Sesiones clínicas de la UGC de Farmacia

1. VIH parte II:
Tratamiento

2. Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al
tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana
(Actualización enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la
infección por el VIH en adultos, realizadas por el
grupo de expertos de la Sociedad Internacional del
Sida,

3. Principios generales del TARV
1. Se basa en combinaciones de 3 fármacos -Retrasa la progresión
clínica (morbilidad e ingresos hospitalarios), reduce los costes y aumenta
la supervivencia.
2. Objetivo: reducir la CVP por debajo de los límites de detección (<50
copias/mL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible.
3. La situación clínica, CD4 y la CVP  elementos básicos para
establecer decisiones terapéuticas y monitorizar la efectividad
4. Actualmente es posible la restauración del sistema inmune
cuanti/cualitativa mente (indep. de la inmunodepresión inicial.)

4. PARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta virológica)
Número de linfocitos CD4+ (respuesta inmunológica)
Respuesta clínica del paciente

5. PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta virológica):
• Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
• A las 4 sem de inicio TARV determinación de CVP :
•comprobar que existe respuesta virológica
•medida indirecta de la adherencia.
Posteriormente cada 3-6 meses.
• Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son :
• Respuesta virológica completa: CVP < 50/20 copias/mL a las 16-24 sem.
• Fracaso virológico:
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV.
-Tras alcanzar una CVP indetectable (< 50 copias/mL), VUELVE a ser detectable
en 2 determinaciones consecutivas

6. PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Número de linfocitos CD4+
(respuesta inmunológica):
 Parámetro más importante para decidir el inicio del TARV
 Factor pronóstico de progresión clínica, mortalidad y beneficio del TARV
más importante que la CVP. (medir en la 1ª visita)
 Determinar CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomáticos.
Siempre 2ª det. antes de tomar decisiones terapéuticas.
Respuesta inmunológica adecuada: En general se admite que durante el 1ª
año debería existir un aumento como mínimo de 50-100 linfocitos CD4/µl.

7. PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Respuesta clínica del paciente:
• Control clínico a las 4 semanas de iniciar el TARV y posteriormente
cada 3 meses.
• No existen estudios que det la periodicidad necesaria. La mayoría de
clínicos realizan controles en pacientes estables cada 3-6 meses
• Los controles biológicos (CVP, linfocitos CD4) se efectuarán con la
misma periodicidad que los controles clínicos.

8. Exploraciones complementarias en la valoración y
seguimiento de los pacientes con infección por el VIH
• Valoración inicial
Exploración física completa
Medidas antropométricas (talla, • Previo al inicio del TARV
peso y cintura) Estudio de resistencias
Hematimetría
Bioquímica (incluyendo glucemia,
perfil hepático y lipídico) • Seguimiento (4 semanas post
Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes,
inicio y c/3‐6 meses)
CMV y Toxoplasma
Estudio de poblaciones linfoides Hematimetría y bioquímica
Carga viral VIH de rutina (con perfil lipídico)
Estudio genotípico de resistencias Carga viral VIH y estudio de
HLA B*5701 poblaciones linfoides
Mantoux (o quantiferón) y Estudio de resistencias, si fracaso
radiografía de tórax virológico
Valoración de la fibrosis hepática Tropismo viral (si fracaso virológico)

9. CUANDO INICIAR TARV??
Debe basarse en: los síntomas, CD4 y la CVP.
SOLO Se recomienda el TARV independientemente de CD4:
Grado de
Situaciones clínicas específicas
recomendación
AIa
infección SINTOMATICA (eventos b o c)
Embarazadas AIa
VIH-1 ARN> 100.000 copias/mL (carga viral) AIIa
Rápido descenso del recuento celular,
AIIa
CD4> 100/µL por año
Coinfección hepatitis B o C activa BIIa, AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatía BIIa
Infección primaria HIV sintomática BIIa
Riesgo de transmisión secundaria alto BIIa

10. CUANDO INICIAR TARV??
Si la infección es asintomática el inicio del TARV se basa en el número
de CD4, la CVP o en det comorbilidades del paciente:
������ Si CD4 <350 células/μL  INICIAR el TARV (nivel B)
������ Si CD4 entre 350 y 500 células/μL  INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepática, VHC, VHB con indicación de
tratamiento, CVP >105 copias/mL, proporción de CD4 <14%, edad >55 años, riesgo
ECV y nefropatía VIH) (nivel B).
������ Si CD4> 500 células/μL DIFERIR TARV en general. Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores.

