Artículo publicado en Matronas Profesión.

1. 5
profesión
matr nas
RESUMEN
La monitorización fetal durante el parto es necesaria para asegurar el
bienestar fetal. Para auscultar el latido fetal pueden utilizarse dife-
rentes métodos, como el estetoscopio de Pinard, el Sonicaid y la mo-
nitorización electrónica. El propósito de esta revisión bibliográfica es
examinar la evidencia científica más reciente sobre el uso de la moni-
torización fetal durante el parto: monitorización fetal continua frente
a monitorización fetal intermitente. Los trabajos encontrados coinci-
den en señalar que la monitorización fetal continua en gestantes de
bajo riesgo durante el parto está asociada a un aumento significativo
de la tasa de cesáreas y de partos instrumentados. Por otra parte, no
se ha demostrado una disminución en las admisiones neonatales ni
en los resultados del test de Apgar. Por tanto, la monitorización fetal
de elección en gestantes de bajo riesgo es la monitorización intermi-
tente, y debe realizarse siguiendo unas pautas previamente estableci-
das y basadas en la evidencia científica.
Palabras clave: monitorización fetal, monitorización electrónica fe-
tal, embarazo de bajo riesgo, parto normal, práctica basada en la evi-
dencia
ABSTRACT
Intrapartum fetal monitoring is necessary to ensure that the fetus is not
exposed to harm.There are a number of techniques for the auscultation
of the fetal heartbeat, including the Pinard stethoscope, the Sonicaid
system and electronic monitoring. The purpose of this review of the lit-
erature was to examine the latest scientific evidence on the use of fetal
monitoring during labor, focusing on continuous fetal monitoring and
intermittent fetal monitoring. The reports found agree in that continu-
ous intrapartum fetal monitoring in low-risk pregnancies is associated
with an increase in the rate of cesarean sections and instrumented de-
liveries. On the other hand, there is no evidence of a decrease in neona-
tal admissions or changes in the results of the Apgar Score. Thus,
intermittent fetal monitoring is the technique of choice in low-risk preg-
nancies and should be performed in accordance with established, evi-
dence-based guidelines.
Key words: fetal monitoring, electronic fetal monitoring, low-risk preg-
nancy, normal labor, evidence-based practice
El uso de la monitorización fetal durante
el parto en gestantes de bajo riesgo
The use of intrapartum fetal monitoring in low-risk pregnancies
Marta Jiménez,Anna Pérez
Matronas. Sala de partos. Corporació Sanitària Parc Taulí. Hospital de Sabadell
INTRODUCCIÓN
A principios del siglo XIX, en Europa, empezó a escu-
charse el latido fetal como diagnóstico de vida intraute-
rina. Al principio, se escuchaba el latido fetal poniendo
la oreja en el abdomen de la mujer y, más tarde, fueron
apareciendo las primeras formas de estetoscopios, pero
no fue hasta 1876 cuando se utilizó el estetoscopio de
Pinard1
. A lo largo del siglo XIX fue creciendo el interés
por identificar la existencia no sólo de latido, sino tam-
bién de patrones de frecuencia cardiaca compatibles
con el bienestar fetal. Los criterios de la frecuencia car-
diaca fetal normal se introdujeron a finales del siglo XIX,
y, a principios del siglo XX, la auscultación fetal era una
práctica establecida en Europa2
. En 1960, se introduje-
ron los electrodos fetales y, ese mismo año, en Alemania
se empezó a utilizar el pH de calota fetal1
. En 1964, se
definió el efecto Doppler y la monitorización de la fre-
cuencia cardiaca fetal experimentó un importante desa-
rrollo; cuatro años más tarde, apareció el primer moni-
tor electrónico fetal que utilizaba este principio1
.
Los cambios socioeconómicos y los avances médicos
durante los siglos XIX y XX transformaron los cuidados
durante el parto, y éstos se centraron en la detección de
la hipoxia fetal. Actualmente, la monitorización fetal se
utiliza para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo
del parto y disminuir las tasas de morbilidad fetal y ma-
Revisión
Correspondencia:
Marta Jiménez. Correo electrónico: marta.jim@gmail.com.
