Esguince cervical desde a primaria

Esguince cervical.Esguince cervical.
Consideraciones desdeConsideraciones desde
Atención Primaria de SaludAtención Primaria de Salud
Dres. Jesús Sánchez Enríquez
y Francisco Martín del Rosario
Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaComplejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria
SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓNSERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Valoración de la discapacidad-consideraciones
 Para las patologías más prevalentes del aparato
locomotor, no existe correlación lineal entre
pruebas de imagen / dolor / discapacidad.
 Discapacidad no es sinónimo de dolor, y tiene
sus propias medidas (escalas de discapacidad y
calidad de vida).
 La anamnesis debe buscar signos de mal
pronóstico funcional (banderas amarillas).
 La valoración de la discapacidad tiene que tener
en cuenta factores sociales, laborales, etc

Valoración de la discapacidad.
Consideraciones
 El término incapacidad laboral es un sumatorio derivado
de varios ítems, y el factor menos importante
probablemente sea la patología concreta. Por orden
de importancia:
o Discapacidad
o Trabajo (remuneración, condiciones ergo-
nómicas). Autorrealización y satisfacción
o Dolor
o Enfermedad.
 La mayoría de las bajas se dan usando un orden de
los factores inverso, sin medir adecuadamente la
discapacidad ni conocer las características concretas
de cada trabajo.

Definición
 Esguince cervical, cervicalgia postraumática,
Sd. Latigazo cervical, lesión cervical por
aceleración sin contacto.
 Mecanismo de aceleración - deceleración
que trasmite energía al cuello.
 Puede originarse por un impacto posterior o
lateral al colisionar dos vehículos, pero puede
también originarse por zambullidas o
maniobras anormales del cuello.
 El impacto puede originar lesiones óseas o
de los tejidos blandos que pueden dar lugar a
diferentes manifestaciones clínicas
(alteraciones asociadas al esguince cervical).
 Scientific Monogrraf of the Quevec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefining “Whiplash”
and its management. Spine. 1995; 20 88: 24-68

Mecanismo de producción
 Incidente que causa un movimiento brusco de la cabeza y
de la región cervical en dirección opuesta al desplazamiento
del tronco.
 El tronco tiende a avanzar hacia delante dejando la cabeza y
la región cervical en situación retrasada. Hiperextensión de
región cervical con compresión de la misma hacia abajo.
 Posteriormente la cabeza y la región cervical sufren una
aceleración anterior.
 La combinación de estos movimientos liberan gran cantidad
de energía y fuerza, afectando articulaciones , ligamentos,
discos…
 Aparición de otra sintomatología
 A > velocidad, > número de lesiones.
 Otros elementos (cinturones de seguridad, reposacabezas,
dirección del impacto).

Algunos datos de interés
 Incidencia: Varía entre diferentes países (0,1
casos/1000 hab/año NZ -4 casos/1000 hab/año
EEUU)
 Hasta un 40% de los pacientes llegan a referir
síntomas incluso tras 15 años de seguimiento (Squires
B et al: Soft-tissue injuries of the cervical spine: 15 year follow-up. J Bone Joint _Surg Br
1996; 78:955-957)
 Desconocemos a ciencia cierta la causa del dolor
tras un esguince cervical.(Siegmund GP, Winkelstein BA, Ivancic PC,
Svensson MY, Vasavada A.The anatomy and biomechanics of acute and chronic whiplash
injury. Traffic Inj Prev. 2009 Apr;10(2):101-12.)

Pronóstico
 La severidad de los síntomas a los
3 meses es similar a la
sintomatología a los 2 años.
 El resultado clínico a los 2 años es
predecible a los 3 meses (Gargan M.
JBJS 1997; Bannister, 2009 ):
 En un 76% si reducción movilidad
cervical.
 En un 74 % si hay trastornos
psicológicos.
 En un 82 % si existen ambos.
Kamper SJ, Rebbeck TJ, Maher CG, McAuley JH, Sterling M.Course and prognostic factors of
whiplash: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2008 Sep 15;138(3):617-29.

