enfermedad tromboembólica venosa (TVP/TEP) para estudiantes de medicina

1. Embolia
Pulmonar
Dr. Vladimir Rosa Salazar
Unidad de Corta Estancia.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca,
Murcia.
“Todo lo que un estudiante
de Medicina debe saber
sobre la Embolia
Pulmonar”

2. ¿Qué es la¿Qué es la
EnfermedadEnfermedad
TromboembólicaTromboembólica
Venosa?Venosa?

3. N Engl J Med 2008;358:1037-52.N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Trombosis Venosa Profunda
(TVP)
Trombosis Venosa Profunda
(TVP)
Embolia Pulmonar (EP)Embolia Pulmonar (EP)
Enfermedad
Tromboembólica
Venosa

4. 40% TVP tienen EP silente

6. Fisiopatología

8. Estasis venoso.Estasis venoso.
Hipercoagulabilidad.Hipercoagulabilidad.
Dañ o endotelial.Dañ o endotelial.
N Engl J Med 2010;363:266-74.N Engl J Med 2010;363:266-74.
18621862
Triada de VirchowTriada de Virchow

9. Plaquetas
Trombo
Colágeno
Factor Tisular
ESTASIS SANGRE
EN VÁLVULAS
CAMBIOS PARED
VASCULAR
ENLENTECIMIENTO
FLUJO SANGUÍNEO
FibrinaFibrina

10. PLAQUETASPLAQUETAS FIBRINAFIBRINA
AntiagregantesAntiagregantes AnticoagulantesAnticoagulantes

11. ¿Qué pasa¿Qué pasa
con el trombo?con el trombo?

12. Fibrinolisis: 10 días
Extensión proximal: EP
Desestructuración valvular: SPT

13. Sangre no oxigenada procedente
del cuerpo por vena cava llega a AD
Sangre oxigenada hacia el cuerpo
sale por VI hacia arteria aorta

14. ↑Espacio muerto
Desequilibrio V/Q

15. Sangre no oxigenada procedente
del cuerpo por vena cava Sangre oxigenada hacia el cuerpo
por arteria aorta

16. ↑Espacio muerto
Desequilibrio V/Q
Disfunción de VD
Fracaso VD: muerte

17. Sangre oxigenada hacia el cuerpo
por arteria aorta
Sangre no oxigenada procedente
del cuerpo por vena cava

18. ¿Cuál es su¿Cuál es su
frecuencia?frecuencia?
¿Cuál es su¿Cuál es su
mortalidad?mortalidad?

19. ImpactoImpacto

20. Incidencia:
154/100.000 habitantes.154/100.000 habitantes.
Mortalidad:
Con tratamiento: 13-17%.
Sin tratamiento: 30-40%.
Por el tratamiento: 3%.
Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.
N Engl J Med 2010;363:266-74.

21. ¿En Europa se¿En Europa se
mueren más por?mueren más por?

22. Cáncer deCáncer de
mamamama
Cáncer deCáncer de
próstatapróstata SIDASIDA AccidentesAccidentes
de tráficode tráfico EPEP

23. En Europa, mayorEn Europa, mayor
mortalidad por ETEVmortalidad por ETEV
que:que:
Cancer de mama, próstata,
SIDA y accidentes de tráfico
juntos.
Thromb Haemost 2007;98:756-64.

26. 2626

27. 2727

28. 2828

30. Factores predisponentes

31. Factores de riesgo adquiridosFactores de riesgo adquiridos
Cirugía.
Inmovilización (>3d).
Traumatismos en EEII.
Embarazo/puerperio.
Anticonceptivos.
Estrógenos.
Viajes prolongados (>6h).
ETEV previa.
Varices.
Edad (>40 años).
Obesidad.
Catéteres.
Procesos médicos.
Thromb Haemost 1999;82:610-619.

