Présentation de Dr Philippe Campaore et Dr Aloys Zongo donnée lors de l’atelier de démarrage du programme de recherche "Financement basé sur les résultats en santé maternelle et infantile et équité au Mali et au Burkina Faso" associé à une formation au transfert des connaissances. Bamako, les 26, 27 et 28 janvier 2016.

1. MISE EN ŒUVRE DU
FINANCEMENT BASE SUR LES
RESULTATS DANS LE SECTEUR DE
LA SANTE DU BURKINA FASO ET
LEÇONS TIRÉES
Dr Philippe COMPAORE
Dr Aloys ZONGO
Assistants techniques / Direction générale des études et des statistiques sectorielles /
Ministère de la santé / Burkina Faso
1

2. Plan de présentation
I. Etat de mise en œuvre
1. Justification
2. Historique
3. Phase test
4. Phase actuelle
5. Objectifs du FBR
6. Acteurs
7. Montage institutionnel
8. Vérification quantitative et qualitative
9. Subsides et bonus
10. Prise en compte de l’équité
11. Prise en charge des indigents
12. Identification des indigents
13. Quelques prix d’achat des indicateurs /
indicateurs indigents
II. Leçons tirées
1. Introduction
2. Leadership/management/ bonne
gouvernance et maîtrise des concepts
RBF
3. Ancrage institutionnel et redevabilité
du FBR
4. Payement
5. Disponibilité des ressources
6. Vérifications/Contre vérification
7. Budget
8. Participation communautaire
9. ACV
10. PEC des Indigents / mutuelles
11. Communication / recherches
12. Évaluation d’impact / S&E
13. Défis
2

3. I.
ETAT DE MISE EN ŒUVRE
3

4. Justification
• Engagement du BF pour OMD,
• => adoption et mises en œuvre certain
nombre d’initiatives ;
• => Résultats obtenus non négligeables,
mais en deçà des attentes,
• => MS + PTF, choix mise en œuvre de
stratégies novatrices dont le FBR.
4

5. Historique
• Voyage d’étude : Rwanda ; février 2009
• Ateliers de formation / information de responsables
du MS
– Septembre 2009 ; Avec appui des PTF ;
– Plus de 120 participants ;
– Objectif : créer un environnement favorable à la mise en
œuvre du FBR au Burkina Faso
• Mise en place de la cellule technique du FBR
– Avril 2010
– Objectifs :
• Aider le Ministère de la santé à atteindre les objectifs qu’il s’est
fixé ;
• Elaborer la stratégie et les documents de base du financement
basé sur les résultats dans le système de santé du Burkina Faso
5

6. Phase test (1)
 Avril 2011 – déc. 2013
 Objectif : tester la stratégie nationale du
FBR du Ministère de la santé
 Structures concernées :
– Trois districts sanitaires ( 800 000 personnes)
– Niveaux concernés : Communautaire (ASBC
exerçant dans 650 villages); 1er échelon : 94 FS; 2nd
échelon : 3 CMA
6

7. Phase test (2)
 Financement par le MS à travers le PADS
(environ 400 millions par année, dont 81% au
profit du niveau périphérique)
 Évaluation externe => :
 stratégie bien apprécié par agents de santé
(engagement et motivation)
 Amélioration qualité des prestations
 Certains aspects de la stratégie à améliorer.
7

8. Phase actuelle
 Projet financé par la Banque mondiale (initialement 2013
– 2016)
 15 DS relevant de 6 régions différentes et 4 CHR
 Population totale de 4 447 113 habitants (25,7% du
pays).
 Structures de santé impliquées :
 644 FS de 1er échelon (environ 1/3 du pays);
 13 FS de 2nd échelon (première référence) ;
 4 CHR.
 Début effectif du FBR : 26 décembre 2013
8

9. 9

10. Objectifs du FBR
1. augmenter l’utilisation des
services de santé par la
population en général et par les
groupes vulnérables en
particulier;
2. améliorer la qualité des soins et
services de santé ;
3. accroître l’efficience du système
de santé ;
4. assurer l’équité dans l’accès aux
soins de santé ;
5. renforcer la motivation du
personnel ;
6. améliorer la participation
communautaire ;
7. renforcer le système
d’information sanitaire ;
8. consolider le partenariat public –
privé ;
9. renforcer la gouvernance du
système de santé à tous les
niveaux.
Objectif général : Contribuer à améliorer la performance du
système de santé au Burkina Faso
Objectifs spécifiques :
10