Clasificación Clínica (WADQ, Task
Force, Spine 1995)
 Grado O: No molestias, no signos físicos.
 Grado I: Dolor en el cuello, sin signos físicos.
 Grado II: Dolor en el cuello con signos músculo-
esqueléticos.
 IIA: Dolor en algunos puntos. Movilidad cervical normal
 IIB: Dolor en algunos puntos. Movilidad cervical reducida.
 Grado III: Dolor en el cuello, signos neurológicos y/o
parestesias braquiales diarias y/o neuralgia
cervicobraquial.
 Grado IV: Presencia de fracturas y/o luxaciones
vertebrales Scientific Monogrraf of the Quevec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefining “Whiplash” and its management. Spine.
1995; 20 88: 24-68

Sintomatología
 Dolor .. 23% articular
 .. 20% discal
 .. 50% mixto
 .. 17% indeterminado
 Cefaleas
 Rigidez
 Hipersensibilidad. Puntos Trigers
 Parestesias
 Mareos / Inestabilidad / Sd
vertiginoso
 Disfagia
 Hipoacusia
 Disfunción en la ATM
 Labilidad emocional
 Dificultad concentración y
trastornos de memoria

Diagnóstico
 Anamnesis
 Antecedentes personales
 Medicación actual del paciente
 Estado funcional previo
 Síntomas actuales
 Tiempo de presentación de los síntomas
 Circunstancias del accidente
 Posición de la persona en el momento del impacto
 Uso de dispositivos de seguridad.
 Exploración física
 Inspección y palpación
 Arcos de movilidad
 Fuerza muscular
 Sensibilidad
 Reflejos
 Escalas de dolor

Diagnóstico
 Radiografía simple c.
cervical AP y lat.
 Rx C. cervical funcionales
(flex-ext):
 Nunca si hay focalidad
neurológica ni de urgencias ( a
partir de la 3-4ª semanas)
 TAC cervical:
 Sólo si sospecha fracturas
Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, Weiner SS, Hurwitz EL, Peloso PM,
Guzman J, van der Velde G, Carroll LJ, Holm LW, Côté P, Cassidy JD, Haldeman
S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated
Disorders.Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the Bone
and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated
Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S101-22.

Diagnóstico
 RMN C. cervical:
 Sólo en grados II y III
 Alta tasa de falsos positivos
 Electromiograma
 Sólo si sospecha afectación
nerviosa
 Otras pruebas:
 Termografía, gammagrafía, Estudio
Vascular, Estudio psicológico, Estudio
social y laboral, potenciales sensitivos,
…
 Escasa utilidad.

Sumario de evidencias y recomendaciones..
Diagnóstico
 Grado I:
No se recomiendan pruebas complementarias
 Grado II:
Rx C. cervical inicial. RMN si no mejoría (60-
90 días)
 Grado III:
RMN y Estudios neurofisiológicos (60-90
días)

Sumario de evidencias y recomendaciones.
 Collarín cervical:
 Se asocian con retraso en
la curación
 No usarlos en grado 1. En
grados II y III no más de 72
horas.
 Reposo:
 Se evidenciaron retrasos
en la duración si > 10-14
días
 No recomendado en grado
1. En grados II y III no más
de 4 días.

Ortesis cervicales
 Tipos:
 Collarín cervical blando.
 Collarín cervical semirrígido.
 Ortesis cráneo cervicales.
 Ortesis cráneo-cervico-torácica (Minerva).
 Halo cráneo torácico.
 Indicaciones:
 Traumatismos.
 Patología degenerativa.
 Procesos inflamatorios.
 Postcirugía.
 Procesos tumorales
 Procesos infecciosos.

Ortesis cervicales
 Observaciones de uso:
 Evitar la hiperextensión y la flexión.
 No deben comprimir la glotis.
 Retirar progresivamente
 Programa de ejercicios
 Uso prolongado
 Atrofia por desuso
 Facilita contracturas
 Acortamientos musculares
 Aumenta la dependencia y da sensación de
discapacidad

Collarín blando
 Dispositivo de espuma de poliuretano
 Aporta:
 Poca limitación del movimiento
 Calor y seguridad
 Aplicación: Ligera flexión y altura adecuada
 Efectividad discutida (Genni)
 Tipos:
 Collarín cervical de espuma
 Collarín cervical de espuma de alta
densidad

Collarín cervical semirígido
 Aporta:
- Disminuye s/t los movimientos de flexo-extensión de los
segmentos medios cervicales
- Calor y seguridad
 Efectividad discutida.
 Tipos
• Collarín cervical en polietileno / termoplástico de una o dos
piezas, superpuestas, regulables en altura.
• Collarín cervical en polietileno / termoplástico con soporte de
mentón, regulable en altura. Fleje mecánico.

