Työterveyslaitoksen Perjantai-meeting 17.3.2017 : Vuorotyöntekijöiden unettomuus ja hoito työterveyshuollossa Heli Järnefelt, erikoispsykologi, PsT, Työterveyslaitos

1. Vuorotyöntekijöiden unettomuus
ja hoito työterveyshuollossa
Perjantai-meeting Työterveyslaitos 17.3.2017
Heli Järnefelt
Erikoispsykologi, PsT, Työterveyslaitos
heli.jarnefelt@ttl.fi

2. Vuorotyötä ja epäsäännöllisiä työaikoja
tekevien…
• unettomuus ja sen arviointi
• unettomuuden hoito
• unettomuuden lääkkeettömät
hoitomenetelmät
Luennon aiheet

3. Vuorotyö ja sen vaikutukset
• Noin ¼ suomalaista tekee säännöllistä päivätyöstä poikkeavaa työaikaa
• Vuorotyöntekijät mm. terveyden suhteen valikoitunut joukko, joiden
itsearvioitu työkyky ja terveys ovat vähintään yhtä hyvät kuin päivätöissä
olevilla
• Epäsäännöllisiä työaikoja tekevillä enemmän stressiä, hermostuneisuutta ja
kroonista väsymystä kuin päivätyöntekijöillä. Eniten niillä, joiden vuoroihin
kuuluu yötyötä.
• Vuorotyö vaikuttaa haitallisesti sydän- ja lisääntymisterveyteen, lisännee
joidenkin syöpien riskiä ja diabetesriskiä
• Sosiaaliset haitat: vapaa-ajan riittämättömyys, eriaikaisuus muiden kanssa ja
suunnittelun vaikeus
• Säännölliset terveystarkastukset terveyshaittojen ennaltaehkäisijänä

4. Unettomuus ja sen
arviointi

5. Vuorotyö ja uni
• Sopeutuminen uuteen univalverytmiin hidasta ja edellyttää altistumisen sitä
edistävälle valo-pimeärytmille
• Vuorotyöntekijöiden unen homeostaattiset ja sirkadiaaniset prosessit usein
ajallisesti yhteen sopimattomia (Van Dongen 2006; Costa 2003)
• Vaikeus sopeutua tulee esiin uneliaisuutena valvejakson aikana ja
univaikeuksina haluttuna nukkumisajankohtana
• Uniongelmat päivätyöntekijöitä yleisempiä erityisesti yötyötä tekevillä
vuorotyöntekijöillä (Drake ym. , 2004), unettomuusoireet keskimäärin
kuitenkin lievempiä kuin unettomuushäiriössä (Åkerstedt ym., 2008)
• Onnettomuusriskin, väsymyksen ja vuorokaudenajan välillä selvä yhteys,
näkyy esimerkiksi liikenneonnettomuustilastoissa ja työtapaturmien määrässä
yöllä

6. Vuorotyöaikoihin sopeutumiseen vaikuttavia
tekijöitä (Hakola ym., 2007)
Työhön liittyvät tekijät
• Kokonaistyöaika
• Työvuorojen kiertosuunta ja
säännöllisyys
• Mahdollisuus vaikuttaa työaikoihin
• Työvuorojen säännöllisyys ja niistä
tietäminen mahdollisimman pitkälle
etukäteen
• Vapaiden viikonloppujen ja iltojen
määrä
• Työn vaativuus
• Palkka
• Työterveyshuollon toimet
Yksilöön liittyvät tekijät
• Ikä
• Aamu-iltatyyppisyys
• Terveydentila
• Elämäntavat
• Persoonallisuus
Sosiaalinen tuki
• Perhe
• Ystävät
• Työtoverit

7. Unettomuuden Käypä hoito (2015)
• Arvioinnin ja hoidon peruspilari huolellinen anamneesi
• Kliinisessä tutkimuksessa tarkista mahdolliseen uniapneaan viittaavat
piirteet
• Huomiota vaativa unihäiriö:
• Oireita vähintään kolmena päivänä viikossa
• Huonontaa päiväaikaista toimintakykyä
• Erotusdiagnostiikassa tulee havaita tai sulkea pois:
• Muut unihäiriöt (erit. uniapnea ja RLS)
• Psykiatriset sairaudet
• Lääkkeiden aiheuttama unettomuus
• Somaattiset syyt
• Unirekisteröintejä ei tarvita tavallisen unettomuuden selvittelyssä
• Yöpolygrafia jos uniapneaepäily

