2. INTRODUCTION
► Maladie de Crohn: maladie chronique, incurable
► Multi-factorielle: génétique, environnementale…
► Mais étiologie inconnue
► Traitement des poussées: corticothérapie
(voire traitement de fond…)
Efficassité sur les symptômes
+/- rémission clinique , endoscopique et biologique
3. MAIS risques++:
► Cortico-dépendance: plus de 3 mois sous
10mg de méthylprednisone ou rechute
après moins de 3 mois de sevrage
► Cortico-résistance: persistance d’activité
sous 0.75mg/kg/j
► Effets secondaires: syndrome de cushing,
ostéopose, diabète…
4. Évolution de la MC:
plus elle évolue ,plus les lésions sont
irréversibles
100
90
80
70
Probabilité cumulée (%)
60
Pénétrante
50
40
30
Sténosante
20
10 Inflammatoire
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
Months
Patients à risque
N= 2002 552 229 95 37
Cosnes J et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244
7. Étude BEST:
Comparaison de 4 schémas
thérapeutiques pour la PR :
escalade en monothérapie ou
en association
combiné avec corticoïde ou avec
l’INF
Goekoop-Rullerman YPM et al. Arthritis Rheum. 2005: 3381- 3390
8. Introduction
► Entre PR et MC:
physiopathologie similaire: inflammation
chronique, multifactorielle
Traitement similaire : PR « en avance »
molécules utilisées dans la PR
secondairement utilisées dans la MC
► En vue de prévenir la destruction
articulaire et la dégradation fonctionnelle:
traitement précoce à poursuivre en
continu
traitement combiné>monothérapie
9. ► sur le plan clinique:
DAS et D-HAQ
plus bas dans les
groupes combinés
% de DAS <1.4
plus important
dans les groupes
combinés
10. ►Sur le plan articulaire:
Pas de progression du TSS > 0,5 u Pas de progression du TSS > SDD
A 1 an: moins de
destruction
articulaire
Augmentation
moyenne TSS et
progression de non
érosive à érosive
surtout dans les
groupes en escalade
Absence de
progression surtout
dans les groupes
combinés
•p< 0,001 vs Gr 1 et p = 0,001 vs Gr 2; + p< 0,001 Vs Gr 1 et 2
•TSS Total du score de Sharp; SDD= seuil de détection de différence
11. Donc:
Traitement combiné précoce dans la PR par
prednisone ou TNF permet :
► Amélioration plus rapide surtout à 3 mois
► Amélioration moins importante à 1 an MAIS:
40% des patients en rémission quelque soit le
groupe ont eu du MTX
Bénéfice d’amélioration rapide : important pour
le patient
► Pas de différence d’effets secondaires ou de
perdus de vue
12. Théorie de traitement précoce par
immunomodulateur de PR a été adaptéé à MC
► Principe: variation d’expression de la maladie au
cours d’évolution:
tôt: concentration importante de cytokines
intra-muqueuses
+ tard: indétectable ( fibreux)
efficacité + importante et plus longue
pour les formes précoces (enfant) ou si
instauration précoce
60% si MC < 2ans vs 40% si > 2 ans d’évolution
13. Étude sur introduction précoce
d’immunosuppresseur vs traitement
conventionnel dans les maladies de
Crohn nouvellement diagnostiquées
D’Haens G, et al. Lancet 2008:371:660‒667
14. Patients et méthode
►2 groupes:
Immunosuppresseur:
Azathioprine 2-2.5mg/kg/j
+ Infliximab 5mg/kg S0 S2 S6
Si activité +: corticothérapie
Conventionnel :
méthylprednisolone 32mg/j pendant 3 semaines
Puis décroissance 4mg/semaine
Ou budesonide 9mg/j pendant 8 semaines puis
décroissance de 3mg/semaine
Si échec: augmentation de doses ou AZA ou MTX ou
INF
15. ► Évaluation:
Réponse :si 200<CDAI<250: -50 pt
si 250<CDAI<300: -75
si 300<CDAI<350: - 100
Aggravation: + 50pt
► Critèresprincipaux:
CDAI< 150
Pas de corticothérapie ni de resection
► Critères secondaires:
Délai avant rechute
CDAI moyen- IBDQ moyen
CRP
Sévérité endoscopique
16. Résultats
►A la semaine 10:
CDAI de 231 pt vs 178pt p=0.0184 après
CRP de 15 mg/l vs 4.2 p=0.0244 similaire
IBDQ de 59.2 vs 37.4
• A la semaine 26:
taux de rémission : 60% vs 35.9%
Différence absolue 24.1% p=0.0062
Délais de rechute + long 329j vs 174.5
dose méthylprednisone 0 vs 35mg/j
17. ► Après semaine 52:
pas de différence sur
la rémission
MAIS
Seulement 3
perfusions d’INF
76% du groupe
conventionnel ont
reçu des
antimétabolites
Inversement de la
tendance après 52
semaine
18. ►A la semaine 52:
Rémission 61.5%
vs 42.2% dont
76% ont reçu un
antimétabolite
% sous
budesonide : 2%
vs 7%
% sous AZA-
MTX: 77%-25%
vs 60%-13%
19. ►A la semaine 104:
absence d’ulcère:
73.1% vs 30.4%
Score endoscopique
0.7 vs 3.1
Cicatrisation muqueuse %
20.
