Este documento discute la rinitis. Comienza explicando la alta prevalencia y costo de la rinitis, y cómo afecta la calidad de vida. Luego revisa conceptos erróneos sobre la alergia y define términos como sensible, hipersensible y sensibilizado. Finalmente, analiza el tratamiento de la rinitis, incluyendo opciones farmacológicas como antihistamínicos y esteroides, dependiendo de la gravedad de los síntomas.

1. Dr. TOMÁS VELARDE DOMÍNGUEZ
Escuela Médico Militar
Medicina Interna ( Hospital Central Militar, Cda.México)
Alergia e Inmunología Clínica (Hosp.Lic. Adolfo López Mateos ISSSTE)
Alergia-Piel-Asma
13 Mayo 2015.

2. ¿PORQUE LA REVISIÓN DEL TEMA: RINITIS?
 ALTA PREVALENCIA
 ELEVADO COSTO
SANITARIO
 AFECTA CALIDAD DE VIDA
• Confirma el
impacto sobre el
asma.
• Relevancia de las
enfermedades
concomitantes.
RINITIS
ASMA
RINITIS
+
ASMA

3. Terminología que con más frecuencia se emplea en alergia.
Término Significado
Sensible Respuesta normal a un estímulo
Hipersensible Respuesta exagerada y anormal a un estímulo
Sensibilizado Desarrollo e incremento de la sensibilidad después de un contacto repetido.
Alergia Hipersensibilidad mediada inmunológicamente que conlleva a enfermedad
Anafilaxia Reacción de hipersensibilidad severa, generalizada o sistémica que pone en peligro la vida
Julio 24 de 1906
Clemens Von Pirquet CONCEPTOS MAL ENTENDIDOS DE ALERGIA
REACCIÓN NATURAL
UN SIGNO O UN SÍNTOMA ( Ejemplo: RINITIS)
INCOMPATIBILIDAD A SUSTANCIAS TÓXICAS O IRRITATIVAS
( Ejemplo: Humo de cigarro)
AVERSIÓN PSICOLÓGICA
INCURABLE

4. Problema de salud pública: PREVALENCIA 20% -30%
Poder
adquisitivo
Estilo de
vida urbanizado

5. RINITIS
 Término que denota inflamación nasal, causando una combinación de síntomas :
congestión nasal, rinorrea, estornudos, picor nasal y/ó descarga retronasal.

6. ALERGENO
Célula dendrítica
Proteasa
PAR
Célula Th
Th2
Célula B
IgE
PPR
lípidos
Glicanos
MECANISMO GENERAL DE LA RESPUESTA INMUNE

7. ALERGIAAUTOINMUNIDAD
TOLERANCIA
INMUNOLÓGICA
Th1 Treg Th2
Factores de transcripción T-bet FoxP3 GATA3
Funciones relevantes
Beneficio que ofrecen
Hipersensibilidad retardada,
activación de macrófagos e
inhibición limitada de la
Célula B cooperadora.
Inhibición de la célula Th1 y
Th2. Inhibición de monocitos
y macrófagos. Inhibe la
maduración de la tolerancia
periférica de las DC
Inflamación
eosinofílica crónica
con IgE elevada
Infecciones intracelulares
crónicas: Leishmania, lepra,
infecciones virales.
Autoinmunidad,
inmunoterapia del
trasplante, alergia, asma del
embarazo
Artritis, autoinmunidad,
embarazo, infecciones por
helmintos

8. ETIOLOGÍA MÁS COMÚN EN PROCESO ALÉRGICO A NIVEL RESPIRATORIO
DERMATOPHAGOIDES PTERONISSINUS Y/O FARINAE

9. Switcheo a IgE
Célula B
de memoria
en expansión
producida por
células plasmáticas
BASÓFILO
Degranulación
Alergenos
Epítope de la
célula B
Fase de sensibilización:
Anticuerpos alergeno IgE
específico (IgEs), se producen y
unen a los receptores de alta
afinidad (Fc€RI, en la superficie
de las células cebadas y basófilos

10. Rinitis vasomotora con IgE local

11. MARCHA ALÉRGICA
Piel
Digestivo
Respiratorio
Edad

12. 2015;26: 25-33
Prevalencia acumulada del 42.7% en los primeros 2 años de vida
Tan TN, Lim DL, Lee BW, Van Bever BH.Prevalence of allergy-related symptoms in Singaporean children in the second year of life.
Pediatr Allergy Immunol 2005: 16: 151–6.

