Avancees de la connaissance des maladies metaboliques du
Lésions pancréatiques hri
1. Frequent Detection of Pancreatic
Lesions in Asymptomatic High-
Risk Individuals
Fréquence de détection des lésions pancréatiques chez les patients
asymptomatiques à haut risque individuel
Auteurs : Canto MI, Hruban RH, Fishman EK, Kamel IR, Schulick R, Zhang Z, Topazian M, Takahashi N,
Fletcher J, Petersen G, Klein AP, Axilbund J, Griffin C, Syngal S, Saltzman JR, Mortele KJ, Lee J, Tamm E,
Vikram R, Bhosale P, Margolis D, Farrell J, Goggins M; Amer
Source : Gastroenterology
Ref. biblio. : Gastroenterology. 2012 ;142(4):796-804
Diez Luc, 13/09/2012
2. Quels risques ?
Cancer du pancréas :
● Adénocarcinome du pancréas +++
● TIPMP
● Tumeurs endocrines...
3. Adénocarcinome du pancréas (AP)
Epidémiologie :
● Incidence annuelle : 7 800 nouveaux/ an.
● Age découverte : 70 ans, prévalence : Hommes > Femmes
● AP = 90% cancer pancréas
● Expression clinique tardive de la maladie = diagnostic retardé
● Seuls 20 % des patients sont diagnostiqués à un stade où la tumeur est
résécable.
● Tous stades confondus,la survie à 5 ans = 5 %.
● SI chirurgie suivie de chimiothérapie = 20 % à 5 ans.
4. Adénocarcinome du pancréas
Groupes à risques ?
● Sujet discuté, groupes mal définis...
● Les diabétiques type 2,
● les pancréatites chroniques, surtout génétiques,
● les familles d'AP (et apparentés au 1er dégré à un malade avec AP),
● les syndromes de Peutz Jeghers, de Lynch,
● FAMM (mélanome familial associé à une mole atypique),
● les mutations des gènes BRCA (2) exposant aux formes familiales de cancer du
sein et des ovaires (avec au moins un AP apparenté au 1er ou 2nd degré à un
malade avec AP).
→ l'ensemble des ces prédispositions n’expliquent que 5 à 10% des AP.
5. TIPMP
1) Anatomopathologie :
Prolifération intra-canalaire papillaire des cellules épithéliales de l’arbre canalaire,
productrices de mucine.
Affecte les canaux IIres, le canal principal ou les deux.
Localisée ou diffuse (papille incluse).
Les lésions discontinues sont rares sur le canal principal mais fréquentes pour
l’atteinte des canaux IIres.
2) Continuum en fonction du degré de dysplasie :
lésion bénigne borderline maligne:
TIPMP: lésion pré-cancéreuse
6. TIPMP : Malignité ?
1) Malignité : critères morphologiques
Masse tumorale solide invasive
Bourgeon 3 à 5 mm
Atteinte vasculaire, sténose biliaire
Diamètre des dilatation des Canaux IIres > 30 mm ???
Dilatation du canal pancréatique principal > 10 à 15 mm
2) Risque de dégénérescence à 5 ans :
Canal PP : 57%, canaux secondaires : 19%
.
Khannoussi W The long term risk of malignancy in patients with branch duct
intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas .Pancreatology. 2012 May-Jun;12(3):198-202. Epub 2012 .
7. TIPMP
3) Indication chirurgicale
Chez un patient opérable
Lésions symptomatiques résécables
Lésions asymptomatiques résécables
→ Touchant le CPP
→ Canaux IIres >2 cm ou avec nodule mural
8. Objectif principal
→ Déterminer la fréquence des lésions pancréatiques dans 3 groupes a risques
d'adénocarcinome du pancréas (AP) :
● personnes appartenant à une famille d'AP (FAP) et apparentées au 1er dégré
● personnes appartenant à une famille portant une mutation BRCA2 (cancer
du sein familial) avec au moins un AP apparenté au 1er ou 2nd degré à un
malade avec AP ,
● Syndrome de Peutz Jeghers :
9. Objectifs secondaires
● Facteurs associés à une augmentation de prévalence des lésions
pancréatiques.
● Corrélation entre radiologie (Echo-endoscopie- IRM- Scanner) et
anatomopathologie des lésions décrites chez les patients
finalement opérés.
10. Matériels et méthodes
● Etude prospective,
● de cohortes,
● Multicentrique,
● 5 centres hospitaliers issus du CAPS (American cancer of pancreas screening) :
Baltimore, Boston, Los Angeles, Rochester, Houston.
11. Population
● Patients âgés de 40 à 80 ans (sauf groupe PJS, le plus jeune : 30 ans),
● Ou 10 ans plus jeune que l'age de découverte du cancer du pancréas familial (1).
● 3 examens : scanner, IRM, écho-endoscopie (EUS).
