Material de apoyo audiovisual de la CLASE 2 Neuromonitoreo del Programa de Formación Médica Contínua AMNESTESIA-CBBA.BLOGSPOT.COM

1. MONITOREO
EN EL PACIENTE
NEUROCRÍTICO
Dr. Vladimir Mamani P.
Medicina Crítica y Terapia Intensiva

4. NEUROMONITORIZACION
ABRIENDO LA CAJA NEGRA

5. FILOSOFIA DEL MONITOREO
RECONOCIMIENTO
COMUNICACION
RESPUESTA
DECISIONES
ANALISIS
OBSERVACION
ROL
HUMANO

6. Ningún monitor puede
de forma independiente, mejorar el
pronóstico de ningún tipo de patología.
DONALD PROUGH

7. MONITOREO
SISTÉMICO – BASICO ESPECIFICO
CONTINUO DISCONTINUO
INVASIVO NO INVASIVO
CLINICO INSTRUMENTAL
“Los hombres toman los límites de su campo
de visión como los límites del mundo”.
A. Schopenhauer

8.  UMBRAL DE RIESGO
 UMBRAL DE INTERVENCIÓN
TERAPEUTICA
CONCEPTO BASICO

9. MONITOREO SISTEMICO
1. PRESION ARTERIAL
2. OXEMIA
3. VENTILACION
4. TEMPERATURA

10. NEUROMONITOREO ESPECÍFICO
 MULTIMODAL
 COMPLEJO
EL fundamento del neuromonitoreo multimodal es
que los cambios que se registran en más de un
parámetro monitorizado deben ser priorizados del
punto de vista terapéutico

11. LOCALGLOBAL
• PIC PARENQUIMATOSA
• PPC
• EEG
• DOPPLER TC
• PtiO2
• MICRODIALISIS
• PIC VENTRICULAR
• PPC
• SjO2
• EEG
NEUROMONITOREO

12. PIC
PPC
EEG
SJO2 PtiO2
Doppler
Microdialisis

13. No > 20mm Hg No < 60mm Hg
MANEJO
PIC
BASADO
PPC
BASADO
CLASE II
Sin embargo, después de la edad, el score motor y la
reactividad pupilar, la PIC es el factor predictivo mas
importante del resultado

14. PIC
PPC
EEG
SJO2 PtiO2
Doppler
Microdialisis

15. “La base mas racional de cualquier técnica de
neuromonitoreo es su capacidad de predecir el
deterioro neurológico”
“La especificdad y sensibilidad en predecir
neurodeterioro de la primera y segunda linea de
neuromonitoreo son muy variables y distan de ser el
100%”
NEURODETERIORO

16. TECNICAS EN PROGRESO
 IMPEDANCIA ELÉCTRICA
 IMPEDANCIA MECANICA
 METODOS OPTICOS
 LASER DOPPLER
 PUPILOMETRIA CUANTITATIVA
NEUROMONITOREO ESPECÍFICO

17. PPC
Compliance
Prx y Mx
Estudios de
Autorregulacion
PIC
INFORMACION DERIVADA DE LA PIC

18. CUESTIONAMIENTO
DE SU LUGAR
PIC
TOPICOS ACTUALES EN RELACION AL
MONITOREO DE LA PIC
ESTIMACION
NO INVASIVA
INSTAURACION POR
INTENSIVISTAS
NUEVAS TECNOLOGIAS

19. CUESTIONAMIENTO
DE SU LUGAR
PIC
TOPICOS ACTUALES EN RELACION AL
MONITOREO DE LA PIC
ESTIMACION
NO INVASIVA
INSTAURACION POR
INTENSIVISTAS
MEJORIA DEL BALANCE
RIESGOS+COSTOS/
BENEFICIOS
GRADIENTES DE PRESION
INTRACRANEANA

20. Crit Care Med 2005; 33: 2207–2213
CUESTIONAMIENTO DE SU LUGAR

21. CUESTIONAMIENTO
DE SU LUGAR
TOPICOS ACTUALES EN RELACION AL
MONITOREO DE LA PIC
Estudio de Cremer et al
“Rebrote” actual
Riesgos éticos insalvables
“Equipoise” de ambos brazos imposible
Con PIC Sin PIC
????

