Cáncer de tiroides 2014

Cáncer de
Tiroides
Wagner Romero Hualca
R3 Cirugia General
Universidad Central del
Ecuador

Anatomía Quirúrgica de la
Tiroides
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227

TUBERCULO DE ZUCKERKANDL

VII

Epidemiología
World Health Organization. International
Agency for Research on Cancer.
GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer
Incidence, Mortality and Prevalence
Worldwide in 2012

Epidemiología
World Health Organization. International Agency for Research
on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence,
Mortality and Prevalence Worldwide in 2012

Epidemiología
Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005

Etiopatogenia
 Radiación.
 Historia familiar
 Síndrome de Cowden
 Síndrome de Werner
 PAF
 Complejo de Carney
 NEM-2
 Dieta rica en yodo (papilar) o con déficit
(folicular)
Medicine 2004; 9(14): 866-877

Tumorigénesis
tiroidea
Schwartz: Principios de Cirugía. 9na ed. 2011

Clasificación
 Epiteliales
 Ca papilar
 Ca folicular
 Ca medular
 Ca anaplásico
 No epiteliales
 Sarcoma
 Hemangioendotelioma
 Linfoma
 MTS
Medicine 2004; 9(14): 866-877

Anatomía Patológica
 Ca. Papilar
 80%
 Bilaterales hasta en el 80%
 Afección ganglionar 20% -
80%
 Papilas con eje fibrovascular
 Núcleo grande y parece
vacío en “cristal esmerilado”
 Nucléolo pegado a la
membrana nuclear, que es
irregular con
pseudoinclusiones
citoplasmáticas.
Medicine 2004; 9(14): 866-877

 Ca. Folicular
 5 – 15%
 Formación de folículos en el
que faltan características
diagnósticas del Ca Papilar
 Variantes
 Células claras
 Pobremente diferenciado
 De Células de Hurthle
 Insular
Medicine 2004; 9(14): 866-877

 Ca. Anaplásico
 Está compuesto por
proporciones variables de
células poligonales y
gigantes.
 Queratina es el marcador
más útil y está presente
en el 40% a 100% de los
casos
 TNM todos son estadio IV.
Medicine 2004; 9(14): 866-877

 Ca. Medular
 10%
 Células C.
 Células redondeadas o
poligonales con estroma
fibroso
 Núcleos uniformes con
mitosis escasas.
 Citoplasma eosinófilo,
granular.
 Depósito amiloide 60 – 80%
Medicine 2004; 9(14): 866-877

Cuadro Clínico
 Nódulo
 Adenopatía laterocervical
 Síntomas compresivos
 Disfagia
 Disfonía
 Disnea
 Síndrome de la VCS (anaplásico)
Medicine 2004; 9(14): 866-877

Estudio del Nódulo tiroideo
Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudios Complementarios
 Pruebas de laboratorio
 Determinación de tirotropina
 Si está elevada se determina FT4 y anticuerpos
antiperoxidasa (Ac-TPO),
 Si está descendida, T3 y T4 libre.
 Calcitonina
 Historia familiar de CMT o NEM, y en citologías
sospechosas de malignidad.
 Si está elevada, previo a la cirugía, se realizarán
pruebas de detección de otros tumores
endocrinos, principalmente, hiperparatiroidismo
y feocromocitoma.
Medicine. 2012;11(14):836-9

 Estudios de imagen
 Ecografía
 Detectar nódulos no palpables,
 Discrimina la multinodularidad,
 Determina el tamaño del nódulo y el volumen
de la tiroides
 Diferencia quistes simples de nódulos sólidos o
mixtos
 Monitorización de los cambios evolutivos.
 Sirve de guía para la realización de la PAAF
Medicine. 2012;11(14):836-9

 Gammagrafía.
 I123 o Tc99
 Delimita nódulos calientes, isocaptantes y fríos
 No es útil, de forma rutinaria, en el estudio del nódulo
tiroideo.
 Puede resultar efectiva cuando los niveles de TSH están
descendidos (la confirmación de un nódulo funcionante
obvia la PAAF), en los casos de PAAF indeterminadas y en
el estudio de nódulos con extensión retroesternal.
 Radiografía de tórax
 Informa sobre la posible compresión y desviación traqueal
y, eventualmente, de la presencia de metástasis
macroscópicas.
Medicine. 2012;11(14):836-9

 PAAF
 Consigue muestras adecuadas en el 90-97%
 Eficacia global del 95%.; S: 93-95% y E: 75-95%.
 Falsos negativos del 5%.
 Proporciona los siguientes diagnósticos citológicos:
 Benignidad:
 Lesión folicular de significado indeterminado
 Proliferación folicular: nódulos microfoliculares,
incluyendo lesiones de células de Hürthle.
 Sospechosa de malignidad.
 Malignidad.
 No diagnóstica.
Medicine. 2012;11(14):836-9

Tratamiento: Ca Bien Diferenciado
 Equipo multidisciplinario
 Cirujano
 Endocrinólogo
 Medico nuclear
 Bioquímico
 Patólogo
 Imagenólogo
Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery:
Principles And Practice. 2011

Tratamiento Quirúrgico
 Objetivo: resección de todo el tejido
neoplásico del cuello
 Lobectomía
 Tiroidectomía casi total
 Tiroidectomía total
 Tiroidectomía total con vaciamiento
central
 Tiroidectomía total + vaciamiento radical
THYROID. Volume 19, Number 11, 2009

Tiroidectomía: incisión
Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic
and Robotic Procedures. Springer 2014.