11. Acteurs
1. prestataires ;
2. structures d’encadrement (ECD ; DRS) ;
3. structure de coordination (Service FBR) ;
4. payeur (PADS) ;
5. agences de contractualisation et de
vérification (ACV) ;
6. société civile locale (associations locales) ;
7. comités de suivi (central et district);
8. bailleurs (Etat??, BM ++, autres PTF??).
11

12. 12
Montage institutionnel

13. Vérifications quantitative /
qualitative
Niveau Nombre
1er échelon 23
2nd échelon 24
CHR 24
 Vérification quantitative
 Périodicité : mensuelle
 Responsabilité : ACV
(vérificateurs médicaux)
 Nombre d’indicateurs
quantitatifs :
 Vérification qualitative
 Périodicité : trimestrielle
 Permet de déterminer
un score de qualité
technique (SQT)
 Responsabilités :
Niveaux Responsable
1er échelon ECD
2nd échelon DRS
CHR Pairs 13

14. Subsides / bonus
• Option retenue : quantité X qualité (carotte – carotte)
• Vérification quantitative => montant des subsides
mensuels.
• Subside «quantité » =∑ (Quantité X prix unitaire)
• Score global de qualité (SGQ) = SQT (85%) + SQP (15%)
• Score de qualité perçue (SQP), issu de l’enquête de
satisfaction réalisée auprès des utilisateurs (vérifications
communautaires)
• Bonus qualité :
– condition : SGQ ≥ 50%
– montant total des subsides quantité du trimestre x 25% x
SGQ
14

15. • DS et FS catégorisés pour corriger inégalités existantes ;
• prix d’achat des indicateurs quantitatifs déterminé sur base
d’un facteur multiplicateur des prix unitaires.
• => fait varier à partir d’un montant de base, le prix de
l’indicateur quantitatif de +0 à +40% selon les DS et de +0 à
+40% supplémentaires pour les FS à partir du montant de
base du district.
15
Équité entre DS & FS
Accouchement Formations sanitaires
prix de base = 1 500 F 0% 10% 20% 30% 40%
Districts
sanitaires
0% 1 500 F 1 650 F 1 800 F 1 950 F 2 100 F
10% 1 650 F 1 800 F 1 950 F 2 100 F 2 250 F
20% 1 800 F 1 950 F 2 100 F 2 250 F 2 400 F
30% 1 950 F 2 100 F 2 250 F 2 400 F 2 550 F
40% 2 100 F 2 250 F 2 400 F 2 550 F 2 700 F

16. Prise en charge des indigents
• Evaluation d’impact (fin du projet) ;
• Mise en place système pour assurer gratuitement la
prise en charge des indigents dans 10 DS et 2/3FS ;
• => prix d’achat de l’activité (FBR) plus élevé lorsqu’un
indigent aura été pris en charge;
• 6 indicateurs au 1er échelon et 11 au 2nd échelon /
CHR ;
• Dans 2 DS, à travers mutuelles de santé
16

17. Organisation des DS et des FS
T1
FBR uniquement
T2
FBR + Pec des indigents (prix modéré)
T3
FBR + PeC des indigents (prix élevé)
T4
FBR + Mutuelles + PeC des indigents
(prix modéré)
17
 FS affectées de manière totalement aléatoire dans les groupes
 Dans 8 DS : T1, T2 et T3
 Dans 2 DS : T1 et T4
 Questions de l’évaluation d’impact :
 FBR améliore accès financier aux soins des indigents ?
 FBR rend accès aux soins des indigents coût-efficace ?
 FBR + assurance maladie améliore accès financier aux
soins des indigents ?

18. Identification des indigents
• Processus communautaire réalisé par cellules de sélection des
indigents (1 / village), et validé par groupes de validation
locaux
• Résultats obtenus :
18
Items Valeurs
Population totale
couverte
1 930 424 habitants (43,41% population
totale couverte par le projet)
Nombre de FS
250 FS (43,94 % des FS couvertes par le
projet)
Nombre total
d'indigents identifiés
126 930 (6,6% population concernée)

19. Quelques prix d’achat des
indicateurs / indicateurs indigents
19
N° indicateurs Prix de
l’activité (FBR)
Coût PeC
indigent
Prix
total
1
CCI moins de 5 ans - subvention modérée 150 850 1 000
CCI moins de 5 ans - subvention élevée 150 850 x 1,5 1 425
CCI moins de 5 ans - subvention avec mutuelle 150 850 x 0,3 405
2
accouchements - subvention modérée 1 500 900 2 400
accouchements - subvention élevée 1 500 900 x 1,5 2 850
accouchements - subvention avec mutuelle 1 500 900 x 0,3 1 770
3
consultation de PF (DIU et implant) - subvention modérée 1 000 3 000 4 000
consultation de PF (DIU et implant) - subvention élevée 1 000 3 000 x 1,5 5 500
consultation de PF (DIU et implant) - subvention avec
mutuelle
1 000
3 000 (non pris
en compte /
mutuelle)
4 000
4
césariennes - subvention 11 000 11 000 22 000
césariennes - subvention avec mutuelle 11 000 11 000 x 0,1 12 100

