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- 1. Recomendaciones para el tratamiento de la Diabetes tipo 2 Enfoque centrado en el paciente Aldo Raviolo R3 MFyC Menorca
- 2. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Fourth Edition. www.diabetesatlas.org. 2010 2030Número de pacientes, millones Norteamérica y el Caribe Sudamérica y Centroamérica Europa África India China Otras regiones 53 37 30 18 66 55 24 12 87 51 63 43 115 69 Se espera que el número de pacientes con diabetes en todo el mundo aumente de 285 millones en 2010 a 438 millones en 2030 Prevalencia en aumento, enfermedad no concontrolada
- 3. Criterios para el diagnóstico de Diabetes Glucemia plasmática en ayunas ≥ a 126 mg/dl Glucemia plasmática ≥ a 200 mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa) Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a 200 mg/dl Hemoglobina glucosilada ≥ 6,5%
- 4. Categorías de riesgo elevado para el desarrollo de Diabetes Glucemia basal alterada: glucemia plasmática en ayunas 100-125 mg/dl Intolerancia a la glucosa: glucemia plasmática tras tolerancia oral a la glucosa 140-199 mg/dl Hemoglobina glucosilada 5,7-6,4% GBA glucemia basal alterada ITG intolerancia a la glucosa PREDIABETES
- 5. Cribado de diabetes en pacientes asintomáticos A cualquier edad en los adultos con IMC≥ 25 kg/m2 y con uno o mas factores de riesgo para desarrollar diabetes: Sedentarismo Familiar de 1º grado con DBT Etnia: afroamericanos, latinos, indios americanos. DBT gestacional o macrosomía fetal HTA (≥140/90) en tto HDL<35 mg/dl o TG > 250 mg/dl GBA, ITG o HbA1c ≥ 5,7% En ausencia de los criterios anteriores el cribado debe comenzar a los 45 años Si el resultado es normal, se repetirá cada 3 años En pacientes con prediabetes se repetirá anualmente
- 6. Fisiopatología Resistencia a la insulina Disfunción células Beta Neoglucogénesis Hepática Incretinas
- 7. Objetivos de control Reducir la HbA1c por debajo o alrededor de 7% Se podrían sujerir objetivos mas rigurosos de HbA1c < 6,5% en pacientes seleccionados como aquellos con DB de corta evolución, esperanza de vida larga y ausencia de ECV Objetivos menos rigurosos HbA1c < 8% pueden ser apropiados en pacientes con historia de hipoglucemias severas, esperanza de vida limitada, complicaciones avanzadas micro y macrovasculares, DB de larga evolución
- 8. Estudio observacional prospectivo UKPDS35 (n = 4.585, análisis de incidencia, n = 3.642, análisis de riesgo relativo). Mediana de 10,0 años de seguimiento. El descenso del 1% de HbA1c se correlaciona con una disminución del riesgo de: Enfermedad microvascular Enfermedades vasculares periféricas Infarto de miocardio Accidente cerebrovascular Insuficiencia cardíaca Operación de cataratas Fallecimiento relacionado con diabetes Adaptado de: Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12. El control efectivo de la diabetes tipo 2 reduce el riesgo de sufrir complicaciones p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,035 p = 0,021 p < 0,0001 37% 43% 14% 12% 16% 19% 21% 0 15 30 45 UKPDS
- 9. ACCORD2 ADVANCE 3 Control intensivo Control estándar Porcentajedepacientesque experimentanalmenosunepisodiode hipoglucemiagrave 0 5 10 15 20 25 VADT1 2,7% 1,5% 16,2% 5,1% 21,2% 9,9% % de HbA1c al finalizar el estudio 7,36,46,9 8,4 7,5 6,5 HbA1c: baja pero no demasiado El control glucémico intensivo puede aumentar el riesgo de hipoglucemia grave VADT ACCORD ADVANCE