Tiroidectomía: Creación de colgajos
Enciclopédia Médico-Quirúrgica – E – 46-460 (2005)

Tiroidectomía: exposición de celda tiroidea

Exposición y movilización de la glándula
John E. Skandalakis, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis. Skandalakis' Surgical
Anatomy an Thecnique: A pocket manual. Mc Graw Hill 2014

Exposición y movilización de la glándula
Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219

Tiroidectomía: Movilización del polo superior

Tiroidectomía: preservación del NLR

Tiroidectomía: preservación del NLR
John E. Skandalakis, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis. Skandalakis' Surgical
Anatomy an Thecnique: A pocket manual. Mc Graw Hill 2014

Tiroidectomía: preservación de las paratiroides

Tiroidectomía: movilización del polo inferior

Tiroidectomía: completar la resección

Tiroidectomía: Cierre

Vaciamiento Ganglionar
 Actualmente se acepta que el nivel VI es
el único que debe ser resecado
 Ganglios con mayor frecuencia de MTS:
 Delphian
 Pretraqueales
 Paratraqueales

Vaciamiento Ganglionar
Electiva vs terapéutica

Uso de Drenaje. ¿Esta
indicado?
Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 4.

Uso de Drenaje. ¿Esta
indicado?
 Resultados
 El uso de drenaje se asocio a mayor
estancia hospitalaria, mayor duración del
dolor y mayor severidad del mismo
 Disminuyo significativamente la tasa de
colecciones que requieren operación
 Faltan mas estudios para determinar si
debe de ser una conducta rutinaria.
Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 4.

Tiroidectomía: complicaciones
 Sangrado 0,08 – 1,1%
 Apertura de herida – evacuación de
coágulos, IOT
 Infección 0,7%
 Lesión nerviosa
 NLS 0 – 28%
 NLR 0,4 – 3,9%
 Tronco simpático (Horner)

Tiroidectomía: complicaciones
 Metabólicas
 Hipotiroidismo 5%
 Hipocalcemia
 Temporal 0,3 – 5%
 Permanente 0 – 0,5%
 Tormenta tiroidea (enfermedad de Graves)
 Mortalidad del 20%

Sistemas de Estadificación
 AGES, 1987 (Edad, Grado, Extension, Tamaño)
Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

 AMES, 1985 (Edad, MTS, Extension, Tamaño)

 Clinical Class (Chicago, 1990)
Clase I: Enfermedad limitado a la
tiroides (T1/T2)
Clase II: Afectación de ganglios
linfáticos (N1)
Clase III: invasión extratiroidea o
resección ganglionar incompleta
Clase IV: Metástasis a distancia (M1)

 EORTC, 1979

 NOGUCHI, 1994

 AJCC TNM Staging Manual 7th ed, 2010

 OTROS
 DAMES
 MACIS
 Memorial Sloan Kettering System
 NTCTCS
 SAG
 Ohio State System
 UAB-MDACC
 Münster University
 Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca

Manejo postoperatorio
 Lobectomía sin comorbilidades: alta el mismo día
 Lobectomía con comorbilidades:
 Cabecera elevada 10 – 20° en las primeras 24
horas.
 Líquidos claros una vez que alcance un nivel de
conciencia adecuado.
 Antieméticos (uso rutinario).
 Analgésicos orales una vez comprobada una
buena deglución.
 No se justifica la medición de calcio sérico.
 Valoración de la voz en el postanestesia.

 Tiroidectomía total:
 Hospitalización.
 Antieméticos, analgesia y dieta.
 Dolor local severo: anestésico tópico.
 Valoración periódica de la voz y vías
respiratorias.
 Control de hematoma.
 Signos de hipocalcemia.
 Medición de calcio total sólo ante
sintomatología.

 Trastornos del calcio
 Hipocalcemia asintomática: revalorar en 6
– 8 hs y al 2do día postoperatorio.
 Ca Total <7,5mg/dl + síntomas leves: citrato
de calcio p.o.
 Ca Total <7,5mg/dl + síntomas graves:
Gluconato de calcio iv
 Recordar que los fluidos iv causan
pseudohipocalcemia

Uso Rutinario De Calcio + Vitamina D
 Gluconato de calcio al
10% postoperatorio
 Carbonato de calcio
3600mg + calcitriol
0,5mcg/día por 15 días
International Journal of Surgery 9 (2011) 46-51

Uso de T4 postoperatoria.
 En patología benigna: iniciar una vez se
confirme el diagnóstico
 En patología maligna:
 Si no requiere RAI: iniciar inmediatamente
 Si requiere RAI:
 Solicitar: Tg, anti-Tg, TSH y FT4
 T3 exógena 50mg BID por 3 semanas y 1
semana sin tratamiento.
 Iniciar T4 una vez culminada la RAI y/o el
rastreo corporal completo

Avances En Cirugía Tiroidea:
MIVAT-BABA
Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open,
Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Avances En Cirugía Tiroidea: BABA
robótico

Avances En Cirugía Tiroidea: BAPA
robótico

Avances En Cirugía Tiroidea

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