Martti Kekomäki @perjantaimeeting

1. Sote-uudistus ja
työterveyshuollon rooli
Työterveyslaitos 17.1.2014
Martti Kekomäki

2. Kuka äänessä?
• LKT, MS (UWisconsin, Madison, AdmMed)
• lastenkirurgian erikoislääkäri, dos.
• terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon prof. HY
(emer)
• luentopalkkioita MSD, Astra-Zeneca; konsultti NHG
• opettaa kotimaisissa koulutusohjelmissa
terveysekonomiaa ja terveydenhuollon johtamista
• ei kuulu eikä ole koskaan kuulunut mihinkään
poliittiseen puolueeseen

3. Esityksen runko
• ammoin itsekin työterveyslääkäri
• sote pähkinänkuoressa kommentoituna
• sote: mitä työterveyshuollosta sanotaan? ja mitä
ei sanota? ja miksi ei sanota?
• työterveyshuollon kaksijakoinen ydin
• onko jotain pulmaa? syyt, vertailukohdat,
seuraukset ja ratkaisumahdollisuudet
• työterveyshuollon kehityssuuntia
• päätelmät

4. Sote ja työterveyshuolto
• noin 20 sote-aluetta, noin 30 perusaluetta, viisi
ERVAa
• hallintorakenteita: peruskunta, yhteistoiminta-alue,
isäntäkunta, keskuskunta, kuntayhtymä, ERVA
• perustuslaillisia pulmia…
• lakiluonnoksessa ei sanota mitään
työterveyshuollosta
– kaksi eri maailmaa, joista toiseen ei saa koskea
– kuitenkin ne ovat saman maan sosiaaliturvajärjestelmän
osia

5. Hyvää järjestämislakiesityksessä:
• perusajatus:
– palveluiden horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio, pääosin
kapitaatiorahoitus
• ERVA-vastuut:
– ohjaus, kehittäminen, tutkimus, kouluttaminen ja osa
viranomaistoimintaa
– päivystys, tietojärjestelmät, kilpavarustelun estäminen alueella
• peruskuntavastuu:
– terveyden edistäminen
• kommentti:
– nämä kaksi tasoa, ERVA ja peruskunta, olisivatkin riittäneet
rakenteiksi, väliportaat eivät tuota lisäarvoa toimintaan

6. Pulmia sotessa
• edelleen liian pienet järjestäjät
– ei satunnaiskysynnän riskinkantokykyä
– ei asiantuntemusta: poliittiset hallitukset
– perusalueet: ei vertikaalista integraatiota

7. Pulmia sotessa
• edelleen liian pienet järjestäjät
– ei satunnaiskysynnän riskinkantokykyä
– ei asiantuntemusta: poliittiset hallitukset
– perusalueet: ei vertikaalista integraatiota
• uhkina
– säilyvä tai kasvava epätasa-arvo
– tuhlailu, päällekkäisyydet
– ’sipulinkuorimaisuus’:
• monien muiden lakien säilyminen, monet tulkinnat
– perustuslain vastaisuus

8. Dikotomian historiallinen tausta 1
• palvelujärjestelmä juontuu Assisilaisen ajoista

9. Dikotomian historiallinen tausta 1
• palvelujärjestelmä juontuu Assisilaisen ajoista
• sosiaalivakuutusjärjestelmä v Bismarckin
ajoista
– teräs- ja kaivosteollisuuden (ja armeijan) tarpeisiin
– johtavana ideana työvoiman uusintaminen
– eetoksena Vanha Testamentti:
• ’ken ei työtä tee, sen ei syömänkään pidä’

10. Dikotomian historiallinen tausta 2
• Beveridge: terveydenhuolto on kansalaisen
oikeus, ei vain hyödyllistä työtä tekevän
– rahoituspohjana verotus, tuotanto pääosin julkista
– syntyy NHS, ’maailman suurin byrokratia’ 1948
– eetoksena Uusi Testamentti (Matt 25:40)
– otetaan malliksi kaikkiin Pohjoismaihin,
myöhemmin myös Välimerenmaihin

11. Dikotomian historiallinen tausta 3
• USA/1930: terveydenhuollosta fringe benefit:
– rahoitetaan työnantajan pre-tax rahoista
– työntekijälle palvelupisteessä maksuton
– rahoitus: yksityiset vakuutusyhtiöt, tuotanto
yksityiset palvelutuottajat
– syntyy ”two-tiered health care system”:
• uskomattoman suuri, uskomattoman kallis byrokratia;
rahoitus regressiivinen; palvelujakauma epätasaarvoinen
• ”poor services for poor people”: health care paradox

