1. SRIS
Víctor Carro ~ M.I.P.
Sepsis
Choque séptico
Sepsis grave

2. Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica
• Temperatura:
• ≥ 38.3 °C ó ≤ 36 °C
• Frecuencia cardiaca
• ≥ 90 lpm
• Frecuencia respiratoria
• ≥ 20 rpm ó PaCO2 ≤ 32 mmHg
• Leucocitos
• ≥ 12 000/μL ó ≤ 4 000/μL

3. Sepsis
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
con sospecha de infección o infección
documentada

4. Sepsis grave
• Sepsis asociada a disfunción orgánica,
anormalidades de la perfusión o hipotensión
dependiente de la sepsis y que responde a
la adecuada administración de líquidos

5. Choque séptico
• Sepsis grave con hipotensión que no
responde a la administración de líquidos

6. Factores de riesgo
• Edad
• <1 ó >65 años
• Enfermedad subyacente
• Uso previo de antibióticos
• Resistencia bacteriana asociada
• Heridas y traumatismos
• Adicciones (alcohol y drogas)

7. • “La presencia de manifestaciones de
disfunciones orgánicas secundarias a la
hipoperfusión en un paciente séptico
establecen el diagnóstico clínico de sepsis
grave, que para su confirmación requiere
estudios de laboratorio.”
Dx

8. Diagnóstico
• Hipotensión:
– Presión arterial sistólica <90 mmHg
– Tensión arterial media <60 mmHg
• O descenso >40 mmHg de la basal

9. Paraclínicos
• Glucosa
• Procalcitonina
• Proteína C reactiva
• Lactato
• Creatinina
• Hemocultivos antes de la administración de
antibióticos.

10. • PVC entre 8 – 12 mmHg
• PAM ≥65 mmHg
• GU ≥0.5 mL/kg/hr
• SatO2 venosa central >70%
– >65 % en muestra mixta
METAS DE LA REANIMACIÓN

12. ALGORITMO DE RIVERS

13. Tratamiento
• Se debe iniciar reanimación con soluciones
cristaloides ≥1 000 mL o coloides 300 – 500
mL en 30 minutos.
• Si la hipotensión se asocia a falla cardiaca la
reanimación debe hacerse más lentamente.

14. • Si no se consigue una TAM adecuada con la
administración de soluciones, debe iniciarse la
administración de fármacos vasopresores.
Norepinefrina (1 -30 μg/min) es
el fármaco de primera elección
VASOPRESORES

15. Dobutamina (hasta 20 g/kg/min).
Está recomendado su uso en
choque séptico asociado a
disfunción miocárdica.

16. • Si la hipotensión persiste a pesar de la
CORTICOESTEROIDES
reanimación con líquidos y el uso de
vasopresores se recomienda el uso de
hidrocortisona (200 – 300 mg/día) por 7 días
divididas en 3 a 4 dosis

17. TERAPIA DE SOPORTE

18. coagulación
• NO debe usarse plasma fresco congelado a
menos que exista hemorragia o se vaya a
realizar un procedimiento invasivo
• La transfusión de plaquetas debe realizarse
cuando:
– El conteo sea < 5 000/mm3 o exista sangrado
aparente
– Exista riesgo significante de hemorragia y la
cuenta sea entre 3 000 y 30 000/mm3

19. • Debe iniciarse terapia antibiótica empírica
dentro de la primer hora de
tratamiento
• La combinación de tratamiento para Gram + y
Gram – disminuye la probabilidad de
generación de resistencia bacteriana
ANTIBIÓTICOS

