2. El por qué de mi sesión
¿Es correcta la prescripción
de las BZD en AP?
¿Utilizo con cautela las
indicaciones principales y
posología de las BZD?
¿Reconozco y aplico la
correcta retirada de las
BZD?
3. ¿Que son las benzodiazepinas?
Son los principales ansiolíticos pero con un
amplísimo abanico de acciones terapéuticas.
Actúan a nivel del s. límbico: amígdalas e hipocampo.
Incrementan directamente la función de GABA
(principal neurotransmisor inhibidor del SNC.)
Indirectamente inhiben la actividad 5-HT de los
núcleos del rafe que se proyectan del s. límbico y
afectan otros neurotransmisores, NA, DP.
4. ¿Cuales son las acciones farmacológicas
de las (BZD)?
Ansiolítica.
Sedativa/ hipnótica.
Anticonvulsivante.
Relajante muscular.
Anestésica.
Todos tienen las mismas acciones y aparecen
progresivamente y dependen del incremento de las
concentraciones (BZD) en el SNC.
8. ¿Como se clasifican las BZD?
Según la potencia a una mayor o menor afinidad por
los receptores y su actividad intrínseca:
Baja potencia: clorodiacepóxido* y oxacepán.
Media potencia: diacepán*, cloracepato y clobazán.
Alta potencia: loracepán, alprazolan*, flunitracepán y
clonacepán.
10. De primer orden
Ansiedad.
Insomnio.
Ataques de pánico.
Asociadas a neurolèpticos para esquizofrenia.
Asociadas a antidepresivos.
…/...
11. De segundo orden:
- Tratamiento de efectos indeseables de
antipsicóticos.
En otras áreas de la medicina:
- Anestesia.
- Relajante muscular.
- Anticonvulsivante.
- Agitación.
13. ¿Cómo debemos utilizar correctamente las BZD?
Utilizarlas únicamente cuando sea necesario.
Valorar otras alternativas terapéuticas.
No olvidar que son fármacos UNICAMENTE
sintomáticos.
El tratamiento es mejor que sea breve e intermitente.
Las pautas de dosificación deben ser individuales.
A ser posible, utilizar monoterapia y monodosis.
No prescribir si hay antecedentes de abusos de
drogas o alcohol.
…/...
14. Retirar la medicación de forma paulatina.
Aunque poseen diversos efectos indeseables son los
fármacos sintomáticos más eficaces.
Cuidado con las interacciones.
Debe evaluarse al paciente mensualmente antes de
renovar la receta.
15. ¿Trae consecuencias el uso prolongado de
(BZD)?
Alteraciones cognitivas y de la memoria.
Aumento del riesgo de caídas y de sus consecuencias
como fracturas de caderas.
Aumento de sufrir accidentes de tráficos.
Dependencia farmacológica (física o psiquíca) que
aumenta con la duración y con la dosis y es mayor
para las (BZD) de gran potencia ansiolítica.
Tolerancia, disminución de la respuesta a la acción
de las BZD, especialmente los hipnóticos.
Síndrome de retirada.
17. El síndrome de retirada
La supresión brusca de un tratamiento con (BZD)
puede producir síntomas de retirada que se pueden
ver como :
Fenómenos de rebote: cuando son los mismos síntomas con
mayor intensidad.
Recidivas: Reaparición de los mismos síntomas.
Síndrome abstinencia: si los síntomas son nuevos
(despersonalización, convulsiones, delirios).
18. ¿Hay factores de riesgo para el síndrome
de retirada?
Dosis elevadas.
Dependencia de dosis terapéuticas.
Duración del tratamiento.
Diferencias entre BZD (acción corta sin metabolitos
activos.)
Paciente tipo (con otras dependencias o con
tendencias a ellas.)
19. ¿Cómo se pueden minimizar los
inconvenientes de las BZD?
Siempre que se interrumpa un tratamiento debemos
hacerlo progresivamente.
NUNCA interrumpirlo bruscamente.
La administración intermitente de BZD disminuye los
riesgos de TOLERANCIA Y DEPENDENCIA.
20. Pautas prácticas generales de las BZD
El tratamiento debe ser lo más corto posible.
Reevaluar el caso con regularidad para decidir si es
preciso mantenerlo.
No superar 12 semanas de duración con BZD,
incluida la retirada gradual del fármaco.
Comenzar con las dosis mas bajas, aumentando
hasta alcanzar la eficacia terapéutica.
Sin exceder las dosis máximas.
En ancianos y pacientes con insuficiencia hepática
usar dosis menores.
21. ¿COMO PUEDO USAR Y RETIRAR LAS
BZD MAS FRECUENTES EN PRIMARIA?
Alprazolán.
Clonazepán.
Clordiazepóxido.
Clorazepato Dipotásico.
Diazepán.
Lorazepán.
Lormetazepán.
22. ALPRAZOLÁN
Ansiedad: se comienza con 0,25 a 0,5mg 3/día. Intervalos de dosis 0,5 a
4mg/día.
Crisis de pánico: dosis inicial de 0,5-1mg, al acostarse. Dosis media: 5,7 –
2,3mg/día.
Los ajustes deben realizarse incrementando a 1mg cada 3-4 días.
Ancianos: Dosis inicial de 0,25mg 1-3 veces/día. Se recomienda usar de
0,5 a 0,75mg/día en varias tomas.
No reducir mas de 0,25mg cada 3 días.
Se minimiza los efectos de rebotes a (0,25mg- 0,125mg/ semana.)