32. Factores de riesgo asociadosFactores de riesgo asociados
a procesos médicosa procesos médicos
Cardiopatía isquémica.
Insuficiencia cardíaca.
EPOC.
Patología respiratoria aguda.
Patología infecciosa aguda.
Lesiones neuroló gicas.
Síndrome antifosfolípido.
Síndrome nefró tico.
Cualquier proceso médico
agudo con inmovilizació n en
cama >3-4 días.
Diabetes.
Cáncer.
Tratamiento del cáncer
(hormonal, quimioterapia o
radioterapia).
Algunas hemopatías
malignas (SMP, HPN y
otras).
Enfermedad inflamatoria
intestinal.
Hiperhomocisteinemia
adquirida.
N Engl J Med 1999;341:793-801.

33. N Engl J Med 1999;341:793-801.
Antecedente de ETEVAntecedente de ETEVAntecedente de ETEVAntecedente de ETEV
InmovilizaciónInmovilizaciónInmovilizaciónInmovilización
Cirugía previaCirugía previaCirugía previaCirugía previa
ACV recienteACV recienteACV recienteACV reciente
CáncerCáncerCáncerCáncer

34. Cirugía: 25%
Médico: 75%
Inmovilización y cáncer
Profilaxis
Protocolos
Guijarro et al.
Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.

36. TrombofiliaTrombofiliaTrombofiliaTrombofilia

37. TrombofiliasTrombofilias
Br J Haematol 2001;114:512-528.
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Déficit de proteína S.
Déficit de proteína C.
Deficit de antitrombina III.
Resistencia a la proteina C activada
(Factor V Leiden).
Disprotrombinemia familiar
(mutación gen protrombina G20210A).
Disfibrinogenemia.
Deficiencia del plasminógeno.
Deficiencia del cofactor 2 de la heparina.
Hiperhomocistinemia (mutación MTHFR).
Deficiencia de factor XII (factor Hageman)

38. Br J Haematol 2001;114:512-528.
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Resistencia proteína CResistencia proteína C
activada: Factor V Leidenactivada: Factor V Leiden
Resistencia proteína CResistencia proteína C
activada: Factor V Leidenactivada: Factor V Leiden
Déficit de antitrombina IIIDéficit de antitrombina IIIDéficit de antitrombina IIIDéficit de antitrombina III
Más trombogénicaMás trombogénica
Más frecuenteMás frecuente

39. 30 % pacientes ETEV30 % pacientes ETEV30 % pacientes ETEV30 % pacientes ETEV
5 % población normal5 % población normal5 % población normal5 % población normal
1 de cada 20 personas1 de cada 20 personas1 de cada 20 personas1 de cada 20 personas
¿ Quíen de vosotros ?¿ Quíen de vosotros ?¿ Quíen de vosotros ?¿ Quíen de vosotros ?

40. TVPTVP

41. Clínica

42. N Engl J Med 2010;363:266-74.N Engl J Med 2010;363:266-74.
Edema unilateral.Edema unilateral.
Flogosis:Flogosis:
Tumefacción.Tumefacción.
Calor.Calor.
Rubor.Rubor.
Dolor.Dolor.
Signo de Homans.Signo de Homans.

43. Signo de HomansSigno de HomansSigno de HomansSigno de Homans

47. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

48. Insuficiencia arterial aguda.Insuficiencia arterial aguda.
Insuficiencia venosa cró nica.Insuficiencia venosa cró nica.
Tromboflebitis superficial.Tromboflebitis superficial.
Celulitis.Celulitis.
Linfangitis.Linfangitis.
Quiste de Baker.Quiste de Baker.
Edema por IC, IR o IH.Edema por IC, IR o IH.
Rotura muscular o tendinosa.Rotura muscular o tendinosa.
Artritis, sinovitis, bursitis, miositis…Artritis, sinovitis, bursitis, miositis…

49. ¿Diagnosticarías o¿Diagnosticarías o
excluirías una TVPexcluirías una TVP
por su clínica?por su clínica?

