Protocolo región de Murcia de trombosis miembro superior: Sd. Paget-Schröetter. Arm deep vein thrombosis
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Protocolo de la región de Murcia (España) en el hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, en el diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa de miembro superior relacionada con el síndrome de Paget-Schröetter. Se realiza trombolisis local precoz con urokinasa, cirugía de liberación anatómica precoz, anticoagulación y estudio de trombofilia.
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- 1. Síndrome de Paget- Schröetter ¿Una trombosis inusual…? Dr. Vladimir Rosa Salazar Unidad de Corta Estancia/Trombosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
- 2. Vladimir Rosa Salazar. Unidad de Corta Estancia. Medicina Interna. Referencia para la ETEV. Consultores de todos lo Servicios. Seguimiento ambulatorio de todos los pacientes. Colaboración con otras especialidades Rotación de residentes.
- 3. Caso Clínico
- 4. Varón 18 años. Deportista. Flogosis brusca en brazo derecho. Analítica: DD normal. Eco doppler: TVP desde braquial hasta subclavia.
- 6. ¿ Qué harían ustedes en condiciones normales ?
- 7. Enfermedad Tromboembólica Venosa Trombosis venosa profunda (TVP). Embolia pulmonar (EP).
- 8. Trombosis localización inusual Vena retiniana Vena retiniana Senos venosos cerebrales Senos venosos cerebrales Territorio esplácnico Territorio esplácnico Miembros superiores Miembros superiores Circulation 2004;110:566-70.
- 9. Vena subclavia, axilar o braquial Vena subclavia, axilar o braquial 4-10% 4-10% Circulation 2004;110:1605. Chest 2008;133:143. J Thromb Haemost 2008;6:1262-74. J Clin Oncol. 2009;27:4858-64.
- 10. Primaria Primaria Idiopática. Espontánea o de esfuerzo. Síndrome de Paget-Schröetter. Secundaria Secundaria Catéter venoso. Neoplasias. Otras. Circulation 2004;110:1605. Chest 2008;133:143. J Thromb Haemost 2008;6:1262-74. J Clin Oncol. 2009;27:4858-64.
- 11. TVP MMSS Primaria TVP MMSS Primaria Idiopática Idiopática Espontánea o Espontánea o De esfuerzo De esfuerzo (SD. Paget-Schröetter (SD. Paget-Schröetter Sd. Salida torácica Sd. Salida torácica Circulation 2004;110:1605. Chest 2008;133:143. J Thromb Haemost 2008;6:1262.
- 12. Sd Paget-Schröetter Sir James Paget Sir James Paget (1875) (1875) Von Schröetter (1884) Von Schröetter (1884) Hughes (1949): Hughes (1949): Síndrome de Paget-Schröetter Síndrome de Paget-Schröetter Drapanas (1960): Drapanas (1960): trombosis de “esfuerzo” trombosis de “esfuerzo” J Trauma 1966;6:107. Lancet 2004;364:814. J Thromb Haemost 2008;6:1262.
- 13. Síndrome de salida torácica
- 14. Compresión Compresión Clasificación Clasificación Neurogénico. Vascular. Mixto. J Thromb Haemost 2008;6:1262. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:341. Circulation 1968;38:737.
- 15. Fisiopatología
- 20. ¿Etiología?
- 21. Costilla cervical supernumeraria. Anomalías de la 1ª costilla o de la clavícula. Apófisis transversa larga C7. Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la 1ª costilla. Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas. Variaciones en inserción del músculo escaleno anterior. Hipertrofia o contractura espástica del músculo escaleno anterior. Anomalías del músculo subclavio. Factores congénitos o adquiridos por posición ocupacional. Descenso cintura escapular. Estrechamiento cintura escapular… etc.
- 22. Clínica
- 23. Inicio 24 h tras esfuerzo. Dolor sordo hombro o axila. Edema en brazo y mano. Ligero-moderado. Sin fóvea . Empeora con el esfuerzo. Mejora con reposo y elevación. Cianosis ligera. Circulación colateral hombro: Signo de Urschel. J Am Coll Radiol 2012;9:613-19. J Thromb Haemost 2008;6:1262.
- 25. Maniobra de Hiperextensión del cuello. Costilla cervical supernumeraria. Roos, DB. Congenital anomalies with thoracic outlet síndrome, anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778.
- 26. Maniobra de Adson. Exploración de arteria subclavia y plexo braquial. Triángulo interescalénico. Roos, DB. Congenital anomalies with thoracic outlet síndrome, anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778.
