El documento proporciona información sobre el diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Se describe un algoritmo de tratamiento escalonado basado en la persistencia de síntomas, número de exacerbaciones y función pulmonar. El tratamiento incluye dejar de fumar, broncodilatadores inhalados de acción corta y larga, corticoides inhalados y tratamientos orales como último recurso. La espirometría es fundamental para el diagnóstico, y la vía inhalada es la preferida para el tratamiento farmacológico.
2. Definición de la EPOC
La EPOC es un proceso caracterizado por
una limitación del flujo aéreo que no es
completamente reversible.
Es progresiva y principalmente causada por
una reacción inflamatoria frente al humo
del tabaco.
Eur Respir J 2004;5(4):260-278.
2
3. EPOC en España
Oviedo
Vizcaya
Alta prevalencia:
Burgos
Global 9,1% (entre 40-69 años) Manlleu
(Barcelona)
Hombres 14,3% Cáceres
Madrid
Mujeres 3,9%
Sevilla
Enfermedad Enfermedad infratratada:
infradiagnosticada:
EPOC Tratados
78,2% no diagnóstico previo Grave 49,3%
Moderado 11,3%
Leve 10%
3
Estudio IBERPOC, Chest 2000,118: 981-989
4. MORTALIDAD en la EPOC
3.0
2.5 Enfermedad Infarto Otras enf. EPOC Resto de causas
Coronaria Cardiov.
2.0
1.5
1.0
0.5
- 59% - 64% - 35% + 163% - 7%
0.0
Cambios en el porcentaje de muertes ajustadas por edades en los Estados
Unidos entre 1965-1998
4
www.goldcopd.com
5. Ya que la EPOC es una enfermedad
prevalente, con alta mortalidad y que genera
grandes costes es fundamental un
tratamiento adecuado.
¿Cuál es el farmacológico de la EPOC?
5
6. DIAGNOSTICO EPOC: Espirometría
Diagnóstico de EPOC: FEV1/FVC < 0.7 y PBD negativa
Indicación: > 35 años, fumadores o exfumadores,
con síntomas
bronquitis crónica
disnea de esfuerzo o tos crónica
expectoración crónica
o “pitos”
Proceso EPOC Junta Andalucía: siempre que
consumo tabaco acumulado ≥ 1 paq/año durante 20
años
El FEV1 pre y post-broncodilatador es importante
para distinguir EPOC de asma 6
8. Clasificación de la severidad de la EPOC
por espirometría
Estadío GOLD 2006 Características
Estadío I. EPOC leve.
• FEV1/FVC < 70% + FEV1 ≥ 80%.
Estadío II. EPOC moderada
• FEV1/FVC < 70% + FEV1 80% – 50%.
Estadío III. EPOC grave
• FEV1/FVC < 70% + FEV1 50% – 30%.
Estadío IV: EPOC muy grave • FEV1/FVC < 70% + FEV1 < 30%.
• Estadío III + insuficiencia respiratoria
crónica.
www.goldcopd.com
8
9. Deshabituación tabáquica
Dejar de fumar: medida más efectiva para reducir el deterioro
A todos los pacientes que sigan fumando,
independientemente de la edad, se les debe animar a dejarlo,
y ofrecer ayuda en cualquier oportunidad
Para facilitar la deshabituación debe ofertarse bupropion,
varenicline y terapia sustitutiva con nicotina, junto a un
programa de apoyo adecuado
9
10. Técnica de inhalación
Es necesario:
Elegir un sistema acorde a las características del
enfermo y la medicación a administrar.
Enseñar la técnica de inhalación al paciente.
Comprobarla de forma continuada.
Cochrane. RS. No suficientes evidencias para saber si
sistemas en polvo seco son mejores que los cartuchos
con cámara
10
12. MENSAJES CLAVES
El tratamiento farmacológico debe de ser progresivo,
escalonado, introduciendo fármacos en función de:
La persistencia de síntomas (disnea y limitación
al ejercicio).
La frecuencia de exacerbaciones que han
precisado tratamiento con corticoides orales o
antibióticos.
