1. The New England Journal of Medicine April 2012
Marion Bolliet
Interne de DES HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
Mars 2013, Besancon
2.
3. Principales complications post CPRE :
PA, hémorragies, infection, perforation
Incidence de la PA post CPRE : 1,6 à 5,4 % selon
les études
Attention : l’élévation de la lipasémie de façon
isolée est fréquemment observée post CPRE
Freemann ML et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996 ; 335.
Loperfido S. et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP :
a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998 ; 48.
4. Dysfonction du sphincter d’Oddi
(inflammation, sténose, fibrose, spasme, tumeur)
Âge inférieure à 60 ans, sexe féminin
Difficultés d’opacification de la voie biliaire
Utilisation de la pré-coupe
ATCD de PA post CPRE
P. Hastier Gastroentérologie clinique & biologique2001; 25
5. Mécanisme d’action :
inhibition de phospholipase A2, COX et interaction entre
neutrophiles et endothélium
Peu coûteux
Bonne tolérance en dose unique
Voie rectale : meilleure biodisponibilité et
rapidité d’action/ voie orale
Option thérapeutique intéressante
6. Limiter les indications de CPRE diagnostique
Drainage prophylactique pancréatique par
pose d’une prothèse pancréatique
recommandé pour les patients à hauts
risques
Etudes préliminaires : AINS par voie rectale
semblent diminuer le risque de PA post CPRE
7.
8. Evaluer l’efficacité du traitement
prophylactique par indométacine par voie
rectale en prévention de la pancréatite aiguë
chez les patients à hauts risques après une
CPRE
9. Etude prospective, randomisée, contrôlée,
multicentrique, en double aveugle, analyse en
intention de traiter
Dans 4 CHU de 4 Etats aux Etats Unis
(Michigan, Indiana, Kentucky, Ohio) entre
février 2009 et juillet 2011.
10. Patients à hauts risques de PA post CPRE :
◦ CRITERES MAJEURS : au moins 1
suspicion clinique d’un dysfonctionnement du
sphincter d’Oddi
ATCD de PA post CPRE
Sphinctérotomie
Pré-coupe
plus de 8 cathétérismes pancréatiques
dilatation pneumatique des voies biliaires
ampullectomie
11. CRITERES MINEURS : au moins 2
◦ Âge inférieur à 50 ans et sexe féminin
◦ ATCD d’au moins 2 pancréatites
◦ Au moins 3 injections de produit de contraste dans
le canal pancréatique
◦ Brossage des canaux pancréatiques en vue d’une
analyse cytologique
12. Pancréatite aiguë active
Contre indication aux AINS
Patients déjà sous AINS ou aspirine
Patients à faibles risques (pancréatite
chronique calcifiante, masse de la tête du
pancréas, changement de stent biliaire)
13. TAUX de PA post CPRE défini par :
◦ Douleurs abdominales
◦ Augmentation des lipases supérieure à 3N
◦ Hospitalisation d’au moins 2 nuits
◦ dans les 24h après la procédure
14. Degré de sévérité de la PA :
◦ Mineure, modérée ou sévère
◦ En fonction de la durée d’hospitalisation
15. Administration immédiatement après la CPRE
◦ soit de 2 suppositoires de 50mg d’indométacine
◦ soit de 2 suppositoires de placebo d’aspect
identique
16. Les patients sortis de l’hôpital après la CPRE
étaient contactés :
À J5 et J30
Recherche de PA retardée
Recherche d’évènements indésirables :
hémorragie, perforation, infection, insuffisance rénale,
réaction allergique, AVC, décès.
Détermination de la sévérité de la PA en fonction de la
durée d’hospitalisation
17. Test de Fischer pour comparer les 2 bras
pour les critères de jugement principal et
secondaires.
Modèle de régression logistique pour
l’analyse des sous groupes
18.
19.
20.
21. 79 patients ont développé une PA : 27 dans le
groupe indométacine et 52 dans le groupe
placebo.
P = 0,005
Réduction du RR à 46%
Nombre de patients à
traiter pour éviter un
épisode de PA : 13.
22. 40 patients ont présenté une PA modérée ou
sévère
P = 0,03
23. 3,5 jours dans le bras indometacine
4 jours dans le bras placebo
P = 0,001
27. P = 0,005 pour le critère de jugement principal
Etude randomisée, contrôlée, en double aveugle, multicentrique
avec analyse en intention de traiter : haut niveau de preuve
Très bonne tolérance des AINS en dose unique notamment en
terme de risque hémorragique post CPRE
Incidence de PA plus importante que dans la population générale
dans cette étude car patients à hauts risques de PA
Grand intérêt de ce traitement prophylactique chez les patients
présentant un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi.
Diminution de la durée d’hospitalisation d’une demi journée avec
les AINS
28. Détermination de la sévérité de la PA/ durée
d’hospitalisation : score de Balthazar, score
de Ranson
Patients à hauts risques peu présents dans
les services
Biais de sélection : jugement de
l’endoscopiste prédominant : inclusion après
CPRE
Pas de biais de suivi
29. Le moment d’administration de l’AINS reste à préciser
avant ou après CPRE ?
Dosage de l’AINS ?
80 % des patients déjà porteurs d’une prothèse
pancréatique dans cette étude (reconnu comme
traitement prophylactique de la PA post CPRE ) :
études AINS versus prothèse pancréatique sont
nécessaires
D’autres études pour confirmer l’intérêt des AINS et
élargir ce traitement prophylactique à la population
générale
30.
31. L’indométacine par voie rectale réduit de
façon significative l’incidence de PA post
CPRE et sa sévérité chez les patients à hauts
risques.