- 27. Maniobra costoclavicular de Eden. Compromiso del paquete neurovascular. Disminución del espacio costoclavicular. Sintomatología venosa. Roos, DB. Congenital anomalies with thoracic outlet síndrome, anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778.
- 28. Maniobra de Roos. Prueba de esfuerzo o claudicación. 5 minutos. Diagnóstico de la afectación neurológica. Roos, DB. Congenital anomalies with thoracic outlet síndrome, anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778.
- 29. Diagnóstico
- 30. Ecografía Ecografía S (70-100%), E (93%). TAC TAC No visualiza vena innominada. Si alta sospecha y ecografía negativa: hacer más pruebas. RMN RMN Flebografía Flebografía Arteriografía y EMG Arteriografía y EMG J Thromb Haemost 2008;6:1262-66. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:341. Circulation 1968;38:737.
- 31. Pronóstico
- 32. Embólicas: 36%. TEP: 30%. ACV paradójico: 6%.. Mortalidad: 15-50%. Recurrencia: 2-8%. Sd postrombótico: 7-46%. J Thromb Haemost 2008;6:1262. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:341. Circulation 1968;38:737.
- 33. Tratamiento
- 34. Fibrinolisis. Anticoagulantes: HNF. HBPM. Antagonistas de la vitamina K. Nuevos ACOS. Radiología intervencionista. Cirugía. Combinación de varios. Ann Thorac Surg 2000;69:1663. J Vasc Surg 2007;45:328-34. Chest 2008;133:143.
- 35. ACCP 2012 En pacientes seleccionados con bajo riesgo de sangrado y síntomas severos de reciente aparición, la trombolisis guiada con catéter puede ser usada como tratamiento inicial si se tiene experiencia y están disponibles los recursos adecuados. Grado 2C. Chest 2012;133:143.
- 36. ACCP 2012 La resección de la 1ª costilla se ha recomendado cuando se cree que ha sido debida a problemas de atrapamiento de la vena subclavia a su paso entre la clavícula y la primera costilla. La evidencia que apoya este procedimiento es de baja calidad, y debido a su daño potencial, su uso debe ser restringido a circunstancias excepcionales en centros especializados. Chest 2012;133:143.
- 43. Surgery remains the most effective treatment for Paget- Surgery remains the most effective treatment for Paget- Schröetter syndrome: 50 years´experience Schröetter syndrome: 50 years´experience Centro de referencia en Dallas. 626 TVP MMSS Paget-Schröetter. Edad media: 32 años. Seguimiento: 1-32 años. Trombolisis, cirugía transaxilar precoz. Alta a las 48 horas sin anticoagulación. . Harold C, Urschel Jr. et al. Ann Throrac Surg 2008;86:254-60..
- 44. Surgery remains the most effective treatment for Paget- Surgery remains the most effective treatment for Paget- Schröetter syndrome: 50 years´experience Schröetter syndrome: 50 years´experience Grupo 1 Grupo 1 36 36 Anticoagulación Anticoagulación Grupo 2 Grupo 2 42 42 Trombolisis Trombolisis Si recurrencia: cirugía Si recurrencia: cirugía Trombolisis <6s + Trombolisis <6s + Grupo 3 Grupo 3 506 506 cirugía precoz cirugía precoz Trombolisis >6s + Trombolisis >6s + Grupo 4 Grupo 4 42 42 cirugía precoz cirugía precoz . Harold C, Urschel Jr. et al. Ann Throrac Surg 2008;86:254-60..
- 45. Surgery remains the most effective treatment for Paget- Surgery remains the most effective treatment for Paget- Schröetter syndrome: 50 years´experience Schröetter syndrome: 50 years´experience Grupo 1 Grupo 1 36 36 16 B, 15 R, 4 M, 11Re 16 B, 15 R, 4 M, Re Grupo 2mortalidad ni25TEPR,R,22M, 00Re No mortalidad ni25B, 15 M, Re No 42 Grupo 2 42 TEP B, 15 Grupo 3 Grupo 3 506 506 486 B, 20 R, 0 M, o Re 486 B, 20 R, 0 M, o Re Grupo 4 Grupo 4 42 42 24 B, 6 R, 12 M, 0 Re 24 B, 6 R, 12 M, 0 Re . Harold C, Urschel Jr. et al. Ann Throrac Surg 2008;86:254-60..
