Perjantai-meeting 3.9.2021 Markku Sainio, neurologian erikoislääkäri, Työterveyslaitos

1. Toiminnalliset häiriöt –
mitä ovat ja miten auttaa?
Markku Sainio, ylilääkäri, neurologian erikoislääkäri ja dosentti
Työtilat yksikkö, TTL
Toiminnallisten häiriöiden pkl, Sisätaudit ja kuntoutus, Fysiatria, HUS

2. Esittely – taustat ja viitekehys
• Neurologian erikoislääkäri, lääketiet tohtori ja dosentti
• Työterveyslaitoksella 24v: Työperäisten hermostohaittojen
asiantuntija, kognitiivinen työ- ja toimintakyvyn arviointi
• HUS Toiminnallisten häiriöiden pkl 2pv/vko, Fysiatria, Sisätaudit ja
kuntoutus. Maistraatinportti 2, Helsinki
• Kliinikko, kouluttaja, asiantuntija, tutkija ja kehittäjä
• Työperäiset hermostohaitat, Aivot ja työ, kognitiivinen työ- ja
toimintakyky, ADHD, Ajoterveys, Ympäristöherkkyys sisäilmalle,
Toiminnalliset oireet ja häiriöt
• Koulutuspalkkiot viim. 5v aikana: Janssen, Lundbeck, Shire, Takeda.
Asiantuntijapalkkio Takeda.

3. Toiminnallisten häiriöiden merkitys
terveydenhuollossa
• Joka neljäs perustason vastaanotto liittyy selittämättömiin somaattisiin oireisiin
• 8 % vuodeosastohoidoista liittyy toiminnallisiin oireisiin ja häiriöihin
• Terveydenhuollon suorat kulut (2008) 3.1 mrd €;
tuottavuuden menetys 5.2 mrd €, menetetty elämänlaatu 9.3 mrd €
• Vertailun vuoksi, terveydenhuollon suorat kulut
• Alkoholisairauksiin 2.7 mrd €
• Skitsofrenia 2.0 mrd €
• Depressio 1.7 mrd €
UK Department of Health 2011

4. Toiminnalliset oireet ja häiriöt - tausta
3.9.2021
• Oireista (yksi-monimuotoiset, pitkäkestoiset, haittaavat, rajoittavat) on tullut sairaus
• Jatkumo lievästä vaikeaan - mitä vaikeampi oirekuva, sitä enemmän sairauksia/häiriöitä myötävaikuttamassa. Osa
palautuu nopeasti, osa kroonisesti erittäin invalidisoituneita.
• Väliinputoajia – kärsimystä, merkittävät taloudelliset seuraamukset
• Terveydenhuollossa ja sos vak järjestelmässä tervehtymisen esteitä
• Lääketieteellisissä tutkimuksissa niukasti löydöksiä tai ne eivät selitä oirekuvaa
• Somatiikka edellä, liialliset ja iatrogeeniset tutkimukset, ja selitykset (kapea biologinen tulokulma, virhe dg ”pelko”)
• Hoito tai kuntoutus jäsentymätöntä, ei selvää, mikä auttaa
• tukea ja toimia ei saatavilla tai ne tukevat sopeutumista ja invaliditeettia
• Sosiaalivakuutusjärjestelmässä näkyvä näkymätön – käsitys/määritelmä sairaudesta
• Tunnistus – hyvällä tasolla, kun taustalla ei sairautta; parannettavaa, kun se pahentamassa sairautta
• Erilaisia kansallisia malleja – perusterveydenhuolto NL, GB; Yleissairaalapsykiatria Den, Psykosom Ger;
somatiikka FND Edinburg, ärtynyt suoli Gastro, Kipu

