schwartz

1. Hernias
inguinales
Victor González Chavarría

2. >>Antecedentes
• Avances  reparación de la hernia inguinal
-materiales protésicos
-introducción de la laparoscopia
• evidencia de reparación quirúrgica de hernias inguinales Egipto y Grecia
• tratamiento conservador  bragueros
• Qx a menudo incluía: ablación del testículo y las heridas se cerraban con
cauterización o se permitía granulación por 2° intención
• mortalidad elevada – mala técnica séptica

3. • Fracaso de técnicas Qx = anatomía errónea
• XVIII-XIX médicos como Hesselbach, Cooper, Camper, Scarpa,
Richter y Gimbernat identificaron componentes vitales de la
región inguinal
+
Técnica aséptica =Marcy, Kocher y Lucas-Championnière
entraron al conducto inguinal y realizaron
resección del saco
ligadura alta
y cierre del anillo interno

4. • Edoardo Bassini (1844-1924)
Su operación incluía disección de las capas del conducto inguinal
hasta la fascia transversalis con reconstrucción del piso del
conducto inguinal con varias capas.
• MODIFICACIONES reparación de Bassini
=
Reparaciones de McVay // Shouldice
*se utilizan cuando está contraindicado el uso de materiales protésicos

5. • materiales protésicos para la reconstrucción del piso inguinal.
• reparación laparoscópica – reduce dolor posoperatorio y
mejora la recuperación

6. Epidemiologia
• 2003 se realizaron casi 800mil procedimientos sin incluir las hernias
recurrentes o bilaterales
• +varones -mujeres
• 90% varones y 10% mujeres 70% hernia femoral en mujeres
• Hernias unilaterales mas frecuentes del lado derecho
• incidencia bimodal en varones
cifras máximas al 1°año de edad
más tarde después de los 40 años
75% de las hernias de la pared abdominal
 región inguinal

7. Etiología
• Congénitas o Adquiridas
edad adulta = defectos adquiridos
de pared abdominal
• factores de riesgo multifactoriales siendo el
denominador común la debilidad de la
musculatura de la pared abdominal

8. • Testículos descienden de la cavidad
abdominal al escroto al 3°trimestre de
gestación.
• También descienden el gubernáculo y un
divertículo del peritoneo, y dan origen al
proceso vaginal  se cierra entre
semanas 36 y 40 (anillo inguinal interno)
• La falta de cierre del peritoneo da origen
a un proceso vaginal permeable
(PPV, patent processus vaginalis)

9. • Ejercicio incrementa la presión intraabdominal
+ +
PPV debilidad de la musculatura de
la pared abdominal (edad)
• Colagenopatías como el síndrome de
Ehlers-Danlos se asocian con mayor incidencia de
formación de hernias
*colágena tipo I = fuerza tensil

10. Anatomía
• 4 a 6 cm de longitud
• en la porción anteroinferior del hueco pélvico
• forma de cono
-base: borde superolateral de la cavidad pélvica
-vértice: dirigido hacia la sínfisis del pubis
• anillo inguinal interno/profundo  inicia en la región intraabdominal
porción profunda de pared abdominal
• Más tarde el conducto concluye en la cara superficial de la musculatura de
la pared abdominal = anillo inguinal superficial/externo
• el cordón espermático pasa a través (mujeres – ligamento redondo)

12. Límites 4 paredes.
• Anterior: Aponeurosis del Oblicuo Externo + Interno.
• Posterior: Fascia transversalis + transverso del abd.
• Techo: Músculo Oblicuo Interno y M. Transverso.
• Piso: Ligamento inguinal.

13. Anterior:
Aponeurosis del
Oblicuo Externo e
Interno

14. Posterior:
-fascia transversalis
y
-transverso del
abdomen

15. Superior:
arco formado por fibras de
-Oblicuo interno
y
-Transverso del abdomen

16. Piso:
-ligamento inguinal
(Poupart)
Lig Inguinal Aponeurosis del Oblicuo externo desde
espina iliaca AntSup al tubérculo púbico

17. • cordón espermático
tres arterias
tres venas
dos nervios
• Anterior
plexo venoso pampiniforme
• Posterior
conducto deferente

18. Nervios:
-ilioinguinal L1
-iliohipogástrico T12-L1
-genitofemoral L1-L2
-cutáneo femoral externo L2-L3
• inguinal medial a la espina
iliaca AntSup, cruza el oblicuo
interno y entra al conducto inguinal
entre los oblicuos interno y externo y
sale a través del anillo inguinal superficial.
Inerva a la piel superior e interna del muslo. En varones inerva el pene y
porción superior del escroto y en mujeres al pubis y labios mayores.

