1. REGISTRO / INSCRIPCIÓN
PARA PARTICIPANTE CON PONENCIA
FECHA DE INSCRIPCIÓN: DÍA_____ MES_____ AÑO _____
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
PONENTE: ____ Ó CONFERENCISTA: ____
NOMBRES: ___________________________________
APELLIDOS: __________________________________
C.I.: V-____________________ E-________________
SEXO: M__ F__
OCUPACIÓN: ______________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ________________________
DIRECCIÓN DE OFICINA: ________________________
CIUDAD: _________________________________
ESTADO: _____________________________
PAÍS: _____________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________
TELÉFONO(S) CONTACTO(S):_________________________________________
INSTITUCIÓN O DEPENDENCIA DE PROCEDENCIA:________________________
GRADO ACADÉMICO:
__TÉCNICO
__BACHILLER
__UNIVERSITARIO
__MASTER
__DOCTORADO
__OTROS:_________________________

2. EJE TEMÁTICO A INSCRIBIR:
EXPERIENCIAS PENITENCIARIAS EN LA EDUCACIÓN FORMAL Y NO FORMAL
TÍTULO(S) DE LA(S) PONENCIA(S)
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________
AUTOR (S) DE LA PONENCIA(S)
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________
4. __________________________________
5. __________________________________
6. __________________________________
NOTA: EL PARTICIPANTE DEBERÁ LLEVAR PARA EL DÍA 23/03/2011
- UNA COPIA DE ESTA PLANILLA DE REGISTRO DE INSCRIPCIÓN
- UNA COPIA DE LA C.I. Y RESUMEN CURRICULAR DEL PONENTE Ó
CONFERENCISTA.
- RESUMEN DE LA PONENCIA EN FORMATO DE WORD Y SU PRESENTACIÓN
DIGITALIZADA EN POWER POINT.
PROCEDIMIENTO PARA LA CONSIGNACIÓN DE ÉSTA PLANILLA:
EL PARTICIPANTE DEBE SOMBREAR TODA ÉSTA INFORMACIÓN, COPIARLA Y PEGARLA
EN UNA HOJA DE DOCUMENTO MICROSOFT WORD (COMPUTADOR), LLENARLA Y

3. ENVIARLA A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:
congresopenitenciariounesr@gmail.com