Matronas Prof. 2008; 9 (2): 5-11
Jiménez M, Pérez A. El uso de la monitorización fetal durante el parto en
gestantes de bajo riesgo. Matronas Prof. 2008; 9(2): 5-11
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2. 6
Matronas Prof. 2008; 9 (2): 5-11
terna3
. El objetivo principal de la monitorización fetal
intraparto es identificar la acidosis hipóxica fetal, a fin
de corregirla o evitarla antes de que se produzcan efec-
tos irreversibles1,3
. Sin embargo, se ha demostrado que
muchas de las lesiones cerebrales se producen antes del
parto1,4
. A pesar de ello, la auscultación de la frecuencia
cardiaca fetal ha de ser capaz de detectar a los fetos en
situación de riesgo, por lo que constituye una pieza cla-
ve en el control de la salud fetal1
.
La monitorización electrónica fetal continua se intro-
dujo en las salas de partos, a partir de los años cincuen-
ta, ya que, como se ha explicado, se buscaba una mejora
de los resultados perinatales1
. De todos modos, su uso
sistemático, tanto en el parto de gestantes de bajo ries-
go como en el de gestantes de alto riesgo, ha dado lugar
a resultados contradictorios, puesto que sólo ha demos-
trado como beneficio significativo una disminución de
las convulsiones neonatales, sin ninguna influencia en
las tasas de mortalidad perinatal3
. Por el contrario, se ha
producido un aumento en las intervenciones médicas
como cesáreas y partos vaginales operatorios5-7
.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar la
evidencia científica más reciente sobre el uso de la mo-
nitorización fetal durante el parto y diferenciar su utili-
zación, según criterios científicos, en los partos de bajo
riesgo. La auscultación intermitente se define como la
observación del latido fetal durante el parto, mediante
un estetoscopio de Pinard o un Sonicaid, durante unos
periodos de tiempo previamente establecidos1,8
.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de da-
tos de la Cochrane Library, Cinahl, Medline y MIDIRS
de los siguientes términos: fetal monitoring, electronic fe-
tal monitoring, low risk pregnancy, normal birth y evi-
dence-based practice. Los estudios encontrados habían
sido publicados entre 1975 y 2005. Además, a través de
los buscadores de la red se consultaron fuentes científi-
cas de interés, de ámbito nacional e internacional, co-
mo la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología
(SEGO), el Royal College of Obstetricians and Gynae-
cologists (RCOG), el American College of Obstetricians
and Gynaecologist (ACOG), la Society of Obstetricians
and Gynaecologist of Canadá (SOGC), el Royal Colle-
ge of Midwives (RCM) y la International Confedera-
tion of Midwives (ICM).
RESULTADOS
Se hallaron numerosos estudios que hacían referencia a la
monitorización fetal (MF) y, tras analizarlos críticamen-
te, se clasificaron según su nivel de evidencia (tabla 1)9
.
Se obtuvieron dos revisiones sistemáticas de ensayos clí-
nicos comparativos y aleatorizados (nivel de evidencia
Ia)6,10
, y ocho ensayos clínicos (Ib): tres de ellos incluían
sólo embarazos y partos de riesgo11-13
, y los cinco res-
tantes comparaban el uso de la monitorización fetal
continua con la intermitente en partos de bajo ries-
go7,14-17
. También se encontraron tres estudios prospec-
tivos comparativos sin aleatorizar (IIa)18-20
y cinco pro-
tocolos clínicos3,8,21-23
.
Utilización de la monitorización
fetal en el parto de bajo riesgo
La auscultación intermitente ha sido estudiada frente a
la auscultación continua en numerosos ensayos clíni-
cos7,14-17
y en revisiones sistemáticas realizadas por la
Cochrane Library6
. La bibliografía más reciente reco-
mienda que, en un parto de bajo riesgo (mujer sana sin
complicaciones médicas durante el embarazo), se tiene
que utilizar la monitorización fetal intermitente (grado
de recomendación A y nivel de evidencia Ib; tabla 1).