Ortesis cervical con apoyo occipital y
mentoniano
 Material plástico, plastazote
 Fabricado en dos piezas, regulable en altura con abertura
anterior (traqueotomía, tomar pulso...)
 Aporta:
- Disminuye los mov. de s/t flexo-extensión y laterales
- Disminuye la presión sobre segmentos cervicales
- Disminuye la presión discal
 Tipos:
• Collar cervical de Philadelphia
• Collar cervical de Miami
 Indicación:
• Inmovilización postraumática /Postcirugía
• fase aguda del dolor cervical

Chaleco cervical tipo SOMY
 Apoyo occipito mandibular,
anterior en esternón y posterior
subescapular, regulable en altura.
Puesta inmediata.
 Aporta:
- Buena inmovilización de
segmentos medios e inferiores
- Disminuye la presión discal y de
segmentos cervicales
Minerva
Chaleco para halo

Diferentes ortesis de C. cervical
Collarín blando Collarín semirrígido
Collarín Philadelfia Collarín Miami Minerva Tipo Somy Yale
Halo

Porcentaje de inmovilización de C. cervical con
las diferentes ortesis
Blando Semirrígido Philadelphia Miami Somi Yale Halo
Flexo-
extensión
5-15 % 20-25 % 65-70 % 55-75 % 70-75 % 85 % 90-95 %
Rotación 5-15 % 20-25 % 60-65 % 70 % 60-65 % 70-75 % 98-99 %
Lateraliza
ción
5-15 % 20-25 % 30-35 % 60 % 35 % 60 % 92-96 %

 Fármacos:
 Analgésicos y Aines fueron efectivos a
corto plazo en grados I y II. Los
relajantes musculares no son eficaces.
 Corticoides orales pueden ser
beneficiosos los primeros 6 días del
esguince. (Peloso P, Gross A, Haines T, Trinh K, Goldsmith
CH, Burnie S; Cervical Overview Group.Medicinal and injection
therapies for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst
Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000319.)
 Almohadas cervicales
 No beneficiosas
 Movilizaciones pasivas
 Efectos beneficiosos, iniciadas no más
del 4º día.

 Consejos posturales
Resultan beneficiosos
 Calor/frío
Ausencia de evidencia
 Cold pack o cubitos de hielo.
 Aplicación 10-20 min. / 3 - 4 veces al día.
 Terapia cognitivo-conductural
Resultados contradictorios (van der Wees PJ,
Jamtvedt G, Rebbeck T, de Bie RA, Dekker J, Hendriks EJ.Multifaceted
strategies may increase implementation of physiotherapy clinical
guidelines: a systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(4):233-41.)

Ejercicios
 En el domicilio, en combinación con
recomendaciones en cuanto a la actividad física,
tiene efecto beneficioso.
 Deben iniciarse enseguida, en combinación con
reposo si dolor severo; valoración clínica en caso de
agravación de los síntomas.
 Inicialmente ejercicios que neutralicen la posición
anómala.
 Retracción del mentón.
 Ejercicios de extensión y flexión.
 Sentados o en decúbito supino.
 Iniciar de forma suave, incrementando
progresivamente las series y el rango articular.
 Posteriormente ejercicios de rotación y
retropulsión de hombros.

Ejercicios
 Ejercicios isométricos
 Ejercicios isotónicos
 Estiramientos
 Mejorar la propiocepción
 Ejercicios ante el espejo
 Estimulación neuromuscular propioceptivas
 Orientar el tratamiento a ejercicios básicos
 Autonomía
 Integración en su vida diaria

Escuela de espalda
 Evitar posturas fijas periodos largos.
 Dormir:
 Colchón firme (no rígido).
 Almohada blanda y delgada (con memoria).
 Decúbito supino-lateral.
 TV, y PC a la altura de ojos.
 Leer en asiento con reposabrazos, libro
altura adecuada.
 Altura mesa permita flexión codos 90º.
 Conducir con reposacabezas.
 Evitar hiperflexión e hiperextensión.