El grado de obstrucción objetivado con la
espirometría será auxiliar, pero no determinará
por si mismo el tratamiento adecuado.
12
13. MENSAJES CLAVES
Antes de pasar al siguiente escalón terapéutico
debe revisarse la técnica inhalatoria y corregirla
si no es correcta
Los fármacos que tenemos son:
Broncodilatadores Antiinflamatorios
Inhalados ß2 de acción corta y Corticoides:
larga: SALBUTAMOL, BUDESONIDO,
SALMETEROL, FLUTICASONA
FORMOTEROL
Anticolinérgicos:
IPRATROPIO,
TIOTROPIO
Orales Teofilinas Corticoides
13
14. MENSAJES CLAVES
PRIMER ESCALÓN: BD de acción corta.
Los broncodilatadores de acción corta
(salbutamol, ipratropio) deben ser prescritos a
demanda en pacientes con síntomas intermitentes
(primer escalón del tratamiento).
Por su rapidez de acción el salbutamol podría ser
el de elección (inicio acción : 15 min)
14
15. MENSAJES CLAVES
SEGUNDO ESCALÓN: BD de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción
prolongada (BAL) deben pautarse en
pacientes que persisten sintomáticos
con broncodilatadores de acción
corta, mejorando los síntomas, la
calidad de vida y el número de
exacerbaciones.
15
16. Tiotropio vs B-agonistas de acción prolongada
Tiotropio ha demostrado una mejoría significativa en
broncodilatación, síntomas y calidad de vida sobre salmeterol.
Debido a estos beneficios y a la dosis única diaria, tiotropio ofrece
ventajas significativas sobre salmeterol como broncodilatador
pautado en aquellos pacientes cuyos síntomas no son controlados
con salbutamol a demanda
No hay información suficiente para recomendar uno u otro
broncodilatador en el inicio del tratamiento
La elección entre B2-agonista, anticolinérgicos, depende de la
respuesta individual en términos de mejoría de síntomas y efectos
secundarios.
16
17. Asociación tiotropio +
beta-agonista larga duración
La combinación de varios BAL (tiotropio + formoterol o
salmeterol) parece ser más efectiva que los fármacos
aislados en parámetros funcionales.
Necesidad de valorar otras variables: disnea, calidad de
vida, tolerancia ejercicio y exacerbaciones.
En pacientes que permanezcan sintomáticos a pesar de
tratamiento con broncodilatador de larga duración se
aconseja asociar un broncodilatador de diferente grupo
farmacológico.
17
18. TERCER ESCALÓN: corticoides
inhalados.
Si el paciente persiste sintomático con BAL asociar
corticoide inhalado (CI), retirándolo si no hay beneficio en
4-6 semanas (tercer escalón).
En los pacientes con indicación de ambas medicaciones
son útiles las combinaciones (salmeterol / fluticasona o
formoterol / budesonida).
Los corticoides inhalados deberían prescribirse en
pacientes con FEV1 =<50% que tienen dos o más
exacerbaciones que han requerido tratamiento con
antibioticos o corticoides en un periodo de 12 meses.
18
20. Asociación corticoide inhalado +
beta-agonista larga duración
La combinación es superior en
mejoría del FEV1, síntomas y calidad
de vida que sus componentes por
separado, por lo que se deben
administrar en el mismo dispositivo
cuando están correctamente
indicados.
20
21. CUARTO ESCALÓN: tratamientos orales.
Teofiinas
Las teofilinas orales deben reservarse para pacientes
que no mejoran con broncodilatadores y corticoides
inhalados (cuarto escalón terapéutico)
Dosis inicial: 200-300 mgs/12 horas (la 2ª dosis por la tarde)
Monitorizar niveles plasmáticos
Vigilar efectos secundarios (náuseas, dispepsia, nerviosismo,
temblores, trastornos del sueño)
Efectos de teofilinas:
Producen mejoría de función pulmonar y disnea pero tienen
un estrecho margen terapéutico y frecuentes efectos
secundarios
21
22. CUARTO ESCALÓN: tratamientos orales.
Corticoides orales
No se recomienda el tratamiento de mantenimiento con
corticoides orales en EPOC estable
Sólo deben tratarse con bajas dosis aquellos pacientes en los
que no haya sido posible su retirada por recurrencia de
exacerbaciones
Si se mantienen evaluar osteoporosis y realizar tratamiento
preventivo de ésta (con calcio/vit D y bifosfonatos)
22
23. Oxigenoterapia domiciliaria
Domiciliary Oxygen for chronic obstructive
pulmonary disease. Mejoría supervivencia si pO2
< 55 mmHg
Si pO2 55-60:
- policitemia,
- hipoxemia nocturna > 30 %,
- edema periférico o
- HPT pulmonar o insuficiencia cardiaca
Administrar al menos 15 horas/día (NICE grado A)
Cranston JM et al. Cochrane Database Syst Rev 2005.
23
24. Mucolíticos
3 RS demuestran pequeña reducción significativa del nº de
exacerbaciones
Un amplio ECA no demostró reducción de las exacerbaciones, excepto
en pacientes no tratados con corticoides inhalados
En un metaanálisis 61 % de pacientes con N-acetilcisteína mejoraron
síntomas en comparación con 35 % en placebo (beneficio relativo 1.78,
NNT 3.7)
NICE aconseja tratamiento de prueba y suspender si no hay mejoría
de expectoración
24
25. Mucolíticos
Revisión sistemática de la Cochrane: pequeña reducción del
número de exacerbaciones (20 %), sobre todo en pacientes
con exacerbaciones frecuentes o prolongadas o que
reiteradamente son ingresados en el hospital.
Se deberían usar en pacientes con EPOC moderada-severa
en los que no se estén usando corticoides inhalados, sobre
todo en invierno.
Poole PJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2006.
25
26. Vacunación neumocócica
Granger R et al. La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update
Software Ltd : No existen pruebas de ECA (4) de que la vacunación neumocócica
inyectable en personas con EPOC tenga un impacto significativo sobre la
morbilidad o la mortalidad. Se necesitarían realizar más ECA grandes para evaluar
si son reales los beneficios pequeños sugeridos por los estudios individuales
GOLD 2006: La vacuna antineumocócica se administrará a pacientes con EPOC
≥ 65 años y en los < 65 años si FEV1≤ 40% del teórico
SEPAR/ALAT 2007: La vacunación antigripal y neumocócica debe aconsejarse
a todos los pacientes con EPOC. El uso conjunto de ambas vacunas puede tener
un efecto sinérgico y reducir las formas más grave de neumonías . La
antineumocócica reduce la posibilidad de bacteriemia en > 65 años (B) y previene
neumonías sobre todo en < 65 con EPOC grave (B).
NZ 2006 Y PRODIGY-06: Se aconseja vacuna antineumocócica a todos los
pacientes EPOC en general (B)
26
27. RESUMEN: algoritmo de
tratamiento.
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4
Tto. oral
Corticoides Inhalados
Broncodilatadores acción larga
Broncodilatadores de acción corta
Persistencia de síntomas Número de exacerbaciones Función pulmonar
27
28. RESUMEN:
algoritmo de tratamiento.
Tabaco Disnea y limitación Exacerbaciones
ejercicio frecuentes
•Ofrecer ayuda para
dejar de fumar Broncodilatador acción
Suspender si no hay beneficio
corta a demanda
•Ofrecer bupropion o Optimizar
varenicline o nicotina y Sintomático
broncodilatadores
programa de apoyo
Broncodilatador acción larga con uno o más de
salmeterol/formoterol o tiotropio acción larga
Sintomático
Corticoides inhalados si
LABA + CI FEV1 ≤ 50 % y ≥
Salmeterol / formoterol (suspender 2 exacerb.en último año
+ si no (normalm.con bronc.