La utilización sistemática de la auscultación fetal conti-
nua, en comparación con su empleo selectivo en partos
Tabla 1. Niveles de evidencia
y grados de recomendación del NICE9
Clasificación de las recomendaciones
en función del nivel de evidencia disponible
Ia La evidencia científica procede de metanálisis
de ensayos clínicos comparativos y aleatorizados
Ib La evidencia científica procede de, al menos,
un ensayo clínico comparativo y aleatorizado
IIa La evidencia científica procede de, al menos, un estudio
prospectivo comparativo, bien diseñado y sin aleatorizar
IIb La evidencia científica procede de, al menos,
un estudio casi experimental, bien diseñado
III La evidencia científica procede de estudios descriptivos
no experimentales, bien diseñados, como estudios
comparativos, de correlación o de casos y controles
IV La evidencia científica procede de documentos
u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas
de autoridades de prestigio
Grados de recomendación
A Existe buena evidencia basada en la investigación
para apoyar la recomendación
(Niveles de evidencia Ia y Ib)
B Existe moderada evidencia basada en la investigación
para apoyar la recomendación
(Niveles de evidencia IIa, IIb y III)
C La recomendación se basa en la opinión de expertos
o en un grupo de consenso
(Nivel de evidencia IV)
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3. 7
RevisiónEl uso de la monitorización fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgo
M. Jiménez, A. Pérez
de bajo riesgo, se asocia a un incremento de la tasa de
partos vaginales instrumentados (30%)13,15,17
y a un au-
mento significativo de la tasa de cesáreas (30%), sin
ninguna reducción de la mortalidad perinatal y neona-
tal7,13,15,17
. No se ha demostrado científicamente que el
uso de la monitorización fetal continua en mujeres de
bajo riesgo disminuya las admisiones en las unidades de
neonatos, mejore los resultados del test de Apgar11,15
o
mejore la morbimortalidad neonatal24
. Asimismo, tam-
poco se ha demostrado que la determinación en sangre
de pH de cuero cabelludo fetal junto con la monitori-
zación fetal continua disminuyan los falsos positivos, y
consecuentemente las tasas de cesáreas6
, ni que reduz-
can la mortalidad perinatal11,15
y la incidencia de paráli-
sis cerebral en partos de bajo riesgo13
.
La auscultación intermitente tiene también como
ventaja que no limita la movilidad de la mujer durante
el parto. La posibilidad de adoptar diferentes posturas
durante el periodo de dilatación y expulsivo se ha aso-
ciado con una mejor tolerancia al dolor, una menor uti-
lización de anestesia epidural, una reducción del perio-
do de dilatación y expulsivo, y una disminución de
registros patológicos4,25
.
Cómo y cuándo utilizar
la auscultación fetal intermitente
El RCOG1
, el ACOG21
, la SOGC22
y la SEGO3
reco-
miendan utilizar la auscultación intermitente en los si-
guientes intervalos de tiempo:
• Durante la fase de dilatación, el latido fetal se tendría
que auscultar y registrar cada 15 minutos.
• Durante la fase de expulsión, el latido fetal se debería
auscultar y registrar cada 5 minutos.
Los puntos importantes que han de tenerse en cuenta
durante la auscultación intermitente son los siguientes1,22
:
1. El latido fetal debe ser auscultado durante 60 segun-
dos inmediatamente después de una contracción, pa-
ra poder identificar la línea basal y posibles decelera-
ciones.
2. El pulso materno tiene que ser medido y registrado
para diferenciarlo del pulso fetal.
3. Es imprescindible que la auscultación fetal intermi-
tente la lleve a cabo un profesional experimentado en
la técnica de auscultación, en la palpación de las con-
tracciones uterinas y en la interpretación del latido
fetal.
4. Es necesario que la matrona ofrezca un cuidado con-
tinuo a la mujer durante el trabajo de parto.
5. La evidencia científica1,6,24
recomienda sustituir la
auscultación intermitente por la continua si se pre-
sentan las siguientes situaciones:
• Latido fetal cardiaco inferior a 110 latidos por mi-
nuto o superior a 160 latidos por minuto.
• Presencia de deceleraciones.
• Aparición de algún factor de riesgo durante el tra-
bajo de parto (tabla 2).
6. Tiene que existir un plan de actuación para cuando
se detecten anormalidades durante la auscultación
intermitente del latido fetal (figura 1).
