revision de los ultimos 5 años en el abordaje diagnostico y terapeutico; guia jerusalem

1. Apendicitis Aguda:
Diagnóstico y Manejo Actual
Wagner Romero Hualca
Especialista en Cirugía General
Hospital Verdi Cevallos Balda

2. Impacto de la Enfermedad
 EEUU: 250.000 casos/año
 Incidencia 233 casos / 100.000 hab
 7% de la población
 Lifetime Risk: 17%
 Relación H/M 3:2
 Pico de incidencia en la adolescencia.
 Grupos menos afectados
 Perforación 50 – 85%
Martin, et al. 2016

3. Recuento Anatómico
 4%
4%
AJR Am J Roentgenol. 2006; 187(4):987-90

4. Consideraciones Clínicas: Anamnesis
 Cronología de Murphy ¿es la regla?
 Dolor 100%
 Migración 50 – 60%
 Nausea 60 – 90%
 Anorexia 73 – 78%
 Diarrea y/o constipación 18%
 Otros síntomas: pujo, tenesmo, disuria, polaquiuria, dolor lumbar
 Antecedente de dolor similar en el 23%
 DURACION DE LOS SINTOMAS < 48H EN EL 80% DE LOS CASOS
Medisur vol.9 no.2 Cienfuegos mar.-abr. 2011
Craig, et al. 2015
Martin, et al. 2016

5. Consideraciones Clínicas: Examen Físico
 Fiebre >38,3°C sugiere
perforación.
 Blumberg S: 97%
 Mc Burney S: 50 – 94%
 Rovsing S: 22 – 68%
 Psoas S: 13 – 42%
 Obturador S: 8%
 Dunphy S: >80%
(pediátricos)
 Markle S: 73%
Craig, et al. 2015
Martin, et al. 2016
El tacto rectal no apoya al diagnostico

6. Diagnóstico
 Clínico 90%
 Herramientas de apoyo
 Laboratorio
 Imagen
 TC
 RM
 US
 Scores de predicción diagnostica
 Laparoscopia diagnostica

7. Hallazgos de Laboratorio
 Leucocitosis + Shift a la izquierda 80% S: 80% E: 55%
 Fase inicial: 14,500 ± 7,300 cells/mm3
 Gangrenosa: 17,100 ± 3,900 cells/mm3
 Perforada: 17,900 ± 2,100 cells/mm3
 BT >1mg/dl S: 70% E: 86%
 PCR >1mg/dl S: 97% VPN: 100%
 Solicitar screening de embarazo en todas las mujeres en
edad fértil.
 UN EMO PATOLÓGICO NO EXCLUYE EL
DIAGNÓSTICO
Martin, et al. 2016

8. Diagnóstico por Imágenes
 TC S y E del 98%
 Diámetro >6 mm
 Pared >2 mm
 Grasa periapendicular “sucia”
 Realce de la pared
 Apendicolito 25%
 RM S: 94%; E: 97%
 Rx S: 20%
Craig, et al. 2015

9. World J Surg. 18 Nov 2016
• ECO positivo: 92%
• ECO negativo: 55%ECO negativo: 55%
• Sensibilidad global del 69%
• Especificidad global del 81%
•No supera al juicio clínico

11. Scores de Predicción clínica
 Alvarado
 Alvarado modificado
 Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA)
 Acute Inflamatory Response (AIR)
 Eskelinen
 Ohhmann
 Lintula
 Fenyö-Lindberg

13. Singapore Med J 2011; 52(5) : 340
SCORE RIPASA

14. AIR Score
World J Surg. 23 Sep 2014

15. ¿Existe un “Gold Standard”?
INDIAN JOURNAL OF RESEARCH. Agosto 2015
Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Nov, Vol-8(11): NC03-NC05

16. Apendicitis Aguda Complicada
 Predictores de perforación
 Temperatura > 39,4°C
 Leucocitos > 18.000
 Liquido libre visible en US
 BT > 1mg/dl
 PCR > 2,5mg/dl
 Fibrinógeno > 572mg/dl
 VPM <7,2fl
 IDP > 15.1%
 Nuevos marcadores
 IL 6
 PCT
 5 HIIA urinario
Martin, et al. 2016
Disease Markers, 2015
Surg Endosc. 2017 Mar;31(3):1022-1031.
90% de los pacientes tendrán necrosis a las 24H
80% tendrán perforación a las 48H

