Enfoque practico: Manejo de la insulina en paciente diabético tipo II en atención primaria. Sesión Agora Docente

1. DIABETES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Manejo de la insulina
en Diabetes tipo 2
Enfoque práctico
Dálida E. Bonillo Buitrago
IV AÑO MIR de MFyC - CS Verge del Toro. Maó

2. Puntos a tratar
 Criterios diagnósticos de la DM
 Objetivo de control glucémico
 Insulinización
 Factores que influyen en la absorción de la insulina
 Efectos secundarios
 Enfoque clínico

3. Diabetes Mellitus
Es un desorden metabólico de etiología multifactorial
caracterizado por la presencia persistente ó crónica de
HIPERGLUCEMIA.
Se producen alteraciones en el metabolismo de carbohidratos,
lípidos y proteínas, en un plazo variable, lesiones macro y micro
vasculares, especialmente en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos
sanguíneos.

4. Criterios diagnósticos de la Diabetes
1. Glucemia plasmática en ayunas mayor o
igual a 126 mg/dl
2. Glucemia plasmática mayor o igual a
200mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de
glucosa)
3. Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a
200 mg/dl
4. Hemoglobina glucosilada mayor o igual a
6,5%.

5. Objetivos de control glucémico
Tipo de paciente Objetivo
HbA1c
Objetivo
glucemia
preprandial
Objetivo
glucemina
posprandial
En general < 7% 70-130 mg/dl <180 mg/dl
- Edad
- Evolución
- Complicaciones
- Comorbilidades
- Capacidades
- Recursos
<6-6.5%
7-8%

6. Actitud del paciente y expectativa
de compromiso en el tratamiento
Riesgos potenciales asociados a
hipoglucemia y otros eventos adversos
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Importancia de las comorbilidades
Complicaciones vasculares establecidas
Recursos, apoyo del sistema
Consideraciones para el
manejo de la hiperglucemia
Más estricto
Menos estricto
Altamente motivado, adherente
Excelentes capacidad para auto-cuidado
Poco motivado, no adherente
baja capacidad para auto-cuidado
Diagnóstico reciente
Alto
Larga
Bajo
Larga
Ausentes Severas
Ausentes Severas
Presentes Limitados
Pocas/moderadas
Pocas/moderadas
Corta
Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American
Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.
Objetivos de control glucémico

7. El más intensivo Menos intensivo El menos intensivo
Parámetros psicológicos y socio-económicos
Alta motivación, cumplidor, con
conocimiento y
excelentes aptitudes para el autocontrol y
apoyo familiar
Baja motivación, incumplidor, limitada conciencia de la
enfermedad, falta de aptitud para el autocontrol y
escaso apoyo familiar
Bajo Moderado Alto
Riesgo de hipoglucemia
6,0% 7,0% 8,0%
Edad del paciente (años)
5 10 15 20
Duración de la enfermedad (años)
Otras comorbilidades
Ninguna Pocas o leves Múltiples o graves
Complicaciones vasculares establecidas
Ninguna
Microvascular incial
Enfermedad cardiovascular
Microvascular avanzada
40 5045 55 60 7065 75
Ismail-Beigi F. et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern
Med. 2011; 154:554-9

8. Insulina
 Descenso esperado de HbA1c 1,5 – 3,5 %
 Ventajas:
→ Sin limites de dosis
→ Rápidamente eficaz
→ Mejoría del pérfil lipidico
→ No excluye la adición de HGO
en el plan terapéutico
 Desventajas:
→ 1 – 4 inyecciones al día
→ Monitorización
→ Aumento de peso
→ Hipoglicemias
→ Análogos costo elevado.

9. Indicaciones del tratamiento con Insulina
Diabetes tipo 1
Diabetes gestacional
Diabetes tipo 2:
. Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales
(HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas
. Descompensaciones hiperglucémicas agudas
. Enfermedades interrecurrentes.
. Embarazo
. Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable
por dieta hipocalórica

10.  Deterioro de la HbA1c de + 1% desde la última visita sin
explicación a pesar de uno o más agentes orales
 En pacientes a quienes se les imparta educación diabetológica
y adecuada titulación de Hipoglicemiantes orales y no
mejoren
 Preferencia del paciente
 Precaución con aquellos pacientes que han experimentado
hipoglucemias con las sulfonilureas
Diabetes Care 2014;37:1499-1508
En la práctica clínica diaria ¿Cuando?