La auscultación fetal intermitente debería realizarse
con un estetoscopio de Pinard o con un Sonicaid. Es de
elección el Sonicaid, ya que en algunos estudios el este-
toscopio de Pinard presentó dificultades en la ausculta-
ción fetal8
. Es imprescindible que se realice un registro
exhaustivo de la auscultación intermitente, anotando
cada 15 minutos, si se trata del periodo de dilatación, o
cada 5, si se trata de la fase de expulsivo. Deben regis-
trarse el latido fetal, la presencia o ausencia de acelera-
ciones y de deceleraciones, y la duración de la ausculta-
ción1,22
.
Dos protocolos clínicos3,26
mencionan la posibilidad
de realizar una monitorización cardiotocográfica conti-
nua en periodos de 20 minutos, cada hora («ventanas»).
Sin embargo, no se ha encontrado ningún ensayo clíni-
co ni revisión sistemática que respalde esta práctica.
Además, como se ha especificado antes, la bibliografía
científica ha demostrado que el hecho de efectuar una
monitorización cardiotocográfica continua en una ges-
tante de bajo riesgo durante el parto aumenta innecesa-
riamente las intervenciones médicas6,7,13,15,17
. Por tanto,
Tabla 2. Indicaciones de la monitorización
electrónica fetal continua
Factores de riesgo
Periodo antenatal Durante el parto
Condiciones maternas
Hipertensión-preeclampsia
Diabetes
Metrorragias
Condiciones maternas
Metrorragias
Infecciones intrauterinas
Analgesia epidural
Cesárea anterior
Rotura prematura
de membranas
Inducción del parto
Hiperdinamia uterina
Enfermedades maternas
Enfermedades cardiacas
Anemia severa
Hipertiroidismo
Enfermedad vascular
Enfermedad renal
Condiciones del feto
Retraso de crecimiento
intrauterino
Prematuridad
Oligodramnios
Dopplers anormales
Embarazos múltiples
Presentaciones podálicas
Condiciones fetales
Meconio
Anormalidades en
la auscultación fetal
intermitente
Embarazo prolongado
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4. 8
Matronas Prof. 2008; 9 (2): 5-11
Esimportanteconsiderarlaspreferenciasyprioridadesdelamujer
ClasificacióndelRegistroCardiotocográfico(RCTG)
Clasificacióndellatidofetalsegúnsuscaracterísticas
•Normal:
UnRCTGenelcuallas4característicasseannormales
•Preocupante:
UnRCTGenelcualunadelascaracterísticasestédentro
lacategoríadepreocupanteylas3restantesenlanormalidad
•Patológico:
UnRCTGenelcualdosomáscaracterísticas
esténdentrodelacategoríadeanormalidad
FCFBasalVariabilidadDeceleracionesAceleraciones
•Normal110-160≥5NopresentesPresentes
•Preocupante100-109<5en≥40minDeceleracionesprecoces
161-180Deceleracionesvariables
Bradicardiaprolongada
Máx.3min.Duración
•Patológico<100<5en≥90minDeceleraciones
>180variablesatípicas
PatrónDeceleracionesatípicas
sinusoidalBradicardiaprolongada
≥10min>3min.Duración
Laausenciade
reactividadaún
conunpatrón
cardiotocográfico
normaltiene
unsignificado
incierto
Monitorizaciónelectrónicafetalcontinua
Deteccióndeanormalidades
FCFbasal≤110L/Mo≥160L/M
Presenciadedesaceleraciones
Auscultaciónintermitente
Duranteunminutodespués
delacontracciónyalmenoscada
•15minutosduranteladilatación
•5minutosduranteelexpulsivo
No
OfreceryrecomendarMEFcontinua
Factoresderiesgoduranteelparto
•Estimulaciónconoxitocina
•Anestesiaepidural
•Pérdidahemáticavaginal
•Hipertemiamaterna
•Aparicióndemeconio
Sí
Criteriodeadmisión
¿Hayalgúnfactorderiesgo?