8. Kyselyt ja unipäiväkirja arvioinnin tukena
www.ttl.fi/unettomuus

9. Unettomuuden arvioiminen
vuorotyöntekijöillä
• Unettomuushäiriö vai vuorotyöhäiriö?
• Vuorotyöhäiriö (ICSD-3, 2014) vuorokausirytmeihin liittyvä uni-
valvehäiriö, joka seurausta normaaliin nukkumisaikaan osuvista työajoista
ja unettomuus tai poikkeava väsymys kestänyt ≥ kuukauden
• Vuorotyöhäiriön esiintyvyys 10 % amerikkalaisessa väestöotoksessa
(Drake ym., 2004)
• Korjaantuu, jos henkilö ei tee työvuoroja, joissa oireet ilmenevät, jos ei
korjaannu, niin kyse muusta unihäiriöstä (Sack ym., 2007)
• Erotusdiagnostiikka voi olla haasteellista ja unihäiriöt voivat esiintyä
yhtäaikaisesti (Drake ym., 2004).
• Yksilöllinen uni- ja vireysongelmien arviointi tärkeää hoidon kannalta:
vaikutetaanko työaikoihin vai yksilön toiminta- ja reagointitapoihin?

10. Unettomuuden
hoito

11. Näyttöön perustuva unettomuuden hoito
 Lääkkeettömät hoitomuodot ovat vaikuttavia pitkäkestoisen, sekä
primaarin sekä komorbidin unettomuuden hoidossa (Morin ym., 2006
/ katsaus 37 tutkimuksesta), lääkehoitoon verrattuna vaikuttavuus
vähintään yhtä hyvä, tulos pysyy seurannassa
 Tutkituin kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) (Okajima ym., 2011)
 Näyttöä myös hoitajien antamasta KKT:sta (Espie ym. 2001, 2007;
Järnefelt, 2015) ja omahoidosta nettiterapialla (Zachariae ym., 2016;
Seyffert ym., 2016)
 Hoitosuositukset painottavat lääkkeettömiä hoitomenetelmiä
(Unettomuuden Käypä hoito –suositus, 2015).

12. Pitkäkestoisen unettomuuden noidankehä
(Järnefelt & Hublin, 2012; mukailtu Morin, 2003)

13. Unettomuuden hoitaminen syyn ja keston mukaan
(Unettomuuden Käypä hoito –suositus, 2015; Järnefelt & Hublin, 2012)
Tilapäinen unettomuus (oiretasoinen)
• Syiden arviointi ja niiden helpottaminen (esimerkiksi ongelman ratkaisemisessa
auttaminen, tuki, lohduttaminen, lyhytkestoinen sairausloma)
• Tiedon antaminen muutoksiin liittyvästä vireystason noususta, jonka luonnollinen seuraus
on unen häiriintyminen
• Unen huolto –ohjaus tarvittaessa
• Tarvittaessa lyhytkestoinen unta edistävä lääkitys
Primaari eli yleisimmin toiminnallinen unettomuus (kesto > kuukausi)
• Kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmät
• Tarvittaessa muiden sairauksien ja häiriöiden hyvä hoito
• Seuranta!
• Joskus lyhytaikainen unta edistävä lääkitys
Komorbidi unettomuus
• Perussairauden hyvä hoito
• Jos mukana toiminnallisia piirteitä, niin lisäksi niiden hoitaminen

14. Kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT)
menetelmät
• Psykoedukaatio: Annetaan uneen ja unettomuuteen liittyvää tietoa
• Unen huolto: Korjataan unta heikentäviä elämäntapoja
• Käyttäytymisterapian menetelmät: Parannetaan sänky-uni-
assosiaatiota ja nukkumistottumuksia sekä säännöllistetään unirytmiä
• Kognitiiviset menetelmät: Opetellaan keinoja käsitellä ajatuksellista
ylivireyttä.
• Rentoutuminen
• Unta edistävän lääkityksen vähentäminen
• Toteutetaan lyhytkestoisena yksilö- tai ryhmähoitona (3-6 tapaamista)
• Alkuaan kehitetty toiminnalliseen unettomuuteen, mutta tehoaa
muissakin unettomuuden muodoissa

