điều trị vtc hồi sức ban đầu chuyển icu điều trị hỗ trợ ERCP

1. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

4. Atlanta Definitions
• Viêm tụy cấp nhẹ
• VTC với rối loạn chức năng cơ quan tối thiểu và hồi phục dể dàng.
• Viêm tụy cấp nặng
• VTC kết hợp với:
• suy cơ quan và/hoặc
• biến chứng tại chổ và/hoặc
• DIC, rối loạn chuyển hóa nặng.

5. Atlanta Definitions
• suy cơ quan:
• shock: HATT<90mmHg
• Suy hô hấp: PaO2 < 60mmHg
• suy thận: creatinin máu > 2 mg%
• XHTH: >500ml/24h
• biến chứng tại chổ:
• hoại tử tụy
• abscess tụy
• nang giả tụy

6. viêm tụy cấp nặng:
• có suy cơ quan và/hoặc biến chứng tại chổ như hoại tử
• lâm sàng
• BMI > 30
• cô đặc máu (hematocrit > 44%)
• Age > 70
• ≥ 3 tiêu chuẩn Ransom
• Apache II score ≥ 8
Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition

10. VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị hồi sức ban đầu
2. Chuyển ICU
3. Điều trị hỗ trợ
4. ERCP
5. Điều trị ngoại khoa

11. 1. Hồi sức ban đầu
Phòng ngừa giảm O2 máu và bù dịch thích hợp là vô cùng thiết
yếu 24 giờ đầu rất quan trọng.
• cung cấp O2 trong 24-48h đầu
• bù dịch tích cực : rất quan trọng
• VTC nhẹ: 250-500ml/hr
• VTC nặng: 500-1000mm/hr
điều chỉnh nếu có xơ gan, suy thận, suy tim.
• giảm đau: Morphine vẫn được sử dụng; meperidine,
hydromorphone.
• điều chỉnh các rối loạn diện giải và chuyển hóa
ACG guidelines

12. 2. Chuyển ICU
• Suy đa cơ quan kéo dài
• Cân nhắc chuyển ICU với những bn có dấu hiệu tiên
lượng nặng
ACG guidelines

13. • Những dấu hiệu cần phải được theo dõi sát
• Béo phì BMI>30
• Thiểu niệu với lượng nước tiểu <50 ml/h
• Nhịp nhanh xoang > 120 lần /phút
• Bằng chứng của encephalopathy
• Cần sử dụng nhiều thuốc giảm đau để kiểm soát cơn đau
ACG guidelines
2. Chuyển ICU

14. Những dấu hiệu khuyến cáo chuyển ICU
• Giảm oxy máu kéo dài
• Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch
• Suy thận không đáp ứng với truyền dịch
• Cô đặc máu ở bn lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch kèm theo
mà cần bù một lượng lớn dịch truyền
• Thở co kéo măc dù không có tình trạng hạ oxy máu
ACG guidelines
2. Chuyển ICU

15. VIÊM TỤY CẤP NHẸ-TB
• ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
1. Bồi hoàn dịch
- Bù dịch sớm,bù dịch đủ sẽ ngăn ngừa được các biến
chứng VTC cải thiện tình trạng suy các cơ quan
- Lựa chọn dd đẳng trương,Ringer Lactat,tốc độ dịch
phụ thuộc vào tình trạng thể tích dịch và bệnh lý kèm
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn,Hct,nước tiểu để đánh giá
hiệu quả bù dịch
Current Medical Diagnosis and treatment 2016

16. VIÊM TỤY CẤP NHẸ(tt)
• ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ(tt)
2. Giảm đau
- Kiểm soát đau với meperidin,liều 50-100mg TB q3-4h có thể
tăng liều đến 100-150mg
- Morphin có thể sử dụng nếu meperidin gây nhiều tác dụng phụ
3.Dinh dưỡng:
- Sonde dạ dày không cần thiết trừ khi bn nôn nhiều,hay liệt ruột
-Chỉ cần nhịn ăn vài ngày đầu,cho ăn qua đường miệng có thể bắt
đầu ngay sau khi bệnh nhân hết nôn,hết đau bụng,có nhu động
ruột
4.Kháng sinh dự phòng: Không được khuyến cáo
Current Medical Diagnosis and treatment 2016