21.
22. Sévérité endoscopique et
risque chirurgical
Probabilité de colectomie en fonction de la présence ou non de lésions
endoscopiques sévères: plus importante en cas de lésions sévères
Pas de
lésions
sévères
Lésions
sévères
Allez M, et al. Am J Gastroenterol 2002
23. Cicatrisation muqueuse et risque de
résection
► Plus la muqueuse
est cicatrisée, plus le
risque de résection
est faible
Froslie K et al. Gastroenterology 2007; 133: 42
24. La cicatrisation de la muqueuse prédit la rémission
chez les patients avec une MC précoce
► Plusscore
endoscopique faible:
plus de rémission
26. Etude SONIC:
Rémission sans corticoïdes à S50
Analyse NRI (n=508 )*
60
p<0.001
50 p=0.035
40 p=0.028 46.2%
44.4%
30
34.9%
20 24.1%
10
0
AZA IFX IFX+AZA
n=170 n=169 n=169
* analyse NRI: patients n’entrant pas dans l’extension considérés comme non répondeurs
Colombel JF et al. New Engl J Med 2010
27. Cicatrisation muqueuse à S26 †‡:
plus le traitement est fort d’emblée, plus la cicatrisation est
important et plus le sevrage en corticoïdes est possible
50 p≤0.001
p=0.055 =NS
40
43.9%
p=0.023
30
30.1%
20
10 16.5%
0
AZA IFX IFX+AZA
n=109 n=93 n=107
† = absence d’ulcération muqueuse à S26 (érythème résiduel possible)
‡ Inclus patients avec ulcération prouvée à baseline et éligibles pour l’analyse à S26.
Colombel JF et al. New Engl J Med 2010
28. Etude CHARM
Réduction significative des chirurgies liées à la
maladie de Crohn sous Humira
* * *
PBO= Placebo, EOW= every other week, EW=every week, All ADA= combined EW+EOW
*all p<0.05 vs placebo, log-rank test.
Feagan BG, et al. Gastroenterology (2008), doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.069.
29. Nouvelles recommandations
ECCO 2010
► Indications retenue pour les antiTNF:
Atteinte iléo-caecale modérée/sévère si
cortico-résistance ou cortico-dépendance en
association avec AZA ( * 6mois)
Atteinte colique : si rechute ou
corticodépendance/résistance
Atteinte grêlique diffuse: instauration
précoce
30. Classification pronostique des
patients: mauvais pronostic
► Au moment du ► dans l’HdM:
diagnostic: nécessité de 2 cures
atteinte diffuse, de corticoïdes,
périanale d’immunomodulateurs
Perte de 5 kg Hospitalisation
Sténose Intervention dans les
Début corticothérapie 5ères années
Cortico-résistance
Cortico-dépendance
31. Conclusion
Intérêt d’une mise en place précoce d’un
traitement par anti-TNF devant:
► Rémission plus rapide ► Décroissance CRP
surtout si anti-TNF ► Cicatrisation de la
introduit avant tout autre muqueuse
traitement ► Diminution des
► Intervalle avant rechute hospitalisations, des
plus long interventions, des lésions
► Diminution de l’usage des sténosantes
corticoïdes ► +/- tabac, jeunes<40
► Amélioration des ans, atteinte grêlique
symptômes diffuse
32. MAIS
► Effets secondaires au long terme encore pas
tout à fait connu:
lymphome seulement lors d’association à AZA
► Bénéfice au long terme?
Pas de différence après 1 an
mais seulement 3 injections: modification du
schéma thérapeutique
33. QUESTIONS:
► Timing: quand débuter le traitement?
le plus tôt possible
► Identification des patients candidats à un
traitement anti-TNF précoce:
pronostic défavorable, maladie agressive
(cf ECCO).
Pas de facteur phénotypique, génotypique
ou environnemental identifié.
34. ► Arrêt:encore en cours de discussion
délai 2ans ½
pas de corticothérapie pendant 6 mois
CRP<8
pas de lésion endoscopique
dosage calprotectine négatif