15. Unettomuuden hoidon haasteet
vuorotyöntekijöillä
• Hoitosuositukset painottavat enemmän sitä, miten edistää vireyttä
työaikana kuin sitä, miten parannetaan vuorotyöntekijöiden unta
(Morgenthaler ym., 2007; Sack ym., 2007). ->Vireyttä parantavat keinot
voivat olla ristiriidassa unta parantavien keinojen kanssa (esim.
valoaltistus yövuoron lopussa). Vireyttä ja jaksamista tukisi hyvä ja
palauttava uni vuorojen välissä.
• Vuorotyöhäiriön unettomuusoireiden hoidossa korostuneet lääkkeelliset
keinot (Morgenthaler ym., 2007; Sack ym., 2007). -> Unilääkkeiden
käytön hyödystä vuorotyöntekijöillä on kuitenkin vähän tutkimuksia ja
näyttöä (Liira ym., 2014).
• Lääkkeettömässä hoidossa keskeinen hoitomenetelmä on unirytmin
säännöllistäminen -> soveltuuko KKT vuorotyötä tekeville?

16. KKT työterveyshuollossa epäsäännöllisiä työaikoja
tekevillä (Järnefelt ym., 2012; 2014)
• Työterveyshuollon hoitajat ohjasivat KKT-ryhmät (7 ryhmäkäyntiä)
• Osallistujat (unettomuutta ≥ 3 kk) mediatyöntekijöitä (n= 26). Vuoroista
64 % oli muita kuin päivävuoroja. Toiminnallisen unettomuuden lisäksi 62
%:lla oli myös vuorotyöhäiriön piirteitä.
• Tulokset: Unettomuudesta koettu haitta ja unettomuutta ylläpitävät
tulkinnat vähenivät. Nukahtamisviive lyheni, unitehokkuus parantui sekä
unen laatu ja virkistävyys paranivat. Masennus- ja ahdistusoireet vähenivät
sekä elämänlaatu parani. Tulokset säilyivät monelta osin 24 kk:n
seurannassa.
• Johtopäätökset: KKT näyttäisi soveltuvan ja olevan tuloksellinen
epäsäännöllistä työaikaa tekevien pitkäkestoisen unettomuuden
ryhmähoitomenetelmä työterveyshuollossa.

17. Vuorotyöntekijöiden unen ja vireyden tukeminen
työterveyshuollossa -tutkimus (v. 2015-2018)
• Työterveyslaitoksen ja viiden työterveyshuollon RCT-tutkimus, jossa tutkitaan
unettomuuden lääkkeetöntä hoitoa vuorotyöntekijöillä.
• Keskeiset osallistumiskriteerit:
a) ≥ 3 kk unettomuushäiriö
b) Vähintään 10 % työvuoroista on joko aikaisia aamuvuoroja, iltavuoroja tai
yövuoroja
• Interventiot:
a) Ryhmämuotoinen hoito (6 ryhmätapaamista)
b) Omahoito (taulutietokoneella tapahtuva itsenäinen työskentely)
c) Unen huolto –ohjaus (1 yksilötapaaminen)
• Tutkimukseen haetaan osallistujia yhteistyökumppaneiden kautta. Lisäksi
tutkimukseen voi osallistua kuka tahansa kriteerit täyttävä vuorotyöntekijä.
• Tutkimukseen haetaan parhaillaan lisää osallistujia. Lisätiedot:
www.ttl.fi/vuorotyojaunettomuus
• Kiinnostuneet vuorotyöntekijät voivat lähettää yhteystietonsa unettomuus@ttl.fi

18. Unettomuuden
lääkkeettömät
hoitomenetelmät
vuorotyöntekijöillä

19. Unettomuuden hoidon erityispiirteitä
vuorotyötä ja epäsäännöllisiä työaikoja
tekevillä (Järnefelt & Hublin, 2012)
• Unen huollon lisäpainotukset
• Vireyden huollolla keskeinen merkitys
• Tiedon antaminen ja ohjaus siitä, miten erilaiset
työvuorot ja vuorokierto vaikuttavat uneen ja millaista
uni-valverytmiä (myös torkut) kannattaa noudattaa eri
tilanteissa.
• Kognitiiviset menetelmät keskeisiä
• Voidaanko työaikajärjestelyillä (huom. työyhteisö- ja
yksilötaso) helpottaa unettomuutta ja väsymystä?