17. VIÊM TỤY CẤP NẶNG
Current Medical Diagnosis and treatment 2016
• Cần chuyển ICU Điều trị hỗ trợ và chụp CT scan
• Bồi hoàn dịch
-Bù dịch ,số lượng lớn qua đường TM,ban đầu 500-1000ml/h ,sau đó
duy trì 250-300ml/h
-Theo dõi sát DHST, V nước tiểu,htc, CPV
• Hỗ trợ tim mạch
- Theo dõi các biến chứng tim mạch gồm shock,suy tim sung
huyết,NMCT
- Sử dụng vận mạch nếu HA tụt

18. VIÊM TỤY CẤP NẶNG(tt)
• Hỗ trợ hô hấp
- Duy trì SaO2 >95%
- Nếu SHHđánh giá phù phổi ,ARDS
- Đánh giá CĐ đặt nội khí quản,thở máy
• Điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa
- Tăng Glucose máu,điều trị cẩn thận với Insulin
- Bù Magie,Calci khi cần thiết
- Cân bằng toàn kiềm

19. VIÊM TỤY CẤP NẶNG(tt)
• Hỗ trợ dinh dưỡng
-Dinh dưỡng đường ruột ( Enteral nutrition- đặt sond vào hỗng tràng)
nên thực hiện sớm nếu có thể (48h sau nhập viện )vì
• ổn định màng niêm mạc ruột
• Cung cấp dinh dưỡng hợp lý
• Ngăn ngừa biến chúng toàn thân và cải thiện mức độ nặng cũng như tỉ lệ tử
vong
• Dinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể dẫn đến nhiều biên chứng kể cả nhiễm
trùng huyết

20. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
• Chọc hút dưới hướng dẫn CT , soi và nhuộm Gram
được thực hiện khi nghi ngờ VTC hoại tử nhiễm trùng
• Phẫu thuật là phương pháp lựa chọn điều trị
• Các biện pháp ít xâm lấn khác có thể áp dụng trong
một số trường hợp bệnh nặng, suy đa cơ quan hoặc có
nhiều bệnh nội khoa kết hợp
Level III Evidence of ACG guidelines

21. • 33%VTC hoại tử sẽ nhiễm khuẩn, thường xuất hiện sau 10 ngày. Hầu
hết các trường hợp có sốt, bạch cầu tăng.
• Thực hiện CT_FNA soi và cấy vào tuần thứ 2-3
• Nên lặp lại CT-FNA sau 5-7 ngày nếu biểu hiện lâm sàng nặng kéo dài
và kết quả lần đầu âm tính
Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
Level III Evidence of ACG guidelines

22. • Phẫu thuật ngoại khoa phương pháp điều trị chính trong
VTC hoại tử nhiễm trùng bao gồm:
• Cắt lọc mô hoại tử + tưới rửa liên tục trong hệ thống kín
• Cắt lọc mô hoại tử + dẫn lưu kín không kèm tưới rửa
• Cắt lọc mô hoại tử + open packing
• Thời điểm phẫu thuật còn được bàn cãi nên lựa chọn ngay
thời điểm có biểu hiện nhiễm trùng huyết hay sau khi đã
sử dụng kháng sinh 1 thời gian dài để mô hoại tử được tổ
chức hóa.
Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
Level III Evidence of ACG guidelines

23. Điều trị VTC hoại tử vô trùng
• Điều trị nội khoa tối ưu trong 2-3 tuần đầu
• Sau thời gian này nếu vẫn còn đau bụng và chưa ăn
uống trở lại được nên đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa
• Can thiệp ngoại khoa có thể là phẫu thuật hoặc các
biện pháp ít xâm lấn khác
Level III Evidence of ACG guidelines