13. ¿Podemos diferenciar en base a la clínica?

14. Presentación clínica
¿Intermitente? ¿Persistente?
Estornudos
frecuentes
Prurito
nasal
Rinorrea
transparente
Obstrucción
nasal
Conjuntivitis
alérgica
Mayor congestión
Síntomas matutinos
tempranos y vespertinos
tardíos
La obstrucción nasal
puede interrumpir el
sueño
Prurito en ojos, nariz,
faringe y oidos
Hipoacusia
Modificado de: Stephen T. Holgate, Martin K. Church, Lawrence M. Lichtensein. Alergia 2ª. Edición, Edit.Harcourt, 2002
< 4 días a la
semana o
< 4 semanas
> 4 días a la
semana o
> 4 semanas
LEVE
MODERADO-SEVERO

15. PRUEBAS ALERGIA
IN VIVO IN VITRO ( LABORATORIO)
* VARIAS TÉCNICAS  TÉCNICAS
 LABORATORIO
 PROCESO DE MUESTRA

16. Histamina
Histamina

17. Rinitis infecciosa
Cuerpo extraño
Perforación septal
Rinosinusitis / Pólipos
Asma / Intolerancia AINES
SAMTER
Síndrome NARES
 Hormonal
 Gustativa
 Medicamentos
 Anciano
 Atrófica
 Ocupacional
 Neurogénica
 Idiopática
FENOTIPOS

18. Paciente presenta rinitis
¿Síntomas agudos?
(< 1 semana)A
No Si
¿Infección viral?
No Si
Después de tratar
como infección viral
y los síntomas
persisten > 1/7
No Si
Tratar posible
sinusitis
Retornar
a
A
Diagnóstico común:
 Exacerbación aguda de
rinitis alérgica
 Revisar historia clínica
Diagnóstico poco común:
 Obstrucción nasal,
especialmente en niños
Síntomas crónicas (¿Estacional o perene?)
Síntomas no son claros
No Si
Historia y examen físico
para excluir sinusitis
SiNo
Rinitis alérgica
Rinitis no
alérgica
PRUEBA TERAPEÚTICA
SiNo
B Pruebas de
alergia
SiNo
Rinitis alérgica
Rinitis no
alérgica
Intentar esteroide
tópico, antihistamínico
¿Respuesta positiva?
SiNo
Diagnóstico de
rinitis alérgica
Retornar
a
B

19. Rinitis vasomotora
o idiopática
Rinitis atróficaRinitis senilRinitis ocupacionalNARES
Rinitis infecciosa
Rinitis hormonal y
del embarazo
Rinitis gustativa
Rinitis inducida
por fármacos
SINDROMES ESPECÍFICOS CLASIFICADOS COMO “NAR”
( RINITIS NO ALÉRGICA)

20. Metabólico
 Acromegalia
 Embarazo
 Hipotiroidismo
Autoinmune
 Sjögren
 LES
 Churg Strauss
 Wegner
 Policondritis
Otras formas
o Fibrosis quística
o Kartagener
o Sarcoidosis
o Inmunodeficiencias
CONDICIONES MÉDICAS ASOCIADAS O QUE SE PRESENTAN COMO “NAR”.
Settipane RA, Settipane GA. Nonallergic rhinitis. In: Kaliner MA, editor. Current Review of Rhinitis. 2nd ed.
Philadelphia: Current Medicine; 2006:55Y68.

21. No olvidar los diferenciales:
 Desviación septal
 Hipertrofia de turbinas
 Tumor nasal
 Hipertrofia de adenoides
 Reflujo faringonasal
 Pólipos
 Atresia de coanas
 Trauma nasal/Cuerpo extraño
 Rinorrea líquido cefalorraquídeo
 Problemas válvula nasal
 Disquinesia ciliar primaria
 Fibrosis quística
 Granulamatosis eosinofílica
 Sarcoidosis
 Variantes de Churg-Strauss, Wegener
 Amiloidosis
 Relacionados a policondritis

22. TRATAMIENTO DE LA RINITIS
 INDIVIDUAL
 FENOTIPO
 VASOMOTORA ( más frecuente)

23.  www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htlm
 Publicada en el 2012
 J30 Rinitis alérgica y vasomotora
 J30.0 Rinitis vasomotora
 J31 Rinitis crónica
 Categoría:
1º. Y 2º. Niveles de Atención Médica
 Población blanco:
Niños y adultos
 Intervenciones y actividades consideradas:
Evaluación clínica, tratamiento tópico nasal no
farmacológico y farmacológico (esteroide, cromoglicato,
ipratropio).
 Impacto esperado en la salud:
Mejoría en la atención médica, disminución de la
morbilidad, referencia oportuna y actualización
médica.