51. ¿Por qué?

52. 50 % pacientes con TVP50 % pacientes con TVP50 % pacientes con TVP50 % pacientes con TVP
50 % pacientes con sospecha TVP50 % pacientes con sospecha TVP50 % pacientes con sospecha TVP50 % pacientes con sospecha TVP
AsintomáticosAsintomáticosAsintomáticosAsintomáticos
No la tienenNo la tienenNo la tienenNo la tienen
S (68%), E (58%)S (68%), E (58%)S (68%), E (58%)S (68%), E (58%)
Modelo probabilidad de WellsModelo probabilidad de WellsModelo probabilidad de WellsModelo probabilidad de Wells
Escasa utilidad en el diagnósticoEscasa utilidad en el diagnósticoEscasa utilidad en el diagnósticoEscasa utilidad en el diagnóstico
Lancet 1997;350:1795-98.

53. Neoplasia activa (Tº en curso o en los últimos 6 meses o paliativo)
Parálisis, paresia o reciente inmovilización de las EE.II.
Reciente encamamiento > 3 días o cirugía mayor (< 4 semanas)
Hipersensibilidad localizada a nivel de las venas profundas
Edema en toda la extremidad
Edema pantorrilla > 3 cm comparada con pierna asintomática
Edema (con fovea) en la pierna sintomática
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
Diagnóstico alternativo verosímil
Lancet 1997;350:1795-98.
Modelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVP
Características clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicas PuntosPuntosPuntosPuntos
1111
1111
1111
1111
1111
1111
1111
1111
-2-2-2-2
Alta ≥ 3 puntosAlta ≥ 3 puntosAlta ≥ 3 puntosAlta ≥ 3 puntos Moderada = 1-2Moderada = 1-2 puntospuntosModerada = 1-2Moderada = 1-2 puntospuntos Baja < 1 puntoBaja < 1 puntoBaja < 1 puntoBaja < 1 punto

54. Sospecha de TVP
Positivo
Bajo grado
probabilidad
Moderada y alta grado
probabilidad
Repetir Eco
en 5-7 días
Negativo
No TVP
Positivo
TVP
J Thromb Haemost 2002;645-651.
Br J Haematol 2004;124:15-25
Dimero D
Negativo
No TVP
ECO Doppler
TVP
Eco doppler
Positivo Negativo
TVP

55. Caso ClínicoCaso Clínico

56. Varón 54 años.Varón 54 años.
Dolor en gemelo sinDolor en gemelo sin
traumatismo previo.traumatismo previo.
No edema ni flogosis.No edema ni flogosis.
GEA la semana previaGEA la semana previa
estando en cama 2 días.estando en cama 2 días.
¿Qué haría?¿Qué haría?

57. Neoplasia activa (Tº en curso o en los últimos 6 meses o paliativo)
Parálisis, paresia o reciente inmovilización de las EE.II.
Reciente encamamiento > 3 días o cirugía mayor (< 4 semanas)
Hipersensibilidad localizada a nivel de las venas profundas
Edema en toda la extremidad
Edema pantorrilla > 3 cm comparada con pierna asintomática
Edema (con fovea) en la pierna sintomática
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
Diagnóstico alternativo verosímil
Lancet 1997;350:1795-98.
Modelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVP
Características clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicas PuntosPuntosPuntosPuntos
1111
1111
1111
1111
1111
1111
1111
1111
-2-2-2-2
Alta ≥ 3 puntosAlta ≥ 3 puntosAlta ≥ 3 puntosAlta ≥ 3 puntos Moderada = 1-2Moderada = 1-2 puntospuntosModerada = 1-2Moderada = 1-2 puntospuntos Baja < 1 puntoBaja < 1 puntoBaja < 1 puntoBaja < 1 punto