- 10. Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamiento Riesgos potenciales asociados a hipoglucemia y otros eventos adversos Duración de la enfermedad Expectativa de vida Importancia de las comorbilidades Complicaciones vasculares establecidas Recursos, apoyo del sistema Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia Más estricto Menos estricto Altamente motivado, adherente Excelentes capacidad para auto-cuidado Poco motivado, no adherente baja capacidad para auto-cuidado Diagnóstico reciente Alto Larga Bajo Larga Ausentes Severas Ausentes Severas Presentes Limitados Pocas/moderadas Pocas/moderadas Corta Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96. Elementos de decisión para individualiza objetivos
- 11. Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción 1- Secretagogos o insulinosecretores: 2- Insulinosensibilizadores: 3- Inhibidores de la alfa-glucosidada intestinal 4- Terapia basada en incretinas 5- Antagonista de la Interleucina 1: ANKIRA (no se comercializa en Esp) 6- Inhibidor del transportador de glucosa SGLT2:
- 12. Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción 1- Secretagogos o insulinosecretores: Metiglinidas Sulfonilureas Glicazida, Glimepirida Estimulan la secreción endógena de insulina en los islotes de Langerhans -Efectos secundarios: HIPOGLUCEMIA, hiponatremia dilucional, reacciones alérgicas cutáneas, anemia hemolítica y trombopenia inmune. -Contraindicadas en I. Renal grave FG < 30 ml/min, I. Hepática grave, Alergia a Sulfamidas, Embarazo/lactancia Aumentan la liberación rápida de insulina post-pandrial -Efectos secundarios: Hipoglucemia -Contraindicaciones: Como SU (excepto I. Renal) Repaglinida, Nateglinida
- 13. Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción 2- Insulinosensibilizadores: Biguanidas Metformina Inhibición gluconeo-génesis hepática. Disminuye los niveles de colesterol-LDL Mejora la resistencia a la insulina en músculo esquelético y tejido adiposo. No estimula la secreción de insulina no produce HIPOGLUCEMIAS -Efectos secundarios: Nauseas, vómitos, diarreas, flatulencias. Raros: distensión abdominal, anorexia, dispepsia y sabor metálico. Disminuyen la absorción intestinal de vit.B12 -> Anemia Megaloblástica. -Contraindicadas: I. Renal grave, I. Hepática. I. Respiratoria / Cardíaca -> hipoxia - Ac. Lactica Alcoholismo. Embarazo/lactancia Glitazonas Pioglitazona Mejora la resistencia a la insulina en tejidos periféricos, receptores PPAR γ. -Efectos secundarios: Retención de líquidos, aumento de peso e insuficiencia cardiaca -Contraindicaciones: Hepatopatía. I. Cardíaca. Embarazo/lactancia
- 14. Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción 3- Inhibidores de la alfa-glucosidada intestinal Acarbosa, Miglitol Retrasan la absorción intestinal de hidratos de carbono -Efectos secundarios son fundamentalmente gastrointestinales: plenitud y molestias abdominales, flatulencia y diarrea ocurren en un 30% de los pacientes con diabetes. -Contraindicaciones: Enfermedad inflamatoria intestinal. I. Renal. I. Hepática. Embarazo/lactancia
- 15. Terapia de las incretinas GLP-1(péptido 1 análogo al glucagón) GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa)
- 16. Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción 4- Terapia basada en incretinas iDPP-4 Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina Análogos GLP-1 Exenatida, Lixisenatida Liraglutida, Exenatida Estimulan la producción de insulina. Inhibe la producción de glucagón -Efectos secundarios: Son poco frecuentes, Nasofaringitis, tos, pancreatitis en una frecuencia no conocida -Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a los excipientes. I. Renal grave Idem iDDP4 + Retrasa vaciamiento gástrico -Efectos secundarios: náuseas, dispepsia y digestiones lentas son frecuentes al inicio del tratamiento. Cefaleas y molestias en el punto de inyección. -Contraindicaciones: Idem iDDP4.