20. • Foco Respiratorio
– Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + quinolona respiratoria.
• Foco Abdominal
– Carbapenem (imipenem, meropenem)
– PIperacilina-tazobactam
– Cefalosporina de 3ª-4ª generación + metronidazol
– Aztreonam + metronidazol
– Quinolona + metronidazol
• Foco Urológico
– Cefalosporina de 3ª-4ª generación
– Quinolona
– Penicilina antipseudomónica
– Carbapenem ± aminoglucósido
• Foco piel y tejidos blandos
– Impétigo y celulitis: cefalosporina 1ª generación (cefazolina) o amoxicilina-clavulánico o clindamicina.
– Infección herida quirúrgica: abdominal o genitourinaria (carbapenem, piperacilina-tazobactam o quinolona +
clindamicina).
– Infección documentada por SAMR(Staphylococcus aureus meticilin-resistente): Glucopéptido, oxazolidinona
(linezolid), cotrimoxazol.
– Fascitis necrotizante: sin aislado o flora mixta (piperacilina-tazobactam o carbapenem + clindamicina ±
ciprofloxacino), S. pyogenes (penicilina +clindamicina, como alternativa oxazolidinona o glucopéptido.
• Foco desconocido: Carbapenem (imipenem o meropenem) asociado a vancomicina o linezolid. Si el
paciente ha recibido tratamiento antibitótico previamente considerar la adición de amikacina. En
pacientes con alergia de tipo a penicilina, el tratamiento puede realizarse con la asociación de
tigeciclina, amikacina y/o una fluorquinolona.
http://www.rccc.eu/ppc/protocolos/ATBsepsis.htm

21. Intubación orotraqueal
• Debe emplearse PEEP a partir de 5 cmH2O e ir
ajustando de 2 a 3 cmH2O cada vez hasta
obtener una oxigenación adecuada
• La cabeza debe mantenerse elevada de 30 a
45° para disminuir la incidencia de neumonía
asociada a la ventilación mecánica

22. EXTUBACIÓN
• Para extubar a un paciente este debe:
– Tener respiración espontánea
– Requerimientos de PEEP <5cmH2O
– Mantenerse alerta
– Estar hemodinámicamente estable (sin
vasopresores)
– No tener otras condiciones graves
– Requerimientos de FiO2 que puedan ser
administradas con mascarilla o cánula nasal

23. • La glucemia debe mantenerse <150
mg/dL sin llegar a la hipoglucemia
• No debe emplearse bicarbonato en
pacientes con bajo riesgo de muerte
• Todos los pacientes deben recibir
profilaxis con bloqueadores H2 o
inhibidores de la bomba de
protones
• Debe darse profilaxis para TVP

24. • Deben referirse a todos los pacientes con:
– Sepsis grave con lactato mayor a > 4mmol/L
– Choque séptico
– Pacientes con calificación APACHE II ≥ 15 y < 30
– Pacientes con necesidad de fármacos vasoactivos
– Hipoxemia grave SaO2/FiO2 < 200
– Plaquetas <100 000/mm3
– Glasgow <15
U.C.I.

25. J.R. Le Gall, C. Alberti. Índices de gravedad y sus aplicaciones
en cuidados intensivos. Encyclopédie Médico-Chirurgicale.
Elsevier SAS. París. 2000 E - 36.700-A-10.
R. Phillip Delinger, MD. et. al. Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637
Diagnóstico y tratamiento de la Sepsis Grave y
Choque séptico en el adulto. Guía de referencia rápida
Otero, Ronny M. et. al. Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and
Septic Shock. CHEST Journal 2006. 130:1579-1595
http://www.rccc.eu/ppc/protocolos/ATBsepsis.htm

27. ANEXOS

28. • Variables generales
– Fiebre
Criterios diagnósticos para sepsis
– Hipotermia
– Taquicardia
– Taquipnea
– Alteraciones en el estado de alerta
– Balance hídrico positivo hiperglucemia
• Variables inflamatorias
– Leucocitosis
– Leucopenia
– Bandemia
– Proteína C reactiva
– Procalcitonina (0.5 - 2 ng/mL)
• Variables hemodinámicas
– Hipotensión
• Disfunción orgánica
– Hipoxemia arterial
– Oliguria aguda
– Aumento de creatinina sérica >0.5 mg/dL
– Anormalidades de la coagulación (INR >1.5 ó aPTT >60s)
– Ileo
– Trombocitopenia
– Hiperbilirrubinemia
• Variables de perfusión tisular
– Hiperlactatemia
– Disminución del llenado capilar o moteo