11. Tipos de Insulina Marca Comercial
Inicio de
Acción
Pico
Máximo
Final de
Acción
Análogos rápidos
(aspart, lispro,
glusilina)
NovoRapid©, Humalog©
Apidra 10-15 min 30-90 min 5 h
Rápidas
Actrapid©, Humulina
Regular© 30-60 min 2-4 h 5-8 h
Intermedias (isófanas,
NPH)
Insulatard©, Humulina
NPH© 2-4 h 4-8 h 10-16 h
Mezclas
Mixtard 30©
Humulina 30:70©
30-60 min Doble 16-20 h
Mezcla de análogos
rápidos + insulina
intermedia
Novomix 30©, Humalog
Mix 25 y 50© 10-15 min Doble 16-20 h
Análogos prolongados
(glargina, detemir)
Lantus© 2 h Sin pico 24-26 h
Levemir© 2 h Sin pico 16-20 h
Insulinas

12. Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Rápida Actrapid
Humulina
Regular
30x’ 2-4 h 6 h
INSULINAS PANDRIALES
→ Insulina humana Regular
. Administración: 30’ antes de las comidas
. Precauciones especiales:
Descompensaciones agudas de la diabetes

13. Clasificación de las Insulina
0 2 5 6 8 10 12 14 16 18 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Últrarápida Novorapid
Humalog
Apidra
10-15x’ 1-2h 3-5 h
INSULINAS PANDRIALES
→ Análogos rápidos de insulina
(ASPART, LISPRO, GLUSILINA)
. Administración: antes de las comidas o
inmediatamente después de las comidas.

14. Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24
horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Intermedia Insulatard
Humulina-
NPH
1-2h 4-8h 16-24h
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción intermedias
(Neutral Protamine Hagedorm)
. Administración: agitarse previamente
(aspecto turbio)
. Puede mezclarse con todas las insulinas
prandiales.

15. Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24
horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Intermedia NPL
1-2h 4-8h 16-24h
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción intermedias
( Neutral Protamine Lispro)
. Administración: agitarse previamente
(aspecto turbio)

16. Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
LANTUS 1-2h SIN PICO 20-24h
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción prolongada
(GLARGINA)
. Administración: siempre a la misma hora
. Su acción no esta influencia por la zona de
administración
. PH ácido/ dolor en la zona de inyección
. No puede mezclarse con otras insulinas.
. REDUCCIÓN significativa de las
HIPOGLICEMIAS NOCTURNAS

17. Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
LEVEMIR 1-2h SIN PICO 16-20h
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción prolongada
( DETEMIR )
. Dosificación: monodosis con ADO 10UI o 0.1-0.2
U/kg. En bolus basal pueden usarse 1-2 dosis
. No puede mezclarse con otras insulinas
. Menor ganancia de peso en comparación con la
GLARGINA.

18. Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40 42 45horas
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción ultralenta
( DEGLUDEC )
. Dosificación: monodosis con ADO y con GLP-1
10UI o 0.1-0.2 U/kg. En bolus basal dosis única
. Duración: > 40h
. Alcanza niveles de estado estacionario después de
2-3 dosis
. Administración: 1 vez al día siempre a la misma
hora (mayor cumplimiento)
. Eficaz y segura en DM tipo 1 y tipo 2
. Mayor coste pero ahorro por los costos indirectos
( < HIPOGLICEMINAS NOCTURNAS/ < Deterioro
cognitivo ).

19. Clasificación de las Insulina
INSULINAS PREMEZCLADAS
Insulina Viales Inicio Pico
máx.
Duración
Rápida + NPH Mixtard 30
Humulina 30/70
30x’ Doble 12h
ASPART + NPA*** NovoMix 30
NovoMix 50
NovoMix 70
10-15x’ Doble 12h
LISPRO+ NPL Humalog Mix25
Humalog Mix 50
10-15x’ Doble 12h
***NPA: análogo de acción intermedia, no comercializado en mezcla. Perfil similar: NPH/NPL.
. Dosificación: 30% de insulina humana regular y 70% de insulina NPH
. Riguidez- Dosis Fijas
. Ventajas: < inyecciones, > adherencia, buena opción en pacientes con
“Hiperglicemia persistente “.