24. Allergy 2015;70: 474-494
Diagnóstico inicial, tratamiento y seguimiento
Paciente con síntomas de rinitis
Historial médico, examen físico (rinoscopia anterior), ¿alguna
alteración mecánica/anatómica y/o enfermedad sistémica?
Ensayos terapéuticos: Antihistamínicos de 2ª. generación
nasales u orales, esteroides nasales y/o anticolinérgicos
nasales.
¿Responde el paciente?
¿Existen algunas consideraciones para su referencia a
especialidad? (curso prolongado de la enfermedad, requiere
altas dosis de medicamentos, co-morbilidades y
complicaciones, disminución en la calidad de vida, mayor
énfasis en la educación del paciente, considerar
inmunoterapia, etc.
NO
SI
Referir al especialista
( Alergólogo, inmunólogo,
Otorrinolaringólogo)
Conducir una investigación completa
( historia clínica, examen físico,
pruebas in vivo/ in vitro).
FENOTIPO / ENDOTIPO
Tratamiento específico de acuerdo
al endotipo y fenotipo
Monitoreo para control
NO
Continua seguimiento
SI
NO
SI

25. GRADODESEVERIDAD
Presentación clínica Predomina
CONGESTIÓN
RINORREA Y
CONGESTIÓN
Predomina
RINORREA
LEVE
MODERADA
SEVERA
ANTIHISTAMINICO NASAL
O
ESTEROIDE NASAL
IPRATROPIO
ANTIHISTAMINICO NASAL
O
ESTEROIDE NASAL
ANTIHISTAMINICO NASAL
+
ESTEROIDE NASAL
ANTIHISTAMINICO NASAL
+
ESTEROIDE NASAL
IPRATROPIO
+
ESTEROIDE NASAL
O
ANTIHISTAMÍNICO NASAL
ANTIHISTAMINICO NASAL
+
ESTEROIDE NASAL
+
DESCONGESTIVO ORAL
ANTIHISTAMINICO NASAL
+
ESTEROIDE NASAL
+
DESCONGESTIVO ORAL
Y
ANTICOLINÉRGICO ORAL
IPRATROPIO
+
ESTEROIDE NASAL
O
ANTIHISTAMÍNICO NASAL
Y
ANTICOLINÉRGICO ORAL
Journal World Allergy Organization March 2009;2: 20-25
TRATAMIENTO DE LA RINITIS VASOMOTORA

26. Percepción general hacia la Rinitis “alérgica”
Entre los médicos
tenemos 2 grupos
de prescripción
Prescriptores de
antihistamínicos
Prescriptores de corticoides
Inicio de tratamiento:
Antihistamínicos (2-3
semanas)
No responde:
Corticoides
Este grupo teme utilizar corticosteroides
al percibirlos peligrosos
1. “Esta satanizado, da miedo.”
2. “La mayoría de los médicos no
sabe manejarlos.”
3. “Para que le das una bomba , si
con algo suave puedes
solucionarlo”.
4. “Desafortunadamente le tenemos
mucho miedo a los esteroides”.
5. El 70-80% de las rinitis son
virales, no le voy a manejar un
corticoide”.
“Cuando ya no responde y sigue igual entonces ya inicio con corticoides”.
“En un inicio la rinorrea constante no permite el uso del corticoide nasal”.

27. 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
7días
8-14días
15-30días
>30días
24%
Antihistamínicos
orales
36%
23%
18%
7días
8-14días
15-30días
>30días
20%
16%
16%
47%
7días
8-14días
15-30días
>30días
57%
25%
10%
7%
7días
8-14días
15-30días
>30días
62%
27%
5
6
Esteroides
intranasales
Antihistamínicos
Descongestivos
vía oral
7días
8-14días
15-30días
>30días
17%
6
6
70%
Antihistamínicos
Esteroide oral
Antileucotrienos
¿Por cuanto tiempo recomendaría el uso de los siguientes fármacos en pacientes que considera
sufren de síntomas molestos la mayor parte de la semana durante la temporada?
82% utilizan menos
de 30 días
antihistamínicos
52% utilizan menos
de 30 días esteroide
nasal

28. PRESCRIPTORES DE ANTIHISTAMÍNICOS
Reconozco que los
corticosteroides empiezan a
funcionar con buenos
resultados a largo plazo (2-3
meses) y saben que se
pueden usar hasta un año sin
riesgo. SIN EMBARGO…
Les angustia su manejo y prefieren utilizarlos
por períodos cortos y quitarlos cuando el
paciente ya se encuentra estable.
Reconocen que la mayoría de los pacientes
dejan el tratamiento al mes o a los dos meses,
siendo más bien ellos los responsables de
eliminar el corticoide del tratamiento.

