Caso clinico enfermeria.

1. CASO CLINICO: ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON SHOCK HIPOVOLEMICO Lic. Enf. VICKY MAQUERA

2. RELATO DE LA ENFERMEDAD Inicia su enfermedad en forma brusca de curso progresivo. El día 10-9-6 despierta con MEG, decaimiento; durante la tarde aprox. a la 1pm presenta 1 melena de aprox. 200cc. A horas 10pm presenta hematemesis color rojo vivo de aprox. ½ balde de pintura. Motivo por el cual es traído por familiares a horas 11:20pm. Ingresa al servicio de emergencia del Hospital G. A. I. con Funciones vitales P/A: 70/50; FC: 149; FR:22; Tº: 36ºC; Sat.O2:90%. Es admitido con Dx: Shock hipovolemico por hemorragia digestiva aguda. Inmediatamente inicia hidratación con cloruro de sodio; infusión de oclotride 1/100 a 4cc/hra. a horas 1am recibe 2 paquetes globulares, 2 unidades de plasma fresco congelado.

3. VALORACION DE ENFERMERIA Datos generales : Sr. Felipe S.R.; masculino; de 36 años Servicio: emergencia cama Nº 5 Funciones Vitales: P/A: 80/50; FC: 90; FR:20; Tº: 36ºC; Sat.O2:99%. Dx . Shock hipovolemico; HAD por Ruptura de varices esofagicas secundario a cirrosis hepática.

4. VALORACIÓN POR DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:TBC pulmonar a los 22 años con TTº completo; Hepatitis B en junio 2006; Cirrosis hepática tratado desde hace 4meses en el H.E.R. (programa de trasplante hepático) INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Quiste en tetilla en el año 2002 MEDICACIÓN HABITUAL: Propanolol, furosemida, espirone, norfloxacino, lamiduvine como tratamiento de su enfermedad. TRASFUSIONES: Aprox. 15 trasfusiones hasta la fecha Conocimiento sobre su enfermedad: Actualmente presenta preocupación y miedo sobre la hemorragia.

5. DOMINIO 2: NUTRICION: Piel y mucosas pálidas, con regular estado de hidratación, dentadura completa, mucosa oral libre de lesiones. Síntomas gástricos: Nausea, hematemesis 400cc rojo vivo. Abdomen: Doloroso a la palpación, hígado palpable 3cc por debajo del reborde costal. Ruidos hidroaereos presentes. DOMINIO 3: ELIMINACION: Con sonda foley, Diuresis de 8 horas 150cc, 01 melena de 200cc. DOMINIO 4: ACTIVIDAD - REPOSO: Con sueno conservado. Actividad respiratoria: Patrón respiratorio regular, FR: 20 , SatO2 99%, FiO2 0.21 Buen pasaje aéreo en ambos campos pulmonares. Actividad circulatoria: Pulso y riego periférico normal en miembros superiores e inferiores. Llenado capilar 2 seg; FC : 90x´, pulso regular P/A 80/50. no edemas.

6. DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION: Despierto, OTEP, Glasgow 15, pupilas isocoricas reactivas a la luz. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION: Tranquilo, comunicativo. Preocupado por su enfermedad. DOMINIO 7: ROL/RELACION: Soltero; dejo de trabajar por su enfermedad. Es estudiante de Derecho. Vive en casa propia con toda su familia. DOMINIO 8: SEXUALIDAD: Buen estado de higiene DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO: Paciente ansioso. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES: Católico no practicante. DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION: Paciente con CVC en yugular derecha, con vía periférica en miembro superior derecho. Mucosa oral seca. Paciente consciente, con grado de dependencia 2; moviliza todos sus miembros, con disminución en la fuerza muscular. DOMINIO 12: CONFORT: Hematemesis .

7. Tratamiento NPO Cloruro de sodio 9% 1000 I, II Omeprazol 40 mg C/12 hrs. PFC 1u C/8 hras Oclotride infusión 1/100 ClNa a 4cc/hra. Laboratorio: Hb: 10.8 L: 8.59 Tiempo de protrombina: 15,6 INR. 1.5 Tiempo parcial de tromboplatina: 41.4 AGA: Ph: 7,4 PCO2: 35.2 PO2: 103.8 HCO3: 21.3 CO2: 22.4 SatO2: 97.8 FiO2: 35% Na: 135.1 K: 4.43 Ca: 1.03 Cl: 108

8. La cirrosis se caracteriza por la acumulación de fibrosis en el tejido hepático interfiriendo con la estructura y funcionamiento normal del hígado. sus complicaciones son la ascitis, la encefalopatía hepática y la hemorragia por ruptura de várices esofágicas. Las várices esofágicas son dilataciones de las venas del esófago o estómago producidas por la hipertensión portal , de forma que la sangre no pasa por el hígado y lo hace por el conducto colateral ( vena esofágica y gástrica) en vez de hacerlo por la vena porta. Esta presión adelgaza las venas con el riesgo de romperse. Ocasionando shock hipovolémico. MARCO TEÓRICO

9. HEMORRAGIA PERDIDA DE SANGRE EN EL ESPACIO INTRAVASCULAR DISMINUCION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO DISMINUCION DE LA PRECARGA DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO DISMINUCION DE OXIGENO A LAS CELULAS COMPENSACION trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte ACUMULO DE SANGRE EN EL TRACTO DIGESTIVO; AUMENTADO EL PERISTALTISMO. DIGESTION DE SANGRE Y PROTEINAS. AUMENTO DE NITROGENO UREICO EN SANGRE.

10. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA CP: Hipoxia tisular CP: coma hepático CP: acidosis/ alcalosis 4018 Disminución del gasto cardiaco r/c a disminución de la precarga. 4024 Perfusión tisular inefectiva renal r/c a disminución del flujo sanguíneo a nivel renal evidenciado por oliguria 2003 Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a trastorno de la malabsorción secundario a hematemesis. 1101 Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos. Alteración del bienestar relacionado a hematemesis, náuseas, 4012 Deficit autocuidado baño e higiene r/c debilidad. 9009 Ansiedad r/c a la hospitalizacion. 1203 Nauceas r/c irritacion del sistema gastrointestinal.

11. DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO R/C A DISMINUCION DE LA PRECARGA OBJETIVO: Paciente presentara nivel adecuado de gasto cardiaco CRITERIO DE RESULTADO FC: 80; Diuresis: mayor de 30cc/hra. Pulso periferico: normal (ausencia de bradiarritmias y taquiarritmias) Presion sistolica: Mayor de 90-100 FR: 20 x´ ; Buen estado de conciencia; Piel tibia. ACCIONES DE ENFERMERIA Control de funciones vitales cada hora. Administración de coloides; para hidratar el espacio intravascular e impulsar de esa forma los fluidos del intersticio al torrente sanguíneo, hemoderivados según indicación terapéutica para aumentar el trasporte de O2 por la hemoglobina baja.

12. Evaluar la respuesta postrasfusion, reposicion de volumen Control de sobrecarga hídrica o edema pulmonar (estertores, disnea, tos, distensión yugular) aumento de peso, así como presencia de edemas. Control de diuresis horaria. Observar estado de piel (turgente); llenado capilar menos de 2¨ Administrar Oxigeno si la SatO2 es menor de 90% así evitar hipoxia tisular. Disminuir la movilidad para evitar demandas de oxigeno a los tejidos. Evaluar y disminuir la ansiedad para evitar demanda de oxigeno. Monitoreo del Balance hídrico estricto, y peso diario Valoración de electrolitos. Valoración de resultados de hemograma.

13. CP: HIPOXIA La enfermera valorara, informara complicaciones de hipoxia, ACCIONES DE ENFERMERIA Valorar la Oxigenacion, Ventilación: Vía aérea permeable, ventilar, FiO2, la inadecuada perfusión ocasiona la falta de productos. esenciales a nivel celular como el Oxígeno, porque los tejidos no tienen reserva. La consecuencia es la isquemia tisular y orgánica. Valorar signos de hipoperfusion tisular : • Oliguria <0.5 ml/Kg/h • Alt. conciencia: Obnubilación, estupor, coma. • Hipoperfusión cutánea. • Disfunción celular:Ac. metabólica. Infusión: Electrolitos, coloides, sangre. Mejorar la función de la bomba: en caso sea necesario aumentando la contractilidad.

14. ALTERACION DE LA PERFUSION HISTICA RENAL R/C A DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO A NIVEL RENAL EVIDENCIADO POR OLIGURIA OBJETIVO Paciente presentara perfusion tisular renal adecuado. CRITERIO DE RESULTADO Presión sistólica mayor de 100 Equilibrio acido básico normal Diuresis mayor de 30cc/hra. ACCIONES DE ENFERMERIA Monitoreo de la diuresis horaria. Peso diario al paciente. Balance hídrico estricto. Administración de líquidos endovenosos .

15. CP: ACIDOSIS/ ALCALOSIS OBJETIVO La Enfermera valorará, informara, la complicación de alcalosis/ acidosis durante la permanencia en el servicio. ACCIONES DE ENFERMERIA Valorar signos y síntomas de acidosis metabólica, debido al metabolismo anaerobio celular; como respiración rápida, disnea, disritmia, cianosis, confusión, letargia, aumento de PCO2, disminución de HCO3. Administración de bicarbonato de sodio en caso sea necesario según indicación del, medico. Valorar signos de alcalosis metabólica por perdida de ácidos y electrolitos del estomago por los vómitos. Valoración de AGA.

16. CP: COMA HEPATICO OBJETIVO La Enfermera valorara e informara signos y síntomas de coma hepático. ACCIONES DE ENFERMERIA Valoración del estado neurológico. Valoración de la función respiratoria, Sat O2. La sangre descompuesta en el intestino produce amoniaco, aumentando el nivel de este metabolito en la sangre, y por la cirrosis no se metaboliza este amoniaco, acumulandose a niveles tóxicos y alteran la función cerebral.

17. RIESGO DE INFECCION RELACIONADO A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS OBJETIVO Paciente no presentara infección durante su estadía en el servicio. CRITERIO DE RESULTADO Presenta buen estado de hidratación y nutrición, piel turgente. Ausencia de rubor, secreción, olor en zona de inserción del catéter en cada curación. ACCIONES DE ENFERMERIA Lavado de las manos antes de realizar procedimiento. Registro de procedimientos invasivos que lleve el paciente y la fecha de inserción a diario. Vía periférica. Nº. Localización. Fecha de inserción. Usar la técnica aséptica para curación de vía periférica. Asegurar y proteger todas las conexiones de las zonas de inserción del catéter.

18. ALTERACION DEL BIENESTAR RELACIONADO A HEMATEMESIS, NAUCEAS, TEMOR OBJETIVO Paciente presentara bienestar conservado. ACCIONES DE ENFERMERIA Brindar tranquilidad y comodidad. Animarle a que comparta sus temores y preocupaciones Explicarle el motivo de las nauseas y vómitos. Explicarle las rutinas del servicio (visita médica). Explicarle todos los procedimientos previos que se le realice.