Tiotropio beneficio en
acción larga)
Teofilinas
28
4-6
Sintomático semanas)
32. DEFINICION DE ASMA
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea
Papel destacado de múltiples células y mediadores
Hiperrespuesta de la vía aérea que conduce a
episodios recurrrentes de sibilantes, disnea, opresión
tórax y tos
Limitación del flujo aéreo variable y reversible
espontánea ó con tratamiento
32
33. EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia
adultos: 4-5%
niños: 6-15%
Mortalidad
hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes
mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes
Sin diagnosticar: 52%
Sin tratamiento: 26%
Datos epidemiológico en España-GEMA 2003
33
35. CONTROL DEL ASMA
ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE
Estudio AIRE.- Participación de 7 paises europeos
(2803 pacientes asmáticos)
46% de los pacientes presentaron síntomas diarios en el
último mes
30% presentaban alteración del sueño al menos una vez en
semana
55% tuvieron exacerbación en el último mes
30 % visitaron urgencias ó a su médico ( visita no
concertada) en el último año
35
Rabe et al Eur Respir J 2000
36. CONTROL DEL ASMA
ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE
Estudio AIRE.- Participación de 7 paises europeos
(2803 pacientes asmáticos)
63% precisó medicación a demanda en el mes previo
63% presentó limitación de sus actividades cotidianas,
incluidas ejercicio
17% de adultos con absentismo laboral
50% nunca se había realizado una espirometria
41% utilizaban tto. de base (GCI; < 20% en España)
5% de paciente controlados 36
Rabe et al Eur Respir J 2000
37. DIAGNÓSTICO
I. Sospecha clínica Sintomas Asmáticos
II. Confirmación diagnóstica ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora
En el margen de referencia Patrón obstructivo
Medida domiciliaria de flujo Respuesta Broncodilatadora Respuesta Broncodilatadora
espiratorio máximo (PEF) significativa no significativa
Variabilidad PEF Variabilidad PEF Prueba terapéutica
y repetir espirometría
< 20% > 20%
Prueba de broncoconstricción Normalización Persistencia de
del patrón patrón obstructivo
Negativa Positiva
Reevaluación
Reevaluación
ASMA
III. Diagnóstico causal Prick-test a neumoalérgenos 37
GEMA 2003
38. CLASIFICACION CLINICA SEGÚN
GRAVEDAD
Síntomas Síntomas Función
diurnos nocturnos pulmonar
Síntomas continuos
Persistente Crisis frecuentes FEV1 o PEF < 60%
Frecuentes
Grave Actividad habitual
muy alterada
Variabilidad PEF
>30%
Síntomas diarios
Persistente Afectan actividad >1 vez a la semana
FEV1 o PEF 60-80%
Moderada diaria y sueño Variabilidad PEF
>30%
Persistente >2 días a la semana
>2 veces al mes
FEV1 o PEF 80%
pero no diario
Leve Variabilidad PEF 20-
30%
Intermitente 2 días a la FEV1 o PEF 80%
2 veces al mes
semana Variabilidad PEF <20%
38
GEMA 2003/GINA 2005
39. CONTROL CLINICO DEL ASMA
Sin síntomas diarios (ó mínimos)
Sin limitaciones en actividades
Sin síntomas nocturnos
Sin (ó mínima) necesidad de medicación
de rescate
Función pulmonar normal
Sin exacerbaciones
39
40. CLASIFICACIÓN CLINICA
SEGÚN EL CONTROL
PARCIALMENTE
CONTROLADA CONTROLADA MAL
Características
(todos los siguientes) (Cualquier medida presente CONTROLADA
en cualquier semana)
Ninguno (2 o menos/ Más de 2/semana
Síntomas diurnos
semana
Limitación de actividades Ninguna cualquiera 3 ó más
Síntomas
características
nocturnos/despertares de asma
Ninguna cualquiera
parcialmente
controlada
Necesidad de medicación Ninguna (2 o Más de 2/semana presentes
de rescate menos/semana
< 80% predicho ó mejor
Función pulmonar
Normal personal (si se conoce) en
cualquier dia
Ninguna 1 ó mas/año
40 1 en semana
Exacerbación
GINA 2006
41. FÁRMACOS UTILIZADOS