58. Sospecha de TVP
Positivo
Bajo grado
probabilidad
Moderada y alta grado
probabilidad
Repetir Eco
en 5-7 días
Negativo
No TVP
Positivo
TVP
J Thromb Haemost 2002;645-651.
Br J Haematol 2004;124:15-25
Dimero D
Negativo
No TVP
ECO Doppler
TVP
Eco doppler
Positivo Negativo
TVP

59. Varón 54 años.Varón 54 años.
Neoplasia de colon enNeoplasia de colon en
tratamiento con QMT.tratamiento con QMT.
Dolor en gemelo sinDolor en gemelo sin
traumatismo previo.traumatismo previo.
No edema ni flogosis.No edema ni flogosis.
GEA la semana previaGEA la semana previa
estando en cama 4 días.estando en cama 4 días.
¿Qué haría?¿Qué haría?

60. Neoplasia activa (Tº en curso o en los últimos 6 meses o paliativo)
Parálisis, paresia o reciente inmovilización de las EE.II.
Reciente encamamiento > 3 días o cirugía mayor (< 4 semanas)
Hipersensibilidad localizada a nivel de las venas profundas
Edema en toda la extremidad
Edema pantorrilla > 3 cm comparada con pierna asintomática
Edema (con fovea) en la pierna sintomática
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
Diagnóstico alternativo verosímil
Lancet 1997;350:1795-98.
Modelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVP
Características clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicas PuntosPuntosPuntosPuntos
1111
1111
1111
1111
1111
1111
1111
1111
-2-2-2-2
AltaAlta ≥ 3 puntosAltaAlta ≥ 3 puntos Moderada = 1-2Moderada = 1-2 puntosModerada = 1-2Moderada = 1-2 puntos Baja < 1 puntoBaja < 1 puntoBaja < 1 puntoBaja < 1 punto

61. Sospecha de TVP
Positivo
Bajo grado
probabilidad
Moderada y alta grado
probabilidad
Repetir Eco
en 5-7 días
Negativo
No TVP
Positivo
TVP
J Thromb Haemost 2002;645-651.
Br J Haematol 2004;124:15-25
Dimero D
Negativo
No TVP
ECO Doppler
TVP
Eco doppler
Positivo Negativo
TVP

62. Diagnóstico

63. Pletismografía de impedancia.Pletismografía de impedancia.
Ecografía Doppler.Ecografía Doppler.
Dímero D.Dímero D.
Angio-RMN/TAC.Angio-RMN/TAC.
Flebografía convencional.Flebografía convencional.
Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticasPruebas diagnósticasPruebas diagnósticas
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Dx
TVP

64. ¿Qué es el¿Qué es el
Dimero D?Dimero D?

65. Producto degradación fibrinaProducto degradación fibrinaProducto degradación fibrinaProducto degradación fibrina
Fase aguda TVPFase aguda TVPFase aguda TVPFase aguda TVP
Elevada S y VPN (99%)Elevada S y VPN (99%)Elevada S y VPN (99%)Elevada S y VPN (99%)
 Infecciones
 Neoplasias
 Insuficiencia cardíaca
 Insuficiencia renal
 ACV, IAM, CID, etc...
Dimero DDimero DDimero DDimero D
Arch Intern Med 2002;162:747-756.Arch Intern Med 2002;162:747-756.
N Engl J Med 2008;358:1037-52.N Engl J Med 2008;358:1037-52.

66. Tratamiento TVP

67. No hay que hacer reposo
Terapia compresiva
Anticoagulación
Heparina de bajo peso molecularHeparina de bajo peso molecular
Acenocumarol / warfarinaAcenocumarol / warfarina
Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
Nuevos: Dabigatran, Rivaroxaban, ApixabanNuevos: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban

68. ¿ Cuánto tiempo ?

