Hipertension Arterial basado en riesgo total

V. Massucco,FESC
Cardiologo del Colegio Medico Milano, Italia
Practicien Hospitalier Francia. Sociedad Francesa de Cardiologia
Fellow de la Sociedad Europea de Cardiologia
Clinica Angloamericana
San Isidro

1. Efectos de la Presión arterial en el riesgo cardiovascular
2. Efectos de los lípidos en el riesgo cardiovascular
3. El riesgo cardiovascular total
4. El estudio ASCOT: ¿Estatinas para la Hipertensión Arterial?
5. Evidencia clínica adicional
6. Conclusiones
Avances en el manejo del
Riesgo cardiovascular

PAS = presión arterial sistólica; PAD = presión arterial diastólica; CI = cardiopatía isquémica
Cada aumento de 20 mm Hg en la PAS o 10 mm Hg
en la PAD duplica el riesgo de mortalidad por CI
Hipertensión Arterial:
Impacto en el riesgo cardiovascular
MortalidadporCI
(bandaflotantederiesgoabsolutoeIC
95%)
120 140 160 180
PAS usual (mm Hg)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
PAS
Edad en riesgo
80–89 años
70–79 años
60–69 años
50–59 años
40–49 años
MortalidadporCI
(bandaflotantederiesgoabsolutoeIC
95%)
70 80 90 110
PAD usual (mm Hg)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
PAD
Edad en riesgo
80–89 años
70–79 años
60–69 años
50–59 años
40–49 años
100
Adaptado de Prospective StudiesCollaboration. Lancet. 2002;360:1903–1913.

1. Efectos de la Presión arterial en el riesgo cardiovascular
2. Efectos de los lípidos en el riesgo cardiovascular
3. El rol del riesgo cardiovascular
4. El estudio ASCOT: ¿Estatinas para la Hipertensión Arterial?
5. Evidencia clínica adicional
6. Conclusiones
Avances en el manejo del
Riesgo cardiovascular

Colesterol y riesgo cardiovascular
0
20
40
60
80
100
120
140
< 204 205-234235-264 265-
294
> 295
IncidenciaECV/1.000
CT (mg/dL) en hombres
Castelli, Am J Med, 1984

Relación entre eventos cardiovasculares y LDL-C en los
estudios con estatinas
0
5
10
15
20
25
30
80 100 120 140 160 180 200
Nivel promedio en tratamiento durante el seguimiento
(LDL-C mg/dL)
Tasadeeventos(%)
4S-plac
Prevención secundaria
Prevención primaria
EC + revasc + ACV
EC
4S-Rx
LIPID-Rx
Lipid-plac
CARE-plac
HPS-plac
CARE-Rx
HPS-Rx
AFCAPS-Rx
ASCOT-Rx ASCOT-plac
AFCAPS-plac
WOSCOPS-Rx
WOSCOPS-plac
Schuster & Fox. Expert Opinion Pharmacother 2004;5(5):1187-2000

Intolerancia
a la glucosa
Disminución del
Colesterol HDL
LDL pequeño
y denso
Aumento de
grasa visceralResistencia
a la insulina
Hígado graso
Hiperuricemia
Aumento de
triglicéridos
Hipertensión
El Fenotipo Metabólico Hipertensivo

0
100
200
300
400
500
600
700
Las Presiones lucen las mismas, pero…….
8 años
probabilidad
por 1,000
105-195
185
0
0
0
TA Sistólica:
Colesterol:
Intolerancia Glucosa:
Cigarrillos:
ECG-HVI:
Riesgo de desarrollar Enf.Cardiovascular en un hombre de 60 años
CastelliWP, Am J Med 1987;76:4
105-195
300
0
0
0
105-195
300
+
0
0
105-195
300
+
+
0
105-195
300
+
+
+

Como deberíamos tratar. ¿Cuál es el mayor beneficio ?
142+
125-131
<182
182-202
203-220
221-244
<118
118-124
132-141
34
21
13
6
23
12
10
6
18
11
9
6
4
17
8
8
6
3
Muertes/10.000
pacientes-años
245+
14
5
6
3
12
17
n=316.099
Neaton and Wentworth, Arch Intern Med 1992;152:56-64.

Tratamiento del riesgo, mayores beneficios!
10%
Reducción
en TA
10%
Reducción
en CT+
45%
Reducción
en CVD
=
“Attention should be moved from knowing one’s BP and
cholesterol concentrations to knowing one’s absolute CV
risk and its determinants.”
J. Emberson et al. and Jackson et al.
Emberson J et al. Eur HeartJ. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.