20. II.
APPRENDRE DE LA MISE EN
ŒUVRE / LEÇONS TIRÉES
20

21. Introduction
 Le FBR permet l’expérimentation,
l’apprentissage et la correction en cours de
route (dynamique).
 Nécessité de suivre et de documenter la mise
en œuvre
 l’expérience du Burkina Faso a permis:
o De tirer des leçons autour de 11 domaines jugés
importants
o d’identifier 5 grands défis.
21

22. Domaine 1: Leadership/management/bonne
gouvernance et maîtrise des concepts RBF
Constats
 Absence de champions
 Faible appropriation du FBR
 Insuffisance de transparence
dans la gestion des subsides
source de conflits
 Mobilité du personnel formé
 Incompréhension des concepts et
principes du FBR
Leçons apprises
 Stakeholders analysis
 Insérer le FBR dans les lettres
de missions DRS/MCD/central
 Participation à l’élaboration
des PAP/OI
 Former les responsables au
cours de haut niveau
 Mobilité = menace???
22

23. Framework of Stakeholder analysis
Keep satisfied (alliances,
coalitions, negociations,
partenership)
Manage closely (key
stakeholders=champions, mobilize
resources, support)
Monitor (minimum effort) Keep informed
23
Power
Interest
Low
High
High

24. Domaine 2: Ancrage institutionnel et redevabilité
du FBR (1)
SG
DGESS
DCPP
SFS/FBR
ST-FBR
PADS
DRSS
MCD
MINISTRE
24

25. Constats
 ST-FBR est logé dans un service :
o Lourdeur administrative
o Faible communication avec la hiérarchie
pour une prise de décision
o Faible appropriation par la hiérarchie
o Faible intégration de la stratégie dans le
système
o Faible engagement des DRS, MCD
o Redevabilité ambiguë
o Problèmes de coordination (MS, ST-FBR,
ACV, SERSAP, ASMADE, Centre Muraz,
Heidelberg, Montréal, BM)
Leçons apprises
 Placer le ST-FBR à un niveau
très élevé (SG, Ministre)
 Créer un cadre de
concertation annuel
regroupant tous les acteurs
Domaine 2: Ancrage institutionnel et redevabilité
du FBR (2)
25

26. Domaine 3: Payement = Montrer - moi l’argent (FBR
en marche )
Constats
 Subsides=motivation des agents
 Retard de payement
o 1er retard: PADS vers les ECD
o 2eme retard: ECD vers les CSPS
o 3e retard: CSPS vers les agents
 WB: Plus de 70% des projets
ont eu des difficultés pour
procéder au paiement à temps
Leçons apprises
 Mettre en place un mécanisme
d’ évaluation de l’indicateur
 Assurer le payement
directement aux FOSA
(innovation: paiement électronique)
 Recruter des comptables 100%
FBR pour le payement
26

27. Domaine 4: Disponibilité des ressources (humaines,
finances, infrastructure/ équipement, logistique,
médicaments/réactifs)
Constats
 Insuffisance en ressources (FBR
augmente la consommation de ressources)
o Humaines (charge de travail élevée)
o Infrastructures vétustes et
délabrés
o Manque d’ équipement
o Insuffisance de la logistique
o Logement insuffisant ou inadapté
o Rupture intrants
o Financières (SONU)
o Absence d’unité d’investissement
Leçons apprises
 Faire une analyse
situationnelle de base des
ressources et apporter des
mesures correctrices
 Prévoir des unités
d’investissement
 Accroitre l’autonomie des
formations sanitaires sous FBR
(investissement, recrutement de personnel,
commande ailleurs en cas de rupture)
27

28. Constats
 Absence d’activités à acheter au
niveau ECD/DRS
 Attitude de complaisance de
certains évaluateurs
 Discordance entre vérification et
CV
 Ecarts entre quantités déclarées
et quantités validées
 tentatives de fraude
 Coût élevé de la VC
 Insuffisance de ressources pour
réaliser les vérifications
Leçons apprises
 Identifier des activités à
acheter au niveau ECD/DRS
 Appliquer les sanctions
(complaisance, écarts,
fraudes)
 Réaliser la contre vérification
 Réaliser la VC à un coût
raisonnable (moins de 5% du
budget)
Domaine 5:Vérifications/évaluations/Contre
vérification (CV)/Vérification communautaire (VC)
28