● Une lésion pancréatique était considérée positive si elle était présente sur au
moins un des 3 examens réalisés
(1) Klein AP et al. Prospective risk of pancreatic cancer in familial pancreatic cancer. Cancer Res 2004 ; 64 :
2634:2638.
12. IRM
● Protocole standardisé
● 1,5 Tesla minimum
● IV gadolinium
● Acquisition 3D
● Séquences obligatoires :
T1 pondéré, suppression signal graisseux, T2, phases artérielle,
portale et tardive
13. SCANNER
● Protocole standardisé
● Siemens Flash dual source scanner
● IV produit de contraste
● Quantité PDC adaptée fonction rénale
● 1000 mL d'eau 30 min avant et 250 mL aprés
● Acquisition axiale, reconstruction multiplanaire et 3D
● Reconstruction coupes fines 0,5 mm
14. ECHO-ENDOSCOPIE
● HGE expérimentés
● Echo-endoscopes linéaires (Olympus, GFUE 160-AL5, GFUM 20)
● Réalisée après IRM et Scan : cytoponction aiguille fine
● Dosage ACE effectué sur cytoponction (>1 mL)
● Résultats imagerie ensuite communiqués :
corrélation avec examen endoscopique ?
15. Critères non inclusion
● Refus de signer le consentement ● Insuffisance rénale
● ATCD de cancer du pancréas ● Allergie Produit de contraste iodé
● I. Karnofsky inférieur à 60 ● Obésité morbide
● ATCD chirurgie pancréatique ● Claustrophobie
● Comorbidités sévères ● Sténose tractus digestif supérieur
● Thombopénie majeure, troubles de
la crase
16. Critères d'exclusion
● Découverte de comorbidités majeures non déclarées a
l'interrogatoire.
● Impossibilité d'affirmer le caractère familial du diagnostic de
cancer du pancréas .
● Retrait spontané.
17. Analyse statistique
● Variables quantitatives :
Chi 2, tests de Fisher, de Wilcoxon.
● Variables qualitatives :
corrélation de Spearman, coefficient kappa.
● Analyse uni et multivariée avec régression logistique (facteurs
indépendants associés / prévalence élevée lésions
pancréatiques).
● NSN : n=200 (30 K, IC 95% et p < 0,05)
19. OBJECTIF PRINCIPAL
HRI : haut risque individuel,
FPC : famille cancer du pancréas, PJS : syndrome de Peutz-Jeghers
MPD : canal pancréatique principal, PC : pancréatite chronique
20. OBJECTIF PRINCIPAL
● Majorité des lésions était de petite taille (médiane: 0,55 cm,
extrêmes: 0,2-3,9) , kystiques (84 /87 ; 96%) et la plupart des
lésions kystiques étaient multiples (51/84, 60,7%),
● Age médian était de 56 ans,
● Suivi médian 29 mois.
23. Critères secondaires
● Univariée :
Seul facteur associé à une augmentation de la prévalence des
lésions était l'âge:
→ 14% avant 50 ans, 34% entre 50 et 59, 53% entre 60 et 69 ans
(p< 0,001, test de Fischer exact)
● Multivariée :
Seuls les patients agés de plus de 50 ans étaient associés à une
prévalence accrue de lésions pancréatiques, après ajustement sur
le sexe masculin et le tabagisme (OR : 4,4, p< 0,001, IC 95%)
24. Critère secondaire : concordance entre
examens de dépistage
Lésions détectées Scanner IRM EUS
Toutes lésions 24/216 (11%) 72/216 (33,3%) 92/216 (42,5%)
confondues
Masses solides 3/216 (1,4%) 1/216 (0,4%) 3/216 (1,4%)
Masses kystiques : 24/216 (11%) 72/216 (33%) 79/216 (36%)
→ Kyste 8/24 (33%) 38/72 (53%) 21/79 (27%)
communiquant avec
canal principal
→ Nodule mural 1/24 (4,2%) 1/72 (1,4%) 3/79 (3,8%)
Dilatation du canal 5/216 (2,4%) 5/216 (2,4%) 21/216 (9,5%)
Principal
Dilatation canal 10/216 (4,6%) 29/216 (14%) 37/216 (17,1%)
secondaire
25. Critère secondaire : concordance imagerie/
anatomopathologie
● Les principaux diagnostics fondés sur l'imagerie, la ponction ou la
chirurgie ont été :
→ TIPMP II res n= 82 ,
→ du CPP n=2,
→ tumeur endocrine n=3,
→ dilatation isoléé du CPP n=1, PN n=92, PCC n=32.
● Cinq malades ont été opérés et tous avaient des lésions
néoplasiques dont 3 avaient des lésions de dysplasie de haut
grade.
