Anticoncepción hormonal y trombosis venosa
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Este documento resume las recomendaciones para el uso de anticonceptivos hormonales en mujeres con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Explica que los anticonceptivos orales combinados (AHOC) aumentan el riesgo de ETEV, mientras que los anticonceptivos con solo gestágenos (ASG) tienen un riesgo menor. Proporciona pautas detalladas sobre cuándo se recomiendan los diferentes métodos anticonceptivos para mujeres con factores de riesgo como trombofilia, ant
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- 1. 1 Dr. Vladimir Salazar Rosa Unidad de Trombosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Profesor Asociado de la Universidad de Murcia. @DoctorVSalazar drvrsalazar Anticoncepción hormonal & ETEV
- 4. 4 Dr. Vladimir Salazar Rosa Unidad de Trombosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Profesor Asociado de la Universidad de Murcia. ACHO & ETEV
- 5. 5
- 6. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-64. Enfermedad Tromboembolica Venosa CADA 37SEGUNDOS alguien en el mundo occidental muere por un trombo en la pierna o en el pulmón.
- 9. 9 20%
- 12. 104 millones United Nations, Department os Economic and Social Affairs, World Contraceptive Patterns 2013, United NAtions 2013.
- 13. 13 21.7 millones United Nations, Department os Economic and Social Affairs, World Contraceptive Patterns 2013, United NAtions 2013.
- 15. 15 Prescripción por iniciativa propia: 39.5%
- 18. 1960 1961
- 19. 19 Riesgo ETEV
- 20. Mujeres: 4-5/10.000 mujeres/año. AHOC: 8-9/10.000 mujeres/año. Embarazo: 29/10.000 mujeres/año. Puerperio: 300-400/10.000 mujeres/año. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril.2017:107:43-51.
- 22. Estrógenos: Etinilestradiol. Valerato de estradiol. 17-beta-estradiol. Progestágenos. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril.2017:107:43-51.
- 23. 1ª generación: 50 g de etinilestradiol. 2ª generación : 20,30 o 35 g de etinilestradiol + noretindrona y sus derivados, incluyendo levonorgestrel. 3ª generación: contienen como progestágeno: desogestrel, gestodeno o el norgestimato. 4ª generación: el progestágeno drospirenona. Oral, IM, transdérmicos, subdérmicos, anillo vaginal y DIU. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril.2017:107:43-51.
- 24. 24 ¿ Por qué ?
- 25. Anticoncepción oral combinada: ESTRÓGENOS Effect of different progestagens in low estrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet.1995:346:1582-8..
- 26. Anticoncepción oral combinada: PROGESTÁGENOS Effect of different progestagens in low estrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet.1995:346:1582-8..
- 28. de Bastos M, et al. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD010813. DOI: 10.1002/14651858.CD010813.pub2.
- 29. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril.2017:107:43-51. Oedingen C et al. Thromb Res. 2018:165:68-78.
- 30. Estado procoagulante adquirido. Depende de la dosis de estrógeno. Depende del tipo de gestágeno. Riesgo similar con las distintas vías de administración. Anticoncepción oral combinada Oedingen C et al. Thromb Res. 2018:165:68-78. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril.2017:107:43-51.
- 31. Edad > 35 años. Tabaquismo. Obesidad. AF ETV. ETV previa. LES. Trombofilia. SAF. Cáncer activo. Factores de riesgo Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril.2017:107:43-51.
- 32. Oedingen C et al. Thromb Res. 2018:165:68-78. Anticoncepción oral combinada: progestágenos Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril.2017:107:43-51.
- 33. Bistervels IM et al. J Thromb Haemost.2019:17:1417-29.
- 34. Bistervels IM et al. J Thromb Haemost.2019:17:1417-29.
- 36. AHOC ASG Implante de levonorgestrel DIU con levonorgestrel DIU de cobre Trombofilia conocida 4 2 2 2 1 AAF + ETV 4 4 4 4 1 AAF de alto riesgo sin ETV 4 3 3 3 1 AAF de bajo riesgo sin ETV 4 2 2 2 1 Antecedentes de ETV 4 2 2 2 1 ETV aguda no anticoagulada 4 3 3 3 1 ETV aguda anticoagulada 4 4 2 2 1 Antecedente familiar en 1er grado de ETV 2 1 1 1 1 Varices sin trombosis 1 1 1 1 1 Trombosis venosa superficial 2 1 1 1 1 Curtis KM, et al. MK. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29;65(3):1-103.
- 37. � No se recomienda la realización sistemática de un estudio de trombofilia a todas las mujeres que vayan a iniciar la toma de AHOC. � No es coste-efectivo. � Debe efectuarse sólo a mujeres seleccionadas en base a los antecedentes personales o familiares de ETEV. Curtis KM, et al. MK. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29;65(3):1-103.