17. Tratamiento
 Manejo
 La cirugía sigue siendo el estándar de oro en el manejo de
apendicitis aguda
 ¿Manejo no quirúrgico?
 Tasa de recurrencia baja
 Apendicectomía de intervalo no necesaria
 Solo en pacientes seleccionados

18. Manejo Quirúrgico: ¿Se puede
esperar?
 No hay mayor incidencia de perforación en cirugía retardada
 ISO mas frecuente (OR:1,5 >6h)
 Se puede esperar hasta máximo 24 horas
 Pacientes que deben ser intervenidos de inmediato:
 Mayores de 55 años
 Sexo masculino
 PCR alta
 Neutrofilia importante
JAMA Surg. 2014 Aug;149(8):837-44

20. Consideraciones En El manejo
Quirúrgico
 Abordaje laparoscópico (Ia)
 Ofrece ventajas en pacientes obesos, de edad avanzada y
con comorbilidades (IIb)
 No hay superioridad vs cirugía abierta en varones jóvenes (IIb)
 No se recomienda en el embarazo (Ib)
 Reduce estancia hospitalaria y morbilidad en niños (Ia)
 En manos expertas es superior y costo-efectiva en apendicitis
complicada en relación a la cirugía abierta (IIIb)
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34

22. Consideraciones En El manejo
Quirúrgico
 ¿Lavar o secar?
 El lavado peritoneal no es superior a la aspiración sola (IIb)
 Manejo del mesoapéndice y el muñon. (IIb)
 No hay diferencias entre coagulación monopolar, bipolar,
ultrasónica o ligadura
 Endoloops deben ser preferidos por su bajo costo
 No hay diferencias entre ligar e invaginar el muñón
 Herida diferida no previene ISO y aumenta estancia
hospitalaria (Ia)
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34

23. Consideraciones En El manejo
Quirúrgico
 Uso de drenajes
 No se recomienda en pacientes pediátricos con apendicitis
complicada (IIIb)
 Deben usarse con precaución en adultos con apendicitis perforada
(Ia)
 Se relacionan con mayor estancia hospitalaria, mayor íleo
postoperatorio y no previenen colecciones residuales
LOS DRENAJES NO HAN PROBADO BENEFICIOS
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34

24. Consideraciones En El manejo
Quirúrgico
 Apéndice normal: ¿Qué hacer?
 33% de los especímenes “normales” muestran inflamación
 En pacientes sintomáticos sin otra patología que justifique
el dolor, se debe remover
 Siempre buscar Divertículo de Meckel
 Tomar muestra de liquido peritoneal en mujeres en edad
fértil
 Tasa aceptada <10% en varones y hasta 20% en mujeres.
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34

27. Consideraciones En El manejo
Quirúrgico
 Manejo conservador
 Drenaje percutáneo + antibióticos parecen ser seguros en
casos de absceso o flemón apendicular (IIb)
 Se puede considera de elección en estos casos (Ia)
 En manos expertas, el manejo quirúrgico del flemón es
seguro. (IIb)
 La apendicectomía de intervalo no se recomienda, salvo
síntomas recurrentes (Ia)
 Screening de CCR en mayores de 40 años (IIIc)
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34

28. Annals of Surgery Volume 260, Number 1, July 2014

29. Annals of Surgery Volume 260, Number 1, July 2014

30. WJES, 2017

31. WJES, 2017

32. Antibioticoterapia
 Profilaxis en todos los pacientes (Ia)
 En casos no complicados no se justifica el uso postoperatorio (IIb)
 Siempre usar en casos complicados (IIb)
 La duración de la antibioticoterapia debe ser basada en criterios clínicos y
de laboratorio, se recomienda 3 – 5 días (IIb)
 Regímenes recomendados
 Ciprofloxacina o Ceftriaxona + metronidazol
 Ampicilina – sulbactam
 Ertapenem
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34

33. Resumen
 El diagnostico es clínico
 El examen físico varia dependiendo de la posición de la punta
apendicular
 Síntomas atípicos en edades de riesgo
 Ante la duda: Imagen, si no dispongo: OPERAR
 La cirugía sigue siendo el gold estándar en el manejo
 Es preferible intervenir una apéndice normal a dejar sin
manejo una peritonitis