26. Patient/age SCANNER IRM EUS Diagnostic final
4 kystes dont 1 6 kystes, 2 3 Kystes,comm , dilat Pancreatectomie
Patient 1 avec nodule communiquant/ CPP 3,8 mm, distale : TIPMP
73 ans mural : CP : nodules muraux, CPP/II, avec néo.
TIPMP C II TIPMP C II ACE >1000 : TIPMP Intraepithéliale
CPP/ II (grade 3)
2 kystes,non 2 kystes, CPP 2,8 mm, 2 Whipple,
Patient 2 communiquant : Comm. : kystes, dont 1 nodule TIPMP CPP/II,
65 ans TIPMP C II TIPMP C II mural, dilat. C II : Néo.
TIPMP C II Intraepithélial
(grade 2)
1 kyste, non 2 kystes, 6 kystes, comm. Panc. Totale
Patient 3 comm, corps. Comm. Dont 1 nodule mural. TIPMP II,TNE
67 ans TIPMP C II TIPMP C II masse solide(7 Néo. Épithéliale
mm):TIPMP C II, (grade 2)
TNE
1 kyste, non 2 kystes, comm. 4 kystes,comm. Panc. Distale.
Patient 4 comm., TIPMP C II TIPMP C II TIPMP C II,
72 ans TIPMP C II Néo. Épithéliale
(grade 3)
Pancréas normal Pancréas normal 1 kyste non comm. Panc distale
Patient 5 TIPMP C II TIPMP C II,
61 ans Néo. Épithéliale
(grade 3)
27. DISCUSSION
→ Limites
● Prévalence/cancer,
● Absence de groupe témoin,
● Suivi de 29 mois... et après ?
28. DISCUSSION
1) Prévalence élevée des lésions pancréatiques kystiques (42%)
dans les trois groupes à risque sélectionnés,
→ confirmé par d'autres études (groupe à risques hétérogènes) :
IRM EUS
Ludwig E. (Am FPC) 2011 18/109 (16,5%) x
Verna EC. 2010 11/33 (33%) 14/31 (45%)
Vasen HF . 2011 9/51 (17,7%) x
Ludwig et al.Feasibility and yield of screenning in relatives from familial pancreatic cancer families. AM J Gastroenterol. 2011
Verna EC Pancreatic cancer screening in a prospective cohort of high-risk patients: a comprehensive strategy of imaging and
geneticsClin Cancer Res. 2010 Oct.
Vasen HF Magnetic resonance imaging surveillance detects early-stage pancreatic cancer in carriers of a p16-Leiden
mutationGastroenterology. 2011 Mar
29. DISCUSSION
2) Surveillance chez les patients à risque : EUS et IRM (scanner
manque de sensibilité) .
→ quel fréquence ? Actuellement 1/an.
→ à partir de 40 ans ou 10 ans avant age du K chez apparenté
(Ludwig, surveillance à partir de 35 ans et lésions à partir de 55
ans, et Canto : 12/14 AP >50 ans).
→ Durée ?? TIPMP IIres (pas de critères résection → surv. accrue)
Ludwig et al.Feasibility and yield of screenning in relatives from familial pancreatic cancer families. AM J Gastroenterol. 2011.
Canto et al. Creening for pancreatic neoplasia in high risk individual-EUS based approach. Clin gastroenterol 2004
Wong J High-Grade Dysplasia and Adenocarcinoma Are Frequent in Side-Branch Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm
Measuring Less than 3 cm on Endoscopic Ultrasound.J Gastrointest Surg. 2012.
31. DISCUSSION
3) Attitude actuelle chez les patients asymptomatiques à haut
risque individuel avec TIPMP ?
● courte pancréatectomie gauche à titre de macro-biopsie (lésions
kystiques gauches),
● biopsie sous EUS (lésions droites)
● constatation de lésions de dysplasie sévère :
duodéno-pancréatectomie totale…
Donc bilan opérabilité et résecabilité...
32. DISCUSSION
4) Souligner que l’interrogatoire de tout malade ayant un AP doit
faire chercher des antécédents familiaux de cancer colique,
cutané, mammaire ou ovarien.
→ En effet, la présence d’antécédents signifiants doit enclencher
la réalisation d’une consultation d’oncogénétique, les
prélèvements génétiques puis dépistage des apparentés. Ce
dépistage est d’autant plus difficile que des mutations sont
identifiées dans moins de 20% des cas...
33. CONCLUSION
● Prévalence élevée de lésions pancréatiques dans les groupes à risques,
● Majorité : kystiques,
● Modalités surveillance : EUS et IRM/an,
● Concordance radio/ anapath meilleure EUS
● La TIPMP est bien la lésion pré cancéreuse à traquer !
et à traiter si possible...
● Comparaison/ groupe témoins et un suivi prolongé permettraient étudier
l'amélioration de la durée et de la qualité de vie restante.