MEDICACION MEDICACION DE
CONTROLADORA RESCATE
Glucocorticoides inhalados: β2 agonista inhalados de
BECLOMETASONA, acción rápida:
BUDESONIDO, SALBUTAMOL
FLUTICASONA Anticolinérgicos : ipratropio
Modificadores de los Otros
leucotrienos: montelukast
β2-agonistas inhalados de
acción larga: salmeterol,
formoterol
Corticoides sistémicos:
budesonido, fluticasona
Anti-IgE: omalizumab
41
42. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 1 – Medicación de rescate a demanda
Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de corta duración
Recomendable:
β2-agonistas inhalados de corta duración
(salbutamol/terbutalina) como tto. aliviador
Su uso frecuente y diario indica deterioro del control del asma
y la necesidad de valorar ajuste del tto
42
43. Β2 AGONISTA INHALADOS
DE ACCION CORTA
Es el medicamento de elección para el alivio de los
síntomas durante las exacerbaciones del asma y el tto
previo del asma inducida por el ejercicio
Pueden administrarse usando los distintos sistemas de
inhalación ( cartucho presurizado, polvo seco, cámara
espaciadora ó nebulizador)
43
44. Β2 AGONISTA INHALADOS
DE ACCION CORTA-II
La elección del dispositivo se realizará
según las preferencias y habilidades del
paciente
No existe diferencia en eficacia entre
salbutamol y terbutalina
44
45. OTROS FÁRMACOS DE RESCATE
ANTICOLINERGICOS: ipratropio
- Menos efectivos que los B2 agonistas cortos
- Asociados estos en exacerbaciones
- A largo plazo no indicación establecida salvo
en casos de efectos adversos importante de los b2
cortos.
OTROS :
Teofilinas de acción corta ( escasos efectos BCD y frecuentes
efectos adversos.
B2-agonista orales de acción corta- No tienen ninguna
indicación en el momento actual.
45
46. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador
Si síntomas frecuentes, y/o empeoramiento periódico, se
precisará tto controlador regular (escalón 2 o superior)
Recomendable:
Esteroides inhalados a dosis bajas, en paciente de
cualquier edad, al inicio de tto. Controlador
46
47. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador
Frecuencia de dosis:
Se pueden administrar dosis bajas de GCI en única toma diaria, si
se consigue el control
Administrar inicialmente GCI 2 veces al dia es más eficaz que si se
realiza en única toma diaria, pero se pueden administrar una vez al
día en algunos pacientes que consiguen el control del asma
La dosis baja de GCI se puede administrar 1 ó 2 veces al dia
47
48. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador
Alternativa:
Antileucotrienos (montelukast, zafirlukast) en pacientes
con intolerancia a GCI, efectos secundarios en vía aérea
superior, incumplimiento tto-técnica inhalatoria
deficiente ; ó con rinitis atópica asociada
48
49. CORTICOIDES INHALADOS
Medicamento antiinflamatorio más efectivo para el tto. del
asma persistente
Demostrada eficacia en:
- Reducir los síntomas del asma
- Mejora la calidad de vida
- Mejora la función pulmonar
- Reduce frecuencia y severidad de
exacerbaciones
- Reduce la mortalidad por asma
49
50. CORTICOIDES INHALADOS-II
No curan el asma; si se suspende el
deterioro clínico puede ocurrir en
semanas ó meses
La mayoria de los beneficios se obtienen
a dosis bajas (400µg de budesonida)
La dosis alta puede aumentar los
beneficios en control del asma (severa)
pero también los efectos adversos
50
52. ANTILEUCOTRIENOS
Monoterapia controladora:
- efecto menor que bajas dosis de GCI
- No sustituto en paciente que ya toman GCI ( *pérdida
de control)
- Alternativa: en asma leve y asma aspirina-sensible
Terapia aditiva:
- Pueden reducir dosis de GCI requeridos
- Pueden mejorar control de asma no controlada a dosis