20. Unen huolto (www.ttl.fi/unettomuus, ohje 8.)

21. Vireyden edistäminen työssä (Järnefelt & Hublin,
2012)
• Vuorotyöhön liittyvä univaje ja työskentely vireyden kannalta
epäsuotuisaan aikaan on altis heikentämään toimintakykyä
• Yksilölliset erot kestää univajetta ja yöllä työskentelyä ovat suuret
• Vireyden ja työturvallisuuden kannalta riittävä ja virkistävä uni ovat
olennaisia. Muilla keinoilla voi väliaikaisesti edistää vireyttä työvuoron
aikana
Järnefelt, 2011. Pysy vireänä liikenteessä. Työterveyslaitos.

22. Vireyden huolto (www.ttl.fi/unettomuus)
• Varaa työvuoroa edeltävälle unijaksolle riittävästi aikaa.
• Älä nauti alkoholia työtä edeltävänä iltana. Myös rasittavaa liikuntaa kannattaa välttää juuri
ennen työvuoron alkua.
• Pidä kiinni työhösi kuuluvista kahvi- ja muista lepotauoista aina kun mahdollista. Hakeudu
silloin esimerkiksi muiden seuraan, käy kävelyllä ja/tai nauti raittiista ilmasta.
• Vaihtelevat työtehtävät virkistävät. Vältä väsyneenä yksitoikkoisia työtehtäviä jos mahdollista.
• Vireystasoa pitävät yllä kevyet, kuitupitoiset, vähähiilihydraattiset ja pienet ateriat. Kylmät
juomat auttavat vireyden ylläpitämisessä.
• Kofeiini eli yleisimmin kahvi lisää vireyttä. Juo kahvia kuitenkin vain kohtuullisesti ja eniten
työvuoron alussa.
• Jos työaikana on mahdollista, niin nuku 10-20 minuutin nokoset tarvittaessa. Nokosten
virkistävää vaikutusta voi tehostaa nauttimalla juuri ennen nokosia kofeiinipitoista juomaa. Jos
olet selvästi väsynyt ja unelias, niin tarvitset pidemmät päiväunet.
• Vireyden ylläpitämisessä auttaa hyvä valaistus. Tässä on otettava huomioon halutut
nukkumisajat, koska ennen nukkumaanmenoa valo voi viivästyttää nukahtamista.
• Jos joudut työskentelemään aamuyöllä noin klo 1-6, niin tarkkaile vireyden vaihtelua ja pidä
mahdollisuuksien mukaan enemmän taukoja työnteosta.
• Työn tekeminen on suositeltavaa lopettaa viimeistään noin 16 tunnin kuluttua heräämisestä.

23. Vuorokausirytmi eri työvuoroissa
• Epäsäännöllisiä työaikoja tekevä ei pysty noudattamaan fysiologisesti
parasta vuorokausirytmiä
• Sopivan rytmin löytäminen vaatii etukäteissuunnittelua ja erilaisten
tekijöiden huomioimista
• Rytmittämiseen vaikuttaa työvuoron ajankohta (aamu-ilta-yö) ja
vuorokierto
• Koska sopeutuminen uuteen rytmiin hidasta…
- nopeassa vuorokierrossa (1-3 samaa työvuoroa peräkkäin) unirytmiä
kannattaa sopeuttaa vain vähän
- hitaassa vuorokierrossa (vähintään 4 samaa työvuoroa peräkkäin)
unen ja vireyden kannalta on suositeltavaa aktiivisesti rytmittää unta
työvuoron mukaiseen rytmiin
• Valon rytmittäminen halutun rytmin mukaisesti