20. Factores que influyen en la absorción
de la Insulina
 Características individuales
 Factores ambientales
 Técnica y zona de inyección
 Interacción con otros
fármacos

21. Efectos secundarios de la Insulina
 Hipoglicemia
 Reacciones alérgicas
 Edema insulínico
 Incremento ponderal
 Lipoatrofia
 Anticuerpos antiinsulina

22. Toma de decisiones compartidas

23. ENFOQUE CLÍNICO

24. Caso clínico
Varón de 38 años de edad, fumador de 30cig/dia, desde los 17
años de edad, con antecedentes patológicos de obesidad
mórbida (quien previamente ha estado en seguimiento por Nutrición, con poco resultado por
lo que abandono); gonalgía crónica bilateral.
Antecedentes familiares: Madre con DM tipo II con insulino-
terapia.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Quien acude a revisión medica ya que en una analítica de
empresa realizada hace tres meses presento hipertrigliceridemia.
El paciente también refiere poliuria. Niega polidipsia y desconoce
Cetonuria.

25. Caso clínico
A la exploración física:
Peso 110Kg; Talla 1.73cms; IMC 36.7Kg/m2*.
TA media: 137/88 mmHg.
En la analítica:
Glucosa 184mg/dl; Colesterol total 177 mg/dl, LDL-c 103mg/dl, HDL-c
23mg/dl; Triglicéridos 321mg/dl; urea 33mg/dl; creatinina 0.8mg/dl; FG
>60ml/min, HgbA1c 9.40%. Perfil hematológico normal.
Riesgo cardiovascular: 6%.

26. Criterios diagnósticos de la Diabetes
Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a
126 mg/dl
Glucemia plasmática mayor o igual a 200mg/dl
a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa)
Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a
200 mg/dl
Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6,5%

27. Indicaciones del tratamiento con Insulina
Diabetes tipo 1
Diabetes gestacional
Diabetes tipo 2:
. Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales
(HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas
. Descompensaciones hiperglucémicas agudas
. Enfermedades interrecurrentes (sepsis, IAM, cirugía mayor,
trasumatismo grave, intolerancia oral, IC, IH, IR).
. Embarazo
. Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable
por dieta hipocalórica

28. Tratamiento antihiperglucémico en DM tipo 2: ADA/EASD 2015
Abordajecentradoenelpaciente

29. PAUTAS DE
INSULINIZACIÓN

30. Pautas de insulinización
 Premezclas
 Basal - plus
 Bolo - basal

31. Factores condicionantes a
valorar en la elección de la
pauta de insulina
Basal
bolo
Mezcla Basal
plus
Preferencia por menor nº de
Inyecciones
+ +
Patrón variable de comidas
+ +
Rutina diaria variable
+
Capacidad limitada (deterioro
cognitivo, destreza)
+
Mejora del control ponderal
+ +
No deseo de automonitorización
intensiva
+
Soporte familiar y médico escaso
+

32. Insulinización Basal
. Pauta inicial de elección en DM tipo 2
(que no se consigue controlar con otros ADO)
. Se añade al tto. Metformina.
Múltiples dosis de Insulina
RIESGO BENEFICIO lo permita

33. Insulinización Basal
. Pauta inicial de elección en DM tipo 2
(que no se consigue controlar con otros ADO)
. Se añade al tto. Metformina.
Múltiples dosis de Insulina
RIESGO BENEFICIO lo permita

34. Terapia basal plus
Adición de una dosis de insulina rápida o
ultrarrápida en aquellas comidas del día en que
la glucemia pospandrial sea más elevada (GC)
Determinación de 2 perfiles glucémico en 6
puntos en dos días diferentes
Objetivo :
GLUCEMIA POSPRANDIAL mas elevada

35. Terapia basal plus

36. Terapia bolo basal
1 dosis de insulina basal + 3 insulina rápida
Pauta progresiva
Distribución: 50% Insulina basal
50% Insulina rápida
Ajuste de la dosis:
Insulina basal --- Gl. en ayunas
Insulina rápida --- Gl. preprandial+ Hidratos de
carbono
Perfil del paciente: control intensivo, capacidad
de aprendizaje para realizar ajuste de la dosis.

