Este documento compara el tratamiento de la neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) con linezolid vs. vancomicina. Un estudio clínico aleatorizado encontró que linezolid tuvo una tasa de éxito del 57.6% frente al 46.6% de vancomicina, con perfiles de seguridad similares entre los dos fármacos. Las guías recomiendan linezolid o vancomicina como opciones de tratamiento para la neumonía por SARM.

1. Linezolid vs. Vancomicina en la Neumonía
Nosocomial por Staphylococcus aureus
Meticilin Resistente
Bárbara Marmesat Rodas
R II de la UGC de Farmacia
AGS Campo de Gibraltar
12 de Septiembre de 2012

2. Infección Nosocomial o Intrahospitalaria
Se adquiere durante la estancia hospitalaria y no se ha
manifestado ni está en período de incubación en el momento del
ingreso.
En general, aparecen en el período que oscila entre las 48-72 horas
tras el ingreso y los 10 días tras el alta hospitalaria.

3. Infección relacionada con la asistencia sanitaria
Se aplica en aquellas situaciones que cumplen los siguientes
criterios en los 30 días previos al ingreso:
• Tratamiento IV, cuidados de herida o especializados de enfermería
• Hemodiálisis o quimioterapia IV
• Ingreso en hospital de agudos >2 días
También se incluyen aquellas que aparecen en pacientes que
viven en residencias o centros de cuidados crónicos

4. Infecciones endémicas
•Son las enfermedades que están presentes dentro de una población definida.
•En la Infección Nosocomial, implican que una infección está continuamente
presente, diseminándose a una tasa constante y que precisa una vigilancia.
Son las siguientes:
•No existen recomendaciones actuales de cómo realizar una vigilancia de
estas infecciones en centros de cuidados de enfermos crónicos.
oITU
oIHQ
oNAVM
oBRC

5. Infecciones epidémicas
•La tasa de este tipo de infecciones es superior a la esperada. Se
producen en un tiempo y espacio definidos o bien por aparición de
una nueva infección.
•Brotes de infección nosocomial: se producen habitualmente en
períodos cortos de tiempo y afectan, en general, a una población
específica.
•Desde el punto de vista microbiológico, estos brotes suelen estar
producidos por una sola cepa microbiana.
El 90% de las infecciones nosocomiales son endémicas, aunque es probable
que un determinado número de brotes no se detecten, sobre todo cuando
hay una endemia establecida, como en el caso de S. aureus resistente a
meticilina o de otros microorganismos multirresistentes.

6. Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
La Neumonía Aquirida en la Comunidad (NAC) constituye una causa
muy importante de morbilidad y mortalidad. La incidencia de NAC en
nuestro país oscila entre el 2 y el 13 por 1.000, y llega al 25-45/1.000
en mayores de 65 años. Alrededor de un 25% requieren hospitalización
y la tasa de letalidad oscilia entre 5-25%, según el agente causal y los
factores de riesgo del paciente.
Microorganismos implicados:

7. Neumonía Nosocomial
La mayoría de los estudios consideran la Neumonía Nosocomial (NN) como
la segunda causa de infecciones adquiridas en el Hospital. Corresponde a un
10-20% de éstas y a 5-10casos/1.000 admisiones/año.
Tipos de NN:
Neumonía de inicio temprano:
Ocurre dentro de los 4 primeros días del ingreso.
S. pneumoniae, H. influenzae, anaerobios
Neumonía de inicio tardío:
Ocurre después de los 4 primeros días del ingreso.
Bacilos Gram negativos, P. aeruginosa, SAMR

9. Patogenia y etiología
La NN se adquiere a través de 3 mecanismos:
o Aspiración* (microaspiración bacterias flora orofaríngea G+).
o Inhalación de aerosoles.
o Diseminación hematógena a partir de otro foco de sepsis.

10. Requieren ingreso en Servicios de Medicina Intensiva los pacientes con cualquiera
de las siguientes condiciones:
1.- Insuficiencia respiratoria grave :
a) Frecuencia respiratoria >30 resp/min, b) SaO2<90% o c) necesidad ventilación
mecánica.
2.- Presencia de sepsis grave con hipotensión o disfunción multiorgánica:
a) shock (sepsis con hipotensión a pesar de adecuado aporte de volumen más
hipoperfusión).
b)necesidad de vasopresores durante mas de 4 horas y c) insuficiencia renal
aguda.
Consideraciones Generales
El inicio precoz del tratamiento es una premisa incuestionable.
Variables a considerar:
Gravedad de la Neumonía
Factores de riesgo asociados a la infección
Tiempo de aparición tras el ingreso.

11. Recomendaciones Generales para el tratamiento empírico
No retrasar el tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico inicial inadecuado aumenta la mortalidad
Conocer la bacteriología y patrones de resistencia locales
Utilización de algoritmos de diagnóstico y tratamiento.

14. Dentro de la resistencia antibacteriana, la MULTIRRESISTENCIA es un
fenómeno cada vez más preocupante. Los siguientes son factores
que facilitan la aparición de multirresistencias:
Tratamiento antimicrobiano en los 90 días previos
Hospitalización ≥ 5 días
Elevada incidencia de multirresistencia en la unidad de hospitalización
o en la comunidad.
Hospitalización previo durante ≥ 2 días en los 90 días previos.
Presencia de algunos de los siguientes factores:
oResidir en un centro de cuidados crónicos
oTratamiento domiciliario: IV o cuidado de heridas.
oDiálisis crónica (≥ 30 días)
Contacto con microorganismo multirresistente.
Inmunosupresión.