24. Aikainen
aamuvuoro
Iltavuoro Yövuoro
Vuorokier-
rosta
riippumatta
Herää vuoroa
edeltävänä
aamuna hieman
aikaisemmin
Aloita illalla
rauhoittuminen
ja mene
nukkumaan
hieman
aikaisemmin.
Valvo vuoroa
edeltävänä iltana
hieman
pidempään
Nuku vuoroa
edeltävänä
aamuna
vastaavasti
pidempään.
Valvo vuoroa edeltävänä iltana pidempään ja
nuku aamulla pidempään.
Ota nokoset mahdollisimman lähellä
yövuoron alkua.
Jos työnantajan kanssa on sovittu, niin nuku
myös vuorossa lyhyitä nokosia.
Nopea
vuorokierto
(1-3 samaa
vuoroa)
Ota lyhyet
nokoset pian
työvuoron
jälkeen.
Herää viimeisen
vuoron jälkeen
tavalliseen
aikaan.
Mene nukkumaan pian yövuoron
päättymisen jälkeen.
Jos vuoroja on vain yksi, niin älä nuku
päiväunia.
Jos yövuoroja on 2-3, niin kokeile nukkua
kahdessa jaksossa eli heti yövuoron jälkeen ja
toisen kerran päiväunet ennen seuraavaa
yövuoroa.
Hidas
vuorokierto
(≥ 4 samaa
vuoroa)
Vältä nokosia
vuoron jälkeen.
Altista itsesi
aamulla
kirkkaalle valolle
(ei ennen klo.
5:00)
Vältä kirkasta
valoa illalla.
Ota tarvittaessa
nokoset varhain
iltapäivällä ennen
vuoron alkua.
Kokeile nukkua kahdessa jaksossa eli heti
vuoron jälkeen ja toisen kerran juuri ennen
seuraavaa vuoroa.
Voi olla hyvä nukkua pitkät unet vasta ennen
töihin menoa.
Altistu valolle noin klo 23-05 ja vältä valoa
klo 05-11 (käytä tarvittaessa aurinkolaseja).
Altistu viimeisen vuoron jälkeen aamuvalolle.
Mene viimeisen vuoron jälkeen heti
nukkumaan ja nuku vain 2-3 tuntia äläkä ota
enää päiväunia.
Ohjeita unen
rytmittämiseen
eri työvuoroissa
www.ttl.fi/unetto
muus

25. Esimerkki unen ja muun elämän rytmittämisestä vuorotyössä
(Järnefelt & Hublin, 2012)

26. Kognitiiviset menetelmät
• Tilanteeseen liittyvät tulkinnat eli ajatukset
ovat vuorovaikutuksessa tunteiden, kehon
reaktioiden ja käyttäytymisen/toiminnan
kanssa
• Kognitiivisilla menetelmillä helpotetaan
unettomuutta, joka johtuu unettomuuteen
liittyvistä haitallisista tulkinnoista ja muusta
kognitiivisesta ylivirittäytymisestä
• Olennaista on, että uneton alkaisi
käsittelemään huoliaan ja ratkaisemaan
ongelmiaan muulloin kuin unijakson
aikana

27. Unettomuuden kognitiivisia menetelmiä
(www.ttl.fi/unettomuus)
• Tulevaisuuteen tai menneisyyteen liittyvien huolien ja murheiden
rakentavampi työstäminen, esim. huolihetki-työskentelyllä
• Huomion siirtäminen ajatuksiin, mielikuviin tai tuntemuksiin,
jotka auttavat rauhoittumaan tai luomaan hyväksyvää suhdetta
mieleen, esim. rentoutusharjoitukset, mielikuvaharjoitukset,
ajatuseste ja mindfulness
• Tunnistetaan uneen ja unettomuuteen liittyvät pelot, huolet ja
suorituspaineet sekä etsitään vaihtoehtoisia, mieltä rauhoittavia
tulkintoja

28. Lopuksi…

29. Vuorotyöntekijöiden univaikeuksien arviointi- ja
hoitomallin suunnittelu työterveyshuollossa
• Moniammatillinen lähestymistapa sovituilla keinoilla ja hoitoketjuna
• Tilapäisen tai lyhytkestoisen unettomuuden hoidossa voi riittää 1-3
selvittely- ja opastuskäyntiä
• Erityisesti pitkäkestoisen unettomuuden kohdalla diagnostiset sekä
työhön ja työaikoihin liittyvät selvittelyt
• Osa työterveyshuollon ammattilaisista erikoistuu unettomuuteen ja
voi antaa KKT:n menetelmiin pohjautuvaa hoitoa pitkäkestoisesta
unettomuudesta kärsiville joko yksilöllisesti tai ryhmämuotoisesti
• Työterveysneuvottelut, jos asiakkaan tilanteessa tarvitaan väliaikaista
tai pysyvää muutosta työaikoihin tai muuhun työtilanteeseen
• Hyvällä työvuorosuunnittelulla ennaltaehkäistään väsymys- ja
unettomuusoireita
• Psykologinen/psykoterapeuttinen/psykiatrinen arvio ja hoito
tarvittaessa