- 17. Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción Inhibe la reabsorción renal de glucosa - Efectos adveros: Hipoglucemia, Infecciones por hongos (candidiasis) e pene o vagina. Poliuria. - Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a los excipientes. No efectivo si FG < 60ml/min. 6- Inhibidor del transportador de glucosa SGLT2: Dapagliflozina (Forxiga®)
- 18. Algoritmo del tratamiento de la hiperglucemia en la DBT tipo 2
- 19. Modificación del estilo de vida: dieta y ejercicio Metformina SU: Glicazida o glibenclamida si Intolerancia o contraindicación iDPP4 si Hipoglucemia Edad avanzada Insuficiencia Renal Si no se consigue el objetivo SU o iDPP4 o Pio o iSGLT2 arGLP1 o Insulina basal Si no se consigue el objetivo + + Primer escalón terapéutico Monoterapia Segundo escalón terapéutico Combinación de 2 fármacos Tercer escalón terapéutico Combinación de 3 fármacos o Insulina basal HbA1c < 8%
- 20. Metformina Asintomáticos Insulina basalMetformina Metformina Sintomáticos Muy sintomáticos + + SU o iDPP4 o Pio o iSGLT2 HbA1c 8 - 10 % Modificación del estilo de vida: dieta y ejercicio Primer escalón terapéutico
- 21. Asintomáticos Insulina basalMetformina Metformina Sintomáticos + + SU o iDPP4 o Pio o iSGLT2 HbA1c > 10 % Modificación del estilo de vida: dieta y ejercicio Primer escalón terapéutico
- 22. Insuficiencia renal con FG < 30 ml/min Contraindicados: Met, SU, iSGLT2 y arGLP1 Mayor riesgo de hipoglucemias iDPP4 Repa o Pio Insulina (con o sin ajuste de dosis)Primer escalón terapéutico Monoterapia Segundo escalón terapéutico combinación de 2 fármacos Tercer escalón terapéutico
- 23. Aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen complicaciones renales Faltan datos No ERC ERC fase 1 ERC fase 2 ERC fase 3 ERC fase 4/5 ERC: enfermedad renal crónica. * Función renal normal, no hay signos de daño renal. ** Albuminuria – daño renal. † Basado en datos de 1.462 pacientes de ≥ 20 años de edad con diabetes tipo 2 que participaron en la Cuarta Encuesta Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición (NHANES IV) desde 1999 a 2004. La prevalencia de la enfermedad renal crónica era mayor entre las personas con diabetes que entre las personas que no la padecían (40,2% frente a 15,4%) Fase de la ERC eGFR (ml/min) Sin ERC ≥ 90* 1 ≥ 90** 2 60-89 3 30-59 4 15-29 5 < 15 o diálisis - Koro CE, et al. Clin Ther 2009;31:2608-17. - Coresh J, et al. JAMA 2007;298(17):2038-47. 17,7 11,1 8,6 50,8 9,5 2,3
- 24. Uso de antidiabéticos en la ERC RedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodríguez-Poncelas FGe/Fármacos 45-59 30-44 15-29 < 15 Insulina Sí Sí Sí (reducir dosis 25%) Sí (reducir dosis 50%) Metformina Sí si, valorar indicación (50% de la dosis) No No Glinidas (Repaglinida) Sí Sí Sí (ajustar dosis) Sí (ajustar dosis) Glitazonas(pioglitazona) Sí Sí Sí Sí Sulfonilureas (gliclazida, glimepirida) evitar glibencamida Sí Sí (reducir dosis) No No Inhibidores α glucosidasa acarbosa miglitol Sí Sí Sí No No No No No Agonistas GLP-1 exenatida liraglutida Sí No Escalado lento de dosis No No No No No
- 25. FGe/ Inbidores DPP4 45-59 30-44 15-29 < 15 Sitagliptina (ajustar dosis) 50 mg/día 50 mg/día 25 mg/día 25 mg/día Vildagligtina (ajustar dosis) 50 mg/día 50 mg/día 50 mg/día No Saxagliptina (ajustar dosis) 5 mg/día 2,5 mg/día 2,5 mg/día No Linagliptina 5 mg/día 5 mg/día 5 mg/día 5 mg/día RedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodriguez-Poncelas Uso de antidiabéticos en la ERC
- 26. Edad > 75 años/paciente frágil Elevado riesgo de hipoglucemias iDPP4 Metformina Primer escalón terapéutico Monoterapia Segundo escalón terapéutico combinación de 2 fármacos Tercer escalón terapéutico arGLP1 o Insulina basal Prestar especial atención a una posible alteración de la función renal + +
- 27. Obesidad grado 2 (IMC>35 kg/m2) En estos pacientes se debe considerar la posibilidad de cirugía bariátrica. Metformina arGLP1 o iSGLT2 Ambos se asocian a pérdida de peso Exenatida diario y lixisenatida tienen una acción principalmente posprandial, y liraglutida y exenatida semanal tienen una acción principalmente basal Insulina basal Primer escalón terapéutico Monoterapia Segundo escalón terapéutico combinación de 2 fármacos Tercer escalón terapéutico + +
- 28. Bibliografía Suplemento extraordinario, diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria. Suplemento nº 2 - 2014 Algoritmo redGDPS, marzo 2014 M.V. Romero Reya, J.M. Álvarez Gutiérreza, E. Gómez Lucas y J.J. Lozano García Manejo terapéutico de la hiperglucemia en la diabetestipo 2. Antidiabéticos orales. 2012;11(18)1073- 81
- 29. Agrademiento Dra. Jenniffer E. Hereira Aguilar, médico adjunto del servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital General Mateu Orfila.