29. Domaine 6: Budget
Constats
 Rapide évolution de la
performance vs consommation
budget
 Absence de plafonnement de
budget annuel
 Pas de lien entre le costing du
consultant et les lignes
budgétaires du payeur
 Gap financier qui a obligé de
réduire les coûts des indicateurs
à acheter
Leçons apprises
 commencer avec des tarifs
bas et augmenter par la suite
 Suivre/évaluer le
décaissement des fonds et
 rester dans le budget annuel
 Faire le costing en fonction
des lignes budgétaires du
projet
29

30. Domaine 7: Participation communautaire (COGES,
ASBC)
Constats
 Pas eu de formation des
COGES/ ASBC,
 Non participation des COGES
à l’ élaboration des PAP et des
OI
 Non prise en compte des
COGES dans la répartition des
primes
 Réticence dans la signature
des sous contrats avec les
ASBC
 Faible qualité des VAD
Leçons apprises
 Former le personnel
communautaire sur le FBR
 Utiliser le FBR pour renforcer
la participation
communautaire
 Intégrer les sous contrats
dans les grilles des
CSPS/ECD/ACV
 Assurer la supervision et le
contrôle de qualité des VAD
30

31. Domaine 8: Agences de contractualisation et de
vérification (ACV)
Constats
 Retard dans le recrutement
des ACV
 Insuffisance dans la gestion
des contrats (PADS-ACV; ACV-
personnel)
 Retard dans le déblocage des
fonds
 insuffisance des ressources
allouées (PADS-ACV; bureaux-ACV
régions)
 Faible disponibilité du
personnel
 Absence de cahier de charge
Leçons apprises
 Début du recrutement au
moins 8 à 12 mois avant le
début
 Assurer une bonne gestion
des contrats
 part fixe et une part variable
 Virer les ressources à temps
 Elaborer et suivre le cahier
de charge des ACV
31

32. Domaine 9: Indigents/Mutuelles
Constats
 Améliore l’utilisation des services
surtout par les plus pauvres
 Faux positifs et des faux négatifs
 Coût élevé de la sélection
 Retard dans la conception, la livraison
et la distribution des cartes
 Retard dans le démarrage de la PeC des
cas,
 Faible communication sur la PeC des
indigents:
o Réticence de certains agents (forfait non
motivant)
o Dérives (payement de l’indigent )
o indigents ne sont pas informés des
prestations auxquels ils ont droit
o Certains agents ne sont pas informés
Leçons apprises
 Inclure la prise en charge des
indigents
 Agir du côté de la demande
potentialise les effets du FBR
 Démarrer tôt le processus 8-12
mois
 responsabiliser les agents pour la
poursuite de l’inclusion/exclusion
 Prévoir une évaluation de
l’efficacité du ciblage
 Inclure le volet indigent/mutuelle
dans le plan de communication
 Cibler les indicateurs sur les
indigents lors de la vérification
communautaire
32

33. Domaine 10: Communication/Etudes/Recherches
Constats
 Faible communication sur le
FBR:
o Absence de dépliants /
prospectus
o Réticence de la population lors
de VC
o Pas de visibilité et lisibilité
interne et externe du FBR
o Faible diffusion des résultats
 Absence de financement des
recherches opérationnelles
Leçons apprises
 Elaborer et mettre en œuvre
un plan de communication
 Prévoir un budget pour la
réalisation des recherches
opérationnelles
33

34. Domaine 11: Evaluation d’impact, suivi-évaluation
Constats
 Enquête de base
 Le portail utilisé est un
logiciel de gestion et non
d’analyse
 Pas d’analyse de l’atteinte des
cibles (CSPS/CM, CMA/CHR)
Leçons apprises
 Nécessiter de conduire une
évaluation d’impact pour
tester l’efficacité du FBR
 Utiliser un portail qui fait de
la gestion et analyse les
résultats en fonction de
l’atteinte des cibles
 Analyser l’atteinte des cibles
et prendre des décisions
34

35. Défis
1. Pérennité
o Volonté politique/stabilité politique+++
o La contribution de l’état au financement du FBR
o soutien des autres PTF
2. Grandes reformes pour plus d’autonomie
3. Harmonisation des flux financiers (évite les doublons)
4. Maîtrise du coût du FBR
5. AMU
35

36. 36