5. Fibromyalgia
Krooninen
neuro-
borrellioosi
Lievän
aivovamman
jälkitila
Hiiva-
oireyhtymä
Ympäristö-
herkkyys
(sisäilma,
tuulivoimala, sähkö,
amalgaami…)
Ärtynyt
paksusuoli
Temporo-
mandibulaari
-nivel-
dysfunktio
PoTS –
Postural
Tachycardia
syndrome
Krooninen
väsymys-
oireyhtymä
Wilsonin
oireyhtymä
(”käänteinen T3
–hypotyreoosi”)
Epätyypilliset
kiputilat
Pruritus;
Toiminnallinen
purpura
Näissä eri oireyhtymissä…
Toiminnallinen
äänihuuli-
salpaus
…kärsitään samoista oireista…
Ehlers-
Danlos
syndrome

6. Toiminnalliset oireet ja häiriöt - määrittely
2.9.2021 © Työterveyslaitos | NN | www.ttl.fi
• Toiminnalliset oireet ovat todellisia, havaittavissa ja mitattavissa olevia oireita, jotka
eivät selity sairauksilla. Osassa on sairaus, jonka lisäksi toiminnallinen oireisto, joka
lisää sairauden vaikeusastetta eikä selity kyseisellä sairaudella.
• Oireet liittyvät keskushermoston herkistymiseen ja ylivirittyneeseen tilaan, jossa
tavanomaiset tuntemukset voimistuvat ja aistit herkistyvät
• Monenlaiset ennakko-odotukset ja aikaisemmat kokemukset voivat johtaa
tilanteisiin, joissa henkilö kokee haittaa, uhkaa ja pelkoa.
• Keskushermoston viritystila voimistaa oireita, joiden merkitys voi olla
huolestuttava ja uhkaava, joka johtaa välttämiskäyttäytymiseen.
• Toiminnallisia oireita ei pidetä varsinaisina mielenterveyden häiriöinä, mutta
pitkittyessään ne aiheuttavat merkittävää psyykkistä kärsimystä.
• Osalla häiriö aiheuttaa merkittävän haitan ja invaliditeetin

7. Yleisiä, vaihtelevia tuntemuksia:
väestössä oireet yleisiä
(jopa yli 90 %:lla viikoittaisia fyysisiä
tuntemuksia)
• Normaaleja reaktioita
kuormittavissa tilanteissa
• Ohimeneviä
• Oman toiminnan rooli hallinnassa
korostuu: yksilölliset riski- ja
voimavaratekijät
Pitkittyviä ja yleistyviä
oireita, joihin liittyy mm:
• Terveyskäyttäytymisen
muutoksia
• Huolestuneisuutta
• Palautumisen
väheneminen
Pitkäaikaisia, kroonisia
sairauksia ja oireyhtymiä
(yleisyydet n. 1–3 %)
Perusterveydenhuolto ja
sovitusti työterveyshuolto
Erikoissairaanhoito
Yksilöllinen terveyskäyttäytyminen
Kuntoutumisen muuttuminen yksilöllisemmäksi ja intensiivisemmäksi
Oma aktiivisuus
Toiminnallinen oirekirjo – tunnista ja puutu ajoissa
12.12.2019 | © Työterveyslaitos | Aki Vuokko
Kelan selvitys:
Selinheimo ym. Toiminnallisten häiriöiden kuntoutus, 2019 Kuntoutustarpeen arvio ja kuntoutuksen käynnistäminen

8. Näyttöä
psykososiaalisten
hoito- ja
kuntoutusmallien
vaikuttavuudesta on
paljon
Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019 (STM): ”Aikuisten toimintakykyä
heikentävät toiminnalliset häiriöt”
Ohjaa valtakunnallista hoidon ja tuen järjestämistä toiminnallisesti oireileville
http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161496/STM_J02_Yhtenaisen%20kiireettoman%20hoidon%20perusteet.pdf?se
quence=1&isAllowed=y