Notas do Editor
- Las últimas cifras del Atlas de Diabetes de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) demuestran que el aumento de la enfermedad no está controlado, y que existe un crecimiento alarmante de la prevalencia de la diabetes. Se espera que la prevalencia mundial aumente a 438 millones para el año 2030, aunque incluso esta estimación pueda ser conservadora.
- antiguamente se identificaban 2 grupos de población en los que los niveles de glucemia no cumplían los criterios de DB, pero tampoco pueden ser considerados normales. Se trata de individuos con glucemia basal alterada (GBA) o con intolerancia a la glucosa (ITG), y para ambos se usa el término de prediabetes, en referencia al alto riesgo de desarrollo DM en el futuro.
- La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica de etiología múltiple, caracterizada por una hiperglucemia crónica secundaria a un doble mecanismo patogénico: un defecto progresivo en la secreción pancreática de insulina y una resistencia a la acción de la misma, o ambas. -La resistencia insulínica suele estar presente a lo largo de la enfermedad, pero puede modificarse con cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio) y con algunos fármacos. -El fallo de secreción de insulina progresa a medida que la enfermedad avanza y se hace necesario adoptar una actitud precoz y activa, prescribiendo distintos fármacos, en dosis progresivamente más altas, y mayor número de fármacos para conseguir los objetivos de control.
- HbA1c 7%: ha demostrado disminuir las complicaciones microvasculares y, si se aplica precozmente tras el diagnostico, se asocia con una disminución de la enfermedad macrovascular.
- UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY Los datos publicados por Stratton en el BMJ demostraron que la reducción de HbA1C producía beneficios demostrables en la reducción del riesgo de desarrollar diferentes complicaciones relacionadas con la diabetes. Por cada reducción del 1% en la HbA1C, se observaron importantes reducciones de riesgo muy llamativas: 21% de reducción del riesgo de fallecimiento relacionado con la diabetes. 37% de la reducción del riesgo de complicaciones microvasculares y 43% menor de riesgo de enfermedad vascular periférica. Las complicaciones cardiovasculares se redujeron en un 14% para el infarto de miocardio y en un 16% para la insuficiencia cardiaca. La reducción del 1% de HbA1C también conllevó a una reducción del 12% del riesgo de accidente cerebrovascular, y el riesgo de ser intervenido de cataratas se redujo en un 19%. Adaptado de Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405–412.
- En los estudios VADT, ACCORD y ADVANCE,el tratamiento farmacológico intensivo que tiene como resultado una HbA1c inferior al final del estudio, tuvo como resultado una proporción mayor de pacientes que experimentaron al menos un episodio de hipoglucemia grave. VADT: alteraciones graves de la consciencia, incluida la pérdida de la misma. ACCORD: necesita la ayuda de otra persona y la glucosa plasmática es < 2,8 mmol/l o los síntomas mejoran rápidamente con carbohidrato oral, glucosa intravenosa o glucagón. ADVANCE: necesita la ayuda de otra persona y los niveles de glucosa plasmática son < 2,8 mmol/l.
- Elementos de decisión para la individualización de objetivos
- -Análogos GLP-1 Son moléculas con mínimas modificaciones en su estructura, para evitar la hidrólisis por las DPP-4. Se denominan liraglutida y albiglutida. -Los inhibidores de los cotranspor tadores de sodio-glucosa (SGLT). Su mecanismo de acción se basa en favorecer la glucosuria, con la consiguiente disminución de la glucemia y de la hemoglobina glucada. -La interleucina-1 β es una citocina proinflamatoria que está implicada en la destrucción de la célula β pancreática en la DM tipo 1. La constatación de este hecho condujo al primer estudio en diabéticos tipo 2 con un inhibidor, demostrándose una disminución de la Hb A1C, proteína C reactiva y resistencia a la insulina.