- 38. � En pacientes con trombofilia hereditaria conocida el uso de AHOC está absolutamente contraindicado � Categoría 4. � Con los anticonceptivos con solo gestágenos, en el momento actual no se han registrado eventos trombóticos relacionados con su uso. Curtis KM, et al. MK. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29;65(3):1-103.
- 39. � Pacientes con trombofilia sin antecedentes personales o manifestaciones actuales de ETEV: pueden usarse ASG con categoría 2. � Pacientes con trombofilia y antecedentes personales o manifestaciones actuales de ETEV: el uso de ASG constituye categoría 3, por lo que su uso está muy restringido a circunstancias especiales. Curtis KM, et al. MK. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29;65(3):1-103.
- 40. � Pacientes con trombofilia y antecedentes personales de ETEV anticoagulada: el criterio para los ASG es categoría 2. � Las alternativas para estas mujeres serían el DIU de cobre y los métodos barrera y naturales. � La anticoncepción oral de urgencia con levonorgestrel según la OMS: categoría 2. Curtis KM, et al. MK. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29;65(3):1-103.
- 41. � Pacientes con deseo anticonceptivo y antecedentes de ETEV: existe consenso sobre que uso de AHOC es categoría 4 y por tanto no se deben utilizar. La alternativa de primera elección sería el DIU de cobre. Para las mujeres que desean continuar con una anticoncepción hormonal, con categoría 2 se puede usar los ASG en sus diferentes formas de administración (DIU de levonorgestrel, progestágeno oral, implantes subdérmicos). Curtis KM, et al. MK. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29;65(3):1-103.
- 42. � Pacientes con deseo anticonceptivo y antecedentes de ETEV reciente (menos de 1 año): deben suspenderse todos los anticonceptivos hormonales (categoría 3). Sólo en el caso de que la paciente estuviera anticoagulada, podrían usarse los anticonceptivos con solo gestágenos con categoría 2, ya que en este caso los beneficios superan a los riesgos. Curtis KM, et al. MK. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29;65(3):1-103.
- 43. � Mujeres con trastornos venosos superficiales: en las mujeres con varices no existe restricción para el uso de cualquiera de los AHOC en cualquiera de sus presentaciones (categoría 1). � Aquellas con antecedentes de tromboflebitis superficial la OMS diferencia en categoría 2, los AHOC en cualquiera de sus presentaciones, y categoría 1, los ASG. Curtis KM, et al. MK. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29;65(3):1-103.
- 44. � En mujeres con anticuerpos antifosfolípidos (AAF): están contraindicados los AHOC (categoría 4). Sería recomendable utilizar ASG sólo en caso de AAF de bajo riesgo y sin ETV previa. La alternativa sería el DIU de cobre y los métodos barrera, naturales o los quirúrgicos, con las debidas precauciones de una intervención respecto a la trombofilia. Curtis KM, et al. MK. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29;65(3):1-103.
- 45. 45 Conclusiones
- 46. 46 � FR más importante de ETEV en mujeres en edad fértil: � Gestación y tratamiento hormonal. � Valorar riesgo de ETEV en embarazo y con AHOC. � Sustituir AHOC por ASG antes de finalizar anticoagulación. � DIU lovonorgestrel o ASG de elección en mujeres con ETEV previa no anticoaguladas. � Equipo multidisciplinares.
Notas do Editor
- Buenos días a todos,
- Antes de nada mostrar mi di diapositiva de conflicto de intereses y agradecer al comité organizador su amable invitación, para mi es un honor estar aquí con vosotros, sobre todo por ser internista.....
- Y por ese motivo, durante muchos años cuando hablaba de anticoncepción hormonal, siempre escribía ACHOS, pero también estaba muy influido por mi condición de murciano de adopción
- Ya saben de la importancia de la ETV en general siendo responsable de una muerte cada 37 segundos en el mundo occidental. La mortalidad por TEP está disminuyendo en la última década.
- Y todos conocen la relación estrecha entre gestación y ETV
- Que por suerte es infrecuente pero por desgracia puede ser mortal
- Hasta hace no mucho era la primera causa de muere maternal en el mudo occidental con un 20% de las muertes!!!! TEP representa el 20% de la mortalidad materna, superior a la hemorragia materna (17%) y la HTA asociada al embarazo (16 %). PE is the seventh leading cause of maternal mortality, responsible for 9 percent of maternal deaths PE is the sixth leading cause of maternal mortality, responsible for 20 to 30 percent of maternal deaths El TEP sigue siendo una importante causa de muerte en las mujeres entre 15-55 años (embarazo y tratamiento hormonal).