bajas ó altas de GCI
- Menos efectivo que B2-agonista de acción prolongada
52
53. MENSAJES CLAVES
Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en
controladores ó preventivos y de alivio ó de rescate
La vía inhalada es la de elección para su
administración
Los Beta 2 agonista inhalados de acción rápida son
los fármacos de rescate más efectivos
Los glucocorticoides inhalados son los controladores
más efectivos
53
54. MENSAJES CLAVES
Instruir y educar al paciente en el uso correcto de los
distintos dispositivos de inhalación
El tratamiento escalonado se establece en función del
nivel de control clínico
El mantenimiento del tratamiento controlador
generalmente es prolongado para conseguir ese
control ( ya que se trata de “una enfermedad crónica“)
54
55. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 3 – medicación aliviadora +1 ó 2 controladores
Si el paciente sigue sintomático (no controlado)
Recomendable:
Combinación de GCI a dosis baja con β2-agonista
de acción larga ( Salmeterol/Formoterol)
Igual eficacia de asociación en un solo dispositivo de
inhalación que cada uno por separado
55
56. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 3 – Medicación de rescate + 1 ó 2 controladores
Alternativa:
- Aumentar GCI a dosis medias (GINA grado A).-
La BTS-SING sólo recomienda esta alternativa si no hay
respuesta al combinar los GCI-β2 agonistas largos ( y tras
suspender los β2)
- GCI a dosis bajas combinados con antileucotrienos
(GINA grado A)
- GCI a dosis bajas con teofilinas (GINA grado B).- Escasa utilización
en la práctica clínica actual 56
57. β2 AGONISTA INHALADO DE ACCIÓN
PROLONGADA
Monoterapia:
- No debe utilizarse.- No efecto
antiinflamatorio.
Siempre pautado con GCI
Terapia aditiva:
- tto de elección como combinación a GCI
( cuando no consiguen el control)
57
58. TEOFILINAS
Poco efecto como controlador de primera linea
Ligero efecto antiinflamatorio a dosis baja (menos
efectos 2º/no precisan monitorización)
Algún beneficio como terapia aditiva en pacientes no
controlados con GCI.
Teniendo en cuenta efecto secundarios
(gastrointestinales, s. nervioso, cardiovascular,
interacción metabolismo farmacológico…)
58
59. MENSAJES CLAVES
Asegurarse siempre antes de subir un escalón en el
tratamiento, que el paciente realiza una correcta
técnica inhalatoria ( según el sistema recomendado) y
buena adherencia al tto
Si ya se ha instaurado el tto controlador con
esteroides inhalados, y no se consigue el control del
asma, se aconseja asociar dosis bajas de éstos a un β2
agonista inhalado de acción larga
59
60. Mensajes claves:
Tratamiento para mantener el control el asma
Reducción de tto. cuando el asma está controlada
Cuando se ha conseguido el control a
dosis medias-altas de GCI: reducir 50%
de dosis cada 3 meses
Cuando se controla a dosis bajas de GCI:
pasar a dosis única diaria
60
61. Mensajes claves:
Tratamiento para mantener el control del asma
Reducción de tto cuando el asma está controlada
Cuando se controla con GCI +β2-agonista L inhalado,
se reduce dosis de GCI en 50%, continuando con β2-
agonista
Si se mantiene el control, reducir a dosis baja de GCI
y suspender β2-agonista
Suspender tto. tras un año sin recurrencia con CGI
61
62. MENSAJES CLAVES
Cuando se consigue el control del asma hay que
seguir monitorizando para mantener dicho control, y
establecer el mínimo tto ( tanto en dosis como en nº
de fármacos) y el escalón más bajo posible
El control del asma debe monitorizarse por los
profesionales de la salud conjuntamente con el
paciente/familiares
62
63. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 4 – Medicación aliviadora + 2 ó
>controladores
La selección del tto depende de las opciones