- Metformina: RAM: GI nauseas, vómitos, diarreas flatulencias, disminuye la absorción de vitB12, anemia megaloblástica. Debe discontinuarse el tratamiento con metformina ante situacio- nes clínicas que predispongan a la hipoxemia (septicemia, infarto agudo de miocardio [IAM], shock cardiogénico, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca congestiva), ya que aumentan el riesgo de acidosis láctica. Asimismo, aumenta el riesgo de acidosis láctica en los pacientes tratados con met- formina que van a recibir contrastes iodados GLITAZONAS, PIO: Retención de líquidos, aumento de peso e insuficiencia cardiaca. Cuando se trate de pacientes que presentan al menos un factor de riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva, se debe comenzar con la dosis más baja posible y aumentar gradualmente. Otros efectos secundarios son: 1. Aumento de peso de 0,7 kg/año. 2. Disminución ligera de la hemoglobina media y del hematocrito. 3. Trastornos oculares: aparición o empeoramiento del edema macular diabético, con disminución de la agudeza visual. 4. Deben utilizarse con precaución durante la administración concomitante con fármacos que actúan sobre el CIT P450 gemfibrozilo, rifampicina). 5. Los comprimidos de glitazona contienen lactosa. 6. Aumento de riesgo de fracturas vertebrales y de las extremidades en mujeres
- MET. Tratamiento de primera elección de la hiperglucemia en pacientes diabéticos tipo 2 tanto obesos como no obesos. Reduce la glucemia en ayunas con poco efecto sobre las oscilaciones postpran- diales de glucosa. Reduce la Hb A1C un 1-2%. Metformina puede utilizarse sola, en biterapia o triterapia, asociada a secretagogos, inhibidores de las α glucosidasas, pioglitazona, inhibidores de la DPP-4, análogos de GLP-1 y/o insulina. Su eficacia como reductor de la glucemia suele sumarse a la de estos fármacos al tener mecanismos de acción complementarios
- Consideraciones para establecer objetivos terapéuticos 1. Los objetivos terapéuticos y las distintas intervenciones deben basarse en el juicio clínico. Serán definidos y planificados de forma personalizada. 2. Los objetivos terapéuticos deben orientarse hacia un abordaje global e integral, para reducir el riesgo cardiovascular, las complicaciones agudas y crónicas y para mejorar la calidad de vida. En este sentido, es de capital importancia el control de las cifras de presión arterial (< 140/90 mmHg) y lípidos (LDL < 100 mg/dl). 3. El objetivo de control glucémico será establecido de forma individualizada atendiendo a la edad del paciente (la edad cronológica del paciente será modulada por la edad biológica), los años de evolución de la enfermedad, la presencia de complicaciones micro o macrovasculares, la comorbilidad asociada, así como a las capacidades y recursos disponibles para conseguir dicho objetivo. 4. En los pacientes más jóvenes sin complicaciones, se debería intentar conseguir un objetivo de HbA1c lo más próximo posible a la normalidad y sin riesgo alto de hipoglucemias, al menos durante los 10 primeros años de evolución. 5. En el paciente frágil o con escasa expectativa de vida, primarán los objetivos e intervenciones orientadas a evitar los síntomas de la enfermedad y a mejorar o mantener la calidad de vida. 6. La educación diabetológica del paciente y sus familiares o cuidadores constituye el pilar básico de todas las intervenciones, que han de ser estructuradas y planificadas, incluyendo las recomendaciones sobre alimentación, actividad física/ejercicio físico y tratamiento farmacológico. 7. El seguimiento clínico periódico es fundamental para evitar la inercia clínica y alcanzar los objetivos. Todo cambio terapéutico ha de evaluarse en tres meses. 8. Los objetivos terapéuticos y las distintas intervenciones tienen que ser pactados con el paciente para lograr la máxima adherencia y evitar el incumplimiento terapéutico.