Tratamiento del Esguince cervical (Protocolo
de Barcelona). 2002
GRADO/
TRATAMIENTO
GRADO
I
GRADO
II
GRADO
III
TTO. INICIAL No
collarín
Aines +
RM
Collarín
máx. 2
sem.
Aines +
RM
Collarín
máx. 3
sem.
Aines + RM
TTO. RHB No ó
hasta 10
sesiones
15-20
sesiones
30-45
sesiones
“Protocolo de Barcelona”
Jornadas Patrocinadas por aseguradoras

La objetividad de los estudios…
 La Comisión de estudio estaba formada por:
• Dr. Arimany – Presidente de la Asociación Catalana de Médicos Forenses.
• Dr. Martí – Vicepresidente de la Asociación Catalana de Médicos Forenses.
• Dr. Medallo – Secretario de la Asociación Catalana de Médicos Forenses.
• Dr. Alías – Tesorero de la Asociación Catalana de Médicos Forenses.
• Dr. Pujol – Médico Forense de Barcelona.
• Dra. Quintana – Directora Médica del CRAM.
• Dra. Zuazu – Inspectora Médica del CRAM.
• Dra. Domínguez – Responsable del Centro Médico de la Torre MAPFRE.
• Dr. Urrea – Asesor Médico Zurich.
• Dr. Sauca – Asesor Médico Winterthur.
• Dr. Roca – Asesor Médico Catalana-Occidente.
www.vdcaragon.es/download/valoracion_lat_cervical.pdf

Tratamiento rehabilitador del esguince cervical
 Objetivos
 Disminuir dolor
 Recuperar la movilidad
 Reeducar funcionalidad
 Facilitar reincorporación laboral.
 Prevenir las recaídas.

 Corrección postural ( e incluso videos
educacionales): Evidencia controvertida (Haines T,
Gross AR, Burnie S, Goldsmith CH, Perry L, Graham N; Cervical Overview
Group (COG)A Cochrane review of patient education for neck pain.. Spine J.
2009 Oct;9(10):859-71./// Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carroll LJ,
Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy
JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain
and Its Associated Disorders.Treatment of neck pain: noninvasive interventions:
results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and
Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-
52.)
 Movilizaciones pasivas (Conlin A, Bhogal S, Sequeira K,
Teasell R. Treatment of whiplash-associated disorders--part I: Non-invasive
interventions. Pain Res Manag. 2005 Spring;10(1):21-32.)
 Movilizaciones activas
 Ejercicios libres y autorresistidos. (Kay TM, Gross A,
Goldsmith C, Santaguida PL, Hoving J, Bronfort G; Cervical Overview
Group.Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev.
2005 Jul 20;(3):CD004250.)
 Láser de baja intensidad (Hurwitz EL, Carragee EJ, van der
Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-
Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task
Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Treatment of neck pain:
noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010
Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976).
2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-52.)

 Magnetoterapia: Alivio a corto plazo (Kroeling P, Gross AR,
Goldsmith CH; Cervical Overview Group. A Cochrane review of electrotherapy for mechanical neck
disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2005 ;30(21):E641-8.)
 Manipulaciones cervicales: No más efectivas que
placebo. Pueden ser perjudiciales (Martín Saborido C, García Lizana
F, Alcázar Alcázar R, Sarría-Santamera A. Effectiveness of spinal manipulation in treating whiplash
injuries Aten Primaria. 2007 ;39(5):241-6.)
 Ultrasonidos: Evidencia desconocida (Verhagen AP, Scholten-Peeters
GG, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SM.Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database
Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003338.)
 Masoterapia: Ausencia de evidencia. Se considera
técnica coadyuvante.
 Las tracciones (manuales o mecánicas) tienen
eficacia mayor que el placebo
 Neurotomía por radiofrecuencia: podrían ser
efectivas (Seferiadis A, Rosenfeld M, Gunnarsson R.A review of treatment
interventions in whiplash-associated disorders. Eur Spine J. 2004 Aug;13(5):387-97)

Tratamiento rehabilitador
 La movilización precoz disminuye el
dolor y mejora la movilidad tras 4-8
semanas. (Spitzer WO et al: Scientific monographofthe Quebec Task Force
on whiplash-associated disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine
1995;20 (suppl 8): 1-73). (Rosenfeld M et al: Early intervention in whiplash-associated
disorders: a comparison of two treatment protocols. Spine 2000;25: 1782-1787)(Richell-
Herren K: Neck sprains should be mobilised early Best Evidence Topics 2001,
www.bestbets.org)
 No está claro el papel de la fisioterapia
(Provinciali L et al: Multimodal treatment to prevent the late whiplash
syndrome. Scand J Rehabil Med 1996; 28:105-111) (Verhagen AP et al:
Conservative treatment for whiplash (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software)
 Algunas formas de electroterapia son de
eficacia dudosa (galvánicas, TENS,
iontoforesis) y otras no son eficaces
(diadinámicas, electroestimulación) (Kroeling P,
Gross AR, Goldsmith CH; Cervical Overview Group. A
Cochrane review of electrotherapy for mechanical neck
disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2005 ;30(21):E641-8.)