22. 333 pacientes con TCE grave en Holanda
PIC PIC
122 Tilburg
A
211 Utrecht
B
ESTUDIO DE CREMER Y COL.

23. 333 pacientes con TCE grave en Holanda
PIC 64%
122 Tilburg
A
211 Utrecht
B
Mortalidad:34 % Mortalidad:33 %
Estadía 8 d Estadía 14 d
P<.001
ESTUDIO DE CREMER Y COL.

24. ESTUDIO DE CREMER Y COL.

26. OBSERVACION
RECONOCIMIENTO
COMUNICACION
ANALISIS
DECISIONES
RESPUESTAS
RESULTADO
PIC
COMPLEJA INTERMEDIACION
DE PROCESOS HUMANOS
TERAPEUTICA

27. TOPICOS ACTUALES EN RELACION AL
MONITOREO DE LA PIC
ESTIMACION
NO INVASIVA
oftalmologica otica ultrasonica

28. MONITOREO DE LA PRESION
INTRACRANEANA
FUNDAMENTOS
 DIAGNOSTICOS
 TERAPEUTICOS
 PRONOSTICOS

29. FUNDAMENTOS DIAGNOSTICOS
 MEDIDA DIRECTA DE UN PARAMETRO PREDICTOR
NEGATIVO POTENTE
 MANIPULACION DEL MISMO
 AVIZOR DE NEURODETERIORO
 RACIONALIZACION DE LA TERAPÉUTICA
 PROFUNDIZACION DEL CONOCIMIENTO CON EL
ESTUDIO DE LAS DERIVADAS DE PIC

30. MONITOREO
DE LA PIC
EVALUACION
CLINICA
 La valoración clínica es insustituible como elemento
rector de la estrategia terapéutica
 Tiene baja sensibilidad y especificidad en el
diagnóstico de hipertensión intracraneana

31. MONITOREO
DE LA PIC
TAC
 EXAMEN MORFOLOGICO
 CUANTIFICA BUFFER ESPACIAL
 NO MONITORIZABLE
TAC NORMAL
NO ASEGURA PIC NORMAL
TAC ANORMAL
NO ASEGURA PIC ELEVADA

32. FUERZAS QUE SE RESTAN ESPACIALMENTE
PERO QUE SE SUMAN ARITMETICAMENTE
PIC
PATTERN TOMOGRAFICO SEUDONORMAL

33. FUNDAMENTOS TERAPEUTICOS
 OPORTUNIDAD
 EVALUACION
 ELECCION
MANEJO EMPIRICO PUEDE OCASIONAR:
SUBTRATAMIENTO Riesgo de HIC residual
SOBRETRATAMIENTO Riesgo de hipotension
intracraneana

34. Saturación yugular de oxigeno
SjO2
 Estima el FSC
 Balance oferta –
consumo O2 (demanda?).
 Valores normales:
55 – 70%
 Gibbs 1912
 Datsur
Chieregato

35.  12 pacientes con Sd Cushing de inicio reciente.
 Control angiografico
 Co-oximetria(los habituales tienden a sobrestimar valores bajos)
 Extraccion lenta de la muestra (1 mL/min)

36. Valores normales
aceptados para el TECG

37. ACV extenso

39. SjO2 55 - 75%
 Parametro global
 No asegura ausencia de zonas
isquemicas.

40.  CaO2: anemia,
hipoxemia
 Disminución del FSC:
Hipotensión
arterial
HIC
Hiperventilacion
Vasoespasmo
 Aumento CMRO2:
Fiebre
SjO2 < 55%
 10% TECG.
 Indicador sensible de
hipoperfusion global.
 Significado con
indometacina?