9. 3.9.2021 © Työterveyslaitos | Sainio | www.ttl.fi

11. Functional somatic disorders (EU SOMA consortion)
Burton ym 2020

12. ICD-11 Bodily distress disorder
2.9.2021 © Työterveyslaitos | NN | www.ttl.fi
R68.88 - Muualla luokittamaton
muu yleinen oire tai
sairaudenmerkki
R68.81 - Jatkuva tai toistuva
poikkeuksellinen herkkyys
ympäristön tavanomaisille tekijöille
M79 – Fibromyalgia
K58 - Ärtyvän suolen oireyhtymä
F48.0 - Neurastenia
G93.3 - Virusinfektiota seuraava
väsymysoireyhtymä

13. Hyvä käytäntö -konsensussuositus määrittelee kroonisen
väsymysoireyhtymän (ME/CFS) kriteerit, tavoitteena potilaiden
parempi tunnistaminen, hoito ja seuranta
Krooninen väsymysoireyhtymä (ME/CFS) tunnetaan vielä puutteellisesti ja tieteellinen tutkimustieto
sairaudesta on ristiriitaista. Laaja asiantuntijapaneeli linjaa nyt ensimmäistä kertaa Suomessa, että sairauden
diagnoosi edellyttää yli kuusi kuukautta jatkuneen väsymyksen ja uupumuksen lisäksi voinnin huononemista ja
oireiden pahenemista vähäisenkin fyysisen tai kognitiivisen rasituksen jälkeen.
Krooninen väsymysoireyhtymä (ME/CFS) on etiologialtaan epäselvä sairaus eli sen syytä ei tiedetä. Sairaudelle
ei ole näin ollut suomalaista hoitosuositustakaan.
Arviot sairauden yleisyydestä vaihtelevat 0,2 ja 3 prosentin välillä. Tämän perusteella Suomessa olisi ainakin
10 000 kroonista väsymysoireyhtymää (ME/CFS) sairastavaa potilasta.
Hyvä käytäntö -konsensussuosituksen laatinut asiantuntijapaneeli korostaa, että tutkimustiedon vajavaisuuden
ja ristiriitaisuuden vuoksi myöskään ohjeita hoidon sisällöstä ei kattavasti voida antaa.
2.9.2021 © Työterveyslaitos | Sainio | www.ttl.fi
TIEDOTE 23.02.2021

14. 2.9.2021 © Työterveyslaitos | NN | www.ttl.fi
14
Toiminnallisille omat
määrittelyt eri
erikoisaloilla
- tyyppioirekuvat: krooninen
kipu ja krooninen väsymys,
ärtynyt suoli, oireilu- ja
aistiherkkyys, dysfunktio
Toiminnallisia neurologisia häiriöitä pkl-potilailla:
30%:lla ei selity sairaudella, joista 18% “jonkin verran”,
12% “ei lainkaan” (=6% kaikista)
Insidenssi 4–12 per 100 000 vuodessa (Carson, Lehn 2016)

15. 2.9.2021
© Työterveyslaitos | Esittäjän Nimi | www.ttl.fi
Keskushermosto herkistynyt

16. Keskushermoston herkistyminen
2.9.2021 | © Työterveyslaitos
Keskushermostossa tapahtuva neuraalisen signaloinnin vahvistuminen, jolle on
tyypillistä epätarkoituksenmukaiset vasteet erilaisille ja vaarattomille tekijöille.
Se voi ilmetä esim. kipuherkkyytenä.

17. Häiritsevä aistimus - Tinnitus
2.9.2021 | © Työterveyslaitos

18. 3.9.2021 © Työterveyslaitos Sainio www.ttl.fi

19. Stress alters the magnitude of airway inflammatory response in
asthma
2.9.2021 19
Relevant biological pathways to airway inflammation and bronchoconstriction, including the
hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis, the sympathetic-adrenal-medullary (SAM) axis, and the
sympathetic (SNS) and parasympathetic (PNS) arms of the autonomic nervous system.
Chen & Miller
Brain Behav Immun. 2007