- Y ojo que este tema es muy importante para los ginecólogos porque en su programa formativo ya dice que desde R1 deberían saber diagnosticar y tratar TVP y TEP.
- Pero y que hay de la relación entre ETV y AHOC?
- Aproximadamente 104 millones de mujeres sexualmente activas entre 15 y 49 años usan la píldora principalmente en los países desarrollados.
- Desde la aparición en 1960 de la anticoncepción oral combinada, ésta ha experimentado una larga evolución, en la que se han ido modificando sus componentes, ajustando las dosis y desarrollando nuevas vías de administración con el fin de encontrar preparados igual de eficaces, pero con menos efectos secundarios. Actualmente, la anticoncepción oral combinada es el segundo método anticonceptivo más usado en España después del preservativo, según el 17,3% de las mujeres encuestadas, frente al 29,6% de quienes se decantaban por el citado método de barrera. Los anticonceptivos hormonales orales combinados (AHOC) disponibles en nuestro medio, en sus diferentes formas de administración, poseen una elevada eficacia anticonceptiva y un perfil de seguridad adecuado, con criterios de elección claramente establecidos, que permiten su utilización en la gran mayoría de mujeres en edad fértil; además de presentar unos beneficios no anticonceptivos que mejoran su nivel de aceptación.
- La preocupación por el incremento del riesgo cardiovascular debido al uso de estos fármacos es tan antigua como el uso de los mismos. Ya en 1961 (al año de su autorización por la FDA), la revista The Lancet comunicaba la muerte de una joven como consecuencia de una embolia pulmonar que fue atribuida al uso de la píldora
- Actualmente, la evidencia disponible muestra que el riesgo de ETV en mujeres en edad reproductiva es de, aproximadamente, 4-5/10.000 mujeres/año; mientras que en aquellas que usan AHOC dicho riesgo asciende a 8-9/10.000 mujeres/año, mayor que en las primeras, pero muy inferior al riesgo durante el embarazo, que se acerca a 29/10.000 mujeres/año, y especialmente inferior al que aparece en el puerperio (300-400/10.000 mujeres/año). Por todo ello, debemos considerar que la AHOC, el método anticonceptivo más usado y eficaz, reduce la tasa de embarazos no deseados y por tanto el riesgo de ETV en la población de mujeres en edad fértil con acceso a este método anticonceptivo, frente a quienes no tienen acceso a tales fármacos
- No existen grandes estudios prospectivos aleatorizados que comparen el riesgo de ETV entre los distintos progestagenos, dosis de estrogenos y via de administración, solo existen estudios de cohortes y casos controles, con muchas limitaciones metodológicas.
- El estrógeno que contienen la mayoría de los preparados comercializados en la actualidad es el etinilestradiol, estrógeno sintético de alta potencia. También se han comercializado 2 preparados con estrógeno natural (valerato de estradiol y 17-beta-estradiol), menos potente y mejor tolerado. El progestágeno, sobre el cual recae la capacidad inhibitoria de la ovulación, es variable en los distintos preparados comercializados. Todos ellos tienen una potente actividad antigonadotrófica, lo que les confiere alta eficacia anticonceptiva, y una actividad progestagénica y antiestrogénica; pero difieren en su capacidad para interaccionar con los receptores androgénicos, de glucocorticoides y mineralcorticoides. Así, según la dosis de estrógeno y tipo de progestágeno se han ido desarrollando diferentes generaciones de gestágenos, buscando en cada una efectos adicionales a la generación anterior:
- AHOC de 1ª generación: contienen 50 g de etinilestradiol. AHOC de 2ª generación: contienen AHOC de 3ª generación: contienen el progestágeno desogestrel y gestodeno, que son menos androgénicos que los de 2ª generación y con menos efectos secundarios. También encontramos el norgestimato, técnicamente un progestágeno de 3ª generación (poca acción androgénica), pero cuya bioactividad está mediada principalmente por levonorgestrel, lo que lo distingue de los otros de 3ª generación. AHOC de 4ª generación: incluye, entre otros, el progestágeno drospirenona, que es un derivado de la espironolactona y tiene propiedades antiandrogénicas y actividad antimineralcorticoidea. Estos compuestos están disponibles en diversas presentaciones y vías de administración: oral, intramuscular, parches transdérmicos, implantes subdérmicos, anillo vaginal y dispositivo intrauterino (DIU).