Blood Pressure
Lowering
(15/10mmHg)
Lipid
Lowering
(1mmol/L)
Combined BP
& Lipid
Lowering
CHD 30% 25-35% About 50%
Stroke 45% 15-20% About 55%

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Final
VisitYears
4.0
4.2
4.4
4.6
4.8
5.0
5.2
5.4
5.6
mmol/L
160
170
180
190
200
210
mg/Dl
Atorvastatin
Placebo
Source data: Listing 5.3 Date of Reporting Dataset Creation: 06FEB2003 Date of Figure Generation: 27APR2006 (15:31)
Program: LLAXFig53I.sas
Figure 5.3.2
AML-NY-96-008: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes trial (ASCOT)
Change in Total Cholesterol Over Time
(All LLA Subjects Followed to Final Visit)
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Final
VisitYears
4.0
4.2
4.4
4.6
4.8
5.0
5.2
5.4
5.6
mmol/L
160
170
180
190
200
210
mg/Dl
Atorvastatin
Placebo
Figure 5.3.2
(All LLA Subjects Followed to Final Visit)
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Final
VisitYears
4.0
4.2
4.4
4.6
4.8
5.0
5.2
5.4
5.6
mmol/L
160
170
180
190
200
210
mg/Dl
Atorvastatin
Placebo
Figure 5.3.2
(All LLA Subjects Followed to Final Visit)mmol/L
Atorvastatin
Placebo
mg/DlEnd of LLA
60% + of patients in
both arms now on statins
End of
BPLA
Sever PS, et al. Eur Heart J 2008;29:499–508

60 años de edad
No Fuma
No Diabetes
No HVI
TA: 160/90 mmHg
Colesterol Total: 225mg/dl
HDL Colesterol: 40mg/dl
10 años. Riesgo CV : 28%

Eventos Cardiovasculares sin
Tratamiento

Eventos prevenidos con
tratamiento antihipertensivo
“Posibilidad de un evento en los próximos 10
años en 100 personas como este paciente”

Eventos prevenidos con
Antihipertensivo
Eventos prevenidos al
añadir una estatina
“Posibildiad de un evento en los próximos 10 años
en 100 personas como usted”
“Posibilidad de un evento en los próximos 10
años en 100 personas como este paciente”

Estratificación del Riesgo CV en cuatro categorías (SEC-2007/LA-2010)
Muy Alto R.
añadido
Muy Alto R.
añadido
Alto R.
añadido
Alto R.
añadido
Alto R.
añadido
Moderado R.
añadido
Moderado R.
añadido
Moderado R.
añadido
Bajo Riesgo
añadido
Presión Arterial (mmHg)
Otros Factores de
Riesgo o
Enfermedad
HAGrado 1
PS 140-159
o PD 90-99
HA Grado 2
PS 160-179
o PD 100-109
HA Grado 3
PA ≥ 180
o PD ≥ 110
≥ 3 FR. SM, DOS, DM
Condición social Rx
Muy Alto R.
añadido
Alto R.
añadido
Moderado R.
añadido
Riesgo
promedio
Bajo R.
añadido
Bajo R.
añadido
Riesgo
promedio
Normal
PS 120-129
o PD 80-84
Normal Alta
PS 130-139
o PD 85-89
Riesgo Bajo, moderado, alto, muy alto se refieren al riesgo a 10 años de evento CV fatal o no-fatal. El término
“añadido” indica que en todas las categorías el riesgo es mayor que el promedio. DOS: daño orgánico
subclinico; SM: sindrome metabólico.
Sin otros
Factores de R.
1-2 FR, o Condición
Social de riesgo
Enfermedad CV
o renal establecidas
Muy Alto R.
añadido
Muy Alto R.
añadido
Muy Alto R.
añadido
Muy Alto R.
añadido

ASCOT diseño
Estudio multinacional
controlado, aleatorizado
PlaceboAtorvastatina 10 mg Doble-ciego
Atenolol ±
Bendroflumetiazida
Amlodipino ±
Perindopril
19.257 pacientes
hipertensos
Diseño
PROBE
10,305 pacientes
CT ≤ 250 mg/dL
ASCOT-BPLA
Interrumpido
a los 5,5 años
ASCOT-LLA
Interrumpido
a los 3,3 años

Número en riesgo
Amlodipino perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078
Atenolol  tiazida 9618 9532 9415 9261 9085 7975
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Amlodipino  perindopril
(Nº de eventos 263)
Atenolol  tiazida
(Nº. de eventos 342)
HR = 0.76 (0.650.90)
p = 0.0010
24%
%
Eventosacumulados
ASCOT – BPLA:
Mortalidad cardiovascular
Años
Dahlof B. et al Lancet 2005; 366: 895-906

Número en riesgo
Amlodipino  perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863
Atenolol  tiazida 9618 9461 9274 9059 8843 7720
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Amlodipino  perindopril
Atenolol  tiazida
HR = 0.77 (0.660.89)
p = 0.0003
23%
%
Eventosacumulados
ASCOT – BPLA:
ICTUS fatal y no-fatal
Años

ASCOT – BPLA: Eventos CV y subgrupos
0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.50
Amlodipino  perindopril mejor Atenolol  tiazida mejor
Diabetes
No diabetes
Fumador
No fumador
Obesos
No-obesos
Mayores de (>60 years)
Menores de (≤60 years)
Mujeres
Varones
HVI con ECG o ECO
Sin HVI con ECG o ECO
Enfermedad vascular previa
Sin enfermedad vascualr previa
Disfunción renal
Sin disfunción renal
Con síndrome metabólico
Sin síndrome metabólico
Todos
valor p
0.0283
<0.0001
0.0001
0.0030
0.0162
<0.0001
<0.0001
0.0227
0.0015
0.0001
0.0056
<0.0001
0.0019
0.0001
<0.0001
0.0055
0.0015
0.0002
<0.0001
heterogeneidad
0.5205
0.1138
0.6753
0.7816
0.2889
0.6364
0.4863
0.7130
0.9417

ASCOT–LLA:Intervenciónsobreriesgo.
¿Québeneficios?