30. Unettomuuden lääkkeettömän hoidon porrasmalli, mukailtu
ns. ”stepped care” -mallista (Espie, 2009)
Unettomuuteen erikoistuneen
psykologin tai psykoterapeutin
antama räätälöity lääkkeetön hoito
Koulutetun terveydenhuollon ammattilaisen antama
manualisoitu lyhytkestoinen lääkkeetön hoito
(ryhmämuotoinen KKT)
Omahoitoon perustuva lääkkeetön hoito
(kirjat, Internet, nettiterapiat, älypuhelinsovellukset)

31. Hyvän työvuorosuunnittelun piirteitä
• työntekijät voivat vaikuttaa työaikoihin ja työvuoroluettelo tehdään
yhteistyönä
• säännöllisyys ja ennakoitavuus on suotavaa: työvuoroluettelo
mahdollisimman pitkälle ajalle
• vapaajaksot yhtenäisiä, myös viikonloppuisin
• työvuorojen väli vähintään 11 tuntia, mieluiten 12-16 tuntia
• peräkkäisiä yövuoroja vain muutama, ei ainakaan yli 4 peräkkäin
• 8-10 tunnin työvuorot ovat turvallisuuden kannalta suotavia
• säännöllisissä kolmivuorokierroissa mieluiten nopea, myötä päivään
kiertävä vuorojärjestelmä
https://www.ttl.fi/tyontekija/tyoaika/vuorotyo/suosituksia-tyovuorojen-
suunnitteluun/
´

32. Yhteenvetoa
• Vuorotyötä ja epäsäännöllistä työaikaa tekevillä paljon uneen ja
vireyteen liittyviä oireita ja häiriöitä
• Tärkeää arvioida yksilöllisesti taustalla olevat tekijät (työaikojen vs.
muiden tekijöiden vaikutus)
• Toiminnalliset tekijät (noidankehä) usein pitkäkestoisessa
unettomuudessa ainakin osatekijänä työaikamuodosta riippumatta
• Unen ja vireyden ohjauksella voidaan auttaa vuorotyöntekijöitä.
Pitkittyneessä unettomuudessa KKT:n menetelmät.
• Arvioitava myös tarve muuttaa työaikoja (yhteisö- ja yksilötaso).

33. Työterveyslaitoksen vuorotyöhön ja uneen
liittyviä koulutuksia
• Työajat ja terveys 4.5.2017
• Unettomuuden arviointi ja hoito työterveyshuollossa
26.10.2017
• Unettomuuden hoidon käytäntö työterveyshuollossa
27.-28.11.2017
www.ttl.fi/koulutuskalenteri

34. Keskeiset lähteet ja lisää aiheesta
• Hakola ym., 2007. Toimivat ja terveet työajat. Työterveyslaitos.
• Härmä ym., 2011. Työperäiset unihäiriöt. Kirjassa Uitti & Taskinen (toim.)
Työperäiset sairaudet, s. 520-538.
• Järnefelt, 2011. Pysy vireänä liikenteessä. Työterveyslaitos.
• Järnefelt & Hublin, 2012. Työikäisten unettomuuden hoito. Työterveyslaitos.
www.ttl.fi/unettomuus
• Järnefelt, H. (2015). Työterveyshuollossa toteutetun ryhmämuotoisen
kognitiivisen käyttäytymisterapian tuloksellisuus pitkäkestoisen
unettomuuden hoidossa (Väitöskirja). Helsinki: Työterveyslaitos, Työ ja
ihminen, tutkimusraportti 44.
http://www.ttl.fi/fi/tyo_ja_ihminen/Documents/Tutkimusraportti_44.pdf
• Työterveyslaitos 2017. Uni ja palautuminen. https://www.ttl.fi/tyontekija/uni-
ja-palautuminen/
• Unettomuuden käypä hoito –suositus, 2015. Duodecimin ja Suomen
Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. www.kaypahoito.fi/

35. Kiitos!
tyoterveyslaitos@tyoterveys
@fioh
Tyoterveyslaitostyoterveysttl.fi