20. 2.9.2021 20
Hermoston hälytysjärjestelmä toimii tahdosta riippumatta ja
aktivoituessaan saa aikaan lukuisia eri elinjärjestelmien oireita,
koska se vaikuttaa kaikkialle – kehoon ja myös mieleen
Stressihormonit autonominen hermosto
Adrenaliini ja
noradrenaliini
Välittäjähormonit
ja -ydin
Kortisoli

21. 2.9.2021
21
Toiminnalliset oireet syntyvät keskushermostossa reaktioina haasteisiin tai uhkaan -
tahdosta riippumaton aktivaatio saa aikaan lukuisia eri elinjärjestelmien oireita

22. Keskushermoston suojausmekanismit ohjaavat
elimistön toimintoja
Vaaraan valmistautuminen:
• Tarkkaavuus kohdentuu
vihjeisiin mahdollisesta vaarasta
• Aisti-informaatiolle
herkistyminen
• Somatosensorinen
amplifikaatio
• Autonomisen hermoston ja
HPA-akselin aktivaatio
Toimenpiteet ja vaaran välttäminen :
• Kognitiiviset prosessit rekrytoituvat tukemaan selviämistavoitetta
• Välttämiskäyttäytyminen
• PFC ventromediaalialue säätelee negatiivisia emootioita, ml. ahdistusta

23. 3.9.2021 © Työterveyslaitos | NN | www.ttl.fi

24. 6.8.2018 | © Työterveyslaitos | Etunimi Sukunimi
Huomio sentraalinen vaikutus! Se on aina mukana
- tuntemuksissa, oireissa, sairauksissa!
Vaikutuskohdat:
- Perifeerinen elin
- Ääreishermosto
- Viestit ylös ja alas
- Keskushermoston
reaktiivisuus
- Välittäjäaine-
järjestelmät
- Limbinen
järjestelmä (?)

25. 6.8.2018 | © Työterveyslaitos | Etunimi Sukunimi
Nosebon monet kasvot. Louhiala ym 11/2020 Duodecim

26. Clinical Therapeutics 2017 39, 469-476DOI: (10.1016/j.clinthera.2017.01.010)
Copyright © 2017 Terms and Conditions
A Review of the Theoretical and Biological Understanding of the Nocebo
and Placebo Phenomena Seetal Dodd, PhD, Olivia M. Dean, PhD, João Vian, PhD, Michael Berk, PhD
A-Placebo: Expectation activates cortical area signaling of dopamine to the nucleus accumbens and µ-opioid to the
periaqueductal gray and elsewhere in the brain (the amygdala and other regions: not shown). The placebo effect is
blocked by naloxone. B-Nocebo: Negative expectation has the opposite effect in the dopamine signaling and also
activates cholecystokinin from the prefrontal cortex to the periaqueductal gray. The nocebo effect is blocked by
proglumide. Amy = amygdala; CCK = cholecystokinin; DOPA = dopamine; NAcc = nucleus accumbens; PAG = periaqueductal gray.

27. Tuoksuun liittyvät odotukset oireiden synnyssä –
nosebo (pahennevaikutus)/ plasebo (hoivavaikutus)
Koealtiste kuvattu ”hoitavaksi” / ”haitalliseksi”
Koe astmaatikoilla. Altiste sama ei-ärsyttävä hajuste (Jaen and Dalton 2014)
2.9.2021 Jari Latvala