Factoresderiesgosmaternos
•Cesáreaanterior
•Preeclampsia
•Gestaciónprolongada(>42semanas)
•Roturaprolongadademembranas(>24h)
•Induccióndelparto
•Diabetes
•Hemorragiaanteparto
•Otrosproblemasmédicos
Factoresderiesgofetales
•Retrasodelcrecimientointrauterino
•Prematuridad
•Oligoamnios
•AnormalidadenDopplerarterial
•Gestaciónmúltiple
•Meconio
•Presentacióndenalgas
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5. 9
RevisiónEl uso de la monitorización fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgo
M. Jiménez, A. Pérez
•Llamaralanestesistayalpediatra
•Laurgenciadelpartodependerádelagravedaddela
anormalidaddelaFCFydelosfactoresmaternosrelacionados
•Elperiododetiempoaceptableenelqueelfeto
debeserextraídoesde30minutos
Figura1.Elusodelamonitorizaciónfetalelectrónica.RCTG:Registrocardiotocográfico.L/M:Latidosporminuto.MEF:MonitorizaciónElectrónicaFetal.EFI:ElectrodoFetalInterno.FCF:FrecuenciaCardiacaFetal.TA:
tensiónarterial.ReproducidoconelpermisodelRoyalCollegueofObstetriciansandGynaecologists.Evidence-basedClinicalGuidelineNumber8.London:RCOGPress,2001.
Esimportanteasegurarunbuenregistrodellatidofetalydelascontracciones
Asegurarquelamujerestéinformadayparticipedetodaslasdecisiones
PatróncardiotocográficopatológicoPatróncardiotocográficopreocupante
•Asegúresedequelamujer
noestáenposiciónsupina
•Aconsejaralamujeraadoptarla
posiciónlateralizquierda
•Comprobartensiónarterial
maternayadministrar500mL
defluidossiesnecesario
Sielpatróncardiotocográficocontinúasiendopreocupante,seguirobservando
lascaracterísticasdellatidofetalytenerenconsideraciónotrosfactoresclínicos
Resultadodelamicrotoma
sanguíneafetal(pH)Acciónsubsiguiente
•≥7,25LamicrotomasedeberíarepetirsipersistenlasanormalidadesenlaFCF
•7,21-7,24Repetirlamicrotomaen30minoconsiderarlaextracciónfetal
sielresultadomuestraundescensorápidodesdelaúltimatoma
•≤7,20Indicacióndepartourgente
Losresultadosdelamicrotomasanguíneaenelfetodeberíanserinterpretadosteniendoen
consideraciónelpHobtenidopreviamente,elprogresodepartoyelestadoclínicomaternofetal
Indicación
departourgente
Despuésdelparto,deberíaobtenerseelpHdelcordónumbilicalyrealizareltestdeApgaralosminutos1y5
Losresultadostienenqueregistrarseenlahistoriaclínica
•Comprobarpulsomaterno
•Comprobarlaposición
deltrasductorexterno/EFI
•ConsiderarlacolocacióndeEFI
•Detenerlaadministración
deoxitocina
•Considerarlaadministración
detocolíticos
•0,25mgdeterbutalinasubcutánea
•Tªmaterna≥37,8ºCconsiderar
hemocultivosytratamiento
•Pulsomaterno≥140L/Mdisminuir
laadministracióndetocolíticos
•Comprobartensiónarterial
maternayadministrar500mL
defluidossiesnecesario
•Aconsejaralamujeraadoptar
laposiciónlateralizquierda
•TomarlaTAyadministrar
500mldefluidos
siesnecesario
Microtoma
sanguínea
fetal
indicada
•Aconsejaralamujeraadoptar
laposiciónlateralizquierda
•TomarlaTAyadministrar
500mLdefluidos
siesadecuado
Microsoma
sanguínea
fetal
inapropiada
Calidadinadecuadadelpatrón
cardiotocográfico
•Pococontactodeltrasductorexterno
•Elelectrodofetalinterno(EFI)
nofunciona
Hiperdinamiauterina
•Utilizacióndeoxitocina
•Utilizaciónreciente
deprostaglandinas
Taquicardia/hipertermiamaterna
•Infecciónmaterna
•Administracióndetocolíticos
•Deshidrataciónmaterna
Otrosfactoresmaternos
•Posiciónmaterna
•Hipotensiónarterial
•Examinaciónvaginal
•Síncopevasovagal
•Anestesiaepidural
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6. 10
Matronas Prof. 2008; 9 (2): 5-11
la monitorización cardiotocográfica continua en un
parto de bajo riesgo está contraindicada1,8
(figura 1).