- 46. Trombolisis Trombolisis Inicio precoz: 5-7 días. Guiada por catéter. UK. rtPA. 1º paso Paget-Schröetter. Hasta 6 semanas después de la TVP. Ann Throrac Surg 2008;86:254-60. J Vasc Surg 2007;45:328-34.
- 47. Cirugía Torácica
- 48. Dr. Andrés Arroyo. Vía axilar. Resección 1ª costilla. Desinserción de los escalenos.
- 49. Caso Clínico
- 50. Trombolisis local urokinasa 3 d. Anticoagulado con HBPM. Media compresiva. TAC dinámico. Cirugía precoz: 15-30 días. HBPM profilactico 1 mes. Estudio de trombofilia normal.
- 51. Sd. Paget-Schröetter Sd. Paget-Schröetter Protocolo Región de Murcia
- 52. Servicios implicados Servicios implicados Urgencias. Radiología Intervencionista. UCE / M. Interna. Cirugía Torácica. Cirugía Cardiovascular. Hematología.
- 53. Indicaciones Indicaciones >18 años. No cáncer. No catéter. TVP confirmada. TVP proximal. No contraindicaciones para trombolisis.
- 54. Experiencia Experiencia 8 pacientes. Mujer 32 ā ama de casa colgando cortinas. Mujer 30 ā con muletas por lesión rodilla. Hombre 18 ā que realizaba musculación. Hombre 34 ā jugador beisball. Hombre 24 ā con preparación para bombero. Hombre 18 ā con entrenamiento para INEF. Hombre 35 años que hace pirgüismo. Mujer 18 años que tomaba ACHO. Trombofilia negativa. Trombolisis: todos. Cirugías: 6. • Complicaciones: 0.
- 58. Conclusiones
- 59. • Pocos estudios. • Ecografía: prueba inicial. • TAC/RMN si alta sospecha. • Plantear traslado Arrixaca. • Flebografía y trombolisis. • Cirugía precoz. • Unidad multidisciplinar regional.
- 60. Muchas gracias
- 61. Síndrome Síndrome de de Paget- Paget- Schröetter Schröetter ¿Una trombosis ¿Una trombosis inusual…? inusual…? Dr. Vladimir Rosa Salazar Dr. Vladimir Rosa Salazar Unidad de Corta Estancia/Trombosis. Unidad de Corta Estancia/Trombosis. Servicio de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
Notas do Editor
- Este porcentaje está infraestimado porque muchas cursan asintomáticas. Hay menos que en MMII por la gravedad y por menor número de valvas venosas. Primaria: menos frecuente 30% y secundaria más frecuente 70%.
- Este porcentaje está infraestimado porque muchas cursan asintomáticas. Hay menos que en MMII por la gravedad y por menor número de valvas venosas. Primaria: menos frecuente 30% y secundaria más frecuente 70%.
- Síndrome de salida torácica es aquel que engloba varias formas de compresión del paquete vasculonervioso en la salida del estrecho torácico. El Paget o trombosis de esfuerzo es una manifestación de este sindrome. Aproximadamente el 60% de los pacientes con TVP MMSS primaria tienen síndrome de salida torácica. Paget: -2 por 100000 personas al año. -30% de las TVP de MMSS.
- Paget: Londres. Schroetter: Viena.
- Outlet syndrome
- Compresión orgánica o funcional de las vías nerviosas y/o vasculares de este territorio anatómico. Compresión mixta es rara. Compresión vascular 3-10%. La venosa es por compresión de la 1ª costilla y la clavícula. En la mayoría de las TVP de Pages juega un papel importante del ligamento costoclavicular: inserción más lateral congénita.
