo evitarse la situación de¿Pudo evitarse la situación de NO INTUBO / NONO INTUBO / NO
VENTILOVENTILO??
 ¿Pudo evitarse la traqueotomía?¿Pudo evitarse la traqueotomía?

38. Introductores (Gum elastic bougie,Introductores (Gum elastic bougie, GEBGEB))

39.  Dispositivos con los q se realiza la IOT bajoDispositivos con los q se realiza la IOT bajo
visión directa (laringoscopia) y una vezvisión directa (laringoscopia) y una vez
conseguida el tubo traqueal se desliza sobreconseguida el tubo traqueal se desliza sobre
este dispositivoeste dispositivo
Son baratosSon baratos
Especialmente útilesEspecialmente útiles
en pacientes conen pacientes con
Cormack II-IIICormack II-III
incluso en Cormackincluso en Cormack
IVIV
EschmannEschmann

41. Gum ElasticGum Elastic
Bougie inBougie in
position atposition at
upperupper
trachea withtrachea with
ETT ready toETT ready to
be advancedbe advanced

42. Rotate ET tube
until bevel faces
posteriorly
GEB in trachea

45. 90% éxito90% éxito

51. Dispositivos útiles en una urgenciaDispositivos útiles en una urgencia
 Introductores: Eschmann, Frova, etc.Introductores: Eschmann, Frova, etc.

52. Dispositivos útiles en una urgenciaDispositivos útiles en una urgencia
 LMA, ILMALMA, ILMA

53. Dispositivos útiles para laDispositivos útiles para la
intubación q NO son prácticos enintubación q NO son prácticos en
una urgenciauna urgencia
 Estilete con luzEstilete con luz
 FibrobroncoscopioFibrobroncoscopio
 Técnicas a ciegasTécnicas a ciegas

54. 6. Recomendaciones finales6. Recomendaciones finales
 Descripción en la Gráfica de Anestesia de las dificultadesDescripción en la Gráfica de Anestesia de las dificultades
encontradas.encontradas.
 Descripción en la Gráfica de Anestesia de las técnicasDescripción en la Gráfica de Anestesia de las técnicas
utilizadas.utilizadas.
 Información al paciente de:Información al paciente de:
– Presencia de VADPresencia de VAD
– Razones aparentes de la VADRazones aparentes de la VAD
– Método final utilizado para manejo de VADMétodo final utilizado para manejo de VAD
– Implicaciones futurasImplicaciones futuras

55. Gracias por vuestraGracias por vuestra
atenciónatención