69. FR transitorioFR transitorio
FR permanenteFR permanente
3 meses3 meses
IndefinidoIndefinido
Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
IdiopáticoIdiopático
6-12 meses-indefinido6-12 meses-indefinido

70. Tromboflebitis

71. Sistema venoso superficial.
MMII, asociada a varices.
Benigno y autolimitado.
Resolución espontánea 10 d.
Edema, eritema y dolor a lo
largo del trayecto venoso
afectado.
Si afectación extensa o
proximal, descartar TVP.
Chest 2012;133:454S-545S.
N Engl J Med 2010;363:122-32.

72. HBPM dosis profilácticas 30-45 días.
No antibió ticos.
No anticoagulació n.
Tratamiento sintomático.
AINEs.
Evitar el reposo.
Calor local.
Medias de compresió n elástica.
Chest 2012;133:454S-545S.
N Engl J Med 2010;363:122-32.

73. Mujer 65 añ os.
Dolor en cordó n varicoso
palpable en muslo derecho.
Ecografía privada: trombosis
femoral superficial.
¿Qué diagnó stico
pensaría?.
¿Qué actitud?.
¿Qué tratamiento?.

74. 5º día: TEP masivo inestable.
UCI y trombolisis.
Exitus Laetalis.
Denuncia al MIR responsable.
Condena al MIR por la vía civil.
Desestimada la vía penal.

75. ¿Por qué?

77. Embolia Pulmonar

78. 1ª causa muerte hospitalaria.
Infradiagnosticado.
No clínica patognomónica.
Sospecha disgnóstica.
EPEP
N Engl J Med 2010;363:266-74.

79. Dolor torácico (88%).
Disnea (84%).
Estupor (59%).
Tos (53%).
Hemoptisis (30%).
Diaforesis (27%).
Síncope (13%).
SíntomasSíntomas
N Engl J Med 2010;363:266-74.

80. SíntomasSíntomas
N Engl J Med 2010;363:266-74.
Disnea súbita
Dolor torácico súbito

81. Taquipnea (88%).
Crepitantes (84%).
Taquicardia (59%).
Fiebre (43%).
Roce pleural (15%).
Cianosis (13%).
SignosSignos
N Engl J Med 2010;363:266-74.

82. SignosSignos
N Engl J Med 2010;363:266-74.
Taquicardia
Taquipnea

83. Dimero D: VPN.
Hipoxemia.
• Normo/hipocapnia.
• Tr T y proBNP: pronóstico.
AnalíticaAnalítica
N Engl J Med 2010;363:266-74.

84. • Normal (>50%).
• Atelectasia/Infiltrados (49%).
• Derrame pleural (46%).
• Oligoemia pulmonar (36%):
signo de Westermark.
• Opacidad pleural (23%):
joroba de Hampton.
Rx TóraxRx Tórax
N Engl J Med 2010;363:266-74.

85. HipoperfusiónHipoperfusiónHipoperfusiónHipoperfusión
Infarto pulmonarInfarto pulmonarInfarto pulmonarInfarto pulmonar

86. N Engl J Med 2010;363:266-74.
ECGECG
Taquicardia sinusalTaquicardia sinusalTaquicardia sinusalTaquicardia sinusal
T negativas en V1-V4T negativas en V1-V4T negativas en V1-V4T negativas en V1-V4
BCRDHHBCRDHHBCRDHHBCRDHH
Patrón S1Q3T3Patrón S1Q3T3Patrón S1Q3T3Patrón S1Q3T3

87. N Engl J Med 2010;363:266-74.
ECGECG S1Q3T3

88. • Dimero D.
• TAC con contraste.
• Gammagrafía pulmonar.
• Arteriografía.
Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticasPruebas diagnósticasPruebas diagnósticas
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Dx
TEP

89. N Engl J Med 2010;363:266-74.
TACTAC
De elección
S >80%, E >90%
No: alergia contraste iodado
No: insuficiencia renal

90. N Engl J Med 2010;363:266-74.
TACTAC

94. N Engl J Med 2010;363:266-74.
GammagrafíaGammagrafía
PerfusiónPerfusión
pulmonarpulmonar
De 2ª linea
Cuando no TAC
Baja probabilidad: no TEP
Alta probabilidad: TEP
Probabilidad intermedia: ¿?