19. • iliohipogástrico perfora la pared
abdominal profunda en dirección
caudal pasa entre el oblicuo int.
y transverso, inerva a ambos.
Más tarde se ramifica en
rama cutánea externa y la cutánea anterior.

20. • genitofemoral transcurre sobre el
retroperitoneo y sale sobre el
borde ant del psoas.
Más tarde se divide en las ramas
genital y femoral.
La primera permanece ventral a
los vasos iliacos y el haz iliopúbico
conforme penetra al conducto
inguinal justo por fuera de los vasos epigástricos inferiores.
En varones transcurre hasta el anillo inguinal superficial e inerva al
escroto y músculo cremáster.
En mujeres da inervación al monte de Venus y labios mayores.

21. • cutáneo femoral externo
del borde externo del psoas al nivel L4.
Atraviesa el músculo iliaco en
sentido oblicuo hacia la
espina iliaca anterosuperior.
Más tarde pasa en sentido inferior
hasta el ligamento inguinal donde se divide para inervar la
cara externa del muslo

22. Clasificación
• Sistema común de clasificación clínica se basa en la ubicación y
subdivide a las hernias en:
– Indirectas
– Directas
– Femorales

23. • Clasificación de Gilbert 5 tipos
Tipo Descripción
1 Pequeña, indirecta
2 Mediana, indirecta
3 Grande, indirecta
4 Directa, abarca la totalidad del piso inguinal
5 Diverticular, directa
6 Combinada
7 Femoral
• Rutkow y Robbins ampliaron la clasificación de Gilbert para incluir tipos 6 y 7
6 = en pantalón, saco herniario directo e indirecto
7 = hernia femoral
1 = anillo interno pequeño
2 = anillo interno moderadamente
dilatado
3 = anillo es mayor de dos traveses de
dedo.
4 = afectación completa del piso
inguinal
5 = hernias directas con abertura
diverticular pequeña, no
abarca más de un través de dedo.

24. • La clasificación de Nyhus mas detallada y valora la ubicación, tamaño,
integridad del anillo y piso inguinal
Tipo Descripción
I
Hernia indirecta, anillo abdominal interno normal, típico en lactantes, niños y adultos
jóvenes
II
Hernia indirecta, agrandamiento del anillo interno sin lesion del piso del conducto
inguinal, no se extiende hacia el escoto
IIIA Hernia directa, no se toma en consideracion el tamaño
IIIB Hernia indirecta, aumenta de tamaño y afecta la pared posterior del piso inguinal.
IIIC Hernia femorales
IV Hernias recurrentes

25. Diagnostico
• Las hernias inguinales asintomáticas con
frecuencia se diagnostican de manera
incidental, puede llamar la atención del
paciente por la presencia de una
protuberancia anormal.

26. • En las hernias inguinales sintomáticas con frecuencia se presenta
dolor inguinal.
• Con menos frecuencia: síntomas extrainguinales como
cambios en el habito intestinal o síntomas urinarios.
Presión a los nervios:
sensación de presión
generalizada, dolor local
agudo y dolor irradiado
Los dolores neurógenos
pueden irradiarse al
escroto, testículo o cara
interna del muslo.
Cambio en los hábitos
intestinales o algunos
síntomas urinarios
contenido intestinal o de
la vejiga como parte del
saco herniario.

27. • Consideraciones importantes:
duración y progresión de los síntomas.
• Con el paso del tiempo, las hernias a menudo incrementan su
tamaño y volumen de contenido.
Al incrementar el tamaño y volumen del saco herniario, la
protrusión puede ser mas difícil de reducir.

28. Exploracion física
• De pie con exposición completa de la región inguinal y el escroto
• Inspección: identificar una protrusión anormal en
la región inguinal o el escroto

29. • Palpación:
colocar el dedo índice en el escroto, en dirección
al anillo inguinal profundo, se pide al paciente
que tosa o maniobra Valsalva para favorecer la
protrusión del contenido herniario.
• Comparación contralateral.