11. Indicaciones de tratamiento antirretroviral en
pacientes asintomáticos
Nivel
Linfocitos CD4
evidencia
< 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoría de ocasiones * B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones ** C
> 500 Diferir en términos generales B
*Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo más próximas a 350 células/µL. En los
¿Iniciar o diferir?
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 células/µL se podría diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra próxima a 350 células/µL y la CVP es baja (inferior a
20.000 copias/mL)
**CVP > 100000 copias/ml; proporción de CD4 < 14%; cirrosis hepática, hepatitis B con indicación
de tratamiento; hepatitis C crónica

12. CUANDO INICIAR TARV??
La recomendación de NO iniciar cuando CD4>350 se debe:
• temor a los efectos 2ºs,
• dificultades de adherencia
• riesgo de desarrollo de resistencias.
• imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespecífica.
Sin embargo…
la mejoría gradual de las pautas de inicio (tolerancia y simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la salud,
Mayores opciones de rescate tras un fracaso virológico
ha reabierto el debate recomendaciones menos
restrictivas para iniciar el tratamiento.

13. PISCIS (Cataluña y Baleares) existe una relación progresiva entre la
NA‐ACCORD (EE.UU y Canadá) inmunodeficiencia y el riesgo de muerte
CIPRA HT 001 (Haití )
y/o progresión a sida.
La evidencia más reciente : el riesgo de muerte y/o progresión a sida podría
ser MENOR en los pacientes que empiezan TARV>350 CD4/μL.
A pesar de las consideraciones previas…
• Valorar el inicio del TARV siempre individualmente.
• Confirmar la cifra de CD4 y de CVP.
• Preparar al paciente, ofertar las distintas opciones, adaptar el esquema
terapéutico al estilo de vida, comorbilidades,
posibles interacciones
• Valorar el riesgo de mala adherencia.

14. En caso de infección aguda…
En general, no se recomienda iniciar TARV.
Solamente con manifestaciones clínicas graves o duración prolongada de los
síntomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la infección crónica.
• Prueba de resistencias al diagnóstico de la infección aguda (se vaya a iniciar
TARV o no).
• Si no se dispone del estudio de resistencias, comenzar con una pauta
basada en un IP/r.
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios de TARV
a partir de los 6 meses, cuando ya la infección es crónica

15. Resistencia del VIH a fármacos antirretrovirales
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca incluso en
presencia de concentraciones terapéuticas de fármacos
genotípicas: cambios específicos en los genomas de las enz diana de fármacos
fenotípicas: la respuesta de la población viral mayoritaria a concentraciones
crecientes de los distintos fármacos.
Plataforma de Resistencias de la Red
Española de Investigación en Sida (RIS).
Recogida de información sobre mutaciones de resistencia en
pacientes en fracaso virológico atendidos en diferentes
centros hospitalarios españoles integrados.

16. Indicaciones de las pruebas de resistencia en la
práctica clínica
• En el momento del diagnóstico de la infección por VIH
• Inicio del TARV
• Mujeres embarazadas
• En cada fracaso del TARV
• Profilaxis post‐exposición

17. Tratamiento Antirretroviral: TARV

18. Tratamiento Antiretroviral: TARV
ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION

19. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)

20. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN):
Recomendaciones
Las combinaciones de ITIAN de elección para regímenes de inicio son:
• Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
excepto pacientes con RCV elevado
• Abacavir+lamivudina (incrementa el riesgo de paceder IAM.)
pacientes con CVP elevadas
(o emtricitabina). (>100.000 copias/mL)
- Tener en cuenta características del fármaco, situación clínica y
preferencias del paciente.
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia virológica e inmunológica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IP/r ó NN.

21. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEÓSIDOS (ITINAN)

22. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEÓSIDOS (ITINAN)
Efavirenz número de estudios y experiencia
-eficacia en pac con CVP >100000 cop/mL o muy inmunodeprimidos
(50‐100CD4/μL)
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfático de forma
≈ a regímenes con IP.
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulación con TDF+FTC en un único
comprimido de admon c/24h.

23. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEÓSIDOS (ITINAN)
Cuidado! Metadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Síndrome de abstinencia.
NEVIRAPINA precaución en pac con hepatopatía crónica y
transaminasas elevadas (Eventos hepáticos graves durante las primeras
semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento de
CD4 >250 células/μL y en varones con recuento de CD4 >400 células/μL

24. INHIBIDORES DE LA PROTEASA

25. INHIBIDORES DE LA PROTEASA

26. INHIBIDORES DE LA PROTEASA:
Se recomienda el uso habitual de IP/r como primer TARV.
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil fcocinético,
reduciendo el riesgo de resistencias.
IP potenciado: coadministración de un IP con dosis reducidas de
RTV. se reduce el número de comprimidos, la frecuencia de dosis y las
restricciones dietéticas lo que favorece la adherencia.
Inconveniente  Potencial toxicidad.
DRV/r y ATV/r han demostrado eficacia y nº ef adversos
(nivel A).

27. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actúan alterando las moléculas de la integrasa viral y éstas ya no pueden
unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular.

28. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infección por
VIH, con o sin experiencia previa a ARV
y resistencia a otras familias
Sólo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP  ELEVADO PRECIO

29. INHIBIDORES DE LA FUSIÓN

30. Antagonistas del correceptor CCR5: MARAVIROC
Actúa bloqueando la entrada del VIH en la célula diana.
Activos solamente si el
virus tiene tropismo R5.
estudio NO está aprobado por la EMEA para su uso en pacientes
MERIT. sin tratamiento previo.
Sólo como tto de inicio en pacientes con virus R5 trópico y
cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP.

31. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL: recomendaciones
• Monitorizar tolerancia y R.adv agudas en 2‐4 semanas.
(espec. pacientes con comorbilidades)
• Evitar fármacos que puedan reagudizar o empeorar enfermedades
preexistentes
• Glucemia y lípidos plasm. (Col total, LDL y TGC) en cada visita de
control
• Calcular RCV en 1ªvisita, inicio del TARV y 1vez al año
• Evitar Tto con análogos de timidina siempre que sea posible,
particularmente ante la aparición de lipoatrofia

32. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL: recomendaciones
•Estudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o
Cockroft‐Gault) en 1ªvisita. Desp. c/6 o 12 meses según FR nefrotoxicidad
•En pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas las
revisiones en especial con TDF
•Si el FG<50 mL/min o hay proteinuria manifiesta:
no TDF (EXCEPTO otra opción disponible, ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC

33. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL:
Familia Toxicidad Prevalencia Clínica
Neuropatía periférica
Miopatía
Cardiomiopatía
Pancreatitis
Hepatomegalia
Esteatosis hepática
Toxicidad
ITIAN mitocondrial
20-40% Hepatitis
Acidosis láctica
Mielotoxicidad
Alteración tubular proximal
renal
Lipoatrofia
Hiperlipemia
Exantema (variable en
extensión y gravedad)
ITINAN Hipersensibilidad 15-30%
Afectación multiorgánica
Fiebre

34. Familia Toxicidad Prevalencia Clínica
Hipertrigliceridemia
Hiperlipemia Hipercolesterolemia
Inhibidores de
Resistencia a la 25-50% Diabetes mellitus
la proteasa
insulina Lipoacumulación
intraabdominal
Inhibidores de Inflamación Dolor
60-70%
la fusión dérmica local Tumoración

35. ¿Qué combinación de
antirretrovirales debe utilizarse?
Se consideran “pautas preferentes” combinaciones avaladas por el
mayor nº de EC con eficacia y durabilidad óptimas, tolerancias aceptables
y fáciles de usar.
“pautas alternativas” pautas que han demostrado eficacia,
pero con menor Nºpacientes, menor duración de los estudios,
mayor toxicidad o posología cja.
La elección del TARV dependerá de las preferencias del médico o
paciente, de los ef 2º, adherencia, ttos previos y resistencias
cruzadas, interacciones farmacológicas, disponibilidad y costes.