12. Työterveyshuolto, kaksipiippuinen
juttu?
• TTL:n kotisivut kertovat työn painottuvan
aivan muuhun kuin ei-työperäisten sairauksien
hoitoon, nimittäin
• ennaltaehkäisyyn, työympäristön terveellisyyteen ja
turvallisuuteen, työperäisten sairauksien
epidemiologiaan ja patogeneesiin, toimintakyvyn
puutteisiin ja palautumiseen ja työyhteisön toimintaan
• toimintanumerot puhuvat taas vallan muuta
• sairaanhoitoon 220 €/v/nuppi, ehkäisevään toimintaan
120 €/v/nuppi (TTH, 2010)

13. Ja vielä:
• työpaikalla toteutunutta toimintaa 1/5
ehkäisevästä toiminnasta eli
alle 10 % työterveydenhuollon
kokonaiskustannuksista
(TTH 4.6.2013)

14. Kustannusten muodostuminen eri
ikäryhmissä
Kaikki vuonna 2011 Oulussa asuneet
Keskimääräinen kustannus asukasta kohden vuodessa

15. Miksi?
motivaatiopohjainen tarkastelu:
•ulkoiset syyt eli työntö:
– julkinen terveydenhuolto on jonottamista, odottamista ja
’nuoteista laulamista’ (= autonomian vastakohta);
– terveyskeskuksen potilaskunta ei vastaa lääketieteellisten
tiedekuntien koulutussisältöä
•sisäiset syyt eli imu:
– (vain) työterveyshuollossa tapaa sellaisia potilaita, joiden
hoitoon Suomen lääkärikunta on koulutettu (lähde: tyttäreni
Silja K, tk-lääkäri)
– työterveyshuollossa vallitsee (vielä) ’ammatillinen autonomia’

16. 3
Kumulatiivinen kustannusten kertymä
Kustannusten kertyminen koko väestössä
Osuus
kokonaiskustannuksis
ta
10 % väestöstä, 80 %
10 % väestöstä, 80 %
kustannuksista
kustannuksista
55 % väestöstä, 67 %
% väestöstä, 67 %
kustannuksista
kustannuksista
Osuus
asukkaista
•
Kalleimmat asiakkaat aiheuttavat valtaosan kustannuksista
–
–
Kallein 10 % väestöstä aiheuttaa 80 % kustannuksista
Kallein 5 % aiheuttaa 67 % kustannuksista

17. Miksi 2?
ekonominen tarkastelu:
•ex ante – ex post –bias: preventiosta ei saa
syntymään mitään ”Teho-osasto”- sarjaa: vain
ex post –asetelma on kiehtova
• ex post: kun ambulanssi huutaa, asiat ovat kunnossa
• ex ante: kun ambulanssi ei huuda, asiat ovat kunnossa

18. So what?
terveysekonominen tarkastelu:
1.toimintaerot eivät enää ole tasoitettavissa
kustannusneutraalisti (Antikainen, MBA-työ)
2.erot johtavat pakkoon käyttää kahta
kustannusten arvottamismenetelmää tutkimuksissa
(Harri Sintonen, HY)

19. Terveydenhuollon kustannusten
jaottelu
• suorat kustannukset:
– palvelujärjestelmässä syntyneet kustannukset
• epäsuorat kustannukset:
– palvelujärjestelmän ulkopuolella syntyneet
kustannukset, joista suurin kustannuserä on
– työtulon puuttuminen
• (rahassa arvottamattomat kustannukset)

20. Työnteko on vaurauden lähde
• tehdyn työn määrä =
– työn tekijöiden määrä x työn tuottavuus
• huoltosuhde korostaa ikärakenteen
merkitystä kansantaloudelle, elatussuhde
työllisten määrän merkitystä
kaikki arvon tuottaminen perustuu Suomessa
työn tekemiseen: siksi myös työvoiman
terveydenhuolto on järjestettävä ihan erikseen

21. So what 2?
terveysekonominen tarkastelu (jatk.)
1.erot ovat johtaneet lääkäriammattikunnan
massiiviseen ohjautumiseen työterveys- ja
yksityistoimintaan (Suomen lääkäriliitto)
2.erot johtavat osaltaan Euroopan suurimpaan
horisontaaliseen epätasa-arvoon avopalveluiden
saatavuudessa (Ilmo Keskimäki, Kristiina Manderbacka, THL)
3.ero pahentaa pieneltä osalta terveydenhuollon
kokonaisrahoituksen regressiivisyyttä (ei tiettävästi
tutkittu Suomessa)