41.  catéter y vel de extracción de la muestra.
 Aumento del FSC:
Hiperemia verdadera.
 Disminución CMRO2:
Isquemia extensa.
Muerte cerebral
Hipotermia
Sedacion, BBT.
Shunt
 Otros: efecto Bohr (SjO2, PvO2, P50 < 26 mmHg)
.
SjO2 > 75%
grupo heterogeneo

42. 177 pac TECG Buen
pronostico
mortalidad
Sin episodios de
desaturacion
44% 21%
1 episodio de
desaturacion
30% 37%
Múltiples
episodios
15% 69%
SjvO2 monitoring in head-injured patients.
Robertson CS, Gopinath SP, Goodman JC, et al.
J Neurotrauma 1995; 12:891–896.
Desaturation episodes after severe head injury: influence
on outcome.
Robertson CS.
Acta Neurochir (Wien) Suppl 1993;59:98–101.
Causas de desaturacion:
causas sitemicas (hipoxia, hipoCO2,
anemia, hipotensión arterial) y
causas cerebrales: HIC, VSP.
116 pacientes
SjO2 N: mort 18%
Desaturacion
1 episodio SjO< 50% 46%(+)
Multiples episodios 71%(+)
SjO2 y pronostico
SjO2 < 40% > 10 min → factor pronostico
significativo

43. Algoritmo de actuación frente a
caídas de la SjO2
1- trasfundir GR
2- aumentar FiO2
1- descenso PIC
2- PPC> 60mmHg
3- adecuar CO2.
1- tratar la fiebre
2- convulsiones
3- sedar
4- dism temperat.

44. Grupo heterogéneo
Mal
pronostico
SjO2
Hiperemia verdadera
25 – 30%
Técnicas complementarias
(DTC)
Jóvenes / sin HIC
Buen pronostico
Otra terapeutica (HV?
indometacina?)
CMRO2 disminuido
→ isquemia extensa
→ muerte cerebral

45. The association of low and high SjO2 with poor outcome still
leaves open the question of whether treatment directed at
restoring normal jugular venous saturation improves outcome.

46. En suma
 SjO2 estima el FSC.
 Valores normales: Gibbs y Chieregato.
 Valores normales no aseguran FSC normal
 Valores bajos: grupo homogeneo, valor
pronostico.
 Valores elevados, grupo heterogeneo, algunos
con mal pronostico.

47. Aspectos practicos
• Elección de la vena yugular
• Acceso venoso
• Situación del extremo distal del catéter y control
radiológico
• Catéteres simples vs fibra óptica
• Mantenimiento del catéter

48. Monitorización cerebral regional

49. Presión tisular de O2 cerebral
Local.
Oferta – consumo O2.
Valores promedio O2 extra e intravascular e
intracelular. O2 al final del circuito capilar.

50. Aspectos prácticos 1
Tipo de sensores
LICOX:
electrodo polarográfico
(tipo Clark)
22-27 mm de la duramadre
área 7-14 mm2
0,5 mm diametro.
NEUROTREND:
método colorimétrico
PtiO2, PtiCO2, pH,
temperatura
área 2 mm2

51. PtiO2

52. PtiO2 Valores normales
Estudios experimentales
25 a 30 mm Hg
Seres humanos
Limitación ética
25 a 30 mm Hg en pacientes con PPC normales
15 mm Hg es el umbral para intervenir
15 a 10 mm Hg Hipoxia moderada
< a 10 Hipoxia severa

53. PtiO2 Estudios
• Van den Brink: mas del 50% de los pacientes
con TECG presentaron PtiO2 < 15 mmHg
durante las primeras 24 hs del trauma.
• Valadka y col.97: la probabilidad de muerte de
los pacientes se incrementa cuando la PtiO2
es < 15 mmHg y el mal pronóstico es casi
constante con valores < 6
mmHg, independientemente de la duración de
los periodos de hipoxia

54. MICRODIALISIS CEREBRAL

55. MICRODIALISIS CEREBRAL

56. GRACIAS