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1. Yao-Chun Hsu et al, Hepatology 2012
Octobre 2012, Dijon
DES hépato-gastroentérologie
Claire GAY

2. Introduction

3. Introduction
• Peu d’études sur les hémorragies digestives
d’origine ulcéreuse chez le cirrhotique
• Hémorragie digestive aigue du cirrhotique:
– 60-70%: liée à l’hypertension portale dont RVO
– 20-30%: autres, dont l’ulcère gastroduodénal
• 10% de récidive hémorragique chez le
cirrhotique
15% d’entre eux meurent dans les 6 semaines si
étiologie ulcéreuse
D’amico G et al , Hepatology 2003
Lecleire S , J Clin Gastroenterol 2005

4. Introduction
• Etude prospective mono centrique
– 738 cirrhotiques
– ayant un ulcère peptique hémorragique
 la cirrhose = facteur prédictif indépendant de
récidive hémorragique à court terme
• Le risque à long terme est inconnu …
Guglielmi et al, Endoscopy 2002

5. Objectif
• Objectif principal:
- impact de la cirrhose dans le risque de
récidive hémorragique à long terme des
ulcères peptiques hémorragiques

6. Patients et méthodes

7. Patients
• Cohorte rétrospective : couvrant 99.9% de la
population de Taiwan, base de donnée d’une
assurance, NHIRD (Taiwan National Health
Insurance Research Database)
• Entre 1er janvier 1997 et 31 décembre 2006
• Inclusion : 1ère hospitalisation pour ulcère
peptique hémorragique
• Exclusion : patients de <20 ans, antécédent de
chirurgie gastrique pour ulcère hémorragique

8. Patients
• La cirrhose définie par la présence d’un des
critères suivants:
Encéphalopathie hépatique
VO
ascite
• 1 patient 4 témoins
• Appariés sur
âge (+/- 2 ans),
sexe,
traitement anti ulcéreux (IPP ou anti H2)

9. Méthodes
• Critère de jugement principal:
récidive hémorragique
– nouvelle hospitalisation pour un ulcère peptique
hémorragique

10. Méthodes
• Autres caractéristiques analysées:
– Co morbidités: syndrome coronarien aigu, AVC,
HTA, diabète, dyslipidémie, insuffisance rénale
stade terminal, BPCO
– Statut Helicobacter Pylori
– Traitement favorisants les hémorragies
ulcéreuses : aspirine, AINS, anti agréggants
plaquettaires, anti coagulants
– Béta bloquants

11. Base de données d’une
NHIRD assurance
Différents sous groupes
définissant les pathologies
Tous les patients hospitalisés pour la 1ère fois pour ulcère peptique
hémorragique de jan 1997 à déc. 2006
n = 271030
Groupe cirrhotiques Groupe témoins
n = 9711 n= 38844
48555 patients
Suivi à 10 ans

12. Résultats

13. témoin cirrhose p
Helicobacter Pylori 31.78 % 9.92 % < 0.001
Syndrôme coronarien aigu 10.39 % 12.52 % < 0.0001
AVC 4.27 % 3.5 % 0.0006
BPCO 8.77 % 14.76 % < 0.0001
Insuffisance rénale 5.47 % 9.62 % < 0.0001
chronique
aspirine 1.47 0.62 < 0.0001
AINS 2.60 2.41 0.0017
Bêta bloquants 0.77 2.87 < 0.0001
Suivi médian 2.47 1.19 < 0.001

14. Base de données d’une
NIHRD assurance
Différents sous groupes
définissant les pathologies
Tous les patients hospitalisés pour la 1ère fois pour ulcère peptique
hémorragique de jan 1997 à déc. 2006
n = 271030
Groupe cirrhotiques Groupe témoins
n = 9711 n= 38844
48555 patients
Suivi à 10 ans
43.7% de récidive 31.4% de récidive

15. Incidence cumulée de la récidive
hémorragique à 10 ans
cirrhotiques: 43.7%
p < 0.0001
témoins : 31.4%

16. Incidence de la récidive
hémorragique après ajustement
• à 1 an :
14.4% vs 11.3%
• à 5 ans :
26.1% vs 22.5% 28.4%
• à 10 ans :
28.4% vs 27.1%
27.1 %
p < 0.0001

17. Analyse multivariée

18. Analyse en sous groupe chez le
cirrhotique

19. Incidence cumulée de la récidive
hémorragique : âge > 60 ans
p = 0.0128
28.9 %
23.4 %

20. Discussion

21. Discussion
• Augmentation significative du risque de
récidive hémorragique chez cirrhotique :
multiplié par 3
– adjusted HR 3.19 [2.62-3.89]
• Nouveauté:
- le risque de récidive hémorragique diminue
avec l’âge (>60ans) chez le cirrhotique

22. Discussion
• Base de données très fiable car très
représentative de la population générale
• 1ère étude à grande échelle sur les ulcères
peptiques hémorragiques chez le cirrhotique
• Définition très stricte de l’ulcère peptique
hémorragique et des évènements

23. Discussion
• Uniquement des cirrhoses graves car
compliquées
– non représentatif de l’ensemble des cirrhotiques
• Biais:
– ne prend pas en compte les cas très graves (décès
rapide)  sous estimation
– ne tient pas compte des cas trop peu graves (pas
d’hospitalisation)  sur estimation
• On ne peut pas exclure que la 1ère hospitalisation
soit déjà une récidive hémorragique

24. Discussion
• Nécessité de mettre en place des mesures
pour diminuer ce sur risque de récidive
hémorragique chez le cirrhotique

25. Que faut il penser de
l’étude?

26. Que faut il penser de l’étude?
• Définition de la cirrhose non conventionnelle:
– pas de Child Pugh, histologie, ou faisceau d’arguments
– un seul critère isolé, une complication
– différence de prévalence des étiologies d’hémorragies
digestives dans la cirrhose
• Causes de cirrhose à Taiwan?
– alcool, virus, NASH : prévalences différentes
– suivi, traitement, dépistage de CHC
 Non reproductible en Europe

27. Que faut il penser de l’étude?
• Résultats concordants avec les données pré
existantes
• Score de Rockall : prédiction du risque de
récidive hémorragique et de mortalité (Rockall TA,
Gut mars 1996)
• Score peut être non adapté aux cirrhotiques:
– score plus élevé que le groupe témoin
– mais risque de récidive hémorragique
significativement plus important

28. Que faut il penser de l’étude?
• Le traitement IPP préventif et curatif dans la
cirrhose
– Effet bénéfique: diminution du risque de récidive
hémorragique
– Effet délétère dans la cirrhose avec ascite
– USA, 2002 à 2006, 2631 cirrhoses avec ascite
• Faut il éradiquer Helicobacter Pylori (prévalence
plus élevée dans groupe témoin)
PG Northup, ASLD 2009

29. Conclusion

30. En conclusion
• Cirrhose = facteur de risque indépendant de
récidive hémorragique ulcéreuse
• Diminution du risque de récidive avec l’âge
chez le cirrhotique (>60 ans)
• Mettre en place des thérapeutiques adaptées
aux patients cirrhotiques
• Nécessité de faire diminuer ce risque en
identifiant les facteurs favorisants la récidive
hémorragique dans la cirrhose

31. Merci de votre attention