30. • Técnicas de exploración física para diferenciar entre las hernias
inguinales directas e indirectas.
• La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo
sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa.
Si la fuerza
transmitida por la tos
se puede controlar
= hernia indirecta
Si la impulso de la tos aun se
manifiesta = hernia directa.
Si dicha fuerza se percibe
en el dorso del dedo es
directa.
Si dicha fuerza se
percibe en la punta
del dedo = hernia
indirecta
Probabilidad de diagnosticar el tipo de hernia: 50 %

31. Dx diferencial
de hernias inguinales

32. • Hernia femoral:
• Posición anatómica  debe palparse por debajo del
ligamento inguinal,
por fuera del tubérculo púbico.

33. • obesos
• hernias que no pueden ser
detectadas durante la exploración.
• hernias inguinales recurrentes.
ecografía
tomografía computarizada
RMN.
Estudios de imagen

34. Tratamiento
• El tratamiento de las hernias inguinales puede subdividirse con
base en el acceso: abierto o laparoscópico.
• Las abiertas se subdividen con base en el tipo de reparación
anterior o posterior con respecto al piso inguinal

35. Acceso abierto
• Antes del uso de material protésico, las reparaciones de
hernia inguinal se basaban en restablecer la fuerza de los
tejidos con el uso de material de sutura.
(reparaciones con tensión)
=
reparaciones con base en tejidos
• Cuando esta contraindicado el material prostetico

36. Reparaciones sin prótesis
• Antes de la introducción de mallas protésicas las reparaciones
abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaba al
reaproximar los tejidos utilizando solo suturas.
• Procedimientos específicos: Bassini, Shouldice y Mc vay (incisión
relajación)

37. • Reparación anterior con prótesis
• Adición de una malla protésica sin aplicar tensión
(liderada por lichtenstein)
• Adición de un tapón a través del anillo interno
(reparación con tapón y parches)
• Reparación preperitoneales (reparación de read y rives)
• Refuerzo con prótesis de saco visceral gigante
(reparación de rives, stoppa o wantz)
• Reparación del haz iliopubico
• Reparación de kugel
• Sistema de hernia prolene

38. • Acceso laparoscópico:
reparación preperitoneal transabdominal (TAPP, transabdominal
preperitoneal) y totalmente extraperitoneales (TEP, totally extraperitoneal)
• Reparación intraperitoneal solo con malla (menos usada)

40. Tratamiento de urgencias
• Indicaciones:
-encarcelamiento
-estrangulación
-hernias por deslizamiento.
• Factor común: Compromiso del contenido intestinal
Obstrucción intestinal
Signos clínicos de estrangulamiento:
fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica.
*La protrusión es muy dolorosa, caliente y coloración rojiza.

42. Las complicaciones comunes a diversos accesos:
dolor
lesión al cordón espermático y testículos
infección de la herida
seroma
hematoma
lesión vesical
osteítis del pubis
retención urinaria
Complicaciones

43. Dolor:
crónico ( mas de 3 meses, suele ser consecuencia de atrapamiento
del nervio, del tejido cicatrizal o adherencias de la malla) y a corto plazo
• Somático, visceral o neurótico
Lesión del cordón inguinal y testículos
-Orquitis isquémica o atrofia testicular (febrícula, induración, aumento
del tamaño y dolor en el testículo)
-lesión del conducto deferente
-sección completa del conducto deferente

44. • Infecciones: taza de infección 1-2 %
• Seroma: acumulación tabicada de liquido
Masa compresible en la ingle o escroto puede ser doloroso .
• Hematoma: acumulación localizada o difusa de sangre en el sitio
quirúrgico.
Herida, retroperitoneal y vaina del musculo recto anterior
• Lesión vesical: daño durante el procedimiento Qx
• Osteítis del pubis: sutura o grapas en el periostio del pubis
se caracteriza por inflamación de la sínfisis púbica.
Dolor sobre la región interna de la ingle
• Retención urinaria  asociada a la anestesia general (laparoscopia)

45. Bibliografía:
• Vadim Sherman, James R. Macho y F. Charles Brunicardi
• Principios de cirugía «SCHWARTZ»