Registro cardiotocográfico al ingreso
de la gestante en trabajo de parto
El monitor de ingreso es una práctica común utilizada
en nuestro país. Cuando una mujer llega al hospital
con dinámica uterina, en muchos centros hospitala-
rios es habitual realizar una monitorización fetal con-
tinua durante 30 minutos. El objetivo de este procedi-
miento es la identificación de un posible riesgo de
hipoxia fetal intraparto. Sin embargo, la bibliografía
científica no apoya este procedimiento10,27-29
. Los es-
tudios citados advierten que no existe evidencia que
respalde que el monitor de ingreso es beneficioso en
mujeres de bajo riesgo. Este procedimiento es poco
fiable en la predicción del compromiso fetal durante
el parto. Además, se asocia con un incremento de las
intervenciones obstétricas, sin que mejoren las tasas
de morbimortalidad neonatal. En cambio, en los em-
barazos y partos de alto riesgo (tabla 2) la monitoriza-
ción fetal al ingreso es una práctica sumamente reco-
mendada1,10
.
Indicaciones para el uso
de la monitorización fetal continua
Numerosos estudios han demostrado la correlación en-
tre diferentes factores de riesgo durante el embarazo y el
parto, y la aparición de encefalopatías neonatales, pará-
lisis cerebral y muerte perinatal18-20
. La monitorización
electrónica fetal continua tendría que ofrecerse y reco-
mendarse en los embarazos y partos de riesgo (tabla 1).
La bibliografía también recomienda utilizar la monito-
rización electrónica continua en las inducciones y esti-
mulaciones del parto en que se usa oxitocina30
, ya que
ésta aumenta el riesgo de hipercontractibilidad uterina,
y en mujeres que utilicen la analgesia epidural8
.
Importancia de utilizar un protocolo
clínico basado en la evidencia científica
Un protocolo clínico es un documento donde se esta-
blecen unas pautas recomendadas que han de seguir
sistemáticamente todos los profesionales, con el objeti-
vo de homogeneizar la práctica clínica diaria y promo-
ver una atención sanitaria equitativa y de alta calidad23
.
El Department of Health and the National Institute
for Clinical Excellence (NICE) fue pionero en elaborar
un protocolo de ámbito nacional, para todo el Reino
Unido, sobre el uso de la monitorización fetal durante
el parto8
. Este protocolo fue desarrollado por un equi-
po multidisciplinario que incluyó a representantes de
las sociedades científicas, comités gubernamentales y
asociaciones de consumidores1
. El protocolo del NICE
ha sido puesto en práctica en todos los hospitales y
centros sanitarios del Reino Unido. Su utilización ga-
rantiza una práctica basada en la evidencia y, en conse-
cuencia, una alta calidad asistencial. Además, la mujer
tiene el derecho a participar activamente en la toma de
decisiones sobre su proceso de parto, por lo que, a la
hora de utilizar la monitorización fetal, se la debe in-
formar de las diferentes opciones existentes y sus bene-
ficios31
.
Conclusiones e implicaciones para la práctica
Es responsabilidad de los profesionales que están al
cuidado de la mujer durante el parto conocer y poner
en práctica la evidencia científica más reciente. Es in-
dispensable una correcta utilización e interpretación
de la monitorización fetal, así como su uso apropiado.
La auscultación fetal continua no se debe emplear en
partos de bajo riesgo, ya que aumenta el índice de ce-
sáreas y partos instrumentados, y no mejora la morbi-
mortalidad perinatal y neonatal. Por lo tanto, en los
partos de bajo riesgo, el método de elección es la aus-
cultación intermitente mediante un Sonicaid. En cam-
bio, en los partos de riesgo se debe utilizar la monito-
rización fetal continua. El monitor de ingreso no
tendría que usarse de forma sistemática mientras no se
disponga de estudios científicos que justifiquen su uso
y beneficio. La mujer tiene el derecho a participar ac-
tivamente en la toma de decisiones sobre su proceso
de parto y, por tanto, al utilizar la monitorización fe-
tal, se la debe informar de las diferentes opciones exis-
tentes y sus beneficios. La monitorización fetal nunca
tendría que sustituir o interferir con el cuidado y el
soporte emocional de la mujer durante el parto.
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