37. Terapia bolo basal

38. Insulinas premezcladas
No se consiga un control glucémico adecuado
con una dosis de insulina basal sobre todo a
expensas glucemias pospandriales (Qayyum, 2011-
Fisterra)
Perfil del paciente:
. No precise ajustes glucémico estrictos
. Menor número de pinchazos
. Desayuno – Cena* comidas principales.
Dosis inicial: < 0.2 UI/kg/día.

39. Insulinas premezcladas
Dosificación: 2 dosis (50%DE – 0 – 50%CE)
Porcentaje de administración de inicio: BAJO
Insulina rápida bajo (25-30%)
Ajuste de dosis:
. I. Matutina: GC antes de la cena
. I. Cena: GC antes del desayuno
Objetivo de GC: < 130mg/dl
Monitorización de Gl. Pospandriales: >180
mg/dl****CAMBIO DE INSULINA PREMEZCLADA
con mayor dosis de I. rápida (50%).

40. Insulinas premezcladas
Las mezclas con análogos de rápidos: MEJOR
CONTROL DE HIPERGLICEMIA POSPANDRIAL
frente a las mezclas con I. regular.
Desventajas:
. Dificultad para el ajuste glucémico estricto
. Poca flexibilidad
. Asocia a mayor aumento de peso

41. En resumen: Opciones de
Insulinoterapia en DM2
• Hiperglucemia en ayunas: Insulina NPH o análogo lento a la
hora de dormir
• Hiperglucemia postprandial: Insulina prandial con insulina
regular o análogo rápido
• Hiperglucemia constante: Insulina premezclada (25/75;
30/70; 50/50;70/30) antes del desayuno y cena ó antes de
cada comida.
• Basal bolus
Todas las opciones pueden ser combinadas con ADOS

42. Conclusiones
 Diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y
progresiva, será preciso modificar el tratamiento a lo largo de
su evolución de una forma escalonada.
 Las evidencias de los beneficios de la terapia con
insulinización (estudio United Kingdom Prospective Diabetes
Study, 1998) y su prologación con otros 10 años (Holman,
2008) ha desmostrado que se produce una redución de las
complicaciones microvasculares en un 25%.
 Necesario la implicación del paciente para el logro de los
objetivos terapéuticos, los cuales deben ser pautados de
forma mutua para así intentar obtener los controles glucémico
lo mas próximos a la normalidad.

43. Conclusiones
 En los próximos años el tratamiento con insulina va a ser
mas complejo, contaremos con nuevos fármacos:
análogos basales y prandiales de insulina como “
degludec “, así como también contaremos con nuevos
métodos de administración.
 Ya casi está en el mercado combinaciones de insulinas
con análogos de GLP-1 por lo que habrá que hacer una
cuidadosa evaluación de coste-efectividad de todas estas
nuevas terapias y lo mas difícil, definir que población se
beneficiará de cada una de las nuevas insulinas
disponibles.

44. Bibliografía
 Manejo práctico de la diabetes mellitus tipo 2. SEMG 2013.
 Diabetomecum 2014.
 Manejo de la insulina en la diabétes tipo 2. Fisterra 2013.
 Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art. J
Diabetes Sci Technol 2012.
 ( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat-to-target trial comparing insulin
determir with insulin glargine. Diabetologia; 2008.
 Guia ADA de tratamiento de la diabetes tipo 2. Disponible en:
http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1 Acceso el
9/5/2013.
 Guia NICE de diabetes tipo 2. 2013.Disponible en:
http://www.nice.org.uk/CG66 y http://publications.nice.org.uk/type-2-
diabetes-cg87.
 Adaptación y desarrollo de los algoritmos de insulinización.
Sara Artola Menendez1, Josep Franch Nadal2, Esmeralda Martin Gonzalez3,
Francisco Javier Garcia Soidan4, Juan Jose Gorgojo Martinez5, Albert Goday Arno6,
Jorge Navarro Perez7, Gustavo Mora Navarro8
1Centro de Salud Hereza, Leganés (Madrid). 2Área Básica de Salud Raval Sud, Barcelona. 3Hospital Severo
Ochoa, Leganés (Madrid). 4Centro de Salud Porriño, Vigo (Pontevedra). 5Fundación de Alcorcón, Madrid.
6Hospital del Mar, Barcelona. 7Centro de Salud Salvador Pau, Valencia. 8Centro de Salud Alpes, Madrid