Otros tratamientos
 Infiltraciones de puntos gatillo: con
anestésico, efecto beneficioso leve a corto
plazo(Peloso PM, Gross AR, Haines TA, Trinh K, Goldsmith CH, Aker P. Medicinal and
injection therapies for mechanical neck disorders: a Cochrane systematic review. J Rheumatol.
2006 May;33(5):957-67.)
 Acupuntura: Eficacia desconocida (Trinh KV, Graham
N, Gross AR, Goldsmith CH, Wang E, Cameron ID, Kay T; Cervical Overview Group.Acupuncture for neck
disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004870)
 Toxina botulínica:No más eficaz que el
placebo (Padberg M, de Bruijn SF, Tavy DL.Neck pain in chronic whiplash syndrome treated with
botulinum toxin. A double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Neurol. 2007 Mar;254(3):290-5.)

Otras patologías asociadas que precisan tto.
rehabilitador
 Tendencia general a centrarnos en
aspectos puramente cervicales del
esguince.
 Existen gran variedad de síntomas
asociados al mismo y deben de ser
tratados.
 Dolor miofascial
 Rehabilitación vestibular
 Disfunción de art. temporomandibular

Factores de mal pronóstico
 Factores biológicos
 Cervicalgia y/o cefalea previa al accidente (Stovner LJ, Obelieniene D.Whiplash
headache is transitory worsening of a pre-existing primary headache. Cephalalgia. 2008 Jul;28
Suppl 1:28-31.)
 Persistencia de signos neurológicos y musculoesqueléticos después de los 3
primeros días (retrasará la recuperación mas de seis meses)
 Sexo femenino
 Grados II y III de Quebec
 Edad avanzada
 Cabeza rotada en el momento del impacto
 Un canal medular de menor calibre
 Factores biopsicosociales
 Sistema de compensación económica (Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Côté
P, Cassidy JD, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Peloso PM,
Guzman J; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated
Disorders. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders
(WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its
Associated Disorders.Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33)
 Formación académica escasa
 Tener personas que dependan del lesionado
 El paro y/o jornada reducida
 Mala relación del paciente con el médico

Factores no relacionados con el pronóstico
 El estado psicológico (situaciones de stress o
depresiones previas al accidente) no influye en la
aparición de sintomatología. (Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Côté P,
Cassidy JD, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Peloso PM, Guzman J; Bone and
Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Course and prognostic factors
for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task
Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33)
 El Grupo Quebec no encontró ningún trabajo en el
que hiciera mención a los hallazgos radiológicos
(osteofitosis, esclerosis de platillos, deformidad
angular y cambios degenerativos previos).
 Un esguince cervical previo no empeora el pronóstico
(Nee PA.Influence of a previous neck sprain on recovery after whiplash injury. Injury. 2008 Dec;39(12):1442-
3. )

Baja laboral
 Entendemos por curación devolver al paciente a
la misma situación clínica anterior a la baja
(aunque pueda reincorporarse a su trabajo por
mejoría que se lo permita).
 El hecho de la existencia de patología cervical
previa no es en sí mismo justificación para que
no se trate adecuadamente el cuadro clínico
que motivó la baja laboral.

Tiempos medios de curación-días de baja
laboral
 Grado 1: Hasta 21 días
 Grado 2: De 45 a 60 días.
 Grado 3:
Pruebas sin alteraciones: Hasta 90 días
Pruebas con alteraciones: Hasta 180 días.

Posibles secuelas de esguince cervical
 Agravación de artrosis previa.
 Artrosis a largo plazo
 Hohl y Cols observaron una incidencia de 39% de artrosis a los
7 años (6% en la población normal)
 Cervicalgias con o sin braquialgia.
 Esguince cervical crónico
 Limitación de la movilidad de la columna cervical.
 Síndrome postraumático cervical (cervicalgia, mareos,
cefalea, vértigos).(¿?)

Secuelas y grado de incapacidad
 Cuando la curación no es posible tenemos que valorar
las secuelas (lesiones permanentes, causen limitaciones
funcionales para su profesión o no) .
 Para los diagnósticos de esguince cervical o cervicalgias
legalmente el alta con baremo no es posible.
 Es difícil que el paciente trabajador pueda ser
subsidiario de una incapacidad permanente parcial para
su profesión (es difícil que se produzca una disminución
del rendimiento < 30%) o una incapacidad permanente
total.