Hazard Ratio
0.64 (0.50-0.83)
0.79 (0.69-0.90)
0.71 (0.59-0.86)
0.62 (0.47-0.81)
0.87 (0.71-1.06)
0.90 (0.66-1.23)
0.73 (0.56-0.96)
1.13 (0.73-1.78)
0.82 (0.40-1.66)
0.87 (0.49-1.57)
0.59 (0.38-0.90)
1.02 (0.66-1.57)
1.15 (0.91-1.44)
1.29 (0.76-2.19)
ASCOT-LLA: Puntos finales
0.5 1.0 1.5
Atorvastatina mejor Placebo mejor
End points primarios
IM no mortal (incl silente) + EC mortal
End points secundarios
Eventos y procedimientos coronarios totales
Eventos coronarios totales
IM no mortal (excl. silente) + EC mortal
Mortalidad por todas las causas
Mortalidad CV
Ictus mortal y no mortal
ICC mortal y no mortal
End Points terciarios
IM silente
Angina inestable
Angina crónica estable
Enfermedad arterial periférica
Nueva aparición de diabetes mellitus
Nuevos casos de disfunción renal
Risk Ratio
Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-1158.

ASCOT-LLA: IM no fatal y fatal
0
1
2
3
4
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
Incidenciaacumulada(%)
HR = 0.64 (0.50-0.83)
Atorvastatina 10 mg Número de eventos 100
Placebo Número de eventos 154
P = 0.0005
Años
36%

ASCOT-LLA: Ictus fatal y no fatal
HR = 0.73 (0.56-0.96) P = 0.0236
Atorvastatina 10 mg Número de eventos 89
Placebo Número de eventos 121
Años
0
1
2
3
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5
27%

ASCOT-LLA End point primario:
IM no fatal y EC fatal
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
Años
Atorvastatina
Placebo
53%
Terapia basada en
amlodipino
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
Años
Atorvastatina
Placebo 16%
Terapia basada en atenolol
HR = 0.84 (0.60-1.17) P = 0.30HR = 0.47 (0.32-0.69) P < 0.001

ASCOT-LLA, observación extendida por 2,2 años:
Incidencia acumulada de IM no fatal y EC fatal
Sever PS et al. Eur Heart J. 2008; 29: 499-508.

Sever PS et al. Eur Heart J. 2008; 29: 499-508.
21%
ASCOT-LLA, observación extendida por 2,2 años:
Incidencia acumulada de Ictus, fatal y no fatal

Mortality due to
infection
Mortality due to
respiratory illness
Mortality due to infection
and respiratory illness
Number at risk
Placebo
Atorvastatin
2288
2317
2191
2228
2052
2091
1208
1226
2288
2317
2191
2228
2052
2091
1208
1226
2288
2317
2191
2228
2052
2091
1208
1226
ASCOT-LLA, seguimiento a 11 años:
Incidencia acumulada por causa de muerte
European Heart Journal (2011) 32, 2525–2532

Beneficios clínicos del tratamiento de múltiples factores de riesgo
No soloASCOT: El nuevo esquema de intervención
ASCOT VALUE
 La terapia basada en
Amlodipino resultó en
mejoría del pronóstico
cardiaco en pacientes
hipertensos de alto riesgo,
comparado con el
tratamiento basado en
Valsartan.
 El traramiento basado en
Amlodipino resultó en
beneficios para IM fatal y no
fatal (HR=1.19; 95% CI,
1.02-1.38; P=.02)
comparado con el
tratamiento basado en
Valsartan
CARDS
 Pacientes de alto
riesgo con DM y alta
prevalencia de HTA.
 Atorvastatina 10 mg
resultó en:
↓37% RRR of major
CV events (P=.001)
↓48% RRR de
stroke
Incremento del riesgo
Sever et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-1158.
Julius et al. Lancet. 2004;363:2022-2031.
Colhoun et al. Lancet. 2004;364:685-696.

Jim Fixx,
“inventor” del
jogging,
Sin sobrepeso,
Deportista
No fumador
Político,
Sobrepeso,
Sedentario,
Fumador pesado
Tim Russert
Periodista político
Recibía Tx óptimo:
Estatina
Aspirina
IECA
Lípidos en meta
58 a, MSC en su escritorio
¿Quién tiene más riesgo? ¿Quién no responde al Tratamien
... La evaluación del
Riesgo Cardiovascular es aún
una Ciencia Inexacta,
dependiente en mucho
de la habilidad
clínica para su utilización...

“El inicio de fármacos antihipertensivos debe
basarse en en nivel inicial del riesgo cardiovascular
total”

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