36. Combinaciones de tratamiento antirretroviral en
pacientes sin terapia previa
A B C
Pautas Efavirenz
preferentes Tenofovir (TDF) Emtricitabina (FTC) Lopinavir/r
Abacavir (ABC) Lamivudina (3TC) Fosamprenavir/r
Saquinavir/r
Nevirapina
Atazanavir/r
Zidovudina (AZT)
Pautas Lopinavir/r
Didanosina (ddI)
alternativas Estavudina (d4T)
Fosamprenavir/r
Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso de
ABC + 3TC + AZT c/s TDF
no poder usar IP o
Maraviroc + 3TC + AZT
NN
Pautas con algunas combinaciones de AN:
Pautas ABC + 3TC + TDF
contraindicadas ddI + 3TC + TDF
d4T + ddI + ABC

37. Consideraciones generales sobre las combinaciones de FAR
Las combinaciones de 2 AN con LPV/r o EFV son las más experimentadas
en caso de inmunodepresión avanzada (CD4 <100 células/μL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que:
2 AN +1 NN ó
2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN, NN e IP) puede ser muy potente,
pero no se recomienda de inicio:
• complejidad,
• toxicidad
• limitación de futuras opciones terapéuticas en caso de fracaso.

38. Consideraciones generales sobre las combinaciones de FAR
La combinación NN y un IP ha demostrado una eficacia similar al
tratamiento triple con IP, pero produce mayor dislipemia
Los inhibidores de la fusión NO en terapia de inicio (deben reservarse
para el fracaso).
El TARV de inicio con más de tres fármacos no mejora la pauta
estándar con tres

39. Fracaso
del TARV
Paciente Fármac Virus
os
adherencia falta de
al errores de
niveles en sg
tratamiento dosificación
por Potencia del
Resistenci
: fracaso a a los
malabsorción régimen FAR
virológico sin /
mutaciones
terapéutico
interacciones
de
med.
resistencia
 Valorar la
falta de
adherencia

40. MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL por fracaso virológico
• Debe contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (<50 copias/mL)
• PRECOZ evitar acúmulo de mutaciones y facilitar la respuesta al
nuevo tto.
• Estudio de resistencias y prueba de tropismo  mientras el
paciente está recibiendo el tto fallido o lo más precoz tras la suspensión.
• Analizar causas de fracaso (adherencia, interacciones), historia
farmacológica, toxicidades y las mutaciones de resistencia previas

41. MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL por fracaso virológico
• Evitar análogos de timidina, (d4T), si existen otras alternativas en
cualquiera de las líneas del tratamiento de rescate (nivel C).
•TARV cómodo, bien tolerado y lo menos tóxico posible. Insistir en
la adherencia antes de rescate.
• No suspender TARV en situación de fracaso virológico y sin opciones
terapéuticas de rescate. Buscar tto que disminuya la cap replicativa
viral (p.e. 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante det. periódicas del
CD4 y CVP.

42. Simplificación del TARV.
“Cambio de un esquema terapéutico que ha conseguido la supresión
de la replicación viral por otro más sencillo que sigue manteniendo
dicha supresión.”.
Objetivos: - Mejorar la calidad de vida,
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos.
únicamente Si no ha existido fracaso previo o si se utilizan
fármacos plenamente activos para mantener el
éxito virológico.

43. Simplificación del TARV.
Simplificación a DRV/r o LPV/r en monoterapia: Pacientes, sin fracaso
previo a IP, con CVP indetectable > 6meses y signos o síntomas de
toxicidad por los AN
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por EFV,
NVP.
En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA la simplificación a
ATV o ATV/r, NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapéutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como EFV+TDF+FTC (o
3TC), EFV+ddI+3TC (o FTC), o ATV/r (o ATV)+TDF+FTC (

44. Adherencia. Recomendaciones
Antes de iniciar el TARV  Preparar al paciente, identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia.
Retrasar inicio si paciente no está preparado
Una vez iniciado el TARV 1ºcontrol a 2‐4 semanas para corregir
factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan limitar la
adherencia.
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales.
Si la adherencia es correcta, debe monitorizarse y reforzarse,
coincidiendo con las visitas clínicas

45. Causas de
adherencia
incorrecta y
posibles
estrategias de
intervención
Control de la adherencia  Equipo multidisciplinar: médico , enfermería,
profesionales de apoyo psicológico y la farmacia hospitalaria

47. Coste mensual de los tratamientos preferentes