Cuadros de difícil valoración
 Síntomas inespecíficos: cefalea (85%),
vértigo(72%), nerviosismo e irritabilidad(67%),
alteraciones cognitivas (50%), trastornos del
sueño (44%), fatigabilidad (40%), trastornos de la
visión (38%), depresión (37%), tinnitus (14%).
 Los déficit cognitivos están en probable relación
con procesos de litigio. Los déficit en pacientes
no litigantes son secundarios a dolor crónico,
fatiga crónica o depresión (Schamand B et al. Cognitive
complaints in patiens after whiplash injury: the impact of malingering. J Neurol
Neurosug Psychiatry 1998; 64:339-343.)
 Cirugía previa de c. cervical.

Exploración del raquis ante sospecha de
simulación. Reglas generales
 Introducir al paciente en una conversación
animada, ajena a su padecimiento.
 Examinar la conducta gestual dolorosa
 Comenzar siempre por las partes no afectas
 Observar la aparición de vacilaciones
 Repetir la exploración en diferentes posiciones

Exploración del raquis ante sospecha de
simulación. C. cervical
 Flexión de C. cervical con aproximación
escapular sin dolor irradiado que sí
aparecía con la flexión sin aproximación
(incongrucencia)
 Flexión cervical indirecta (al mirar reloj,
Lassegue, etc), sin dolor.
 Maniobra de estiramiento de raíces
cervicales (Lassegue cervical).
 Maniobra de Roos.

Signos sugerentes de simulación I
 Presentación del paciente en contexto médico-legal.
 Demora ente el traumatismo y el comienzo de los síntomas.
 Los síntomas son vagos, mal definidos y no se ajustan a
entidades diagnósticas concretas
 Elementos de causalidad inconsistentes
 Detección de datos anamnésicos sospechosos
 Detección de datos sospechosos en la exploración
 Quiebra o transgresión de los plazos estándar de
estabilización o curación.
 Indicadores sociolaborales adversos (pago directo,
insatisfacción laboral, etc.).

Signos sugerentes de simulación II
 La historia clínica, la exploración física y los datos
diagnósticos no apoyan las molestias alegadas
 El paciente se muestra remiso a aceptar un pronóstico
favorable.
 Inconsistencia en las respuestas ofrecidas o en la
ejecución de diferentes pruebas que exploran las
mismas habilidades.
 El paciente obtiene compensaciones económicas o de
otra índole como consecuencia del trastorno
 Las molestias, signos o síntomas parecen excesivos o
teatrales.

Signos sugerentes de simulación III
 Las lesiones parecen autoinflingidas
 La historia clínica o los datos diagnósticos parecen
haber sido alterados o modificados
 El paciente solicita sustancias adictivas o que son
objeto de frecuente abuso, con el fin de tratar el
trastorno.
 En la investigación toxicológica se detectan sustancias
tóxicas o medicamentos no prescritos cuya presencia
no tiene explicación.
 El paciente puede evitar situaciones dolorosas,
peligrosas, promotoras de ansiedad o desagradables
en cualquier sentido, como consecuencia del trastorno

Signos sugerentes de simulación IV
 Hay antecedentes de lesiones o accidentes repetidos
 El paciente no coopera en la valoración diagnóstica o en
el tratamiento.
 El paciente puede evitar responsabilidades legales o
sociales, o eludir penas legales, como consecuencia del
trastorno
 Existe un diagnóstico concomitante de trastorno de
personalidad antisocial o antecedentes personales que
indican serias dificultades del sujeto para enfrentarse a
dificultades vitales.

Sugerencias para Atención Primaria de Salud
 La baja laboral debe durar sólo lo estrictamente
necesario.
 Intentar separar la asistencia sanitaria de la posible
indemnización.
 No mantener una baja porque el paciente esté en litigio
contra aseguradora o pendiente de valoración forense.
 No es preciso estar de baja para asistir a rehabilitación.
 La baja y el alta médica la da el médico de atención
primaria, no el médico de la aseguradora. Aunque la
mayoría de las veces puedan estar de acuerdo, en
muchas ocasiones no lo están, y corresponde al médico
de AP su control.

Bibliografía
 Bannister G, Amirfeyz R, Kelley S, Gargan M.Whiplash injury. J Bone Joint Surg Br. 2009 Jul;91(7):845-50.
 Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Côté P, Cassidy JD, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Carragee EJ,
van der Velde G, Peloso PM, Guzman J; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its
Associated Disorders. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD):
results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Spine
(Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33
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