28. 2.9.2021 © Työterveyslaitos | NN | www.ttl.fi

29. 2.9.2021 © Työterveyslaitos | NN | www.ttl.fi Kalso E

30. 2.9.2021 © Työterveyslaitos | NN | www.ttl.fi
Kalso E

31. Tutkittavat työterveyshuolloista: työntekijöitä, joilla on ollut työympäristön
sisäilmaongelmiin liittyvien oireiden takia vaikeuksia selviytyä työssä
• Ryhmä 1 - tavanomainen hoito: Tavanomaisen hoidon ryhmään satunnaistetut potilaat
jatkavat hoidossa normaalin työterveyshuollon käytännön mukaan.
• Ryhmä 2 – psykoedukaatio: Potilaat käyvät TTL:lla hoitokäynnillä, jolloin käsitellään TOSI:n
pilottihankkeessa kehitettyä psykoedukaatiomateriaalia lääkärin ja psykologin ohjauksessa.
• Ryhmä 3 - yksilöpsykoterapeuttinen interventio (10 tapaamista + 1 seuranta): Kognitiiviseen
käyttäytymisterapiaan perustuva interventio. Tavoitteena on lisätä potilaan oireistaan tekemien
tulkintojen joustavuutta.
2.9.2021
Tutkimus kognitiiviseen terapiaan pohjautuvien
interventioiden vaikuttavuudesta – teho heikko ja vain osalla
->Työsuojelurahaston hankeraportti https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/252779/113076-
loppuraportti-113076_loppuraportti_final.pd?sequence=1&isAllowed=y
Teho heikko, mutta tutkittavat
osallistuivat loppuun asti,
ja loppuarviot terapiasta olivat
positiiviset.

32. 2.9.2021 © Työterveyslaitos | NN | www.ttl.fi
Markku Sainio, LT, dos neurologian el
Helena Liira, LT, dos, yleislääket ja tth el
Eemil Parinen, LL, neurol erikoistuva
Karoliina Hirvonen, LT, knk el
Olli Kontulainen, LL, yleislääk erikoistuva
Sanna Liesto, psykologi
Maija Niemi, sh, kuntoutusohjaaja
Kati Kauravaara, sos tt
Psykofyys fys ter, 30%
Oskari Vilpponen, ravitsemuster kons
Jari Arokoski, prof, fysiatri
Risto Vataja, LT, psykiatrian el
Moniammatillinen tiimi, jossa kokonaisvaltainen ja toimintakykylähtöinen lähestymistapa ja tukitoimet,
mahdollistaa parhaan hoidon ja kuntoutuksen lopputuloksen.

33. 2.9.2021

34. Tulkinta
Oireita edeltävien ja aiheuttavien
tilanteiden tarkastelu, vaihtoehtoisten
merkitysten ja toimintatapojen pohtiminen
Toimintakyvyn palautuminen,
tervehtyminen
Oireisiin liitetään
uhkaava merkitys
Oireisiin liittyy pelko,
reaktiivisuus lisääntyy
Oireilun pitkittyminen,
toimintakyvyn rajoittuneisuus,
eristäytyneisyys
Oireiden tarkkailu, välttäminen
Ympäristön haitalliseksi
koetut tekijät tai
niiden vihjeet, elimistön
tuntemukset
Ympäristötekijöiden uhkamerkitys vähenee,
stressijärjestelmät rauhoittuvat, oireet ja
reaktiivisuus vähenevät
Terveydenhuollon tulee tukea
terveyttä ja toipumista
2.9.2021

35. Huolestuneisuus
Pelot
Oireet
Fyysiset: hengitysvaikeus, äänen käheys, silmien ja suun kuivuminen, ihopunoitus jne
Kognitiiviset: vaikeus ajatella selkeästi ja tehdä päätöksiä, aivosumu
Emotionaaliset: toivottomuus, ahdistuneisuus, masentuneisuus
Oireiden tarkkailu/
Välttäminen
"Tulen saamaan varmasti oireita”
”Sairastun vakavasti”
Uhkaavien tulkintojen noidankehä
Ajattelu, tunteet ja fysiologiset prosessit vaikuttavat toisiinsa - ja muodostavat käsityksemme
Laukaiseva tekijä,
esim. haju
2.9.2021