- Terapia basada en incretinas Actualmente, el avance del conocimiento de la patogenia de la diabetes nos permite desarrollar nuevas intervenciones te- rapéuticas, incluyendo las basadas en péptidos glucorreguladores conocidos como incretinas. Las incretinas son liberadas a la circulación por las células intestinales en respuesta a la ingesta de alimento, y tienen una acción insulinotropa. La principal incretina es el péptido 1 análogo al glucagón (GLP-1), secretado por las células L intestinales presentes en íleon y colon fundamentalmente. Efecto incretina Es el fenómeno por el cual la ingesta de glucosa por vía oral produce un incremento de la secreción de insulina superior a la administración de cantidades similares de glucosa por vía intra- venosa. El efecto incretina es responsable del 50-70% de la se- creción total de insulina tras la ingesta en individuos sanos. El GLP-1 es degradado rápidamente en la circulación por la enzima dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4), por tanto tiene una vida media muy corta, de aproximadamente 2 minutos. Además de estimular la secreción de insulina, el GLP-1 suprime la secreción de glucagón, disminuye la ingesta de alimentos (por efecto sobre el sistema nervioso central) e interviene en el control del peso Incretinas -> peptidos glucorreguladores. Las incretinas son liberadas a la circulación en respuesta a la ingesta de alimento. Responsable del 50/70% de la secreción de insulina tras la ingesta de alimentos. la ingesta de glucosa por vía oral produce un efecto en la secreción de insulina superior a la administración de cantidades similares de glucosa por vía oral. GLP-1, péptido insulinotropo dependiente, y Polipéptido insulinotropo dependiente, son degradados rápidamente en la circulación por la enzima DPP-4. V1/2 2min. Acciones: + secreción de insulina. - secreción de glucagon
- Consideraciones para establecer objetivos terapéuticos 1. Los objetivos terapéuticos y las distintas intervenciones deben basarse en el juicio clínico. Serán definidos y planificados de forma personalizada. 2. Los objetivos terapéuticos deben orientarse hacia un abordaje global e integral, para reducir el riesgo cardiovascular, las complicaciones agudas y crónicas y para mejorar la calidad de vida. En este sentido, es de capital importancia el control de las cifras de presión arterial (< 140/90 mmHg) y lípidos (LDL < 100 mg/dl). 3. El objetivo de control glucémico será establecido de forma individualizada atendiendo a la edad del paciente (la edad cronológica del paciente será modulada por la edad biológica), los años de evolución de la enfermedad, la presencia de complicaciones micro o macrovasculares, la comorbilidad asociada, así como a las capacidades y recursos disponibles para conseguir dicho objetivo. 4. En los pacientes más jóvenes sin complicaciones, se debería intentar conseguir un objetivo de HbA1c lo más próximo posible a la normalidad y sin riesgo alto de hipoglucemias, al menos durante los 10 primeros años de evolución. 5. En el paciente frágil o con escasa expectativa de vida, primarán los objetivos e intervenciones orientadas a evitar los síntomas de la enfermedad y a mejorar o mantener la calidad de vida. 6. La educación diabetológica del paciente y sus familiares o cuidadores constituye el pilar básico de todas las intervenciones, que han de ser estructuradas y planificadas, incluyendo las recomendaciones sobre alimentación, actividad física/ejercicio físico y tratamiento farmacológico. 7. El seguimiento clínico periódico es fundamental para evitar la inercia clínica y alcanzar los objetivos. Todo cambio terapéutico ha de evaluarse en tres meses. 8. Los objetivos terapéuticos y las distintas intervenciones tienen que ser pactados con el paciente para lograr la máxima adherencia y evitar el incumplimiento terapéutico.
- Consideraciones para establecer objetivos terapéuticos 1. Los objetivos terapéuticos y las distintas intervenciones deben basarse en el juicio clínico. Serán definidos y planificados de forma personalizada. 2. Los objetivos terapéuticos deben orientarse hacia un abordaje global e integral, para reducir el riesgo cardiovascular, las complicaciones agudas y crónicas y para mejorar la calidad de vida. En este sentido, es de capital importancia el control de las cifras de presión arterial (< 140/90 mmHg) y lípidos (LDL < 100 mg/dl). 3. El objetivo de control glucémico será establecido de forma individualizada atendiendo a la edad del paciente (la edad cronológica del paciente será modulada por la edad biológica), los años de evolución de la enfermedad, la presencia de complicaciones micro o macrovasculares, la comorbilidad asociada, así como a las capacidades y recursos disponibles para conseguir dicho objetivo. 4. En los pacientes más jóvenes sin complicaciones, se debería intentar conseguir un objetivo de HbA1c lo más próximo posible a la normalidad y sin riesgo alto de hipoglucemias, al menos durante los 10 primeros años de evolución. 5. En el paciente frágil o con escasa expectativa de vida, primarán los objetivos e intervenciones orientadas a evitar los síntomas de la enfermedad y a mejorar o mantener la calidad de vida. 6. La educación diabetológica del paciente y sus familiares o cuidadores constituye el pilar básico de todas las intervenciones, que han de ser estructuradas y planificadas, incluyendo las recomendaciones sobre alimentación, actividad física/ejercicio físico y tratamiento farmacológico. 7. El seguimiento clínico periódico es fundamental para evitar la inercia clínica y alcanzar los objetivos. Todo cambio terapéutico ha de evaluarse en tres meses. 8. Los objetivos terapéuticos y las distintas intervenciones tienen que ser pactados con el paciente para lograr la máxima adherencia y evitar el incumplimiento terapéutico.