22. Työssä olevat lääkärit päätoimen
mukaan
1998
•
•
•
•
•
Sairaalat
Terveyskeskukset
Työterveyshuolto
Yksityisvastaanotot
Avohoitotoimistot ym
2008
muutos %
6395 7716 20.7
3392 3548
4.6
589 1016 72.5
1130 1800 59.3
452 375 - 17.0
– Lähde: Suomen Lääkäriliitto, 2009

23. So what 3:
hoitoeettinen tarkastelu:
•väestö kannattaa jakaa hyödyllisiin ja
hyödyttömiin yksilöihin
•näille ryhmille on järjestettävä eri logiikalla
toimivat peruspalvelut

24. Distribution of physicians’ encounters according to
income classes in OECD countries: horizontal inequity
OECD 2004
24

25. Lääkärikäyntien horisontaalisen oikeudenmukaisuuden indeksit (ja
niiden 95 % luottamusvälit) sektoreittain vuosina 1987, 1996 ja
2000/2001
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
-0.2
Terveyskeskus
Työterveyshuolto
Sairaaloiden poliklinikat
Yksityinen
Häkkinen ja Alha 2006
25

26. Perusterveydenhuollon palveluin
torjuttavissa ollut kuolleisuus
%-muutos tuloviidenneksittäin, 1992-2003
women
lowest
4.
3.
2.
highest
men
-10
-5
0
5
Source: Arffman et al 2007
26 2 October 2008 Juha Teperi

27. Tuloluokka, sepelvaltimotoimenpiteet (PTCA tai CABG) ja
sepelvaltimotautikuolleisuus vuonna 2003 Suomessa 25-84
-vuotiailla miehillä ja naisilla
/100 000
600
500
400
300
200
100
0
Toimenpiteet
Kuolleisuus
Miehet Ylin
2
3
Toimenpiteet
4
Alin
Kuolleisuus
Naiset
Julkaisemattomia tietoja HILMOsta
27

28. Risk of catastrophic health care costs in Finnish
households (jan.klavus@thl.fi)
percent of households
> 40 % of disposable income
15-40 % of disposable income
income deciles

29. Älkää silti peljätkö…
Mikään ei tule muuttumaan, sillä
•hoitava työterveys on päähallituspuolueiden
erityisessä suojeluksessa, siksi siitä ei puhuta mitään
•myös lainlaatijat nauttivat samoista rälssioikeuksista
– Suomen kansanedustuslaitos ei edusta Suomen kansaa
vaan sen hyödyllistä vähemmistöä: kuka nyt jalkaansa
ampuisi…
•korporaatiot takaavat viimekätisesti järjestelmän
muuttumattomuuden: fringe benefit, kuten USAssa

30. Toivottavia kehityssuuntia
• julkisen perusterveydenhuollon
hoitoprosessien viilaus
– kaikkialla ei jonoteta nytkään: ns. Kirkkonummen
T3 mittari, EKSOTEn psykiatria…
• julkisen erikoissairaanhoidon jonojen sulatus
– leikkaisi hoidon epäsuoria kustannuksia
• paine hoitavien työterveyspalveluiden
erilliseen tuottamiseen pienenisi
• työterveys voisi keskittyä ydinosaamiseensa

31. Analogia: puolustusvoimien
terveydenhuolto
puolustusvoimat
• ydinosaamisalue:
–
–
–
–
kutsuntatarkastukset
sukellus- ja ilmailulääketiede
kenttälääkintä
tutkimus ja koulutus
• arvokas työsarka, jolla ei
toimi kukaan muu
työterveyshuolto
• ydinosaamisalue:
– työkykyisyyden arviointi
– työperäisten sairauksien,
ammattitautien ja
tapaturmien ehkäisytyö
– ergonomia, psyykkinen
työhyvinvointi, johtaminen
– tutkimus ja koulutus
• arvokas työsarka, jolla ei
toimi kukaan muu

32. Pohdittavia asioita
• onko työterveyshuolto integroitavissa
tiiviimmin yleiseen palvelujärjestelmään
– muutokseen rakenne vai rahoitus edellä?
• mitä integraatio edellyttäisi
palvelujärjestelmältä:
– ERVA-pohjaisuutta? paikallispolitiikan
keventämistä?
• Pareto-optimaalisuus saavutettavissa?
– ei nimettävissä häviävää osapuolta

33. Tiivistelmä
• historia ja ymmärrettävät toiminnalliset
pulmat selittävät nykytilanteen
• nykytilannetta voidaan silti puolustella
joillakin tehokkuusargumenteilla
• työterveyshuollon perustehtävä samalla
hämärtynyt, ohentunut, valitettavasti
• muutos tuonut mukanaan huomattavan
epätasa-arvoisuuden palvelujärjestelmään