establecidas en los escalones 2 y 3:
Si dosis bajas de GCI combinado con β2-agonista de
acción larga: incrementar GCI a dosis media ó alta
63
64. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 4 – Medicación aliviadora + 2 ó
>controladores
Si dosis bajas de GCI combinado con
antileucotrienos: incrementar GCI a dosis
media ó alta
Si dosis baja de GCI combinado con dosis
bajas de teofilinas y β2-agonista largo: subir
GCI a dosis media ó alta
64
65. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 5 – Medicación aliviadora+ otras opciones de
controladores
Si el paciente sigue sin control asmático:
Añadir GC orales a los otros medicamentos
controladores puede ser eficaz pero se asocia a efectos
adversos severos
Añadir tto anti-IgE a otros medicamentos controladores
mejora el control del asma alérgico: OMALIZUMAB
65
66. CORTICOIDES SISTÉMICOS
Uso limitado por efectos adversos significativos
Indicados en asma persistente grave no controlada
Preferible los preparados orales a los parenterales
Efectos secundarios:
- osteporosis
- HTA/DM/supresión del eje hipotálamo
adrenal/obesidad/cataratas/glaucoma/ estrías
cutáneas/ debilidad muscular
66
67. Indicaciones Anti-IgE (Omalizumab)
Tto adicional para mejorar el control de asma en adultos y
adolescentes (> 12 años) con asma alérgico grave persistente
IgE 70—700 ui
Peso< 150 Kg
Test cutáneos ó RAST neumoalergénico +
Mayor respuesta si FEV1 < 60%/ múltiples agudizaciones
graves/ uso diario de GCI a altas dosis en asociación a otros tto
controladores
Dosis: 0,016 mg/kg /IgE subcutáneo cada 2-4 semanas de
omalizumab (1 vial= 150 mg de omalizumab), según
nomogramas en función de peso y niveles de IgE del paciente
INNOVATE Allegy 2005
67
68. RESUMEN: ALGORITMO TRATAMIENTO
REDUCIR AUMENTAR
TRATAMIENTO ESCALONADO
PASO PASO PASO PASO PASO
1 2 3 4 5
Educación
Control ambiental
2 rápido
2 rápido a demanda
a demanda
Añadir uno Añadir uno
Elegir uno Elegir uno
o más o ambos
GCI dosis baja GCI media/alta Corticoide oral
GCI dosis baja
+ 2 larga + 2 larga (dosis mínima)
Opciones Antileucotrieno GCI media/alta Antileucotrieno Anti-IgE
medicación de
control GCI baja +
Teofilina
Antileucotrieno
GCI baja +
Teofilina
68
69. AREAS DE MEJORA EN ASMA
Educar al paciente de que se trata de una
enfermedad crónica que precisa generalmente un
tratamiento a largo plazo
Diferenciar claramente entre medicamento
controlador y aliviador.
La vía inhalatoria es la de elección
El tratamiento controlador de elección son los
corticoides inhalados en asma persistente
69
70. AREAS DE MEJORA EN ASMA
Uso racional de otros fármacos controladores
Antes de cualquier modificación de tratamiento
revisar la técnica inhalatoria y el cumplimiento
del tratamiento.
El tratamiento es escalonado a fin de conseguir
el control del asma, con revisión periódica para
mantener dicho control ( posibilidad de subida ó
bajada de escalón terapéutico)
70
72. SINTESIS EVIDENCIAS-FT
Los CORTICOIDES INHALADOS (CI) a dosis
bajas son la pieza angular del tratamiento de
mantenimiento del asma.
Si no existe buen control con CORTICOIDES
INHALADOS a bajas dosis es mejor asociar UN
BRONCODILATADOR DE ACCION LARGA
(BAAL) que aumentar la dosis de CI (recordar
que los BAAL sólo están indicados en niños
mayores de 4 años)
72
73. SINTESIS EVIDENCIAS-FT
MONTELUKAST en monoterapia, tiene una
utilidad limitada en asma leve y no se recomienda
en asma moderada. ZAFIRLUKAST ni siquiera
tiene aprobada la indicación de monoterapia
Nunca utilizar MONTELUKAST en monoterapia
si existe una historia reciente de crisis
Mas de 3 ciclos de CORTICOIDES ORALES al
año es motivo de derivación (PAI ASMA
INFANTIL)
73