Presentación de Caso: Plan de cuidados de enfermeria paciente traqueotomizado en Unidad de Cuidados Intermedios

1. Presentación de caso
Lic. Silvia Gallardo
Jefa de Unidad de Enfermería
Unidad de Cuidados Intermedios – Hospital Independencia
Santiago del Estero – Republica Argentina
PACIENTE CON TRAQUEOTOMÍA – PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

2. Valoración de enfermería
Según Necesidades Básicas de Virginia Henderson

3. Necesidad de Oxigenación
 Pte. con traqueostomia.
 Respiración de característica normales
(frec,ritmo,volu,simet). Sat O2 97%
 Presenta ruidos agregados. Tos húmeda poco productiva.
 Tiraje intercostales y disnea -grado 3 y 4-. Tendencia a la
hipotensión arterial y a los edemas MMII (godet 3)
 Pulsos periféricos presentes y simétricos
 Tipo de dependencia: Actual/Decreciente
 Nivel: 4 (semidependiente/acciones conjuntas con enf)

4. Necesidad de Nutrición Hidratación
 Peso 58 Kg. IMC 22 (poco confiable por edemas)
 Impresión general: Desnutrido, caquexico, debilidad.
 Edemas de MMII (Godet 3)
 Piel y mucosas secas. Palidez generalizada
 Plan de hidratación parenteral: Aternado a 14 gotas x’ (Dextrosa al 5% + K
+ Mg) y (Sol Fis. + k + Mg + Vit B)
 Restricción de ingesta de liquido vo (500cc/dia) BHE Negativo (Promedio -
400cc/dia)
 DBT2 – en tratamiento con Insulina
 Dieta Hiposodica para diabético con colaciones y suplemento por vo.
 Apetito conservado y puede comer sin ayuda. Perdida de piezas dentarias
 Tipo de Dependencia: Actual
 Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la actuación de enf.)

5. Necesidad de Eliminación
 Diuresis conservada, utiliza solo el orinal.
 Catarsis conservada, va solo al baño.
 Control de diuresis y BHE. Diureticos
 Tipo de Dep: Actual Nivel: 3 (Semid/pte colaborador)
Necesidad de Movilidad
 Marcha lenta vacilante, requiere ayuda.
 Decúbito activo (mayormente semifowler)
 Disminución de la resistencia al esfuerzo
 Tipo de Dep: Actual Nivel: 4 (Semid/trabajo conjunto)

6. Necesidad de Aseo personal y
cuidado de la piel
 Presencia de herida quirúrgica en abdomen que cicatriza
por segunda intención (buena evolución)
 Presencia de UPP grado 3 (placa necrótica circular de 5cm
de diámetro) en talón izquierdo.
 Traqueostomia
 Herida por colocación de vía central subclavia
 Piel seca, descamación abundante y prurito.
 No puede bañarse solo ni afeitarse ni cortarse uñas.
 Si puede aseo del rostro, peinado y cepillado de dientes.
 Tipo de Dep: Actual
 Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la actuación
de enf.)

7. Necesidad de Seguridad y protección
 Catéter venoso central
 Traqueostomia
 Dificultad en la marcha – debilidad muscular
 VCL y Medicación
 Reposo prolongado
 Procedimientos invasivos
 Heridas
 Desnutrición
 Hospitalizacion
 Tipo de Dep: Potencial
 Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la
actuación de enf.)

8. Nec. Descanso y Sueño
T. Dep: Independiente Nivel 1
Nec. Actuar según sus creencias del bien y del mal
T. Dep: Independiente Nivel 1
Nec. De Vestido y desvestido
T. Dep: Actual Nivel 5
Nec. Aprender
T. Dep: Actual Nivel 5
Nec. De Recreacion
T. Dep: Actual Nivel 4
Nec. De comunicarse
T. Dep: Independiente Nivel 1
Nec. De Autorrealizacion
T. Dep: Independiente Nivel 1
Nec. De mantener la Tº
T. Dep: Actual Nivel 3

9. Necesidades Básicas Insatisfechas
 Oxigenación
 Nutrición hidratación
 Aseo personal y protección de la piel
 Seguridad y protección
 Movilidad
 Vestido y desvestido
 Aprender
 Recreación

10. Plan de cuidados
*(Diagnósticos Nanda)

11. Diagnostico: Limpieza ineficaz de las vías aéreas
relacionado con acumulación de secreciones.
Objetivo: El paciente conserva sus vías aéreas
permeables durante la hospitalización.
Acciones de Enfermería:
 Nebulizar a través de la traqueotomías c/4hs
 Ejercicios respiratorios y de tos c/6hs
 Aspiración de secreciones c/6hs
 Instilación con agua destilada antes aspirar
 Posición semifowler
 Colocar gasa húmeda permanente sobre la canula