- Principales lugares en los que actúan los diversos grupos de fármacos orales Los diversos fármacos disponibles para el tratamiento de la diabetes tipo 2 actúan sobre vías distintas para controlar la hiperglucemia. Las sulfonilureas actúan en el páncreas estimulando la liberación de insulina al unirse al receptor de sulfonilureas situado en la membrana de las células β.1-3 Las meglitinidas, otro grupo de secretagogos de insulina de acción breve, también actúan en el páncreas estimulando la liberación de insulina al unirse a puntos diversos de las células β. Se usan para controlar la hiperglucemia posprandial. Las tiazolidindionas (TZD) son agonistas selectivos del receptor γ activado por el proliferador de peroxisomas y actúan en el músculo. También ejercen efectos en el hígado y el tejido adiposo. Estos fármacos reducen la resistencia a la insulina y disminuyen la producción hepática de glucosa. Los inhibidores de la α-glucosidasa disminuyen la glucemia posprandial al inhibir las enzimas disacaridasas en el intestino, lo que retrasa la absorción de hidratos de carbono. Esta acción difiere la entrada de la glucosa en la circulación general.1,3 Las biguanidas (metformina) actúan principalmente en el hígado reduciendo la producción hepática de glucosa mediante un mecanismo que aún no se conoce del todo. Metformina potencia también la sensibilidad del músculo a la insulina y disminuye la absorción intestinal de glucosa En virtud de sus distintos mecanismos de acción, estos fármacos pueden emplearse combinados, como afirma la ficha técnica de cada uno. Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4) son un nuevo grupo farmacológico para tratar la diabetes tipo 2. Estos medicamentos impiden que la enzima DPP-4 degrade e inactive el GLP-1 y el GIP, incretinas que se producen en el intestino y que ayudan a regular la producción y secreción de insulina. Este mecanismo dependiente de glucosa actúa sobre la liberación de insulina y la producción hepática de glucosa. La clase más antigua de antidiabéticos orales es la constituida por los secretagogos de la insulina sulfonilureas. Mediante el cierre de los canales del potasio sensibles al ATP de las células β, estos fármacos estimulan la liberación de insulina. Aunque son eficaces para controlar las concentraciones de glucosa, su uso se asocia a un aumento moderado de peso y riesgo de hipoglucemia. además estudios han demostrado una tasa de fracasos secundarios que supera la de otros fármacos, atribuida a la exacerbación de la disfunción de los islotes. Los secretagogos de acción más corta, las meglitinidas (o glinidas), estimulan la liberación de insulina mediante mecanismos parecidos, pero se asocian menos a hipoglicemias. sin embargo, se tienen que administrar con más frecuencia. las tiazolidindionas (TZD) son activadores del receptor gamma activado por proliferador de peroxisoma, que mejoran la sensibilidad a la insulina en el músculo esquelético y disminuyen la producción hepática de glucosa. No aumentan el riesgo de hipoglucemia y su efeciacia es más duradera que las de las sulfonilureas y metformina. Pioglitazona pareció tener un efecto beneficioso moderado en los episodios cardiovasculares como criterio de valoración secundario en un amplio estudio de pacientes con enfermedad macrovascular manifiesta. Otro medicamento de esta clase, rosiglitazona, ya no está disponible de forma generalizada por problema del aumento del riesgo de infarto de miocardio. Recientemente se ha asociado pioglitazona a un posible aumento de riesgo de cáncer de vejiga. Los efectos secundarios reconocidos de TZD son aumento de peso, retención de líquido con formación de edema y/o insuficiencia cardiaca en personas predispuestas, e incremento del riesgo de fracturas óseas.
- El algoritmo ofrece dos opciones de entrada: según cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) (o GME) y según la situación clínica predominante (insuficiencia renal, edad avanzada y obesidad), que ayudan a valorar las opciones terapéuticas y a personalizar el tratamiento.