95. N Engl J Med 2010;363:266-74.
GammagrafíaGammagrafía
PerfusiónPerfusión
pulmonarpulmonar

96. N Engl J Med 2010;363:266-74.
ArteriografíaArteriografía
pulmonarpulmonar Gold standard
> S y E
Embolectomía
Trombolisis
Alta sospecha con TAC normal

97. N Engl J Med 2010;363:266-74.
ArteriografíaArteriografía
pulmonarpulmonar
No: alergia contraste iodado
No: insuficiencia renal
Invasiva y cruenta
Antes hacer eco doppler MMII

98. N Engl J Med 2010;363:266-74.
EcocardiogramaEcocardiograma
Baja S
La mayoría normales
Función VD
Signo de McConnell
Trombos intracardíacos

99. AD
AI
VD
VI
1

100. AD
AI
Ao
3

101. 4

102. Clasificación

103.  Masivo.
 No masivo.
 Submasivo.
Estable.
Inestable.
CriterioCriterio
Radioló gicoRadioló gico
Disfunció nDisfunció n
VDVD
CriterioCriterio
HemodinámicoHemodinámico

105. Caso Clínico

106. • Varón 75 años.
• Sin AP de interés.
• Síncope.
• Asintomático
• TA 120/70, FC: 75 lpm.
• ¿Que pensaría?.
• ¿Que pruebas
solicitarías?

107. Clínica de TVP
FC > 100 lpm
Reciente encamamiento > 3 días o cirugía mayor (< 4 semanas)
TVP o TEP previos
Hemoptisis
Cáncer
Primera posibilidad diagnóstica de TEP
Modelo de predicción clínica de TEPModelo de predicción clínica de TEPModelo de predicción clínica de TEPModelo de predicción clínica de TEP
Características clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicas PuntosPuntosPuntosPuntos
3333
1.51.51.51.5
1.51.51.51.5
1.51.51.51.5
1111
1111
3333
AltaAlta > 6 puntosAltaAlta > 6 puntos Moderada = 2-6Moderada = 2-6 puntosModerada = 2-6Moderada = 2-6 puntos Baja < 2 puntosBaja < 2 puntosBaja < 2 puntosBaja < 2 puntos
Ann Intern Med 1998;129:997-1005

108. Sospecha de TEP
Positivo
Bajo o moderado grado
probabilidad
Alto grado
probabilidad
Eco doppler
MMII
Negativo
No TEP
Positivo
TEP
Dimero D
Negativo
No TEP
AngioTAC
TEP
AngioTAC
Positivo Negativo
TEP
N Engl J Med 2010;363:266-74.

109. Tratamiento

110. AnticoagulaciónAnticoagulación
Trombolisis sistémicaTrombolisis sistémica
Heparina de bajo peso molecularHeparina de bajo peso molecular
Acenocumarol / warfarina /NACOSAcenocumarol / warfarina /NACOS
Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica
R-TPA, urokinasa, estreptokinasaR-TPA, urokinasa, estreptokinasa

111. RIESGO
ALTO
RIESGO
INTERMEDIO
RIESGO
BAJO
Hipotensió n o
shock (inestable)
Disfunció n VD o
dañ o miocárdico con
TA normal
(submasivo)
TA normal, VD
normal. No dañ o
miocárdico
Mortalidad
precoz
> 15 % 3 – 15 %
Tratamiento
Fibrinolisis
Individualizar:
fibrinolisis vs
anticoagulació n
Anticoagulació n

112. FR transitorioFR transitorio
FR permanenteFR permanente
3 meses3 meses
IndefinidoIndefinido
Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
IdiopáticoIdiopático
6-12 meses-indefinido6-12 meses-indefinido