12. Diagnostico: Exceso de volumen de líquidos relacionado
con compromiso de los mecanismos reguladores
Objetivo: el paciente equilibra su estado hídrico
progresivamente durante su hospitalización
Acciones de Enfermería:
 Control estricto de de BHE
 Restricción de ingesta de liquido y sodio por vo
 Control estricto de goteo de vcl
 Control de peso diario
 Valoración de edemas c/6hs
 Medición de PVC una vez al día
 Educar al paciente y su familia sobre la importancia
de restringir la ingesta de líquidos y sodio

13. Diagnostico: Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con aporte insuficiente de
nutrientes
Objetivo: el paciente mejora su estado nutricional progresivamente durante la
hospitalización
Acciones de Enfermería:
 Consulta permanente al servicio de nutrición
 Servir dieta acorde a los gustos del paciente
 Permitir a la familia preparar alimentos para el paciente, previo control de que
cumpla con las características de la dieta indicada.
 Acompañar al paciente durante el servicio de la comida y estimular su ingesta
 Asegurar el servicio de las colaciones y suplementos, sobre todo antes de dormir.
 Permitir que la familia lo acompañe durante las comidas
 Educar al paciente y familia

14. Diagnostico: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con herida quirúrgica y
con déficit del estado nutricional y de la movilidad física.
Objetivo: El paciente recupera su integridad cutánea progresivamente durante la
hospitalización.
Acciones de Enfermería:
 Curación diaria de heridas con sol.fis.
 Colocar colchón antiescara
 Liberación de zonas de presión
 Baño diario y humectación de la piel con crema
 Masajes y ejercicios activos.
 Fomento de la alimentación
 Educación al paciente y familia

15. Diagnostico: Deterioro de la movilidad física relacionado con intolerancia a la
actividad y disminución de la fuerza
Objetivo: que el paciente se movilice durante su hospitalización
Acciones de Enfermería:
 Ejercicios activos en cama c/12hs
 Ejercicios de deambulación c/6hs
 Fomentar su participación activa en todos los cuidados (bañarse, afeitarse,
peinarse, alimentarse)
 Estimular a que el paciente se levante para ir al baño cada vez que lo
necesite y acompañarlo
 Educación al paciente y su familia

16. Diagnostico: Riego de Infección relacionado con acumulación de
secreciones, heridas y dispositivos invasivos (CVC)
Objetivo: El paciente no presenta infecciones durante su
hospitalización
Acciones de Enfermería:
 Humidificación y aspiración de secreciones c/6hs
 Curación de heridas diariamente
 Valoración del estado de la piel circundante a las heridas en
cada curación
 Curación de la vía central c/72hs o antes…
 Observar técnica aséptica en la colocación y manipulación
de la vía central.
 Control de SV (en especial tº) en cada turno
 Educación al paciente y familia

17. Diagnostico: Riesgo de caídas relacionado a la hospitalización y al
deterioro de la movilidad física
Objetivo: El paciente no sufre caídas durante su hospitalización
Acciones de Enfermería:
 Acudir de inmediato ante cualquier solicitud del paciente
 Acompañarlo siempre que el paciente se siente, levante o
deambule por el servicio.
 Mantener ordenada la unidad del paciente y eliminar obstáculos.
 Mantener las barandas elevadas cuando permanece en cama
 Control permanente de que los pisos estén secos
 Educación al paciente y su familia

18. Diagnostico: Riesgo de asfixia o broncoaspiración relacionado
con traqueostomia
Objetivo: el paciente no sufre asfixia o broncoaspiración
durante la hospitalización
Acciones de Enfermería:
 mantener al paciente en posición semifowler sobre todo
durante las hs de descanso.
 Estimular a que se alimente sentado al borde de la cama.
 Aspirar secreciones cada 6 hs o cada vez que se ausculten
ruidos respiratorios.
 Humidificar secreciones mediante NBZ y promover la tos
como mecanismo de limpieza de las vías aéreas.
 Educar al pte y la familia.

19. Conclusiones
 Es prioridad mantener las vías aéreas limpias y humidificadas
 Disminuir los riesgos de la inmovilidad prolongada
 Trabajar por optimizar el estado nutricional del paciente
 Disponibilidad permanente a las demandas del paciente
 Llevar un plan detallado de ejercicios activos-pasivos
 Curar UPP y trabajar en la prevención de formación de nuevas
 Trabajar coordinadamente con los restantes profesionales del
equipo
 Incluir a la familia en todas las actividades, educando para el alta
 Capacitarse y transmitir los objetivos del plan de cuidados al resto
de los miembros del equipo de enfermería.

20. Muchas Gracias
Santiago del Estero, Junio de 2015