29. PRESCRIPTOR DE CORTICOSTEROIDES
Reconocen que la piedra
angular en el tratamiento de la
RINITIS ALÉRGICA es el
corticosteroide
Terapia combinada
Esteroides
Antihistamínicos
Inmunoterapia= Referir al especialista
Disminuye síntomas,
acción rápida
Control eficaz de la inflamación
a largo plazo (2-3 meses)

30. Percepción general hacia el tratamiento de la rinitis.
Prescriptor de corticosteroide inhalado
1. Piedra angular en el
tratamiento.
2. Tiempo mínimo 2-3 meses.
3. Estrecha vigilancia.
4. Niños mayores de 7 años.

31. ESTEROIDES NASALES
La potencia y potencia relativa
condicionan su eficacia clínica.
Tienen una alta biodisponibilidad
sistémica.
Suprimen el eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenales.
Reducen el crecimiento de los niños.
Su uso condiciona atrofia nasal.
Incrementan la presión intraocular y la
presencia de cataratas.

32. O
O
O
FUROATO
O
O
PROPIONATO
“NO HAY EVIDENCIA DE UNA ASOCIACIÓN LINEAL ENTRE LA
POTENCIA DE LOS GLUCOCORTICOIDES Y LA RESPUESTA
CLÍNICA …(Y)…NO ES EVIDENTE QUE UN COMPUESTO CON
MAYOR AFINIDAD A UN RECEPTOR TENDRÁ UNA EFICACIA
CLÍNCIA SUPERIOR.”
Derendorf and Meltzer Allergy 2008; 63: 1292-1300

33. 5 mg 20 mg
50 mg
¿Qué medicamento es el más potente?
Actividad de de un fármaco por unidad de peso
Pendiente de la curva.
 Expresa la gradación del efecto del fármaco.
 Relación entre la dosis mínima que produce el efecto y la dosis que produce el efecto máximo.
 Pendientes “elevadas” indican que ha cambios pequeños en concentración (dosis) aparecen grandes cambios en la respuesta.
Pendientes “bajas”, lo contrario.
CONSECUENCIAS:
 Pendientes “elevadas”: Dosis terapéutica próxima a dosis tóxica. (Estrecho margen terapéutico)
 Pendientes “bajas”: Dosis terapéutica lejos a dosis tóxica. (Amplio margen terapéutico)

34. Inmunoterapia
Control del medio ambiente
Tratamiento farmacológico por pasos
1 2 3
4 (Cuidado solo por el
especialista)
Allergy 2015;70: 474-494
Uno de:
 Antihistamínicos orales
 Antihistamínicos
intranasales
 Cromoglicato/Nedocromilo
intranasal
 Antileucotrienos
Uno de:
 Corticosteroide intranasal
(Elección)
 Antihistamínico oral
 Antihistamínico intranasal
 Antileucotrienos
Combinación de un
esteroide intranasal .
Con uno o más de:
 Antihistamínico intranasal
 Antihistamínico oral
 Antileucotrienos
Considerar:
 Omalizumab en rinitis
asociada a asma ( No está
aprobado para rinitis
aislada)
 Evaluar tratamiento
quirúrgico en
comorbilidades
Medicamentos de rescate
 Descongestivos (intranasal/oral)
 Anticolinérgicos intranasales
 Corticosteroides orales
Vuelva a evaluar el diagnóstico y/o adhesión al tratamiento , evaluar comorbilidades potenciales y/o anormalidades
anatómicas antes de considerar el siguiente paso.

35. Desventaja legal
“El médico puede percibir la guía como un mínimo
nivel de tratamiento al presentar recomendaciones
explícitas para la práctica clínica (en donde antes
había varias opciones), en un entorno con alta
frecuencia de demandas”.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (1): 103-108
Ventaja legal
Proteger a los médicos de demandas por
“mala práctica”.
Fundamentar la decisión médica ante
administradores, sus pares y para fines de
presupuesto.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (1): 103-108

36. ?