- Los efectos de las hormonas sexuales femeninas sobre el sistema cardiovascular han sido tema de interés científico desde su comercialización, ya que los vasos sanguíneos son una diana de los efectos de estas hormonas al existir receptores de estrógenos y de progesterona en todas las capas que los recubren. Los estrógenos inducen una serie de modificaciones en la hemostasia que culminan en un aumento de la generación de trombina. Estos cambios consisten en una elevación de factores prohemostáticos (factor Von Willebrand, factores II, VII, VIII y X, y fibrinógeno), un descenso cuantitativo de anticoagulantes naturales (proteína S y antitrombina) o un defecto funcional de los mismos (resistencia a la proteína C). Todo ello provoca un estado de hipercoagulabilidad.
- Por otro lado, los progestágenos tienen un ligero efecto profibrinolítico que es variable en función del compuesto. Inicialmente, se pensaba que la trombosis era el resultado, únicamente, de la dosis de estrógeno utilizado, lo que condujo a una reducción de la dosis de etinilestradiol en los anticonceptivos comercializando a partir de entonces (de 150 g a 15-20 g). Sin embargo, en 1995 quedó demostrado que los AHOC que contenían gestágenos de tercera generación (gestodeno, desogestrel), se asociaban a un riesgo de trombosis 2 veces superior al de aquellos que empleaban progestágenos de segunda generación (levonorgestrel).
- Junto a ello, según la última revisión Cochrane, publicada en 2014, todos los AHOC investigados se asociaron con un mayor riesgo de trombosis venosa. El tamaño del efecto dependió del progestágeno utilizado y de la dosis de etinilestradiol. El riesgo de ETV con los AHOC que contienen más de 30 g de etinilestradiol y/o gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona y drospirenona como progestágenos, fueron similares y entre un 50 y un 80% mayores que el de aquellos AHOC que contenían 30g o menos de etinilestardiol con levonorgestrel.
- El resultado global es un estado procoagulante adquirido que depende de la dosis de estrógeno (mucho mayor con dosis diarias superiores a 50 g) y del tipo de gestágeno. Este efecto hace que el uso de los AHOC tenga una doble vertiente desde el punto de vista hematológico: por un lado tiene su utilidad a la hora de tratar determinadas diátesis hemorrágicas relacionadas con el ciclo menstrual (menorragias, metrorragias…); pero, a su vez, deben usarse con precaución o incluso pueden llegar a estar contraindicados en aquellas situaciones que favorecen la aparición de una complicación tromboembólica (estados de hipercoagulabilidad congénitos o adquiridos)5,6.
- Por otro lado, varios factores de riesgo, analizados en diferentes estudios, se han identificado asociados a ETV en tomadoras de AHOC: inmovilización prolongada, edad superior a 35 años, obesidad, antecedentes personales y familiares de ETV, trombofilia hereditaria (los más frecuentes son el factor V Leiden y la mutación del gen de la Protrombina G20210A), síndrome antifosfolípido, lupus eritematosos sistémico (LES) y cáncer activo. Ninguno de estos factores aumenta el riesgo más que el embarazo (5-20/10.000 mujeres-año); sin embargo, son acumulativos y, por tanto, importantes a tener en cuenta a la hora de prescribir estos fármacos. La conclusión a la que llega, teniendo en cuenta que los estudios son heterogéneos e influidos por sesgos, es que existe evidencia clara de que el tabaco, la edad mayor de 35 años, la obesidad y/o la presencia de trombofilia hereditaria (mutación del factor V Leiden y de la protrombina G20210A, déficit de proteína C, S y antitrombina III) aumentan el riesgo de eventos trombóticos durante el uso de AHOC (grado de evidencia B). Mayor riesgo en el primer año, mujeres añosas y obesas.
- Por otro lado, los progestágenos tienen un ligero efecto profibrinolítico que es variable en función del compuesto. Inicialmente, se pensaba que la trombosis era el resultado, únicamente, de la dosis de estrógeno utilizado, lo que condujo a una reducción de la dosis de etinilestradiol en los anticonceptivos comercializando a partir de entonces (de 150 g a 15-20 g). Sin embargo, en 1995 quedó demostrado que los AHOC que contenían gestágenos de tercera generación (gestodeno, desogestrel), se asociaban a un riesgo de trombosis 2 veces superior al de aquellos que empleaban progestágenos de segunda generación (levonorgestrel)9,10.
- Los factores de riesgo más importantes en la ETV de mujer edad fértil son el embarazo y el tratamiento hormonal. El TEP sigue siendo una causa importante de muerte en estas mujeres. Necesidad de valoración continua del riesgo de ETV en embarazo y toma de anticonceptivos. Elección del Anticonceptivo adecuado para riesgo de ETV. Instruir a la mujer para una identificación precoz de los síntomas de TVP y TEP. Sustituir el AHC por un solo progestágeno antes de finalizar el tratamiento anticoagulante. El DIU de levonorgestrel o las píldoras con solo progestágenos a dosis bajas son de elección en las mujeres que han tenido una ETV y han suprimido la anticoagulación.