Dokumen ini membahas sistem dokumentasi rawat jalan dan rawat inap. Sistem dokumentasi rawat jalan membedakan pasien baru, lama, dan gawat darurat. Prosedur penerimaan pasien baru meliputi pendaftaran, wawancara, dan pembuatan kartu indeks. Pasien lama dapat datang dengan atau tanpa perjanjian. Sistem dokumentasi rawat inap meliputi catatan konsultasi, perawatan, observasi klinik, dan hasil pengobatan.

1. SISTEM DOKUMENTASI
RAWAT JALAN DAN RAWAT
INAP
OLEH :
NI WAYAN SUDARWINI, SST

2. A. Sistem Dokumentasi Rawat Jalan
Menurut jenis kedatangan pasien :
Pasien baru
Pasien lama
Gawat darurat

3. Prosedur penerimaan pasien
Pasien baru
• masuk : TPP ( nomor Px , kartu pengenal )
• wawancara ( ringkasan riwayat klinik ) : dari
penanggung jawab poli, nomor RM, nama
pasien, TTL, JK, status
keluarga, agama, pekerjaan untuk pembuatan
kartu indeks utama pasien.

4. Lanjutan....
• Setelah dapat pelayanan :
- boleh langsung pulang
- di minta datang kembali
- px dirujuk
- px dirawat inap

5. Pasien lama ( px yg datang dengan masalah
kesehatan yg sama dengan sebelumnya)
dapat dibedakan menjadi :
- px datang dg perjanjian
- px datang tanpa perjanjian
Pasien gawat darurat
HARUS DITOLONG TERLEBIH DAHULU
Adminitrasi setelah Px dapat pelayanan yg cukup.
setelah dpt pely :
- langsung pulang
- di rujuk
- di rawat

6. B. SISTEM DOKUMENTASI RAWAT INAP
Kegiatan pendokumentasian yg dilakukan pd
rawat inap hampir sama dg rawat jalan kecuali
beberapa hal seperti persetujuan
tindakan, catatan konsultasi, catatan
perawatan oleh nakes, catatan observasi
klinik,hasil pengobatan,evaluasi pengobatan

7. Pendokumentasian yg di lakukan pada px
rawat inap :
• mulai dg nama px dan berikan latar belakang
px sbg informasi dasar kemudian beri
gambaran umum sesuai dg data buka
interpretasi bidan
• pencatatan laporan secara sistematis menurut
hasil kajian dan urutan kronologis

8. Kegiatan akhir dari pendokumentasian adalah
pelaporan, variasi laporan menurut tingkat
kebutuhan misalnya :
• laporan giliran jaga
• Laporan ini di buat dan disampaikan pada
setiap pergantian giliran jaga
• Laporan harian
• Lapran mingguan, bulanan,triwulan, tahunan,
tergantung dari keteraturan institusi
pemerintah