- HbA1c < 8 %: En algunos pacientes es posible conseguir el objetivo solo con la modificación de estilos de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue, se recomienda la introducción de la Met titulando progresivamente la dosis hasta 2- 3 comprimidos/día (o máxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicación, se optará por una SU (gliclazida o glimepirida) o iDPP4 (si hay riesgo elevado de hipoglucemias, edad avanzada o insuficiencia renal). Si con monoterapia no se consigue el objetivo, se combinará con SU o iDPP4 u otro fármaco oral (individualizar). Si no se alcanza el objetivo, se añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un arGLP1
- HbA1c 8-10 %: Aunque es posible iniciar con monoterapia en pacientes asintomáticos, parece razonable comenzar con dosis bajas de dos fármacos antidiabéticos (Met + SU o iDPP4) o insulina basal + Met si el paciente está muy sintomático
- HbA1c > 10 %: El paciente suele estar muy sintomático. Si hay pérdida de peso reciente, es preferible comenzar con insulina basal asociada a Met. En casos poco sintomáticos, se puede probar con dosis bajas de dos fármacos (Met + SU o iDPP4)
- Condicionante clínico predominante (de mayor a menor) 1. Insuficiencia renal con FG <30 ml/min: Dado que existe contraindicación para Met, SU, iSGLT2 y arGLP1, el fármaco preferible sería un iDPP4 (con o sin ajuste de dosis). El mayor riesgo de hipoglucemias y la necesidad de 3 tomas diarias de Repa hace preferible el iDPP4. Pio presenta un perfil de seguridad peor, por lo que se considera de segunda línea. Como tercer fármaco es preferible la insulina. 2. Edad > 75 años/paciente frágil: La edad avanzada se asocia a un riesgo elevado de hipoglucemia, por lo que se ha optado por un iDPP4 en vez de una SU en el segundo escalón. Se debe prestar especial atención a una posible alteración de la función renal. 3. Obesidad grado 2 (IMC > 35 kg/m2): En el segundo escalón se ha optado por un arGLP1 o un iSGLT2 porque ambos se asocian a pérdida de peso. Algunos arGLP1 son más eficaces en cuanto a reducción de HbA1c, pero su precio es notablemente mayor. Exenatida diario y lixisenatida tienen una acción principalmente posprandial, y liraglutida y exenatida semanal tienen una acción principalmente basal, por lo que se podría individualizar la elección según el perfil del paciente. En estos pacientes se debe considerar la posibilidad de cirugía bariátrica.
- La nefropatía diabética es causa desencadenante de la enfermedad renal crónica. De hecho, la diabetes es responsable del 30-40% de todos los casos de enfermedad renal en etapa final (EREF) en los Estados Unidos. Para estimar la prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica en los Estados Unidos, el CDC analizó los datos más recientes de la Encuesta Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición (NHANES). El estudio demostraba claramente que las personas con diabetes presentaban una prevalencia mayor de ERC que los individuos sanos. La prevalencia de la ERC era mayor entre las personas con diabetes que entre las personas que no la padecían (40,2% frente al 15,4%). En función de la fase de la enfermedad, la prevalencia de la ERC en fase 1, 2 y 3 se encontraban por debajo del 5,7%, 5,4% y el 5,4%. respectivamente en la población normal, por debajo de las cifras que se muestran en la tabla para los pacientes con diabetes. Para los pacientes con diabetes, la prevalencia de la ERC en fase final era de más del 2%, cuando la prevalencia en la población normal era del 0,4%. En conclusión, la prevalencia es elevada en los pacientes con diabetes. con alrededor del 40% en todos los pacientes con diabetes afectado en determinado nivel por una función renal reducida. Koro CE, et al. Clin Ther. 2009;31:2608–17 Coresh J, et al. JAMA. 2007;298(17):2038-2047.
- Condicionante clínico predominante (de mayor a menor) Edad > 75 años/paciente frágil: La edad avanzada se asocia a un riesgo elevado de hipoglucemia, por lo que se ha optado por un iDPP4 en vez de una SU en el segundo escalón. Se debe prestar especial atención a una posible alteración de la función renal. 3. Obesidad grado 2 (IMC > 35 kg/m2): En el segundo escalón se ha optado por un arGLP1 o un iSGLT2 porque ambos se asocian a pérdida de peso. Algunos arGLP1 son más eficaces en cuanto a reducción de HbA1c, pero su precio es notablemente mayor. Exenatida diario y lixisenatida tienen una acción principalmente posprandial, y liraglutida y exenatida semanal tienen una acción principalmente basal, por lo que se podría individualizar la elección según el perfil del paciente. En estos pacientes se debe considerar la posibilidad de cirugía bariátrica.
- Condicionante clínico predominante (de mayor a menor) Obesidad grado 2 (IMC > 35 kg/m2): En el segundo escalón se ha optado por un arGLP1 o un iSGLT2 porque ambos se asocian a pérdida de peso. Algunos arGLP1 son más eficaces en cuanto a reducción de HbA1c, pero su precio es notablemente mayor. Exenatida diario y lixisenatida tienen una acción principalmente posprandial, y liraglutida y exenatida semanal tienen una acción principalmente basal, por lo que se podría individualizar la elección según el perfil del paciente. En estos pacientes se debe considerar la posibilidad de cirugía bariátrica.