18. Prevalencia de SARM en los hospitales
españoles

19. Evolución de la Resistencia a antibióticos en
aislamientos invasivos de S. aureus en España
La diseminación de un determinado clon según técnicas de tipado
molecular, puede estar condicionando la evolución de la resistencia a los
AMG y a la familia de MCL/Lincosamidas en España.

25. Dosificación de Vancomicina
Dosificación Inicial:
15-20 mg/kg (máx 2g)
Dosis sucesivas:
15 mg/kg/12h. (ClCr<50 mg/dl: c/24h.)
Ajustar según niveles valle.
Objetivo infecciones graves: valle 15-20 mcg/ml
Solicitar niveles valle antes de la 4ª dosis
Repetir niveles tras cambio de dosis o si cambio de función
renal.

28. ¿Cuál es el tratamiento de la neumonía por
SARM?
En neumonía HA-MRSA o CA-MRSA:
Vancomicina IV (A-II) o
Linezolid 600 mg PO / IV dos veces al día (A-II) o
Clindamicina 600 mg por vía oral / IV 3 veces al día (B-III),
si la cepa es susceptible.
Se recomienda de 7-21 días, dependiendo de la extensión de
la infección.
En pacientes con neumonía por MRSA complicada por
empiema, la terapia antimicrobiana debe ser usado en
conjunción con los procedimientos de drenaje (A-III).

29. Consideraciones pediátricas
Vancomicina IV (A-II). Si el paciente es estable sin infección
intravascular o bacteriemia.
Clindamicina IV 10-13 mg/kg/6-8 horas (para administrar 40
mg/kg /día). Se puede utilizar como terapia empírica si la tasa
de resistencia a la clindamicina es baja (por ejemplo,<10%)
con la transición a la terapia oral si la cepa es susceptible (A-
II).
Linezolid 600 mg VO/IV dos veces al día para los niños ≥ 12
años de edad y 10 mg/kg/8 horas para los niños <12 años de
edad es una alternativa (A-II).

30. Linezolid in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Nosocomial Pneumonia: A Randomized Controlled Study
Richard g. Wunderink, Michael S. Niederman, Marin H. Kollef, Andrew F. Shorr,
Mark J. Kunkel, Alice Barech, William T. McGee, Arlene Reisman, and Jean Chastre
•Estudo Prospectivo: 13/10/2004 31/01/2010
•Doble ciego
•Controlado
•Multicéntrico
•Llevado a cabo en pacientes adultos hospitalizados con neumonía HA-MRSA
o CA-MRSA
•Aleatorizado: 1.184 pacientes
Linezolid (IV): 600mg/12h vs. Vancomicina: 15mg/kg/12h durante 7-14
días.
Este estudio se realizó para evaluar prospectivamente la eficacia, seguridad y
tolerabilidad de dosis fija de Linezolid, en comparación con la dosis óptima de
Vancomicina.

31. Los investigadores analizaron tres grupos de pacientes:
Una población por intención de tratar (ITT): que incluyó a todos los pacientes
que recibieron cualquier medicamento del estudio.
Una población por intención de tratar modificada (mITT) que incluye todos los
pacientes que recibieron medicamentos y tenían una infección MRSA
confirmada (un total de 448).
Un grupo por protocolo (PP) que incluyó a los pacientes que cumplieron con
todas las pautas del estudio (un total de 348).
Objetivo Primario: Respuesta clínica al final del estudio, evaluado en la población PP
Objetivos Secundarios: Respuesta clínica en la mITT al EOS y EOT
Respuesta microbiológica en la PP y mITT al EOS y EOT

32. • 95 de 165 pacientes en tratamiento con Linezolid se curaron o mejoraron, hubo 70
tratamientos fallidos.
Otros siete tenían un estatus desconocido y fueron excluidos del análisis.
• 81 de 174 pacientes en tratamiento con Vancomicina se curaron o bien mostraron una
mejoría y no 93.
Dos tenían estatus desconocido y fueron excluidos.
Se observaron resultados similares para las respuestas clínica y microbiológica al final
del estudio y al final del período de tratamiento
Resultados
Linezolid tuvo unLinezolid tuvo un ééxito o tasa de curacixito o tasa de curacióón del 57,6%, comparado con unn del 57,6%, comparado con un
46,6% para Vancomicina IV.46,6% para Vancomicina IV.

33. Los eventos adversos no fueron significativamente diferentes entre los dos
fármacos. Los perfiles de tolerabilidad, parecen ser equivalentes. Aunque la
nefrotoxicidad fue más frecuente con Vancomicina.
No hubo diferencia significativa en las tasas de mortalidad durante los 60
días siguientes a la finalización del tratamiento.

37. • Linezolid vs Glycopeptide Antibiotics for the Treatment of Suspected Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A Meta-analysis of Randomized Controlled
TrialsFree To View
• Allan J. Walkey, MD; Max R. O’Donnell, MD, MPH; Renda Soylemez Wiener, MD, MPH
Bibliografía:
• Linezolid in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A Randomized
Controlled Study
• Richard g. Wunderink, Michael S. Niederman, Marin H. Kollef, Andrew F. Shorr, Mark J. Kunkel,
Alice Barech, William T. McGee, Arlene Reisman, and Jean Chastre
• Clinical practice guidelines by tne Infectious Diseases Society of America for the
treatment of methicillin-resistant S. aureus
• Linezolid frente a vancomicina o teicoplanina para la neumonía nosocomial: una revisión
sistemática y meta-análisis *
Kalil, Andre C. MD; Murthy, Madhu H. MD; Hermsen, Elizabeth D. PharmD, MBA, Neto, Felipe
K. MD, Sun, Junfeng PhD; Rupp, Mark E. MD
• Atención compartida en Enfermedades Infecciosas y uso de Antimicrobianos SEIM, SEFH