- El plexo braquial y la arteria subclavia pasan j untas por el primer estrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico , formado por los escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la primera costilla,” la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior ,”” inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con los tres elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento , constituida por la clavícula por encima y la primera costilla por abajo, cuando sobrepasan la clavícula , la arteria y la vena se convierten en arteria axilar y vena axilar , hasta que llegan al tercer estrechamiento anatómico, que está constituido por la unión del músculo pectoral menor con el proceso coracoides de la escápula, y al pasar esta zona se denominan arteria y vena humeral. En ocasiones el músculo subclavio compromete también el paquete neurovascular sobre todo la vena subclavia; es un músculo pequeño, cilíndrico, que se extiende transversalmente desde la primera costilla hasta la clavícula y se relaciona por arriba con la cara inferior de la clavícula, por abajo con la cara superior de la primera costilla, de la cual se encuentra separada es su parte externa por el paquete neurovascular incluyendo la vena. (4) (5)
- Brazo dominante (80%). Suelen ser ASINTOMÁTICA s o con síntomas discretos 3 a 32% (edema mano unilateral, disconfort inespecífico del hombro). Es necesario ALTA SOSPECHA para el diagnostico: “ pacientes multipatológicos ”, gran variabilidad en los reportajes. pocos : locales , dístales por embolización flujo colateral de sangre Locales : inflamatorios ( dolor , sensibilización de la base de la nuca, fosa supraclavicular y área del hombro ) Obstrucción de las venas torácicas ( edema de brazo y mano, entumecimiento de los dedos, dificultad para quitarse el anillo ). Embolismos dístales : “ pueden ser la primera manifestación”. Esta posibilidad es despreciada clínicamente aunque el riesgo no es insignificante ( TEP ocurre en el 20% de pacientes sintomáticos y TEP fatal puede ocurrir , incluso en paciente anticoagulados ). Alta prevalecía de foramen oval en la población general , incluir en el diagnostico de ACV criptogénicos. Flujo colateral de sangre ( signo de Urchel´s ) Han sido mejor estudiados en pacientes con malignancia y hipercoagulabilidad .
- En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y su extremo anterior está libre, jugando un papel importante para su diagnóstico la maniobra de Hiperextensión del cuello, colocándose al paciente en posición sentado, recto mirando al frente y se le indica llevar la cabeza hacia atrás, palpándose el pulso radial, donde va a existir tironeamiento de la arteria subclavia, apareciendo los síntomas y disminución o desaparición del pulso radial y cubital
- Maniobra de Adson (Adson-Coffey 1927): Esta maniobra es específica para detectar compromiso de la arteria subclavia y del plexo en el paso de ambos por el triángulo inter-escalénico . Con el paciente sentado en posición recta , mirando al frente y las manos sobre las rodillas, se manda al paciente a realizar una inspiración forzada y retener el aire, con el objetivo de elevar la primera costilla que constituye la base del triángulo, inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia el lado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, con el propósito de engrosar el músculo escaleno anterior, al mismo tiempo palpamos el pulso radial y se auscultan las zonas supra e infraclavicular, apareciendo los síntomas con disminución o desaparición del pulso radial y un soplo sistólico por la estenosis de la arteria.
- Maniobra costoclavicular de Eden (Falconer y Weddell 1943): En ambas maniobras se provoca una disminución del espacio costoclavicular , con compromiso del paquete neurovascular incluyendo la vena subclavia, apareciendo ya la sintomatología venosa. Maniobra costoclavicular I: Paciente de pie en posición militar forzada con los hombros hacia atrás y hacia abajo. Maniobra costoclavicular II-.sentado mirando al frente, abducción del brazo 45ª forzada hacía atrás
- Maniobra de Roos conocida como Prueba de esfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45 º forzada hacia atrás y se abre y se cierra la mano durante 5 minutos, apareciendo en casos positivos sensación de torpeza de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasiones caída brusca de la extremidad. ES DE GRAN UTILIDAD PARA EL DIAGNOSTICO DE TIPO NEUROLÓGICO , que es el causante del 90% de la sintomatología referida en el síndrome OUTLET
- Pruebas no invasivas: ayudan al diagnóstico, aunque no dan datos para la cirugía, y no tienen tanta especificidad ni sensibilidad como la flebografía.
- Mayor morbilidad. Impacto en la calidad de vida. Especialmente en aquellos individuos que dependan de su actividad física. SPT en función de la circulación colateral. Muy importante porque normalmente afecta a pacientes jóvenes con requerimientos físicos altos. Alta prevalecía de foramen oval en la población general , incluir en el diagnostico de ACV criptogénicos.
- La mejor opción es desconocida por la ausencia de estudios prospectivos y bien diseñados. Las recomendaciones se extrapolan de pequeños estudios, no controlados u observacionales.
- La mejor opción es desconocida por la ausencia de estudios prospectivos y bien diseñados. Las recomendaciones se extrapolan de pequeños estudios, no controlados u observacionales.
- La mejor opción es desconocida por la ausencia de estudios prospectivos y bien diseñados. Las recomendaciones se extrapolan de pequeños estudios, no controlados u observacionales.
- Estudio EEUU: Minneapolis. Seguimiento: 5 años.
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- En 1999 la FDA retiró la UK por falta de seguridad en la transmisión de infecciones. Desde entonces se utiliza rtPA.
- Y si he podido dar algo de luz en todo lo que se nos avecina me doy por satisfecho. Muchas gracias.