23. La dosis inicial para adultos NO debe superar los 1,5mg/día, en tres tomas
Puede irse incrementando en 0,5mg c6mg cada 72 horas
Dosis de mantenimiento: 3-6mg/día. Máximo de 20mg al día
Aunque el tratamiento haya sido breve, deben emplearse pautas de
supresión lo mas lentas posibles
(0,50mg/semana e incluso 0,25mg/semana si es posible)
CLONAZEPÁN (RIVOTRIL)
24. CLORDIAZEPÓXIDO
Dosis media de uso en el adulto es de 20-40mg/día.
En ancianos y pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, se recomienda
no exceder los 5-10mg/día.
Para retirarlo hacerlo de forma lenta y gradual, si es posible, a un ritmo de
5mg cada 3 días.
25. CLORAZEPATO DIPOTÁSICO (Tranxilium)
Dosis habitual oscila 5-30mg/día.
Puede administrarse en varias tomas o en una sola, antes de acostarse.
La dosis máxima habitual es de 100mg/día.
Se puede comenzar a reducir a razón de 5mg/semana.
26. DIAZEPAN
Ansiedad: 2 a 10mg 2-4 veces al día.
Alivio sintomático deprivación: 10mg, 3-4 veces/día durante las primeras
24h, reduciendo a 5mg 3-4 veces al día, según la evolución.
Coadyuvante para espasmo muscular: 2-10mg, 3-4 veces al día.
Coadyuvante en terapia anticonvulsivante: 2-10mg, 2-4 veces al día.
Reducir a 2,5-5mg/semana, especialmente en los tratamientos prolongados
o con dosis elevadas.
27. LORAZEPÁN
Insomnio: dosis recomendada es de 0,5-1mg antes de acostarse.
Estados de ansiedad: dosis recomendada 1-2mg/ 8-12h. Dosis máxima es
de 5mg/8-12 horas.
Deprivación alcohólica: 2mg/6h durante las primeras 24horas.
Retirar a 0,5mg cada 3-7 días. Agregar propanolol al tratamiento para
combatir los síntomas périfericos de ansiedad
28. LORMETAZEPÁN
La dosis para adultos es de 1mg de 15 a 30 minutos antes de acostarse
para el insomnio.
En insomnios graves o persistentes que no responden a esta pauta, se
puede incrementar a 2mg.
En ancianos, en alteraciones vasculares cerebrales o insuficiencia
hepática/renal se reducirá a 0,5mg.
Reducir a razón de 0,25-0,50mg/semana.
29. RECOMENDACIONES
Las guías clínicas de GuíaSalud 2011 para el manejo
de los trastornos de ansiedad y de insomnio en la
atención primaria para el uso de las BZD:
- Debe prescribirse la dosis mínima eficaz.
- Usar siempre Monoterapia.
- Duración del tratamiento que no sobrepase las 4-8 semanas.
- Obligatorio hacer un seguimiento del paciente si el tratamiento
se prolonga más de lo recomendado.
- Como coadyuvantes de la depresión en los trastornos mixtos
ansiosodepresivos NO prescribir mas de 2 semanas
30. RECOMENDACIONES
Para iniciar el tratamiento:
-Explicar claramente al paciente que se trata de un tratamiento
sintomático y beneficioso a corto plazo.
-Explicar que a largo plazo puede producir dependencia y otros
efectos adversos, por lo que es importante limitar la duración.
31. RECOMENDACIONES
La selección de las BZD depende:
-Edad del paciente: a mayor edad, mayor riesgo de acumulación
de la dosis y sedación con las moléculas de semivida larga.
-El efecto que se quiere lograr: depende si se busca el efecto
hipnótico para insomnio inicial o tardío (semivida corta) o si,
además, se prefiere una molécula con efecto ansiolítico
residual (semivida larga).
-La patología concomitante.
32. RECOMENDACIONES
La selección de las BZD depende:
-Las características individuales del paciente:
Antecedentes de dependencias a otras sustancias y evitar las
BZD de gran potencia
-La actividad laboral:
BZD están contraindicadas para conductores, trabajos de
alturas.
33. RECOMENDACIONES
Para suspender el tratamiento:
- En pacientes con tratamiento prolongando con BZD, delimitar la necesidad de
continuar con el tratamiento y el motivo principal de su indicación.
- Implicar al paciente al acuerdo de la toma de la decisión proporcionando
información adecuada acerca de los efectos adversos a largo plazo.
- Dependiendo de la dosis, duración y tipo de BZD, hay que plantear una
pauta diferente de reducción progresiva de la dosis y reforzarla con
información por escrito.
- Por lo general se reduce 10-15% de la dosis total diaria en intervalos de 2-3
semanas.
- En pacientes con dificultades para retirar BZD de semivida corta, se pueden
cambiar a de semivida larga para facilitar el proceso de retirada.
- En pacientes con grado de dependencia alta y la ansiedad persiste de forma
crónica, y el tratamiento con BZD a dosis bajas proporciona alivio, se
recomienda cambios intermitentes del fármaco.
34. CONCLUSIONES:
El consumo prolongado de BZD se mantiene alto y se
observa dificultad para retirarlas.
Se debe abordar adecuadamente cada nuevo
tratamiento con BZD informando al paciente sobre los
riegos y la duración FINITA del tratamiento.
Reevaluar las prescripciones crónicas con
detenimiento, en los casos pertinente y abordar la
retirada del medicamento con una pauta de reducción
escalonada de la dosis.
35. BIBLIOGRAFIA
Psicofarmacología aplicada en atención
primaria. Luis Pacheco Yáñez, Juan Medrano
Albéniz. Edición 2007
www.elcomprimido.com/PDF/Recomendacione
s%20BZD_CAST.pdf
Lo que siempre quiso saber de los psicofármacos y
nunca se atrevió a preguntar. J. Gilbert Rahola. 4ª
edición
Guíasalud.es GPC para la ansiedad.