36. Elimistön stressijärjestelmää kiihdyttävät ja
rauhoittavat tekijät
❑ Univaje, valvominen
❑ Elämän kuormitustekijät: esim.
perhetilanne tai työtilanteen muutokset
❑ Oireiden ja vaaratekijöiden tarkkailu
❑ Runsas oireilu, kivut, säryt
❑ Oireisiin liittyvä pelko, huoli tai
epävarmuus niiden syistä
❑ Kohtausoireisiin liittyvä hyperventilaatio ja
paniikkituntemukset
❑ Oireita ei oteta vakavasti
❑ Epävarmuus toimeentulosta
❑ Epävarmuus työkyvystä
❑ Sosiaalisen tuen puute
❑ Psyykkinen kuormittuneisuus, stressi
❑ Masennus, ahdistuneisuus
❑ Muut sairaudet
❑ Oireiden hallinta ja usko kuntoutumiseen
❑ Järkevä suhtautuminen uhkaaviksi ja
vaarallisiksi tulkittuihin tekijöihin
❑ Huomion kohdistaminen tervehtymiseen
❑ Sosiaalinen tuki
❑ Myönteinen käsitys omista kyvyistä
esimerkiksi usko omaan ammattitaitoon
❑ Mielihyvää tuottavien asioiden tekeminen
❑ Myönteiset ajatukset tulevaisuudesta,
optimismi, hyväksyvä asenne, kannustavat
ajatukset
❑ Liikunta, rentouttavat harrastukset
❑ Opetellut rentoutuskeinot: esim.
syvärentoutus, mindfulness jne.
❑ Muiden sairauksien hyvä hoito
2.9.2021

37. 2.9.2021

38. Tietoa ja toivoa
oireileville
3.9.2021

39. Tietoa ja toivoa
potilaille
2.9.2021
www.recoverynorway.org
Toivo ja toipuminen ry

40. HUS nettiterapia toiminnallisille
oireille ja häiriöille
• Lähetteen voi tehdä sisäisesti HUS:ssa, tai
muualta
• Tarjolla koko Suomeen
• Terapian suuntaus on HOT (hyväksymis-
omistautumis-terapia)
https://www.mielenterveystalo.fi/nettiterapiat/
laheteohjeet/Pages/pitko.aspx
2.9.2021

41. Harjoitteluohjelmat
3.9.2021

42. Dynamic neural training system
2.9.2021
https://www.dnrs.fi/
Poimittu keinoja KBT-
menetelmistä mindfullness, NLP,
mentalisaatio, rentoutus, stop ym

43. RCT-asetelma: Onko etäkuntoutus yhdessä
tavanomaisen hoidon kanssa vaikuttavaa
toiminnallisissa oireistoissa?
• Rekrytointi: Toiminnallisesti oireilevia työikäisiä
työntekijöitä valtakunnallisesti
• Rekrytointitahot: perusterveydenhuollon ja
työterveyshuollon lääkärit
• Potilaat, joilla sisäilmaan liittyviä pitkäaikaisia ja hankalia
oireita tai pitkäaikainen väsyvyys ja uupumus.
• Kuntoutus ja muut kontaktit toteutetaan etänä
• Rekrytoinnin aloituksen ajankohta ja käytännön
ohjeet tarkentuvat myöhemmin
• Tutkimuksen rahoittajana Kela
7.2.2020 | © Työterveyslaitos | Selinheimo & Vuokko
Vaikuttava digitaalinen työ- ja toimintakykypolku
pitkäaikaisesti ja monimuotoisesti oireileville (DigiPimo)

44. 7.2.2020 | © Työterveyslaitos | Selinheimo & Vuokko
• Tiina Paunio, LT, prof.
vastuullinen tutkija (TTL, HY,
HUS/HYKS)
• Sanna Selinheimo, PsM (TTL),
• Aki Vuokko, LT (TTL),
työterveyshuollon erikoislääkäri,
• Markku Sainio, LKT, dos. (TTL),
• Heli Järnefelt, PsT,
erikoispsykologi ja
psykoterapeutti (TTL)
(virkavapaalla 19-20)
• Raimo Lappalainen, PsT, prof.
(JyU)
• Katariina Keinonen, PsM (JyU)
Tutkimustiimi

45. @tyoterveys
@fioh
Tyoterveyslaitos
tyoterveys
ttl.fi tyoterveyslaitos
Kiitos!