113. • Inestabilidad Hemodinámica.Inestabilidad Hemodinámica.
• Shock.Shock.
• Insuficiencia respiratoria grave.Insuficiencia respiratoria grave.
Avisar a UCIAvisar a UCIAvisar a UCIAvisar a UCI

114. SecuelasSecuelas

115. 30%30%
2primeros años2primeros años
2ªcausa de invalidez2ªcausa de invalidez
Medias de compresiónMedias de compresión
VenotónicosVenotónicos
Síndrome postrombóticoSíndrome postrombóticoSíndrome postrombóticoSíndrome postrombótico

116. Embarazo

117. • Mujer de 32 añ os.
• Gestante 13 semanas.
• Acude por disnea y dolor torácico.
• ECG: R. sinusal a 100 lpm.
• Dimero D: elevado.
• ¿Qué valor tiene el Dimero D?
• ¿Aplicarías la escala de Wells?
• ¿Qué pruebas realizarías?
• ¿Qué tratamiento pautarías?

118. Sospecha de TEP
Positivo
Negativo
No TEP
TEP
Eco doppler MMII
TEP
AngioTAC
Positivo
J Thromb Haemost 2006;4:496-500.

119. • Mujer de 25 añ os.
• Gestante 37+2 semanas.
• Acude por flogosis MII.
• TVP iliaco-femoral izquierda.
• ¿Qué tratamiento pautaría?

120. • HBPM.
• Control niveles de antiXa.
• Día +6: colocació n FVCI.
• Día +8: suspensió n HBPM.
• Día +9: inducció n parto.
• Día +12: retirada FVCI.
• Alta con HBPM.

121. Anticoagulantes orales
contraindicados en el
embarazo
Anticoagulantes orales
contraindicados en el
embarazo
Embarazo: utilizar HBPM o
heparina sódica
Embarazo: utilizar HBPM o
heparina sódica
Puerperio: se puede utilizar
anticoagulantes y heparinas
Puerperio: se puede utilizar
anticoagulantes y heparinas

123. Filtro de vena cava inferiorFiltro de vena cava inferior

126. Chest 2012;141:419S.
IndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicaciones
ETEV + contraindicación de
anticoagulación
ETEV + contraindicación de
anticoagulación
ETEV recurrente a pesar de
anticoagulación correcta
ETEV recurrente a pesar de
anticoagulación correcta

127. Chest 2012;141:419S.
Disminuyen la EPDisminuyen la EP
Aumentan la TVPAumentan la TVP
Anticoagular mientras tantoAnticoagular mientras tanto
Retirar cuando sea factibleRetirar cuando sea factible

128. Heparinas de Bajo
Peso Molecular

129. Niveles de anti-XaNiveles de anti-XaNiveles de anti-XaNiveles de anti-Xa

130. Control nivel de HBPMControl nivel de HBPM
Anticoagulación: 0.5-1Anticoagulación: 0.5-1
--Curr Opin Pulm Med 2004;10:366-370.
-Arch Intern Med 2004;2:1-7.
NiñosNiños
GestantesGestantes
Pesos extremos: <40 Kg o > 100 KgPesos extremos: <40 Kg o > 100 Kg
Insuficiencia renal: ClCr < 30 ml/minInsuficiencia renal: ClCr < 30 ml/min

131. Conclusiones

132. • ETEV: muy frecuente.
• ETEV: grave.
• Mortalidad.
• Secuelas.
• FR: inmovilización, cirugía, cáncer, ACV y ETEV.
• Disnea brusca y dolor torácico.
• Taquicardia y taquipnea.
• Anticoagulación con heparina.
• Anticoagulación con acenocumarol.

133. “Mejor es prevenir que curar”
Erasmo de Rotterdam (1469-1536)

134. www.balompedicamurciana.es

135. Muchas gracias
“La trombosis no es más que la
hemostasia en el lugar equivocado”.
Macfarlane 1977.